総合リハビリテーション 44巻10号 (2016年10月)

特集 脳卒中患者の外来リハビリテーション

今月のハイライト
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 脳卒中患者では,急性期・回復期は入院(医療)リハビリテーションが,生活期は介護保険サービスに移行してのリハビリテーションが主に行われています.しかし,急性期から在宅ベースでのリハビリテーションを希望する患者,回復期リハビリテーション病院退院後も医療でのリハビリテーション継続が望ましい患者など,外来ベースで専門的なリハビリテーションを提供するニーズは増えていると考えられます.保険の改定などにより縮小傾向にある外来リハビリテーションですが,どのような対象に,どのようなリハビリテーションを提供していくことが有効であるのか,介護保険サービスなどとどのような連携をすべきか,各分野のエビデンスおよび実践を踏まえて解説していただきました.

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はじめに

 2018年度に3度目となる診療報酬・介護報酬の同時改定を控えるなかで,2017年4月の消費税増税は先送りされた.2012年度の診療報酬改定では「医療と介護の役割分担の明確化と地域における連携体制の強化および在宅医療等の充実」が掲げられており,生活期(いわゆる維持期)のリハビリテーション提供についてもその方向性は既に示されている1).医療保険のリハビリテーション(医療リハビリテーション)を提供される患者において,生活期での身体機能の維持目的としたリハビリテーションは,介護保険サービスのリハビリテーションへの移行がますます推進されている.生活期のリハビリテーションは制度上介護保険による維持的なものとされているが,現場でアプローチしていく際には,医療リハビリテーションと同様に目標や目標達成までの期間の目安を決めながら行うほうがよい2).本稿では,大都市圏における地域リハビリテーションに20年以上取り組み続けてきた山王リハビリ・クリニック(以下,クリニック)の実践を通して,主に脳卒中患者の外来リハビリテーションにおける医療・介護連携を含めた現状と課題について触れたいと思う.

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はじめに

 2000年に回復期リハビリテーション病棟が設立され,リハビリテーションの流れは急性期・回復期・生活期と明確になり,役割の機能分化が進んでいる1,2).生活期の役割は,早期退院が可能となった今,機能・役割は多様化している.また,ここ数年の度重なる診療報酬および介護報酬の改定によって,生活期における外来リハビリテーションは,常に時代背景に即した柔軟な対応が迫られているのが実情である.本稿では,当院外来において実践している歩行障害に対する理学療法アプローチについて論を進めていきたい.

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はじめに

 日本の少子高齢化による社会保障制度の財政逼迫を背景に,医療・介護の制度改革においては,これまで急性期医療の機能拡充,地域包括ケアシステムの構築に向けての報酬体系の見直しがなされてきた.さらに,2012年に成立した社会保障と税の一体改革により拍車が加わり,いわゆる団塊の世代の全員が後期高齢者となる2025年を見据えて多様なニーズに対応するため,病院機能の分化推進とともに,外来医療の機能分化が図られつつある.殊に,大規模病院の外来診療においては,一般外来の縮小と専門外来の充実が求められている.

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はじめに

 失語症における「維持期」とはいったいどの時点を指すのであろうか.2016年4月現在,臨床現場では急性期,回復期,維持期と発症からの経過月数により機械的に分断されており,発症から6か月程度で失語症が「維持期」に至ったと位置付けられている傾向は否めない.また,多くの病院で回復期病棟入院での訓練のみの実施にとどまり,外来での訓練継続を行えていないという状況が多いようである.これには保険診療の見かけ上の制約や,言語聴覚士の配置の偏り,患者の移動手段の制限,介助者の有無なども関係しているであろう.さらに言語聴覚士を取り巻く環境をみると,「言語療法,高次脳機能障害診療よりも,嚥下トラブル対策のほうが重要,という事情が存在する」1)という報告のとおり,言語聴覚士が失語症臨床よりも嚥下訓練に重きを置かざるを得ない状況になってしまっているようである.このような背景のため,適正な機能回復訓練が継続されれば回復が見込める失語症例に対しても,やむなく訓練を打ち切らざるを得ないケースが多く,「時間をかけて回復が望める」症例が地域に埋もれてしまっている可能性は非常に高い.また,一般的に機能回復よりも機能維持に比重が置かれることが多い「維持期」には,さらなる回復の可能性があったとしても,多くの症例が集中的な機能回復訓練実施をあきらめざるを得ない状況となっている現実も想像される.

 失語症の回復についてはこれまでにさまざまな報告があるが,近年は10年以上経過を追った症例報告や,治療中断期間を含む長期経過の報告などが散見されるようになった.

 原田ら2)は,重度運動性失語症を呈した若年発症例の発症から11年10か月の経過を追跡し,標準失語症検査(Standard Language Test of Aphasia;SLTA)成績によって言語機能成績の推移を評価している.その結果,発症5年を過ぎた時点でも訓練効果が認められることが明らかとなり,またSLTA成績の経過から,回復は長期にわたることと,言語機能により回復の推移と時期が異なることを示している.森山ら3)は,発症から8か月を経過している発語失行および口腔顔面失行を伴う重度運動失語例に失語症訓練と構音訓練を4年経過時まで実施している.その結果,SLTA経過では表出面の回復は1年を経過したころから始まり4年経過時にも継続していたことから,40歳以上の重度運動失語例であっても,訓練効果は発症後短期間にのみみられるのではなく長期にわたることを報告している.近藤ら4)は,2年3か月の言語治療の後,2年3か月にわたる治療中断期間を経て治療を再開した失語症例の経過を,標準失語症検査の総合評価法得点および下位項目成績の変化から検討している.その結果,発症後7〜27か月時の間に言語理解能力,発症後28〜55か月時に音読を中心とした表出能力,発症後56〜70か月時に文字想起能力を中心に機能回復が生じていたことから,① 言語機能の回復には,言語機能様式により順序性が存在する可能性があること,② 言語治療が中断されても,外的言語刺激の受容によって言語機能が回復する可能性があること,③ 書字能力の回復には,日常生活を上回る外的な文字言語刺激が必要である可能性があることを報告している.

 このように,高次脳機能障害中でも階層性が非常に複雑であると考えられる失語症の訓練においては,時間経過のみを軸にせず,機能の回復・低下を含め,長期にわたって変化しうる失語症状そのものに着目するべきである.この観点でみると,むしろいわゆる「回復期」を脱した後の「維持期」こそが,失語症例にとっては本来の意味で「回復期」に該当すること,そしてその期間は複数年単位での「長期」であることは,現場で活躍する多くの臨床家がおそらく感覚的に気づいているのではないかと考える.

 本報告では,これまでの筆者らの研究報告を中心に,① 失語症の回復について,② 失語症の機能低下について,③ 維持期における外来言語療法の意義について,という観点からの検討結果を報告する.

巻頭言

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 SF戯曲「R・U・R—ロッスムのユニバーサルロボット」が出版されたのは1920年である.そのなかで描かれた,働く能力はあるが考えることはできないもの,それが(旧)チェコ・スロバキアの作家カレル・チャペック(1890〜1938)の考えたロボットである.チェコ語で“賦役”を意味する”robota”が語源とされ,劇中では,人間に相応しくない仕事の肩代わりをさせ,人間を苦役から救うために製造されたロボットに,「心」を与えたことからロボットが団結し,不要な産物である人類の抹殺が開始される.100年近くも前に,この予言的作品が世に出たことは驚くべきことであるが,「ロボット」に「心」…….このキーワードで何か思い出すものはないだろうか.そう,人工知能(AI)搭載型ロボットである.

 ロボットやAI搭載型ロボットは,原子力発電所や工場など危険な場所での作業だけでなく,リハビリテーション業界でも活躍が期待されている.癒し系ロボット,介護支援型ロボット,装着型ロボットなど枚挙に暇がない.かくいう当院でも,“高齢社会においてロボットの社会実装を行うためのロードマップを作成・提言する”ため,昨年8月,健康長寿支援ロボットセンターを開設した.医療・福祉関連施設,企業,海外からの見学が絶えず,そのニーズや人気を伺わせる.一方,昨年12月に,野村総合研究所は,独立行政法人・労働政策研究・研修機構が発表した“AIやロボットなどによる代替可能性が高い職業100”のデータを分析し,10〜20年後に国内労働人口の49%にあたる職業がAIやロボットで代替される可能性が高いと発表した.幸い医師やリハビリテーション関連職種は含まれていないが,30年後,40年後はどうだろうか.

入門講座 最近の関節リウマチ治療薬・2

抗リウマチ薬 井畑 淳
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はじめに

 関節リウマチの薬物療法において医師が最初に選択しなければならない薬剤が,抗リウマチ薬である.リウマチ友の会の「2015年リウマチ白書」によると,6,696名のリウマチ患者のなかで抗リウマチ薬を内服している方は84.4%にのぼっている(図1).次回に述べる生物学的製剤も抗リウマチ薬の治療反応性によって使用の要否が判断されるため,実臨床において抗リウマチ薬を使用したことのない患者はごく少数であろう.

 しかし,ここで使用している「抗リウマチ薬」は何を指すのだろうか? 広い意味では生物学的製剤も抗リウマチ薬に含まれるため,ここでは合成抗リウマチ薬〔synthetic disease-modifying antirheumatic drug(sDMARD)〕のことを「抗リウマチ薬」と考え,話を進めたい.「合成」という言葉は工業的に化学合成できるということなので,いわゆる「普通の」製造方法で作られる薬剤と考えればよい.

 次に,どんな薬剤を取り上げるかである.現在までにさまざまな作用機序の抗リウマチ薬が開発されているが,地域によってその推奨は異なっている.例えばヨーロッパではトファシチニブが保険適用になっておらず,ヨーロッパリウマチ学会の推奨には含まれていない.一方で,アメリカリウマチ学会においてはほかの国では含まれていないミノサイクリンが治療薬に含まれるなど,状況はさまざまである.日本においてもこれは同様で,自国で開発された薬剤であるイグラチモド,タクロリムスは日本では保険適用となっているが,ハイドロキシクロロキンは関節リウマチに対しての保険適用をもたない.以上のことを勘案し,本稿では日本でよく使用される抗リウマチ薬に絞り込んで説明を行っていきたい.

実践講座 知っておきたい褥瘡治療・6

車椅子での留意点 廣島 拓也
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はじめに

 褥瘡の発生要因は,体圧,摩擦とずれ,低栄養,循環不全など多岐にわたることから,対策としてはさまざまな視点からアセスメントし,介入する必要がある1).そのため,多職種で構成する褥瘡対策チームを設置することが勧められている2).なかでも,姿勢や日常生活活動の評価を通じて,身体に加わる圧やずれなどの外力を低減させることは,リハビリテーション職種の専門分野である.本稿では褥瘡における車椅子での留意点を,褥瘡発生時・治療中と褥瘡発生予防について,リハビリテーション専門職の視点から述べる.

実践講座 上肢集中機能訓練はこう行っている!—訓練課題・自主トレーニング課題の紹介・2

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はじめに

 世界保健機関(World Health Organization;WHO)は,2001年の国際生活機能分類(International Classification of Functioning, Disability and Heath;ICF)の採択に続き,18歳未満の小児の特性を考慮した国際生活機能分類-児童版(ICF-Child and Youth version;ICF-CY)を2006年に承認した(日本語版は2009年に刊行1)).以後,医療・保健領域においては,“障害”から“生活機能”への視点の転換とともに,ライフステージに応じたリハビリテーションが重視されている.

 本稿では,海外での研究が目覚ましい片麻痺脳性麻痺(cerebral palsy;CP)児に対するconstraint-induced movement therapy(CI療法)について述べる.

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はじめに

 脊柱靱帯骨化症は,慢性的に脊髄の圧迫を来すことから,麻痺や感覚障害などの神経症状が生じる.なかでも黄色靱帯骨化症は,脊椎椎弓間の腹側を連結する黄色靱帯の骨化であるため脊髄後索を圧迫し,位置覚や振動覚といった深部感覚が障害される1).黄色靱帯骨化症に対する手術成績2-4)については報告が散見されるが,術後のリハビリテーションの経過に関する報告は皆無である.

 今回筆者らは,黄色靱帯骨化症および後縦靱帯骨化症により,著明な脊髄性の運動失調を呈した症例のリハビリテーションを経験し,その経過を観察する機会を得たため報告する.

集中講座 研究入門・第10回

分析と結果の記述 近藤 克則
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 前号では,信頼性・妥当性を高めるデータ収集,記述的な段階から分析を深め,主な所見をまとめるところまでを説明した.今回は,得られた所見が「見かけ上の関連」でないことを確認した後,分析結果の記述の考え方や言葉の選び方などについて述べ,最後にチェックリストを示そう.

連載 健康関連QOL評価法

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 今回は脳疾患に特異的なQOL尺度の具体例や使い方などについて解説する.健康関連QOLを評価する際には,日常的な症状やその症状が生活に及ぼす影響などについて身体的,行動的,心理的,社会的な領域を含めた質問に患者本人が回答することが原則である.脳卒中や認知症疾患を含む脳疾患では,失語症や記憶障害をはじめとする認知機能障害を伴う例が多いので,脳疾患患者を評価する際には,患者が質問内容を適切に理解して,信頼性のある回答をしているかを確認する必要がある.また,さまざまな症状に対する病識の低下,例えば失語症,半側空間失認,記憶障害など認知機能,片麻痺などの運動機能や感覚機能に対する病識の低下の有無やその程度がQOL評価に与える影響を考慮する必要がある.

 本稿では,脳卒中,認知症疾患,およびパーキンソン病を取り上げ,これらに関連する代表的な健康関連QOL尺度のうち,日本語版があり,その信頼性・妥当性などが十分に検証された尺度を中心に紹介する(表).

連載 目標を設定した在宅リハビリテーション

呼吸機能障害 北川 知佳
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呼吸機能障害をもった患者さんに対する在宅リハビリテーションとは

 呼吸機能障害をもつ患者は,慢性閉塞性肺疾患(chronic obstructive pulmonary disease;COPD),間質性肺疾患などの慢性呼吸器疾患だけでなく,筋萎縮性側索硬化症,筋ジストロフィー症などの神経筋疾患や重度心身障害児など疾患は多岐にわたり,重症度もさまざまである.

 呼吸機能障害に対する呼吸リハビリテーションの目的は,呼吸困難などの自覚症状の改善,運動耐容能(身体活動量)の向上,家族を含めた自己管理能力の向上,急性増悪の予防である.慢性呼吸器疾患患者は,急性増悪などで入院を余儀なくされ,徐々に身体機能が低下していく場合が多い.できるだけ身体機能を維持向上することは,急性増悪を予防し,入院期間の減少,受診回数の減少などの効果が得られる1)

連載 印象に残ったリハビリテーション事例

中嶋さんとストリップ 稲川 利光
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中嶋さんのこと

 これは,私が福岡市内の病院で理学療法士をしていたころの話である.

 中嶋昭一(仮名),という患者さんがいた.78歳.

Sweet Spot 文学に見るリハビリテーション

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 精神障害者の人権擁護を旨とする精神保健法が制定された昭和62年,村上春樹は,そういう時代の雰囲気を察知したかのように,自由で開放的な精神科の療養施設を描いた『ノルウェイの森』(講談社)を発表している.

 主人公の恋人・直子は,昭和45年に京都市内からバスで1時間以上かかる山奥にある阿見寮という施設に入る.「きれいな空気,外界から遮断された静かな世界,規則正しい生活,毎日の運動,そういうものがやはり私には必要だったようです」と語る直子によれば,この施設では70人ほどの患者が生活しているほか,医師や看護師などのスタッフが20人いた.直子は,この施設のことを,「広々として,自然に充ちていて,人々はみんな穏かに暮しています」と語っているが,この施設では,バスケット・ボールのチームも患者とスタッフが入り混じって構成されるため,ゲームに熱中しているうちに,誰が患者で誰がスタッフなのかがわからなくなるのだと言う.

Sweet Spot 映画に見るリハビリテーション

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 「二十四の瞳」(監督/木下惠介・1954)で描かれていたように戦前の生活綴方教育は弾圧の対象であった.高峰秀子演じる小学校教師・大石は生活綴方教育から生まれた子供の作文を教材として活用していたが,生活綴方教育を推進する同僚教師が警察に連行されたことから,いよいよ教師という仕事に嫌気がさしてくる.生活綴方教育を推進する教師には「アカ(共産主義者)」というレッテルが張られ,そのレッテルは良心的な教師にすぎない大石にも忍び寄る.

 では,戦後になって生活綴方教育への迫害が消失したかといえば,そうとはいえない.「人間の壁」(監督/山本薩夫・1959)の小学校教師・沢田(宇野重吉)が,生活綴方教育を実践するがゆえに町の保守勢力・政治家から「アカ」とみなされ,「体罰」事件を口実に辞職に追い込まれる.本作は,朝日新聞に連載された石川達三の同名小説を映画化したもの.

障害もつ子供に音声電子図書

お知らせ

第1回自動車運転に関する合同研究会

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文献抄録

次号予告

編集後記
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 「緑のリハ」と「黄色のPT」でおなじみの「総合リハビリテーション」と「理学療法ジャーナル」.同じリハビリテーション関連の雑誌ということで,両誌の担当者で「リハチーム」としてデスク会議なる打ち合わせを定期的に行います.先日のデスク会議で白衣の「ケーシー」が話題になりました.「ケーシー」という呼び名が1960年代のアメリカの医療ドラマ「ベン・ケーシー」が由来ということはある一定の世代より上には結構有名な話です.ところが,わが「リハチーム」,ある一定の世代より上は(私を含めて?)おりません.もっとも「ベン・ケーシー」が放映されていたのは私が生まれる前のこと.私だってリアルタイムでドラマを見たことなんてありません.若い人たちが知らないのは当然です.そこでわかりやすい例として「ケーシー高峰もベン・ケーシーが由来.だからケーシーを着てるでしょ.」と教えてあげたところ,みんな「ぽかーん」.……まさかの「ケーシー高峰」が通じませんでした.世代間の大きな溝に愕然とした瞬間でした.

 とりあえずコーヒーを飲んで気持ちを落ち着かせてます.グラッチェ!

基本情報

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総合リハビリテーション
44巻10号 (2016年10月)
電子版ISSN:1882-1340 印刷版ISSN:0386-9822 医学書院

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