総合リハビリテーション 41巻4号 (2013年4月)

特集 片麻痺上肢機能回復治療のエビデンス

今月のハイライト
  • 文献概要を表示

 脳卒中治療ガイドラインで脳卒中片麻痺上肢に対する麻痺改善の手法としてCI療法が推奨されたこともあって,片麻痺上肢機能回復のための各種リハビリテーション治療法が注目されています.メディアに著効例が取り上げられ,すべての片麻痺上肢が元に戻るようになる……などという誤った「回復神話」も生まれています.これら治療法の適応や限界については十分に理解する必要があります.

 今回,片麻痺上肢機能回復に対して注目されている主要なリハビリテーション治療法を一同に取り上げ,各治療法のわが国の第一人者の先生方に,各治療法の麻痺改善の機序,適応基準,エビデンス,副作用について解説いただきました.これら治療法の本質に迫った特集です.

CI療法 竹林 崇 , 道免 和久
  • 文献概要を表示

はじめに

 近年の脳卒中後上肢麻痺に対するリハビリテーションの進歩は目覚ましい.そのなかでも,革新的な治療コンセプトとして,constraint-induced movement therapy(CI療法)がある.CI療法は,1917年にOgdenら1)が錐体路障害を呈した霊長類に対して行った基礎研究から派生し,さまざまな研究者2-4)によって検証されてきた.ヒトへの応用は1981年のOstendorfら5),1989年のWolfら6)の研究を起点に,1993年にTaubら7)によって現在のプロトコルの礎が形成された.一方,近年,臨床応用を主眼とした修正プロトコルを用いたCI療法(1日の時間の短縮や訓練頻度・内容の修正)8-12)も発達している.本稿では,無作為化比較試験(randomized controlled trial;RCT)をはじめとした研究を吟味し,CI療法および修正プロトコルを用いたCI療法のエビデンスについて言及する.

促通反復療法 下堂薗 恵 , 川平 和美
  • 文献概要を表示

促通反復療法とその基礎理論

 促通反復療法1)は,促通手技によって随意運動を実現し,それを反復することによって随意運動を実現するために必要な神経路を再建,強化することを目標としている.具体的には,① 患者の動かそうとする部位へ徒手的な刺激や操作を加えて伸張反射や皮膚筋反射などによる運動を誘発すると同時に,② 患者の動かそうとする意志や患肢への注視,聴覚的刺激(治療者による口頭指示)の組合せによって患者の意図した運動を努力性の共同運動パターンを強化させることなく,より容易に実現させ,③ 1つの運動パターンにつき数分間で100回程度反復する(図1).このように脊髄反射と内的,外的誘導による随意運動の実現,そしてその集中反復は,促通反復療法における身体各部位の治療法として共通する2-5).近年,脳の可塑性発現は使用頻度依存的であること6),シナプスおよび神経回路では興奮が伝達されて初めてその形成や伝達効率が強化されること7)が広く明らかとなり8),これらが促通反復療法による機能回復の理論的根拠となっている.

 一方,脳卒中早期から回復期において,患者に対する訓練量(時間や回数)の増加が日常生活動作(activities of daily living;ADL)や機能障害の回復に有効なことが明らかとなっている9).一般的に,良質な自主訓練ができる患者を除いて,治療者による個別の運動療法を必要とするが,マンパワーや医療保険の制約のために訓練時間を増やすことは容易ではない.規定時間内に最大限の効果を得るには,運動の頻度を上げ,治療の質(内容)を向上させることが重要と考えられる.これまでの報告では,従来の神経筋促通法(促通手技,ファシリテーション)が脳卒中片麻痺患者における筋力や共同運動,筋緊張,巧緻性,ADLについて伝統的リハビリテーションなど他の治療法に優れることはなく,脳卒中治療ガイドライン2009において推奨グレードはC1,すなわち十分な科学的根拠がないとされ10),最近の海外のレビューでは推奨されない治療法とされている11).促通反復療法が従来の神経筋促通法に対して異なるのは,意図した運動を実現して高頻度に反復する点,患者への徒手抵抗は弱く最大筋力を発揮させない点,個々の手指の運動への促通手技を有する点などが挙げられる12,13)

  • 文献概要を表示

はじめに

 脳卒中患者は,運動麻痺,感覚障害,失語症,構音障害などの多彩な臨床症状を呈する.特に運動麻痺(多くは片麻痺)は日常生活活動制限や歩行障害の原因となる.片麻痺では上肢機能は5~20%の患者しか完全には回復せず1,2),多くは上肢に障害が残存し補助的な使用に制限されるかまたは廃用手となり,利き手交換や片手動作訓練が必要となる.

 片麻痺上肢に対するリハビリテーションにおいて,重要な要素の一つに訓練量があり,運動機能回復は十分な訓練量と相関するとの報告がある3).しかし,中等度~重度の片麻痺患者に十分量の訓練を実施するのは,患者ばかりでなく理学療法士や作業療法士にとっても身体的および精神的な負担は大きく,実際は診療報酬の限度から実施は困難である.

 近年のロボット工学の進歩は目覚ましく,訓練の質を高め,十分量の訓練を提供し,治療成績を向上させる目的で,訓練支援ロボットの開発とその臨床応用が試みられており,機能障害レベルとして麻痺の回復や活動制限レベルとして日常生活活動の改善へ結びつくことが期待される.

経頭蓋磁気刺激 角田 亘 , 安保 雅博
  • 文献概要を表示

はじめに

 2005年以降になり,脳卒中後上肢麻痺に対する経頭蓋磁気刺激(transcranial magnetic stimulation;TMS)の治療的適用が報告されるようになった.本稿では,上肢麻痺に対するTMSの治療的適用について,われわれが行っているTMSと集中的リハビリテーションとの併用療法にも言及して述べる.

  • 文献概要を表示

電気刺激療法

 電気刺激療法は通常は神経および神経終末の多く偏在しているいわゆるmotor pointに対して行われる.筋線維は神経よりも高い閾値をもっているので,実際に刺激されているのは神経であり,神経を介して筋肉を刺激しているので,いわゆる電気刺激療法はneuromuscular electrical stimulation(NMES)と呼ばれる.

 片麻痺上肢に対する電気刺激療法を大別すると,従来から行われている低周波刺激を主とする治療的電気刺激(therapeutic electrical stimulation;TES)と電気刺激により麻痺肢の特定の動きを代償的に再建する機能的電気刺激(functional electrical stimulation;FES)がある1)

巻頭言

  • 文献概要を表示

 私が以前勤務していた回復期のリハビリテーション病棟でのことである.

 ある日,病棟に頸髄損傷の患者さんが入院してきた.重度の四肢麻痺があり,まだ車いすには座れずストレッチャーで搬送されての入院だった.奥さんに付き添われて,障害は見るからに重そうだった.

  • 文献概要を表示

診療報酬上の廃用症候群の問題点

 本邦のリハビリテーション医療現場では,「手術・疾患治療の安静に伴って機能的自立度評価法(Functional Independence Measure;FIM)115以下,Barthel Index(BI)85以下に低下したもの」に対し,「廃用症候群」の病名でリハビリテーション介入するシステムが利用できる.2006年度に廃用症候群に係る診療報酬規定が設けられて以降,これに対しさまざまな批判があることも承知してはいるが,あえて,この規定のおかげで授かった恩恵を考えてみると,以下の2つが挙げられるのではないだろうか.

 ① 急性病態に伴う低活動状態〔日常生活動作(activities of daily living;ADL)低下〕のうち,疾患名がそのまま算定病名にならない患者に早期リハビリテーション介入がしやすくなったこと(内部障害の患者に多い).

 ② 「廃用症候群」という用語の医療現場への浸透を通じ,早期離床(長期臥床の弊害)の認識が診療科や職種の垣根を越えて浸透してきたこと(とくに外科・内科系への浸透).

実践講座 症例から学ぶ臨床神経生理学・第4回

ニューロパチー 1 小森 哲夫
  • 文献概要を表示

はじめに

 ニューロパチー(neuropathy)は,末梢神経の病気という意味である.末梢神経障害の診断には電気生理検査が必須であり,診断の基礎となる.これを神経筋電気診断(neuromuscular electrodiagnosis;EDx)という.EDxは,病変部位・拡がり,病態と程度などを評価して,治療法選択や予後予測にも貢献する.ニューロパチーは障害の分布から,多発ニューロパチー(polyneuropathy),多発単ニューロパチー(multiple mononeuropathy),単ニューロパチー(mononeuropathy)に分けることができる.そのなかで多発ニューロパチーは,全身の末梢神経が一様な原因で障害を受ける疾患である.本稿では多発ニューロパチーの診断に必要な電気生理検査について症例を通じて紹介する.多発ニューロパチーのEDxは,全身の諸神経に一定の末梢神経障害パターンが存在することを示すことが必要である.

  • 文献概要を表示

要旨:〔目的〕介護保険者が提供している転倒予防プログラムがどの程度エビデンスに基づいて行われているのか,また,その程度と新規要介護認定者割合との間に関連がみられるかを検討した.〔対象と方法〕転倒予防プログラムにおいて効果があるとのエビデンスが得られている「4つの特徴」を抽出した.そして,市町村に対するアンケート調査で市町村が実施している転倒予防事業のプログラムが,その特徴をどの程度満たしているかを調査した.対象は,「運動器の機能向上」事業のみを実施している183市町村で,回答があった71市町村(回収率38.8%)のうち,欠損値のなかった52市町村を分析対象とした.「4つの特徴」を満たす項目数と介護予防事業参加者の新規要介護認定者割合との関連をχ2検定にて分析した.〔結果〕「4つの特徴」のすべてを満たしていたのは8市町村で15.4%,3項目が23市町村(44.2%)と最も多かった.また,「4つの特徴」すべてを満たしている市町村では新規要介護認定者割合は2.8%であったのに対し,0か1項目しか満たしていない9市町村では9.2%と約3倍高かった(p<0.05).〔結語〕エビデンスが得られている4項目をすべて満たした転倒予防プログラムを提供している市町村は15.4%にとどまった.一方,プログラムがエビデンスに基づいているほど,新規要介護認定者割合が低い可能性が示唆された.

  • 文献概要を表示

要旨:腰椎椎間板障害患者に対する運動療法は,腰椎伸展運動(伸展運動)が有効との報告がある.しかし,同一診断名であっても臨床所見はさまざまであり,より詳細な分析が必要であると考える.本研究の目的は,腰椎椎間板障害患者を対象に,伸展運動にて即時効果が認められる症例の特徴を明らかにすることである.対象は,脊椎・脊髄外科指導医1名により腰椎椎間板障害と診断され,保存療法として運動療法の処方があった171例とした.検討項目は,性別,年齢,BMI,罹病期間,腰痛および下肢痛・しびれの程度,腰椎自動屈曲・伸展運動時の可動性・症状,姿勢,ODI scoreおよびsub-scoreなどとした.伸展運動は腹臥位にて両上肢の力を用いた反復運動20回とした.治療効果は,運動前後の腰痛および下肢痛・しびれの聞き取りから調査した.運動直後に疼痛やしびれの軽減が認められたのは118例(良好群),変化なしまたは悪化したのは53例(不良群)であった.また,良好例の特徴を明らかにするため,両群間で各検討項目に関して尤度比・変数減少法による多重ロジスティック回帰分析を行った.性別,ODIの睡眠,ODIの座ること,姿勢,BMI,ODI score,年齢,罹病期間が有意な項目として抽出された(p<0.01).したがって,腰椎椎間板障害に対する伸展運動は,症例の基本情報ならびに臨床所見から適応を絞ることで,さらに有用な治療法になり得ると考える.

  • 文献概要を表示

要旨:〔目的〕当院の自動車運転再開プログラムにおける脳損傷者の神経心理学的検査の結果を分析し,運転再開における安全基準の手がかりを見出すことである.〔対象・方法〕運転再開プログラムを行った脳損傷者を,運転再開(以下,NP)群56名,再評価・見送り(以下,P)群21名の2群に分類し,WAIS-Ⅲ(FIQ,VIQ,PIQ),BIT(通常,行動),TMT(partA,partB),BADS(年齢補正標準化得点)のスコアを統計学的手法を用いて比較した.〔結果〕P群の結果(FIQ:83.3±13.0,VIQ:84.4±15.3,PIQ:85.2±16.6,TMT-partA:77.2±41.5秒,partB:225.6±210.1秒,BIT通常:139.8±6.9,BADS:90.0±19.2)はNP群の結果(FIQ:98.0±16.7,VIQ:97.0±17.7,PIQ:97.2±17.8,TMT-partA:44.8±17.0秒,partB:131.0±72.3秒,BIT通常検査:143.1±4.5,BADS:100.4±14.3)よりスコアが低く,所要時間の遅延も認めた.〔結語〕NP群の検査の結果は先行研究を支持する結果となった.一方で,P群のように検査結果が低値を示す場合,運転の評価場面において見送りや再評価につながる認知・判断・予測・操作などの問題が観察される可能性があることが示唆された.

  • 文献概要を表示

要旨:[目的]本研究は,地域在住女性高齢者を運動器不安定症の有無別および年代別(前期高齢者・後期高齢者別)に身体,認知,心理機能を比較検討し,運動器不安定症に該当する高齢者の特徴を明らかにした.[対象と方法]地域在住女性高齢者351名を対象とし,運動器不安定症の有無別と年代別に分類し,身体,認知,心理機能を比較検討した.[結果]歩行能力とMini-Mental State Examination(MMSE)は,運動器不安定症の有無別ならびに年代別でともに有意な主効果が認められた.筋力指標では,運動器不安定症該当者が有意に低値を示した.Trail Making Test(TMT)は,後期高齢者が前期高齢者と比較して不良な値を示した.心理機能は,主観的健康感で,運動器不安定症該当者が有意に不良な値を示した.[結語]運動器不安定症に該当する高齢者は,年代を問わず,身体機能に加え認知機能,心理機能低下についても,早期より把握する必要性が示唆された.

連載 障害者スポーツ

  • 文献概要を表示

はじめに

 障害者の競技スポーツを象徴するパラリンピックは,オリンピックと同様に最新のスポーツ科学による強化が必要なほどエリート化が進んだ.パラリンピックが生まれたきっかけは,第2次世界大戦で負傷し脊髄損傷者となったイギリスの傷痍軍人に対するリハビリテーションであった.それまでのリハビリテーションでは,病院退院後の社会復帰がままならなかったため,社会復帰を想定して,脊髄損傷者が前向きな気持ちをもてるように,リハビリテーションとともにスポーツを取り入れたことで,身体が健康になるだけでなく,心の健康にもつながり,社会生活ができるようになった.ここで行われたスポーツがスポーツフェスティバルとなり,国際大会の開催となり,パラリンピックの発展につながった.ロンドンパラリンピックでは,従来の障害者のエリートスポーツとしての側面がさらに追及され,オリンピックとの距離が一段と近くなった.それはスポーツ本来の意義においては,オリンピックもパラリンピックも同じと感じさせるほどであった.

 現在,日本ではスポーツ基本法が制定され,文部科学大臣によるスポーツ基本計画では,政府のスポーツ政策が大きく変わろうとしている.障害者のスポーツ振興についても,競技力の向上とともに,地域のスポーツ振興についても言及され,豊かなスポーツライフ実現の手順が示された.この豊かなスポーツライフの実現を考るにあたり,ロンドンパラリンピックでみられたイギリスの状況を参考に検証したい.

Sweet Spot 文学に見るリハビリテーション

  • 文献概要を表示

 厨川白村(1880-1923)が大正4年に発表した『左脚切断』(『厨川白村集第6巻』)には,35歳で感染症によって左脚を切断せざるを得なくなった時の状況が記されている.

 白村は,最初に異常を感じた時の状態を,「ふと左足に,ほんのかりそめの傷をしたのが原になって,ひどく腫れ上って痛み出した.発熱も甚だしくなり,我慢にも歩行などは出来なくなった」と語る.左脚の状態は次第に悪化し,白村は京大病院に入院して手術を受けることになるが,手術当日の朝,助教授が来て,「生命には代えられませんから切断します」「足を切っても幸いあなたの仕事には差支えが無いので」と言ったという.

  • 文献概要を表示

 知的障害者の性が銀幕に登場した始発点は,今村昌平作品「“エロ事師たち”より 人類学入門」(1966年)である.2012年12月10日に他界した小沢昭一(享年83)が毎日映画コンクールの主演男優賞を射止めた作品としても記憶されている.

 小沢昭一演じるスブやんこと緒方義元は,セールスマン稼業の成り行きで,性嗜好についての多様な注文を受けることになる.本業よりも性にまつわる副業のほうが向いていたスブやんは,エロ事師として名を高め,その収入で義理の家族を養えるほどだ.

  • 文献概要を表示

 第7回日本リハビリテーション医学会専門医会学術集会は,青柳陽一郎先生(藤田保健衛生大学)が代表世話人を務め,2012年11月17,18日の2日間,名古屋国際会議場で開催された.メインテーマは「最先端の鼓動―Rehabilitation Medicine at the Cutting Edge」であり,2会場を使用し,4つのシンポジウムを中心に据えたボリュームのある構成であった.2人の外国人リハビリテーション科専門医による招待講演は,本学術集会で初めてである.参加者は1,000名余に上り,各企画の討論,意見交換会での歓談などがリラックスムードで行われ,専門医をはじめとした貴重な交流の場にもなった.

お知らせ

リハ栄養フォーラム2013

--------------------

文献抄録

投稿規定

投稿および著作財産権譲渡承諾書

次号予告

編集後記
  • 文献概要を表示

 小学生のころ,夕飯を作っている母に話しかけると「しぃっ!静かに!」とよく怒られました.と言っても別に私が母に虐待されていたとか,そういうわけではありません.この後の母のセリフは「これから宮坂お父さんが始まるんや!」と続きます.そう,うちの母は「小沢昭一の小沢昭一的こころ」のヘビーリスナーだったのです.というわけで,小学生のころは母と一緒に「宮坂お父さん」を聞くのが日課でした.

 Sweet Spotで主演作が紹介されていますが,小沢昭一という役者さんは主役はもちろん,どんな脇役を演じていても必ず印象に残ります.「しとやかな獣」での偽外国人役などは本当に秀逸です.とても芸域が広く,私の大好きな役者さんです.そして,やはり「小沢昭一の小沢昭一的こころ」.なんとこの番組,弊誌「総合リハビリテーション」と同じく,1973年1月に始まったのだということを最近知りました.なんだか深い縁を感じてしまうのは私だけでしょうか.残念ながらラジオのほうは終わってしまいましたが,弊誌「総合リハビリテーション」は40年目を迎え,今後も「まだまだ続くのこころだぁ!!」

基本情報

03869822.41.4.jpg
総合リハビリテーション
41巻4号 (2013年4月)
電子版ISSN:1882-1340 印刷版ISSN:0386-9822 医学書院

文献閲覧数ランキング(
3月23日~3月29日
)