総合リハビリテーション 22巻7号 (1994年7月)

特集 生活関連動作

今月のハイライト
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■生活関連動作とは?

 生活関連動作(Activities Parallel to Daily living;APDL)は,ADLの範囲を規定したことによって生じた概念で,個人としての生活と社会人としての生活の中間に位置しているものである.したがって,その範囲は「家」とか「家族」という機能を維持していくために必要な,毎日繰り返している動作(活動)群に限られ,「社会組織」を維持するために必要な集団適応行動や各種の生産活動は除外するのが適当であると述べている.(伊藤利之氏,543頁)

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はじめに

 生活関連動作という用語は,日常生活動作(以下,ADL)との関係において存在する用語である.すなわち,わが国においては1976年,日本リハビリテーション医学会評価基準委員会によって,「評価におけるADLの概念」が作成され,その中でADLの範囲は,「ひとりの人間が独立して生活するために行う基本的な,しかも各人ともに共通に毎日繰り返される一連の身体動作群をいう」と規定することが提案された1,2).これに伴い,それ以外の日常生活に必要な動作を「生活関連動作(活動)」として仮称することになったのである.換言すれば,ADLを身の回り動作という基本動作に限定し,それ以外の応用動作を生活関連動作(以下,APDL;Activities Parallel to Daily Living)と定義づけたのであり,いわばAPDLはADLの範囲を規定したことによって生じた概念といえよう.

 本小論では,ここで示されたAPDLに焦点を当て,その概念,範囲,評価法などについて解説する.

家事技能訓練とその効果 星 文子
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はじめに

 家事とは,われわれの生活のなかで最も基本的な部分である家庭生活を維持していく労働を指し,衣食住に関わる運営と,育児・教育および経済的家庭管理を含むものである.その労働の中心的担い手は主婦であり,主婦の生活時間の大半はそれに費やされる.障害による家事遂行能力の低下は,主婦の家族の一員としての役割の喪失を招き,また家族にも大きな影響を及ぼす.障害を有する女性にとって,家事能力の再獲得は,家族の一員としての復権を意味するといえよう.

 家事動作訓練は,すべてリハビリテーション・スタッフによってなされるが,その中でもOTの役割は大きい.また,筆者が1984年に行った全国100施設における家事動作訓練の実施状況調査において,家事動作訓練を実施している施設は93.3%と高く,その重要性を裏付けるものであった.訓練内容も以前は自助具の紹介や台所の改造などハードウェア的なものが中心であったが,最近ではOTによって系統だてられた訓練方法が報告されるようになった.

 そこで本稿では,障害者のための家事動作訓練について,障害による家事遂行上の問題点を明らかにするとともに,訓練および家族指導の方法について概説する.また,症例を通して訓練の効果について言及する.なお家事の範囲は広いが,誌面の都合もあり,ここでは今田1)分類に従って,調理,整理・整頓(掃除),洗濯の3つの動作に限ることにする.

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はじめに

 日常生活関連動作(APDL)の諸項目の中でも「外出」は他の項目に較べ特殊な項目である.家事に属する他の項目は,家族などの生活単位の中で役割が明確に存在する.家事は状況によっては他者がその役割を代行することが可能であり,障害者本人がその役割を負う必要がない場合も多い.一方,「外出」は何らかの形で大多数の人間が行っており,ある種の買物など一部の目的を除いて他者が代行することができない.したがって,ほとんど全ての障害者について自立・介助にかかわらず「外出」を可能にする必要がある.

 「外出」の達成には,障害者自身の問題,環境の問題,介護者の問題が複雑に関与している(図1).したがって,医学的リハビリテーションの期間に,屋外移動訓練または外出介助法の指導,介護者の確保,住居・周辺環境の整備などが並行して行われるのが理想である.しかし,リハビリテーション医療の現場では,障害者・家族やリハビリテーション・チームの「外出」に対する認識不足や諸制度上の制約などのため,「外出」へのアプローチが十分に行われていないのも事実である.その結果,「外出」の達成は,地域のリハビリテーション・サービスと障害者および家族の自己努力に委ねられている.

 本稿では,「外出」の意義を整理し,医学的リハビリテーションでの取り組みについて検討を加える.

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はじめに

 外出における公共交通機関の利用は,私達人間の生活にとって重要な意味を有している.それは買い物をする手段であり,職場に通う,趣味活動を実現させるなど,生活を成り立たせているさまざまな行動の基盤となっている.

 小島は1),障害者の「自立にかかわる要因」の中に「戸外移動手段利用能力」を挙げている.また国際障害者年を契機に,リハビリテーションの目標が「ADLからQOLへ」と発想の転換がなされたが,上田は2),QOLの構造の中で「旅行・レジャー」をひとつの因子として位置づけている.

 米国の自立生活センター「アクセス・リビング」では,障害者に対する自立生活技術訓練を行っているが,訓練プログラムを構成するモジュール(項目)の中に「交通手段」を組み込んでいる3)

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はじめに

 超高齢化社会の到来に向け,誰もが人として生き生きとした生活を楽しめるような,ノーマライゼーションの理念に基づく高福祉社会の実現が急がれている.人は社会とのつながりなしには存在し得ない.過去にしばしば見られた,普通の社会と切り離された閉じた社会での生活ではなく,共に参加できる社会が求められている.このような社会の実現には,個々の生活者の意識の変革がまず必要であるが,重度障害者の社会参加を支援する物理的な環境条件の整備が,その基盤として重要であり,補助機器の活用が個人の問題として重要である.身体機能の障害がハンディキャップとして日常の生活に現れてくるのは,身の回りの道具や住居,さらには社会といった環境条件との間にギャップが生じているからである.

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 65歳で頸髄損傷不全四肢麻痺の患者さん.「先生に出会えてよかった.リハビリテーションしてもらってよかったです.1週間でこんなに良くしてもらって,なんでもできるようです.」受傷後2年を経過し,四肢の関節拘縮が強く残存機能が発揮できていなかった人である.はたして良くしたのだろうか?二次障害は予防すべきもので,“リハビリテーションの名のもとに”それのみを改善させたことがわれわれの本来の仕事だったのだろうか?

 83歳で大腿骨頸部骨折の患者さん.「リハビリテーションするとええと言われて来たのに!近所の人は,5,6年もリハビリテーションすりゃ良くなると言うのに先生はせんでもええと言われる.こんな腹のたつことはありゃあせん.」骨折から1年半経過,家庭内では独歩している人である.少なくとも歩行訓練を行う段階は終了している.漫然と“リハビリテーションの名のもとに”運動療法を続けることは,リハビリテーション(運動療法)を行うことそれ自体が患者の家庭への復帰または社会復帰の阻害因子ではないのか?

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はじめに

 義足足部は無軸,単軸,多軸に分けられ,さらにエネルギー蓄積型足部が開発され1,2),入手可能なパーツは著しく増えてきた.選択肢が多くなったため,切断者の身体的状態と義足足部の力学的特性を考慮した最適な足部処方をするのは必ずしも容易ではない.切断者は最初に作製した義足の影響が大きいため,初回から最も適するバーツを選択することが大切である.単軸足とSACH足などの臨床比較は多くの報告があり3-6),近年は単軸足やSACH足と各種エネルギー蓄積型足部との比較検討も散見されるようになった7-10)

 これらの報告の多くは一側切断者による検討であり,義足足部の特性に非切断側の下肢機能が組み合わさった結果である.両側切断では一側切断よりも義足足部に安定性が要求されるので,両側切断者にエネルギー蓄積型足部がどの程度適応があるかは明らかではない.また,エネルギー蓄積型足部を用いた下腿義足の研究は全てPTB式義足を用いた報告である.近年報告されてきた全表面荷重式(total surface bearing;TSB)義足では,ソケットが断端全体にフィットし密着性と圧分散性に優れ,そのためソケット自体に十分な懸垂力11,12)があり,PTB式義足よりもより早い歩行や走行に適していると予想される.しかし,このTSB式義足を用いてエネルギー蓄積型足部に検討を加えた報告はない.

 そこで,両側下腿切断者にTSB式義足を処方する際,エネルギー蓄積型足部の適応があるか否かを明らかにする目的で,単軸足とエネルギー蓄積型足部の中で最も標準的なシアトル足1,7,13)を選択し,床反力計を用いた歩行分析と両足圧中心動揺,トレッドミル歩行による酸素摂取量と心拍数変化,Physiological Cost Index14),最大歩行速度および患者の主観的評価の面から比較検討した.

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はじめに

 脳卒中患者における高次脳機能障害について,リハビリテーション医学の視点から臨床神経学所見と局所脳血流について検討した報告は多くはない1-5)

 今回は,左片麻痺患者における病態失認,疾病無関知,半側空間失認,構成失行などの高次脳機能障害と,CT scan,IMP-SPECTによる局所脳血流との関連について検討した.

 ここでは病態失認anosognosisの基本症状を片麻痺の存在を言語で否認することとした.疾病無関知anosodiaphoriaは自己の片麻痺について無関心な状態とした6)

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はじめに

 これまで,脳卒中患者を対象とした膝関節トルクの測定は,等運動性収縮モードを用いて健側の測定を行ったものが主体で,特に廃用性萎縮に関する報告が多かった.しかし,麻痺側に関しては,痙性の影響や拘縮の問題があるため,その障害の程度と関節トルクの関係を詳細に調べた報告は少ない.また,麻痺の程度は同じでも,患側膝伸展力によって歩行の自立度や歩容などが異なる場合も臨床上よく経験することである.

 今回われわれは,健側および麻痺側の膝関節伸展・屈曲トルクを等運動性収縮モードを用いて計測した.また,麻痺の程度および日常生活動作(以下,ADLと略す)の自立度との関係についても検討したところ,興味ある結果が得られたので,若干の考察を加えて報告する.

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はじめに―本講座の目的と予定

 最近,リハビリテーション医療の経営と経済に対する関心が急速に高まっている.個人的なことで恐縮だが,このテーマに関する私への講演・原稿依頼も1990年以降急増している.実は,私は,10数年前(1981年)に本誌に「リハビリテーションの経済学」という,この種のテーマではおそらくわが国初の概説論文を発表した1).しかし,この論文執筆時には大いに逡巡し,その冒頭で,「リハビリテーションの経済学という表現にはリハビリテーション関係者の多くが違和感を持つだろう.それがリハビリテーションの『理念』,ヒューマニズムと本質的に対立するという反発も予想される.」と「言い訳」をしなければならなかったほどだった.それだけに,最近の「時代の風」の変化に感概を覚えている.

 このような変化の背景としては,1980年代以降わが国で実施されている「世界一」の医療費抑制政策の結果,リハビリテーション部門を含めて,多くの医療機関が経営困難に直面していることがあげられる2).それだけでなく,今後の経済の低成長と急速な高齢社会化という「与件」の下では,リハビリテーション医療においても,「稀少な資源の有効配分・有効利用」という意味での経済的視点が,不可欠になっている3)

 しかし,一般医療に比べて,リハビリテーション医療に関しては経営と経済の情報が著しく不足している.実は,わが国にもそれに関する調査統計は数は少ないが存在するし,特に今回詳しく紹介する厚生省「社会医療診療行為別調査」は,世界に誇るべき官庁調査統計である4).また,欧米諸国では,1980年代以降,リハビリテーション医療の厳密な経済分析(費用効果分析など)が行われるようになっており,それらの中には,わが国のリハビリテーション医療の経済分析を行ううえで示唆に富むものが少なくない.しかし,一般の医学情報と異なり,これらの調査統計や海外文献はリハビリテーション関係者にはほとんど知られていないのが実状ではなかろうか.

 そこで,この講座では,これらについて可能な限り具体的に紹介・分析を行いたいと考える.全体(全5回)の予定は以下の通りである.第1回:リハビリテーション医療のマクロ経済分析(「社会医療診療行為別調査」の紹介・分析),第2回:リハビリテーション部門の経営分析(原価計算調査と理学療法士等の給与分析),第3回:在宅ケア・地域リハビリテーションの経営・経済分析(費用分析,費用効果分析等),第4回:脳卒中リハビリテーション医療の経済分析,第5回:その他の疾患・障害のリハビリテーション医療の経済分析.

実践講座 リハビリテーション看護テクニック

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はじめに

 脳卒中は昭和45年(1970)をピークに死亡率は徐々に減少してはきているものの,いまだに死亡原因の第3位に位置し,また命をとりとめたものの重度障害をかかえたまま生きなければならない人も多い.当院は脳卒中患者が5割を占めるリハビリテーション病院であるが,その人なりの生活の再構築の支援はほんとうに難しいと実感している.疾患の種類,部位と程度はもちろん,急性期の医療者のかかわり方などは予後を左右する大切な要素であるが,同時にリハビリテーションの開始時期はより大切であり.基本的生活行為の早い獲得ができるか否かが将来の生活再建の鍵であろう.

 特に食事と排泄の自立は,一個の独立した人間として存在を可能ならしめる大きな意義をもっている.食事と排泄を他人に委ねている人は行動のみならず心理的にも依存的であり,乳幼児の行動によく似て,保護者の存在なしには何もできないことと同一である.各々の患者のもてる能力を最大限に活用し,その人にあった生活の再建が目標とされるリハビリテーション看護では,単に,食事ができ,排泄ができることを目指すのではなく,自立した一個の人間として存在できることが出発点になることを忘れないようにしたい.

 今回,そのように大切な意味をもつ,食事,排泄の自立に向けての支援の1例を報告し,ご批判を仰ぎたい.

一頁講座 リハビリテーション関係法規

7.老人保健法―概論 足立 徹也
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 老人保健医療対策の歩み

 昭和38年度 老人福祉法による老人健康診査開始

 昭和44年度 在宅健康診査開始

 昭和45年度 老人性白内障手術費の支給

 昭和46年度 在宅老人機能回復訓練事業への助成開始

 昭和48年1月 老人医療費支給制度発足 10月 65歳以上の障害老人に対し,70歳以上の老人と同等の医療費支給制度開始

 昭和50年度 老人保健学級開催への助成

 昭和53~57年 上記の制度・事業にさらに健康相談事業,家庭看護訪問指導事業を加え,これらを一貫して行う老人保健医療総合対策開発事業をモデル市町村において実施

 昭和57年8月 老人保健法成立

 上記のごとく昭和38年の老人福祉法による老人健康診査に始まり,老人保健医療対策のかなりの部分が老人福祉の枠組の中で実施されてきた.しかし昭和50年代に入り,来るべき高齢社会に対応するためにこれらの保健医療事業を一貫して総合的に行う必要性が認識され,モデル事業を実施したうえで昭和57年に老人保健法が成立した.これにより老人医療対策は狭義の老人福祉の枠から抜け出し,老人保健法の枠組の中での保健事業として実施されることになった.

Sweet Spot 映画に見るリハビリテーション

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 虚構の世界に生きる人達がいる.現実という時間に,過去という実存の世界を成立させて生きている人達がいる.忘却されることのない古い記憶と認識機能を失った知能とが交差する世界.映画「痴呆性老人の世界」は,そうした虚構の世界に生きる人達の人格を暖かく肯定しようとする「まなざし」に溢れている.

 人間はこれまで,いろいろな文化や社会を築いてきた.そして,歴史を刻むために複雑怪奇な知的活動を強いられてきた.だが,虚飾を剥いでしまうと最後に残るのは生まれながらにして持っている心,情念,感情といった部分ではないだろうか.大脳皮質の前頭葉にすりこまれた知能が消え去り,人生の内なるスクラップブックとしての心が霧の中に入ってしまっても,魂の核は残り,人間の尊厳は保たれるのである.

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 1.大腿骨転子部骨折患者の歩行予後の検討

  岡山旭東病院リハビリテーション科

   升井幸一・片山幸恵・中野美由紀・長谷川寿美玲

 今回,われわれは65歳以上の大腿骨転子部骨折(CHS術後)患者の退院時歩行能力を多変量解析(重回帰分析)を用いて,説明因子を骨折型,年齢,受傷前歩行能力,痴呆,術後局所合併症として検討した.結果としては,退院時歩行能力に大きく影響する因子は,受傷前歩行能力と術後局所合併症であり,術後局所合併症の影響が高かったことから,術後早期からの荷重歩行訓練を今後検討していく必要性があると考えられた.

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 本書は,理学療法学,作業療法学を専攻する学生向けの教科書として,伊藤,鎌倉両氏が臨床経験豊かな執筆者を精選して編集・執筆したものであり,これまで筆者が目にしたADL関係の著書の中でも卓越した内容である.

 医学的リハビリテーションの基本目的は,機能・形態障害に対する治療と,能力障害に対するADL訓練および社会的不利に対する改革,適応,そして教育・指導などである,と筆者は考えている.

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 食べることは人間の基本的欲求であり,食を楽しむということは最も人間らしい行為といわれる.私達の生活援助のなかでも,動作習得の次には満足感の得られるアプローチが求められている.しかし現実は,「誤嚥せずに栄養摂取する」ということが優先され,その方法は飲み込みやすい形態の食物の工夫や,口に取り込むタイミングなどを経験的に考え,「何とか1回の食事を済ませる」という援助になりがちである.

 このビデオは,このような現実に正面から取り組み,一歩踏み込んだアプローチを紹介している.ビデオは,第1巻:嚥下のメカニズムと嚥下障害,第2巻:嚥下障害の観察と訓練法,第3巻:高齢者へのアプローチと,計3巻(90分)で構成されており,嚥下のメカニズム,脳卒中による嚥下障害の患者さんに対する訓練法,高齢者で嚥下に問題がありそうな人への対処法をわかりやすく映像化しているのが特徴といえよう.

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文献抄録

編集後記
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・今月で今年の折り返し点,1年の半分が過ぎました.歳のせいか,最近特に日の流れを早く感じます.(アンソニィ・ホプキンス主演の『日の名残り』はいい映画でした.関係ないな.)今年後半の始まりということで新連載が始まります.ひとつは講座「リハビリテーション医療の経済と経営」.経済の時代と言われて久しいですが,リハビリテーション医療もそれと無関係に素晴らしい理念だけを求めて進んでいくわけにはいきません.

基本情報

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総合リハビリテーション
22巻7号 (1994年7月)
電子版ISSN:1882-1340 印刷版ISSN:0386-9822 医学書院

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