総合リハビリテーション 41巻3号 (2013年3月)

特集 治療ガイドラインとリハビリテーション

今月のハイライト
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 Evidence-based medicine(EBM)の普及に伴い,わが国では1999年以降,診療ガイドラインの作成・改訂が盛んに行われており,優れたガイドラインを求める社会的要請も高まっています.今回の特集では,慢性心不全,慢性閉塞性肺疾患,糖尿病,パーキンソン病,脳性麻痺,および大腿骨頸部/転子部骨折に関する治療ガイドラインを取り上げ,リハビリテーションの位置づけや実施上の注意点などについてご解説いただきました.

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はじめに

 「慢性心不全治療ガイドライン(2010年改訂版)」1)は,初版や2005年改訂版に比べると,本邦のエビデンスをより反映したガイドラインとなっており,近年の高齢ならびに併存疾患を有する心不全患者に対する治療についても,現時点のエビデンスに基づき作成されたガイドラインである.運動療法や疾病管理プログラムを含む包括的心臓リハビリテーションは,「慢性心不全治療ガイドライン(2010年改訂版)」においても,慢性心不全の非薬物療法治療法の一つとして記述されている.

 本稿では「慢性心不全治療ガイドライン(2010年改訂版)」を読み解き,現時点における慢性心不全の病態理解,病期に応じた治療戦略を理解したうえで,どのように包括的心臓リハビリテーションを展開するかについて言及していきたいと考える.

 

※「図1 心不全の重症度からみた薬物治療,指針」,「表2 心不全の運動療法の禁忌」は,権利者の意向等により冊子体のみの掲載になります.

慢性閉塞性肺疾患 永井 厚志
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はじめに

 日本呼吸器学会から第3版として上梓された 「COPD診断と治療のためのガイドライン」(以下,COPD2009)1)では,タバコ煙が疾患発生の最も重要な要因と位置づけ定義の冒頭に示している.本症の病期(気流閉塞の程度)と重症度(病状の程度)については異なることを明確に記載し,患者の治療や維持管理に関しては呼吸機能障害とともに,全身状態を加味して判定した重症度に基づいて行うことを推奨している.特に安定期の治療については,治験で得られた臨床研究の成果が反映されるよう具体的な薬物名を順位立てて明確に提示し,とりわけ患者教育,運動療法,栄養管理からなる呼吸リハビリテーションは初期の病態から取り入れることの重要性を強調している.

糖尿病 小池 晃彦 , 押田 芳治
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はじめに

 「科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2010」は,糖尿病診療における実践的な治療の指針を単に示すのではなく,糖尿病関連領域のエビデンスを集めたものである.各章は,診療の指針となるステートメントをまず挙げ,次にその解説からなる.さらに,ステートメントの根拠となる臨床研究に関する文献を,アブストラクトテーブルとして各章ごとに示してある点が特徴である.各ステートメントには,推奨の強さとしてのグレードが付けられ,根拠となる臨床研究のエビデンス水準も示されているが,対応する文献がない場合には,文献情報に基づかずコンセンサスとされている場合もある.エビデンス水準が高い場合とは,十分な症例数のランダム化比較試験やそのシステマティックレビューまたはメタアナリシスに基づく場合である.エビデンス水準が高い研究に基づくステートメントは推奨グレードが高くなるが,コンセンサスであっても強く推奨されるべきと判断される場合は,グレードが高くなることはある.

 本特集の目的は,各ガイドラインでのリハビリテーションの位置づけやリハビリテーション実施上での注意点などを示すことである.日本において糖尿病または糖尿病が疑われる人が2,000万人を超えていることや,リハビリテーションの対象となる脳血管疾患などが糖尿病の主な合併症であることから,糖尿病患者はリハビリテーションの主な対象者である.糖尿病治療ガイドライン2010において,糖尿病患者のリハビリテーション上でのエビデンスや,リハビリテーションにおける指針は示されていない.しかしながら,糖尿病患者の特殊性を理解したうえでリハビリテーションを行うことが,その有効性を高め安全に行うために必須である.本稿では,本ガイドラインの中から,糖尿病治療の目標と指針1),高齢者の糖尿病2),糖尿病足病変3),と筆者らが担当した運動療法4)の各章を中心に,糖尿病患者のリハビリテーション上重要と考えられる事項につき解説する.

パーキンソン病 林 明人
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パーキンソン病治療ガイドライン2011

 『パーキンソン病治療ガイドライン2011』は日本神経学会治療ガイドライン2002の改訂版として作成された.監修は日本神経学会,編集は「パーキンソン病治療ガイドライン」作成委員会によるものである.京都大学の高橋良輔教授を委員長のもと,筆者を含めた13名の委員と研究協力者1名からなる計15名で実質的な作成に当たった.さらに,6名の評価・調整委員が内容について独立した立場から意見を述べるようになっていた.すべての項目に,それぞれが意見を出し合い,一語一句まで吟味した.また,ガイドライン作成のための費用はすべて日本神経学会の負担であり,編集の独立性が保たれた.当初は2009年に発行する予定であったが,議論が白熱し,2011年4月に医学書院から発行された経緯がある1)

 本ガイドラインの構成は第Ⅰ編と第Ⅱ編の2部からなり,第1編は「各抗パーキンソン病薬および治療法の有効性と安全性」で,そのほかの内容は第Ⅱ編に盛り込み,臨床疑問(クリニカル・クエスチョン)に対して,系統的な方法でエビデンスを検索し,それに基づいて推奨を決定する方法によるもので,いわゆるQ & A方式である.エビデンスレベル,推奨グレードは「Minds診療ガイドライン作成の手引き2007」に準拠して作成した(表1,2)2).そのなかで,リハビリテーションに関して独立した形式でのクリニカル・クエスチョンは,第3章の「運動症状の非薬物療法のCQ3-2の「リハビリテーションは運動症状改善に有効か」の項目である.

脳性麻痺 岡川 敏郎 , 野々垣 聡
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はじめに

 これまで脳性麻痺治療は,特にわが国では施設ごとにさまざまな手法が採用され,その効果を十分評価されることなく生まれては消えていった.歴史のある神経発達学的治療法はその効果について偏りなく支持する評価もないまま,ほかによい手だてがないという理由から今でも多くの施設で行われているのが実情である.

 手術療法などに対しては神経発達学的アプローチを行う人たちは当初は否定的だったが,新しい技術の台頭とともに再び支持されている.また近年はボツリヌス毒素療法を中心に新しい痙性治療法が行われはじめている.時代は,エビデンスにもとづいた治療がどこまで可能なのかが関係医療チームや一般医家に一目でわかる「ガイドライン」を必要としていると考えられた.

 このようななか日本リハビリテーション医学会では,エビデンスに基づいたリハビリテーションアプローチが行われるべきという動きが起こり,臨床の場で根拠に基づいた治療選択が容易にできるためのガイドラインづくりが企画された.現行における最新のエビデンスによる推奨治療方法を,改訂することを前提に作成することとされ「脳性麻痺リハビリテーションガイドライン1)」が2009年に出版された.

大腿骨頸部/転子部骨折 萩野 浩
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はじめに

 わが国では2012年に約19万例の大腿骨近位部骨折が発生したと推計される.本骨折は85歳以上の高齢者で発生率が高いため,今後も患者数の増加が続き,20年後には年間約30万人の新規患者の発生が予想される1).大腿骨近位部骨折は高齢者に発生する骨折のなかでも,患者数が多く,ほとんどの症例で手術的治療を要すると同時に,移動能力をはじめとした運動能力の低下を来すため,医療分野のみでなく社会的にも重要な骨折に位置づけられる.

 診療ガイドラインは「医療者と患者が特定の臨床状況で適切な決断を下せるよう支援する目的で,体系的な方法に則って作成された文書」と定義され,根拠に基づいた医療(evidence-based medicine;EBM)の手順に則って作成される2).ガイドラインは単にエビデンスを集めたエビデンス集とは異なり,作成者による専門家からみた“推奨”が加わるのが特徴である.これは診療現場で必要とされる“推奨”の全てが,臨床研究で証明されているわけではないためである.なかでもリハビリテーション分野では,治療にあたって沸き起こる疑問の多くが臨床研究では十分には実証されていない内容である.

 本稿では,「大腿骨頚部/転子部骨折診療ガイドライン(改訂第2版)」(以下,GL)に関して,改訂の経緯とリハビリテーションの内容を中心に解説する.

巻頭言

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 「これが今晩の横浜の夜空です.本当はこんなに沢山の星が見えるはずですが,実際には街の灯りや空気の汚れで見ることができません」.先日,小さい息子たちを連れて,プラネタリウムを訪れた時に耳にしたナレーションである.まさしく満天の星で,本物はどんなに美しい夜空だろうかと思いを馳せた.

 「念じるだけで,ロボットや家電,車いすを制御」,「高齢者や要介護者の自立社会の実現に役立つ技術」,「国が100億円超に加え,追加支援を決定」等々,最近,リハビリテーションにも関連してUD型ECSのBMIやロボットなど先端技術研究に期待が寄せられている.私も,約20年前にまだ臨床を知らない理工学部生の頃,まったく同じことを考えていたが,一昨年閉院した慶應義塾大学月が瀬リハビリテーションセンターで研究をするようになり,このような考えは失せた.今では,40年後の自分が,「脳波帽子を被り,あるいは脳にICチップを埋め込み,語らず動かず念じるだけ」という生活をしていたいとは思えない.人と語らい,二足で歩き,手で道具を使うという,より人間らしい生活を望むし,障害を受け入れ,人と人とが支えあう人間社会であって欲しいと願っている.また,廃用により心身が衰えるだろうとか,認知症も対象であるかとか,燃料代や維持費など介護ロボットの介護負担は膨らむだろうとか,大規模停電やPCウィルス大感染で万事休すだろう,などということも頭をよぎる.

入門講座 廃用症候群

定義,病態 松嶋 康之 , 蜂須賀 研二
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はじめに

 廃用症候群はリハビリテーション分野で非常に重要な病態であり,その予防として早期離床と身体活動の維持が重要である.廃用症候群について理解をすることはリハビリテーション関連職種にとって必須と言える.また,2000年に回復期リハビリテーション病棟が導入され,その対象疾患として廃用症候群が入り,その後も診療報酬改定によって廃用症候群がリハビリテーションを行ううえで保険病名として使用されることが増えた.廃用症候群の病名は近年広く医療関係者に知られることとなったが,安易にその病名が使用され,その病態については必ずしも理解されているとは言えない.

 ここでは,廃用症候群の用語が生まれた背景,定義と病態について概説し,廃用症候群の中で代表的な症状である廃用性筋萎縮について,近年よく耳にするようになったサルコペニアとの関係も含めて説明する.また廃用とともに認識すべき病態として,廃用とは反対に筋の使い過ぎによって起こる過用性筋力低下について述べる.

実践講座 症例から学ぶ臨床神経生理学・第3回

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はじめに

 下肢の末梢神経で最も障害を受けやすいのは坐骨神経の外側部も含めた腓骨神経だと言われている1).腓骨神経は足関節の主背屈筋である前脛骨筋(tibialis anterior;TA)を支配しているため,腓骨神経の障害により足関節の背屈筋力低下や下垂足が起こりうる.一般的には腓骨頭周囲での腓骨神経障害を考えやすいが,それ以外の部位での障害も考慮する必要がある.電気診断検査法は,その障害部位を同定するために有用であり,本稿では腓骨神経障害を中心として話を進める.

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要旨:〔目的〕本研究では,脳血管障害者の転倒と歩行周期変動との関連について検討した.〔対象〕対象は脳血管障害者33人(平均年齢76.7±9.1歳)であった.〔方法〕対象者全員に対し,年齢,性別,body mass index(BMI),Mini Mental State Examination(MMSE),老研式活動能力指標,過去1年間の転倒,歩行周期変動,10m最大歩行速度,Timed‘Up and Go’Test(TUGT),Functional Reach Test(FRT),最大等尺性膝伸展筋力を測定した.解析は両群間の平均値の比較,多重ロジスティック回帰分析から転倒にかかわる要因を検討し,その後receiver operating characteristic(ROC)曲線を用いて,転倒の有無を判断するためのカットオフ値を求めた.〔結果〕非転倒群は21人,転倒群は12人であった.解析の結果,脳血管障害者の転倒に独立してかかわる因子として歩行周期変動のみが選択され,転倒の有無を判断するための歩行周期変動のカットオフ値は3.3%(感度75.0%,特異度66.7%)であった.〔結論〕歩行周期変動は脳血管障害者の転倒に対して独立して関連する要因であり,転倒予防の評価法として有用であることが示された.

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はじめに

 Charcot関節とは神経障害に合併し,関節組織が破壊されていく病態とされる.原因疾患としては,脊髄癆,糖尿病,脊髄空洞症,先天性無痛覚症の順に多く,発生機序としては,疼痛がなく無防備の状態で,外傷の反復により関節破壊が進行するという外傷説が有力である1,2).一方,対麻痺患者の1.3%は脊髄空洞症を発症し3),そのうち20~25%はCharcot肩関節(Charcot shoulder joint,以下CSJ)になると報告されている4).CSJの観血的治療の中長期成績の報告はなく,治療方法に対する見解はいまだ定まっていない5).脊髄空洞症によりCSJを呈した対麻痺患者の症例報告は,渉猟し得た範囲ではわずかに1編のみで,整形外科的視点からのものである6)

 今回,脊髄損傷による対麻痺罹患10年後に脊髄空洞症を認め,15年後にCSJにより移乗動作の制限を来した症例を経験した.保存治療が選択され,早期よりリハビリテーションを開始したが,経過中,左肩関節周囲の出血を2回起こし,再出血予防の目的で肩懸垂装具を導入した.2年間にわたる本例のリハビリテーション経過を報告し,装具療法の意義について考察する.

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はじめに

 肥厚性硬膜炎は,感染症,自己免疫疾患,悪性腫瘍などが原因で,脳や脊髄の硬膜に慢性炎症性肥厚を生じ,脳神経麻痺,頭痛,脊髄神経根圧迫症状,小脳失調などを来す疾患で,以前はまれと考えられていたが,近年核磁気共鳴画像法(magnetic resonance imaging;MRI)の普及によって報告例が増えている1-3).脳神経麻痺の症状の1つとして嚥下障害を認めることがあり,わが国でも症例報告は散見されるが,嚥下障害に対するリハビリテーションや嚥下造影検査所見の報告はみられない.今回われわれは,肥厚性硬膜炎により嚥下障害を生じ,適宜嚥下機能評価を行いながら嚥下訓練を実施した結果,経口摂取が可能となった症例を経験したので,文献的考察を加え,ここに報告する.

連載 障害者スポーツ

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はじめに代えて―障害者スポーツとの出会い

 ロンドンオリンピック・パラリンピックが,成功裏に終わった.われわれ日本人も大いに盛り上がり,真夜中に行われる競技にもかかわらず熱狂したシーンが今でも熱く思い出される.特に,パラリンピックの注目度は,わが国においては低いものの,イギリスにおいては開催国という立場だけではなく,国民全体がオリンピック選手と同等に受け止めているという報道を聞き,障害者スポーツの先進国だということを実感したものである.

 近年,わが国においても障害者スポーツが注目され,2020年開催のオリンピック東京招致に際しては,オリンピックとパラリンピックを同時期開催するとアピールされている.パラリンピックに出場できる選手は,当然,何らかの障害をもち,その障害を乗り越え,国際舞台に立つことができる人たちである.

Sweet Spot 文学に見るリハビリテーション

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 速水御舟(1894~1935)は,大正8年,25歳の時に電車にはねられて左足を切断し,40歳で亡くなるまで片足・義足の画家として近代日本画史上に残る数々の傑作を発表しているが,御舟が亡くなる前年に書いた『あの頃の話〈京都時代〉』(『絵画の真生命』所収,中央公論美術出版)には,電車事故に遭遇した時の様子が生々しく綴られている.

 御舟が,修業先の京都から浅草の実家に帰っていた時のことである.家の向かい側にあるポストに郵便を入れようと,自動車を避けながら道路を横断していた御舟は,後ろから来た路面電車にはねられてしまった.

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 「ふがいない僕は空を見た」(監督/タナダユキ)と「その夜の侍」(監督/赤堀雅秋)は一括鑑賞が望ましい.某館では,割引料金による抱き合わせ上映だった.まさに慧眼.

 両作によって,日本の新鋭作家の関心事がわかる.自身の存在そのものが宙ぶらりんになっている人々を対象にしつつ,人間存在を規定する諸条件をあぶり出す.すなわち,性的な交わりによって生殖に至り,労働によって生命の基盤を確立し,コミュニケーションによって自身と社会を構築していくという人間存在のあり方を提示するのだ.

学会印象記

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はじめに

 「第35回総合リハビリテーション研究大会」は,第33回(2010年)から3回にわたる「総合リハビリテーションの新生」という共通テーマを総括する大会となりました.一昨年の「第33回研究大会」では,「サービス中心の総合リハビリテーションから本人を中心とした総合リハビリテーション」に向けて,① 真の当事者中心の総合リハビリテーションとは,② 総合リハビリテーションを実践するための具体的システム・プログラムは,③ それを実践するために必要なもの,現在そこに欠けているものは,という議論のポイントが示され,この論点を踏まえてこれまでさまざまな議論が交わされてきました.

 今回の研究大会も,「地域リハビリテーション」や「災害(東日本大震災)」,「総合リハビリテーションセンター」,「障害者制度改革」などテーマが多彩なだけでなく,対象も高齢者や従来の障害者に加えて,発達障害,高次脳機能障害,難病および災害被災者へと広がりをみせています.それぞれの講演やシンポジウム,分科会は,いずれも内容が濃く,日頃不勉強な筆者にはとても刺激的なものばかりで,自らの相談支援の至らなさをただただ痛感するばかりでした.

 ここでは,「総合リハビリテーションの新生」について,3つの論点に基づきながら,自分自身の日頃の相談支援への自戒をこめて,筆者なりに感じたことを述べることにします.

お知らせ

第25回日本ハンドセラピィ学会

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文献抄録

投稿規定

投稿および著作財産権譲渡承諾書

次号予告

編集後記
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 今やすっかり東京の2月の風物詩となった東京マラソン.すぐ近所がコースにあたるので何となく毎年見物に行っていますが,それにしてもすごい人です.東京マラソンは有事に人々がどう移動するのかのシミュレーションだという都市伝説があるそうですが,4車線の道路がランナーでぎっしりと埋め尽くされている光景は,なるほど3.11の帰宅途中に新宿の歩道橋から見た明治通りの景色と重なります.

 まもなく震災からまる2年.そこで非常袋や保存食をチェックしてみました.電池,カイロ,飲料水,レトルト食品,缶詰…….意外にも期限ぎりぎりのものが多くて驚きます.カイロなども古いと使えません.一つひとつ期限をチェックしてリストを作り,古いものは入れ替えて,足りないものを買い足して…….結構な重労働ですが,いざというときに使えないのでは意味がありません.これを機会に毎年わが家ではこの時期を防災グッズのチェック週間とすることに決めました.

基本情報

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総合リハビリテーション
41巻3号 (2013年3月)
電子版ISSN:1882-1340 印刷版ISSN:0386-9822 医学書院

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