総合リハビリテーション 27巻12号 (1999年12月発行)

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特集　脳卒中の歩行障害

今月のハイライト 27巻12号 , 1999年12月 , pp.1095

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　脳卒中による歩行障害は，生活の質の低下，健康状態の悪化，要介護状態の発生など，患者の生活に大きく影響を及ぽす．そこで従来から，歩行障害の研究はリハビリテーションの主要なテーマであった．今回の特集は，歩行障害への対応を考えるのではなく，歩行障害を客観的，科学的に理解することを目的として，各視点からの最新知見を示している．

神経学からみた病態のポイント真野　行生 , 土田　隆政 27巻12号 , 1999年12月 , pp.1099-1103

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はじめに

　脳血管障害患者のリハビリテーションにおいて歩行能力の回復を図ることは，単なる移動能力の改善としてだけではなく，日常生活の自立および社会参加への意欲の向上とともにQOLを高める意味においても重要な課題である．

　脳血管障害では多彩な神経症候がみられるが，一般的に片麻痺が最もみられやすく，同時に筋緊張の変化，協調運動障害，高次脳機能障害などを伴うことが多い．これらの機能障害により歩行能力は低下するが，神経学的には中枢神経系での歩行運動制御機構の破綻と捉えられる．

　本稿では中枢神経系における歩行運動制御を概説し，神経細胞やシナプスレベルでの運動学習の基礎理論について言及する．

運動解析による病態の新知見―新しい視点からの歩行解析鈴木　堅二 27巻12号 , 1999年12月 , pp.1105-1110

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はじめに

　脳卒中による機能障害は片麻痺による運動・感覚障害や協調運動障害だけではなく，認知障害も加わり，運動・動作・行為の能力障害をもたらす．

　脳卒中における精神・神経学的な病態は多岐にわたり，また，その病態は発症時，回復期と安定（固定）期において変化する．これらの変化する病態に対応した治療，訓練と回復の予測が必要となる．

　回復期における脳卒中患者の歩行障害について，従来の運動解析の手法とは異なった新しい視点から分析してみる．

画像診断で歩行の予後予測はどこまで可能か星野　守利 27巻12号 , 1999年12月 , pp.1111-1115

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はじめに

　脳卒中のなかでも片麻痺による歩行障害の頻度が最も高く臨床的にも重要であり，特に脳梗塞や脳実質内出血（以下，脳出血）による片麻痺性歩行障害の予後に関連した画像診断の報告が散見される．以下，CT・MRIおよびSPECTを利用した片麻痺性歩行障害の予後予測について解説する．

　予後予測の方法として，CT・MRIでは描出された病変の形態学的評価を，SPECTでは機能的評価を主眼に置いている．

自立歩行を阻害する要因は何か近藤　和泉 , 橋本　賀乃子 , 相馬　正始 27巻12号 , 1999年12月 , pp.1117-1121

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はじめに

　脳卒中患者の移動能力の予後を扱った研究が数多くある^1-5)．移動能力の予後を知るということと，歩行能力獲得を阻害する要因を抽出することは，表裏の関係にある．移動能力の回復過程は段階的であり，おおまかには全介助，屋内介助・監視歩行，屋内歩行自立，屋外歩行自立の順で進んでいくと考えて良い．患者毎に，歩行の予後，すなわち移動能力という連続体のなかでの最終到達段階はさまざまなものとなる．移動能力の到達段階に影響を与える要因としては，1）もともと患者が持っていた背景因子，2）障害の重症度，3）回復過程で付随して起こってくる問題，4）訓練の方法を含めた医学的管理の進め方などがあげられると思う．

　表にこれらの要因の相互関係を整理してみた．以下では，背景因子，障害の重症度，回復過程で起こっている問題を中心に文献的な検討を行い，簡単な見直しを行っていきたい．

歩行能力の長期的経過はどうなるか菊地　尚久 , 伊藤　利之 27巻12号 , 1999年12月 , pp.1123-1127

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はじめに

　近年，脳卒中患者に対する早期リハビリテーションの概念が普及し，急性期から積極的にリハビリテーションが施行されるようになってきた．急性期から回復期にかけてのリハビリテーションでは，その重要な目標の一つとして歩行の自立があげられることが多く，早期からこの目標に向けたアプローチが試みられている．その結果，重度の片麻痺者でも屋外歩行が自立し，比較的早い時期に社会復帰を果たす例をしばしばみかけるようになった．しかし，その一方で，徐々に歩行能力が低下し，介護量が増加している在宅生活者がいることも事実である．

　ここでは，歩行能力の長期経過に視点をおいて，これまでの研究報告と自験例から，歩行能力の変化の要因，歩行能力維持のための方策について考えてみたい．

巻頭言

リハビリテーション処方と社会保険医療担当者の個別指導西村　尚志 27巻12号 , 1999年12月 , pp.1097

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　この数年，保険診療について都道府県や厚生省が行う「指導」で，基本診療料（再診料）とリハビリテーション料の扱いが不適切であると指摘される事例が多発しているという噂を良く耳にする．いったん指導となれば，不適切な事項について1年分程度の診療報酬を保険者に自主返還することが求められるらしい．しかし自主返還は行政指導の建前であり，「監査」を前提にすれば実質的には強制返還である．病院経営上は大変な痛手であろう．

　最近耳にした立ち入り指導では，病院管理者層への指導と並行して，行政側の一部による院内巡視が早々に行われたとのことである．リハビリテーション室など届出が必要な医療を行っている場所を院内巡視の一環として点検するようであり，設備・備品の点検に加えて診療の実状を現場の職員から聴取することも行われるらしい．程々の事前準備では院長が説明に困窮する事態が起こり得ることは想像に難くない．

講座　言語聴覚障害学―理論と臨床―

6．精神活動低下を伴う失語症患者へのアプローチ高橋　雅子 , 綿森　淑子 27巻12号 , 1999年12月 , pp.1129-1134

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はじめに

　厚生省がまとめた「98年老人保健施設調査」によれば，老人保健施設（以下，老健施設）入所者の8割以上に痴呆症状があり，前年に比べ1割近く増加しているという．言語聴覚士（以下，ST）の職場が病院から老健などの老人施設，地域へと広がるなか，対象となるコミュニケーション障害者の様相も変化しており，精神活動低下/痴呆が高率に存在する場でのSTの専門的役割の確立は焦眉の課題である．しかし，理論と実践の検討が重ねられ，方法論も確立されてきている失語症と異なり，精神活動低下を伴う失語症や，痴呆患者は，従来，積極的な言語訓練の適応に乏しいとされ，訓練対象から除外されがちであったこともあり，評価や働きかけの方法についての研究が立ち遅れている．

　本稿では精神活動低下や痴呆をもつ高齢者のコミュニケーション障害の実態を概観し，痴呆患者への対処法を軸に精神活動低下を伴う失語症患者への働きかけの方法について検討する．

実践講座　整形外科疾患の評価

4．変形性膝関節症冨士川　恭輔 , 笹崎　義弘 27巻12号 , 1999年12月 , pp.1135-1141

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はじめに

　変形性関節症（osteoarthritis，osteoarthrosis；OA）は加齢を基盤に多様な内的要因，外的要因が組み合わさって発生し，特に力学的負荷が要因として占める割合が大きいが，近年は関節軟骨破壊酵素，およびそのactivatorなどの生物学的要因も注目されている．したがって，変形性関節症はいずれの関節にも生じ，特に荷重関節に好発し，Heineによれば，50～60歳でその発生頻度は，膝関節80％，肘関節70％，第1PIP（足趾）60％，股関節50％，肩関節10％と膝関節が最も多い．本邦では2次性変形性関節症の多い股関節の頻度はこの報告よりも高率になると考えられる．

研究と報告

遂行機能障害への認知リハビリテーションの試み―若年改善例の報告中島　恵子 , 本田　哲三 27巻12号 , 1999年12月 , pp.1143-1148

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はじめに

　リハビリテーション医療において，認知機能障害へのリハビリテーションは重要な課題のひとつである．リハビリテーション治療は，一般に脳損傷による機能の欠損（運動・認知）に注目されるために，障害された機能に働きかけての直接訓練を目的とする．認知リハビリテーションでも身体リハビリテーション同様に，治療対象とする認知障害を分析し，障害レベルに合わせた治療プログラムを作成し，訓練する．

　遂行機能障害¹⁾とは，特に前頭葉損傷例に出現する行動障害のなかに位置づけられ，「日常生活が巧みに送れない不適応行動」と定義される．具体的には，「行動の計画性，目的性，柔軟性，効率性を欠くこと」を意味している．

　今回，認知機能障害のリハビリテーション^2，3)の一試みとして，「遂行機能リハビリテーション訓練^4，5)」を行い，現実対応能力が改善した症例を報告する．

血行障害性高齢大腿切断者の義足歩行能力に影響を及ぼす因子―5症例についての検討から陳　隆明 , 澤村　誠志 , 藤田　久夫 , 小嶋　功 , 大薮　弘子 , 長倉　裕二 , 高瀬　泉 , 町田　勝広 , 谷口　勝茂 , 大塚　博 , 中川　昭夫 , 中島　咲哉 27巻12号 , 1999年12月 , pp.1149-1153

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はじめに

　高齢下肢切断者の義足歩行訓練を行う際には，切断原因と切断時年齢は彼らの義足歩行能力の予後に深く関わるため¹⁾，常に念頭に入れておかなければならない．高齢下肢切断者と言っても，比較的若年時に外傷により切断を受け高齢に至った者と，高齢時に血行障害により切断を受けた者とでは，その臨床像は大きく異なる．近年，日本において，血行障害による高齢切断者が増加傾向にあることは周知である^2，3)．このような高齢切断者では全身に動脈硬化に基づく種々の合併疾患を有し，体力の低下が存在する^4，5)．血行障害性大腿切断者の義足歩行に要するエネルギー消費は，外傷性大腿切断者のそれに比べて大きく⁶⁾，その結果，義足歩行を行うこと自体が血行障害性大腿切断者の体力を上回り，このことが彼らの義足歩行獲得を妨げる大きな要因となっている^7，8)．

　今回，われわれは高齢時に血行障害により大腿切断を受けた5症例の義足歩行訓練を行う機会を得，全例義足歩行を獲得させることができた．本研究の目的は，これらの経験を基に義足歩行能力に影響を及ぼす諸因子を，体力的な面も含めて調査することである．

短報

脳卒中片麻痺患者の移乗動作の研究―予備的検討三宅　直之 , 柳原　幸治 27巻12号 , 1999年12月 , pp.1155-1158

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はじめに

　脳卒中片麻痺患者において，ベッドから車椅子への移乗動作が自立するかどうかは，その患者が歩行自立にまで至るかどうかを決める重要な分岐点となると思われる．また，脳卒中片麻痺患者の歩行能力の自立度予測については，二木らによる，「基礎的ADL」の自立項目や発症年齢，下肢麻痺の程度などによっての予測があり¹⁾，また，Sonodaら²⁾のピースワイズ重回帰分析による方法なども，リハビリテーション専門病棟における歩行能力の予測法としては有用である．

　しかし，歩行能力の予後予測に比して，移乗動作自体の自立を左右する条件に関しては，その動作自体の効率的な実施方法についての報告はあるものの³⁾，動作の自立にかかわる要因に関する検討は十分なされていないのが現状であると考える．われわれは，これまで片麻痺患者の病棟での移乗動作の観察により，車椅子からの立ち上がり，立ち上がってからの方向転換などの動作に加え，ブレーキ操作やフットレスト処理のミスが，移乗動作の自立を妨げる要因となることを明らかにしてきた⁴⁾．そこで，今回は，その方法を再検討したうえで，改めてこれらの要因について検討を行ったので報告する．

症例報告

広範な植皮を伴う下腿切断の1例―新しいシリコンライナーの効果松宮　巧 , 根本　明宜 , 菊地　尚久 , 延藤　実穂 , 畠中　泰司 , 北川　新二 , 安藤　徳彦 27巻12号 , 1999年12月 , pp.1159-1162

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はじめに

　外傷による下肢切断では断端部の皮膚に広範な欠損・壊死を伴うものも多い．一般に皮膚欠損部に対して植皮術が行われるが，切断端に対する植皮皮膚は荷重時にソケットから受ける圧力，特に剪断力に対して弱い．その結果，容易に傷を作り，できた傷は治りにくい．

　これまでわれわれは植皮断端は荷重に適さないと考えており¹⁾，短い断端となっても植皮を伴わない中枢側での切断を選択し，一般的な義足を処方し，低いコスト，短い訓練期間で社会復帰させるべきと考えてきた．しかし，植皮術の進歩により，植皮を行い断端を長く残してリハビリテーション科に送られてくるケースが増えている．一方，義足のパーツも進歩しており，脆弱な断端皮膚に対応できるようになっている．

　今回，われわれは断端を長く保つために植皮を施された症例に対し，シリコン製内ソケットを採用し，部品の組み合わせも考慮した義足を処方した．その結果，植皮皮膚に傷を作ることなく実用的義足歩行能力を獲得できたので報告する．

一頁講座　話題の疾患

慢性疲労症候群松本　美富士 27巻12号 , 1999年12月 , pp.1163-1164

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　慢性疲労症候群は新興疾患か

　欧米では古くから慢性疲労を呈する原因不明の病態を神経衰弱，神経循環無力症などの病名で呼んでいたが，1984年，米国ネバダ州において同様の病態の集団発生を契機に，米国防疫センター（CDC）が病態の定義と診断基準を作成し，最も顕著な症状である慢性疲労を病名の特徴として慢性疲労症候群（chronic fatigue syndrome；CFS）の病名が提唱された．

　その病因，病態に不明な部分が多く，有効な治療法もないため，患者は長期にわたって身体的，精神的に病んでいる．本邦における有病率は欧米に比して一桁少なく，壮年期が中心で，男女比は2：3であり，散発的な家族内発生はあるが，集団発生はない．

脳血管障害　True or False

脳血管性痴呆では情動失禁が多い？大津留　泉 , 江藤　文夫 27巻12号 , 1999年12月 , pp.1165-1167

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　教科書的には，脳血管性痴呆（vascular dementia；VD）ではAlzheimer型痴呆に比し情動失禁（emotional incontinence）が多い，と記載されてきたが，その根拠となると，用語の規定や診断基準など曖昧なことに気付く．

リハビリテーション関連資料

大学におけるリハビリテーション医学教育の現状―EEPとリハビリテーション医学木村　彰男 , 鹿島　晴雄 27巻12号 , 1999年12月 , pp.1169-1171

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　医学部卒前教育における医師としての倫理面の教育の重要性の問題が叫ばれて久しい．しかしながら，この面の教育をどのような形で行うかという根本的な問題をはじめ，過密な卒前教育のスケジュールのなかに，どのように組み込むかという物理的な問題もあり，倫理面の教育を実施することにあたっては，現実的には非常に多くの問題が山積している．

　一方，難関の入学試験を突破して晴れて医学部の学生になったものの，従来の卒前教育においては専門的な医学教育が始まるのは3年生以降で，医学教育の現場では，職業教育の側面を持つ医学部教育における学生への動機付けの観点から，より早期に専門的な教育の導入が望まれているのが現状である．

Sweet Spot　映画に見るリハビリテーション

「ウイズ・ユー」―障害者には人間を変える力がある二通　諭 27巻12号 , 1999年12月 , pp.1173

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　60年代の障害者と私生児との交流といえば本欄でも取り上げた「サイモン・バーチ」なのだが，奇しくも同じような時期に同じような設定の作品が公開された．その名も「ウィズ・ユー」（監督/ティモシー・ハットン）．

　10歳のハリエット（エヴァン・レイチェル．ウッド）は一寸変わった子．家族でモーテルを経営しているが，父親は蒸発，母親はアル中，姉はといえば男あそびに夢中ということで，そんな嬉しくもない現実から逃げ出そうと思えばそこに待っているのは空想の世界だ．といっても，家の前の地面を掘って中国へ行くとか，風船の力で空を飛ぶとか，失敗間違いなしのほほえましいものばかり．ある時，アクシデントに見舞われた母と息子がやってきて，しばらくモーテルに滞在することになる．その息子というのが30歳になるリッキー（ケビン・ベーコン）．知的障害があり，施設へ行く旅の途中なのだ．

Sweet Spot　文学に見るリハビリテーション

エラスムスの『痴愚神礼讃』―ルネサンス期の老人観高橋　正雄 27巻12号 , 1999年12月 , pp.1175

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　1511年に刊行されたエラスムスの『痴愚神礼讃』（渡辺一夫・二宮敬訳，中央公論社）は，その反権威主義的な内容によって宗教改革の思想的準備をしたとされる書物であるが，このなかに描かれている老人像には，老人一般というよりも，痴呆性老人をモデルにしたのではないかと思われる記述がある．

　それは，痴愚神が，老人達に言及して，「あのやりきれない老年期」と語る場面である．痴愚神は，老人のことを「これこそ，自分の重荷にもなり他人の重荷にもなるもの」と紹介したうえで，自分が，「老人を最初の幼年期へ連れ戻してやらなかったら，だれひとりとして，この老年期にがまんできるわけはありますまい」と，老年期を否定的に評価する．

　痴愚神は，「わけのわからぬことを言ったり，めちゃなことを言ったりすること以外に，幼年期の特徴があるでしょうか」と，老人は幼児に戻ると指摘して，「頭髪の色の薄い点といい，歯のない口といい，ひょろひょろした体といい，乳が好きなことといい，もごもご言う点といい，片言をしゃべる点といい，物覚えが悪い点といい，両方ともよく似ています」と，老年期と幼年期の類似点を列挙する．そして，「老人は，ついに童子のように，人生を愛惜することも死を感ずることもなしに，この世をおさらばする」と，語るのである．

学会報告

第19回富山県リハビリテーション研究懇話会―1999年4月18日（日），於：富山県女性総合センターサンフォルテホール藤村　光夫 27巻12号 , 1999年12月 , pp.1176-1178

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　今回は来年度からはじまる介護保険について富山県高齢福祉課介護保険班長の伊藤清江氏に講演をお願いし，実施要領，県内の現状，今後の問題点等について解説していただいた．また，自由演題8題の発表がなされた．各専門職種約120名が参加し活発な討議が行われ，盛会裡に閉会した．

書評

石川　准，長瀬　修　編著―障害学への招待―社会，文化，ディスアビリティ久野　研二 27巻12号 , 1999年12月 , pp.1164

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　障害学は欧米で盛んで，イギリスではいくつもの大学がコースを開設し，学術誌も発行されている．

　編者らは障害学を「障害を分析の切り口として確立する学問，思想，知の運動」，つまり，機能・能力障害の改善を主目的とする医療や福祉の枠組みで障害・者を捉えるのではなく，障害という視点から社会を分析し，文化としての障害に着目する学問である，と定義し，全10章を通して，障害学における障害，障害からの社会分析，そして障害文化を考察している．

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文献抄録 27巻12号 , 1999年12月 , pp.1179-1181

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編集後記 27巻12号 , 1999年12月 , pp.1184

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　・今年最後の号をお届けする時期，日々の過ぎるのが速すぎてどうも毎日の生活の仕方が浮足立っている．世間の様々な場面では地殻変動が激しく起こって従来の枠組みでは処理しきれないことが溢れ出てきているが，最近の介護保険への対応を見て，遅れているのは政治家だけのような気がしないでもない．

　・10月末に行われた「第22回総合リハビリテーション研究大会」のメインテーマは「地域におけるリハの実践―総合リハを問い直す」，各地の実践活動がチャンピオンレポートとして報告され，具体的な対応，対策が議論された．この大会は医療，教育，社会，福祉，職業等々リハに関わる全ての職種の方々と障害当事者が参加されて色々な立場の話が聞けて楽しいが，最近は参加者に片寄りがみられ，今回は保健・福祉関係の方が多かった．同じ看板を出しているからというわけではないが，「総合リハビリテーション」誌担当者は，いつもこの大会を取材してリハの幅の広さと深さと実践の大切さを身に沁みて感じている，来年は10月21，22日，高知市で開催．では，どうぞ良いお年を．

「総合リハビリテーション」第27巻　キーワードインデックス 27巻12号 , 1999年12月

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「総合リハビリテーション」第27巻　総目次 27巻12号 , 1999年12月

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基本情報

総合リハビリテーション
27巻12号
(1999年12月発行)

電子版ISSN：1882-1340 印刷版ISSN：0386-9822 医学書院

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投稿規定

総合リハビリテーション 27巻12号 (1999年12月発行)

特集 脳卒中の歩行障害

巻頭言

講座 言語聴覚障害学―理論と臨床―

実践講座 整形外科疾患の評価

研究と報告

短報

症例報告

一頁講座 話題の疾患

脳血管障害 True or False

リハビリテーション関連資料

Sweet Spot 映画に見るリハビリテーション

Sweet Spot 文学に見るリハビリテーション

学会報告

書評

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基本情報

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特集　脳卒中の歩行障害

講座　言語聴覚障害学―理論と臨床―

実践講座　整形外科疾患の評価

一頁講座　話題の疾患

脳血管障害　True or False

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