小児内科 51巻2号 (2019年2月発行)

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特集　小児の気道感染症-症状からどこまで原因を探れるか?

総論　急性上気道炎(鼻副鼻腔炎･中耳炎)　診断の決め手となる症状と原因病原体河野　正充 , 保富　宗城 51巻2号 , 2019年2月 , pp.151-157

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＜Key Points＞(1)急性鼻副鼻腔炎、急性中耳炎ともにガイドラインが導入され、臨床症状と診察所見によって診断と重症度判定がより客観的にできるようになった。(2)鼻腔所見や鼓膜所見の評価が必須であり、臨床医には十分な経験と手技が要求されている。(3)今のところ、症状と診察所見のみで急性上気道炎の原因微生物を特定することは困難であるが、臨床症状の経過、重症度により細菌感染の可能性を推測することが可能である。(4)細菌培養検査や迅速抗原キットを組み合わせることで診断の正確性を高めることが可能である。

総論　副鼻腔炎･中耳炎に対する抗菌薬療法宇野　芳史 51巻2号 , 2019年2月 , pp.159-163

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＜Key Points＞(1)重症度分類を行い、それに従い投与する抗菌薬を選択する。(2)第一選択の抗菌薬はペニシリン系抗菌薬を投与する。検出菌および薬剤感受性結果により投与する抗菌薬変更も考慮する。(3)抗菌薬の投与方法は、高用量短期間が原則である。(4)抗菌薬治療の客観的および適切な効果判定を行い、投与している抗菌薬の継続、変更あるいは終了を考慮する。

総論　喉頭炎･気管支炎･気管支肺炎･肺炎　診断の決め手となる症状と病原体石和田　稔彦 51巻2号 , 2019年2月 , pp.164-168

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＜Key Points＞(1)嗄声･犬吠様咳嗽は、ウイルス性喉頭炎を疑う症状である。喉頭蓋炎などの細菌感染症との鑑別にワクチン接種歴の聴取は重要である。(2)5日以上続く発熱、湿性咳嗽の増悪、とくに痰が喀出されるようなproductive coughを伴う場合に、細菌性気管支肺感染症を疑う。中耳炎の合併に留意する。(3)6歳以上の小児に多いマイコプラズマ肺炎は、比較的全身状態が良く、乾性咳嗽が主体で、胸部聴診上、異常所見を認めないことが多い。(4)発熱がなくても、咳き込み後の嘔吐を伴うような咳嗽、吸気性笛声、連続性咳嗽を認める場合、百日咳菌による気管支肺感染症を疑う。

総論　細菌性肺炎の抗菌薬治療小川　英輝 , 宮入　烈 51巻2号 , 2019年2月 , pp.169-172

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＜Key Points＞(1)小児市中肺炎の原因微生物として、細菌性は30%程度であり、ウイルス性がもっとも多い。(2)細菌性肺炎の第一選択薬はアンピシリン(もしくはアモキシシリン)で、非定型肺炎の第一選択薬はアジスロマイシンである。(3)軽症例では最低でも3～5日間、中等症から重症例では少なくとも7～10日間の治療期間が推奨される。

総論　気管支炎･細気管支炎における呼吸障害･呼吸不全に対する治療法杉村　洋子 51巻2号 , 2019年2月 , pp.173-176

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＜Key Points＞(1)気管支炎および細気管支炎に対する特効薬はない。支持療法が中心となる。(2)ウイルス性が主体となるため、抗菌薬の全例投与は不要である。(3)細気管支炎はRSウイルスが原因となることが多いが、新生児期は無呼吸発作を起こすことがあり、注意を要する。(4)無呼吸あり、呼吸数が多い、努力呼吸を認める、意識状態が清明でない、酸素投与しないとSpO2>90%が保てない、水分摂取ができない、という状態は入院治療介入が必要である。(5)重症化しやすいハイリスク群は、ヒト化モノクローナル抗体を定期的に投与し予防をはかる。

総論　気道感染症診療における季節･流行疫学情報の利用法細矢　光亮 51巻2号 , 2019年2月 , pp.177-183

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＜Key Points＞(1)咽頭炎、鼻副鼻腔炎、気管支炎、肺炎など呼吸器感染症の部位により原因となる病原体に違いがある。(2)病原体の種類により流行する季節に特徴がある。(3)臨床的部位診断、季節、年齢、流行状況などから起因病原体をある程度推定できる。(4)地域や年により流行規模や流行期が異なるので、各地域における最新の感染症発生動向を把握し、起因病原体を推定する。

総論　小児の気道感染症診療におけるガイドラインの限界田島　剛 51巻2号 , 2019年2月 , pp.184-186

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＜Key Points＞(1)国内のガイドラインはあるが、エビデンスレベルは高くない。(2)海外のガイドラインもあるが、原因菌に占める耐性菌の割合ならびにアンチバイオグラムは国ごとに異なり、検証が必要である。(3)ガイドラインだけを頼りにするのではなく、患者をよく診察し、検査結果とともに総合的に判断し診療することが肝要である。(4)代表的な病原微生物による疾患ごとの典型的な経過を熟知することによって正しい治療が選択できる。(5)質の高いガイドライン作成のために、現在あるガイドラインの検証が必要である。

典型的な症例を見よう　RSウイルス細気管支炎伊東　宏明 51巻2号 , 2019年2月 , pp.187-188

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＜Key Points＞(1)細気管支炎の主な原因はRSウイルスであるが、臨床症状から原因病原体を推定することはできない。(2)低月齢児･早産児などは重症化することも多く、地域的流行状況からRSウイルス感染症や臨床症状から細気管支炎を疑った場合には、迅速検査実施を考慮する。

典型的な症例を見よう　RSウイルス中耳炎上出　洋介 51巻2号 , 2019年2月 , pp.189-191

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＜Key Points＞(1)2歳以下の上気道感染に注意する。(2)RSV流行時ばかりでなく夏場にもみられる。(3)急激な発症だが中耳炎に気づかず小児科に受診することが多い。(4)正確に鼓膜所見をとることが重要である。(5)水疱形成や出血斑は有力な手がかりとなるがRSVに特徴的なものではない。(6)鼻咽腔ぬぐい液によるRSV迅速検査判定を推奨する。(7)その結果、抗菌薬の適正非投与、適正投与が可能となる。

典型的な症例を見よう　ヒトメタニューモウイルス(hMPV)肺炎の典型例田島　剛 51巻2号 , 2019年2月 , pp.192-194

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＜Key Points＞(1)発熱、咳嗽、鼻汁がほぼ同時に出現する。(2)初期の咳嗽は軽度であるが徐々に悪化し、夜間睡眠障害、咳込み嘔吐も認める。(3)咳･喘鳴のピークは5～7日目が多い。(4)RSウイルス(RSV)感染症よりも若干鼻汁は少ない。(5)RSV感染症より若干年長児に多い。(6)発熱は弛張熱を示すことが多く、発熱のピークは高く、発熱期間も5～7日と長い傾向がある。(7)周囲の疫学情報は重要である。(8)ウイルス性中耳炎の起炎ウイルスとなる。(9)治療は対症療法である。

典型的な症例を見よう　インフルエンザウイルス肺炎(鋳型気管支炎) 佐藤　晶論 51巻2号 , 2019年2月 , pp.195-200

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＜Key Points＞(1)H1N1は下気道で増殖しやすくウイルス性肺炎に進展しやすい。(2)ウイルス性肺炎では急速に病状が進展し、ARDSにいたることもある。(3)下気道でのウイルス増殖が活発でなくとも、アレルギー素因がある場合には、鋳型気管支炎を合併することがある。(4)鋳型気管支炎では、胸部X線写真で広範囲での無気肺を認める。(5)鋳型気管支炎は急速に呼吸不全となり死にいたる場合もあるので、重篤な場合には気管支鏡検査を施行し、粘液栓を除去する必要がある。

典型的な症例を見よう　肺炎球菌性肺炎平出　智裕 , 成相　昭吉 51巻2号 , 2019年2月 , pp.201-203

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＜Key Points＞(1)肺炎球菌感染症は、すべて上咽頭への無症候性定着が発症契機になる。(2)乳幼児は上咽頭に非ワクチン血清型の肺炎球菌を保菌し続ける。(3)肺炎球菌性肺炎は呼吸器ウイルス感染症に続発し、下気道に拡散落下した肺炎球菌が排除されなかった場合に発症する。

典型的な症例を見よう　肺炎球菌性中耳炎杉田　麟也 51巻2号 , 2019年2月 , pp.205-211

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＜Key Points＞(1)肺炎球菌ワクチンにより肺炎球菌性中耳炎の頻度が低下した。(2)PSSPが75%程度に戻った。(3)グラム染色検査、細菌培養、ラピラン肺炎球菌迅速診断で起炎菌を確認して抗菌薬を選択する。(4)AMPC 60mg/kg分2、CVA/AMPC 90mg/kg、テビペネム12mg/kgが有効である。CDTR-PIは抗菌力良好だがバイオアベイラビリティーが17%と低値で効果は限定的である。(5)肺炎球菌3型(ムコイド型)中耳炎にはキノロン系は選択しない。

典型的な症例を見よう　インフルエンザ菌肺炎黒木　春郎 51巻2号 , 2019年2月 , pp.214-219

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＜Key Points＞(1)洗浄痰培養からHiが分離され、胸部X線写真と臨床経過から肺炎と判断した例を提示した。(2)症例からはNTHiとしての特徴的な臨床像は明らかではなく、むしろ多様な臨床像を呈すると考えられる。(3)重感染例、また治療への反応不良例があり、治療にあったっては投薬への反応を常に留意しておく必要がある。

典型的な症例を見よう　インフルエンザ菌性中耳炎土田　晋也 51巻2号 , 2019年2月 , pp.220-223

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＜Key Points＞(1)インフルエンザ菌による中耳炎に何か特徴はあるのか、2008年に自験例で検討した結果を紹介した。(2)インフルエンザ菌による急性中耳炎が緩慢型(耳痛もなく抗菌薬なしで経過観察可能)、肺炎球菌による急性中耳炎が急性型(耳痛あり抗菌薬を要する)傾向を認めた。(3)小児科医には全身を診ることができる｢かかりつけ医｣としての役割が期待されている。小児科外来における中耳炎の重要性はヒブワクチン、肺炎球菌ワクチン定期接種化後も変わりないと考える。

典型的な症例を見よう　百日咳橋本　邦生 51巻2号 , 2019年2月 , pp.224-227

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＜Key Points＞(1)病原体の証明には、後鼻腔検体による百日咳菌LAMP法が保険収載され、広く用いられている。培養法により感度が高い方法である。(2)予防接種前の乳児期早期の呼吸不全では、家族内感染も多く、長引く咳嗽の家族歴に注意し、早期から百日咳の可能性を考えた対応を考慮する必要がある。(3)予防接種前の新生児や乳児では呼吸不全、無呼吸発作、肺高血圧症、脳症により重症化や死亡のリスクが高くなる。(4)白血球数が著増している症例、治療抵抗性の呼吸循環障害を伴う症例では交換輸血療法も治療選択肢となりうる。

典型的な症例を見よう　肺炎マイコプラズマ肺炎の典型例岡田　隆文 51巻2号 , 2019年2月 , pp.229-231

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＜Key Points＞(1)学童期以降のCAPでもっとも頻度が高い。(2)発熱と強い乾性咳嗽が特徴的である。(3)急性期診断はLAMP法により確定する。(4)肺炎例にはMLsが第一選択薬である。(5)TFLXやMINOは重症度や耐性率の疫学を十分に考慮したうえで使用するべきである。(6)ステロイドの開始基準や用法･用量は今のところ明確でない。

典型的な症例を見よう　モラクセラ･カタラーリス中耳炎または鼻副鼻腔炎杉田　玄 , 杉田　麟也 , 保富　宗城 51巻2号 , 2019年2月 , pp.234-238

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＜Key Points＞(1)M.catarrhalisは生後もっとも早くから常在細菌叢を形成し定着することから、感冒などのウイルス感染の際に増殖して、容易に急性中耳炎の起炎菌(直接的病原菌)となりうる。(2)多くの抗菌薬に感性を示す反面、90%以上のM.catarrhalisがβ-ラクタマーゼを産生しペニシリン系抗菌薬に耐性を示す。(3)M.catarrhalisは直接的病原菌および間接的病原菌の両面をもつ。(4)M.catarrhalisによる急性中耳炎および急性鼻副鼻腔炎は乳幼児期に多い傾向がある。(5)診断には、通常の細菌培養に加えてグラム染色による白血球貪食像の有無を確認することで有用となる。

検査の進め方　胸部単純X線写真はいつ撮影するのか新庄　正宜 51巻2号 , 2019年2月 , pp.239-242

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＜Key Points＞(1)小児の気道感染症をみたときに｢胸部単純X線写真はいつ撮影するのか｣は、総合的に判断する。(2)その判断材料は、検査の意義、医学的な必要性、医療保険、X線被曝、患者･家族の意見などである。(3)医学的にX線撮影が有用な場面は多々あるが、遷延する咳嗽、呼吸音の左右差のあるときはとくに必要である。

検査の進め方　血液検査はいつ行うか森口　直彦 51巻2号 , 2019年2月 , pp.243-246

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＜Key Points＞(1)百日咳の血清診断法としてペア血清では抗PT(pertussis toxin)-IgGの回復期の上昇、単血清では血清抗PT-IgA、PT-IgMが有用である。(2)肺炎の抗菌薬投与は、患者年齢･臨床所見･画像検査と、血液検査の炎症マーカーなどを併せて判断する。(3)マイコプラズマ肺炎の血清診断としてはPA法、CF法があり、急性期と回復期の4倍以上の上昇で確定診断する。(4)肺炎クラミジアの血清診断のIgM(EIA)法については、キットの感度の違いに注意する。(5)結核感染診断のIGRAは、乳幼児の結核発症例では一定の感度を有する。

検査の進め方　節操のある抗原検査とは大石　智洋 51巻2号 , 2019年2月 , pp.247-250

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＜Key Points＞(1)感染症の抗原検査は、抗原の特異性、簡便、かつ迅速性などから汎用されている。(2)検体採取時の注意点として、採取時期、採取部位などが挙げられる。(3)抗原検査の特性について、感度や特異度の意味合いにつき、十分理解する必要がある。(4)抗原検査結果の解釈について、同じ診断キットであっても流行など検査を施行するときの状況によりその解釈が大きく異なる可能性のあることに留意する。(5)近年、さまざまなNAATs(核酸増幅検査法)が開発され、保険適用になったNAATsもあり、今後さらなる診療応用が見込まれる。(6)節操のある抗原検査を施行するために、検査各々の特性などを十分理解することは当然であるが、病歴の聴取や身体診察などの、検査施行前のプロセスの重要性について、今一度見直す必要がある。

検査の進め方　有意義な微生物検査諸角　美由紀 51巻2号 , 2019年2月 , pp.251-255

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＜Key Points＞(1)AMR対策として、原因微生物を迅速に推定し適切な抗菌薬の使用が求められている。(2)急性呼吸器系感染症では、原発感染としてウイルス関与の割合が高く、細菌は続発感染の原因となる場合が多い。(3)臨床での診断を目的としたリアルタイムPCR法が開発され、世界では臨床応用され始めている。(4)LAMP法、VERIGENEシステム、FilmArray systemなど一部保険収載されている手法もある。

連載

小児の正常発達シリーズ(第25回)　人格の発達　防衛機制の発達　思春期を中心に山田　慎二 , 原田　謙 51巻2号 , 2019年2月 , pp.258-262

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症例

多様なoncologic emergencyを呈し、集中治療により救命したT細胞急性リンパ性白血病の1例田中　大貴 , 菅　健敬 , 末廣　穣 , 豊田　将平 , 河内　晋平 , 山上　雄司 , 加藤　隆宏 , 高原　賢守 , 小林　健一郎 , 宇佐美　郁哉 , 毎原　敏郎 51巻2号 , 2019年2月 , pp.263-267

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6歳女児。約10日前からの咳嗽と動悸を主訴とした。造影CTで大動脈弓から気管周囲に及ぶ10cm大の縦隔腫瘤、上大静脈の狭窄、心嚢液の貯留を認め、骨髄検査でT細胞急性リンパ性白血病と診断した。集中治療室でがん性心嚢液による心タンポナーデに対し水分負荷を行い、巨大縦隔腫瘍による気道閉鎖や上大静脈症候群に対し腹臥位での気管挿管を行った。また、腫瘍崩壊症候群(TLS)の予防にバスキュラーアクセスカテーテルを留置し、先行治療である髄注(メトトレキサート)、プレドニゾロン投与を開始した。しかし、3時間後にTLSを発症し、持続血液透析を導入した。先行治療の効果は不十分と判断し、デキサメタゾン、ビンクリスチン、ダウノルビシンによる寛解導入療法へ変更した。心嚢液は減少し、縦隔腫瘍も縮小したが、両下肢から下大静脈に及ぶ深部静脈血栓症を発症したため、抗凝固療法を行った。経過は良好で、第14病日に一般病棟に転棟した。

急性リウマチ熱および若年性特発性関節炎との鑑別に苦慮した溶連菌感染後反応性関節炎の1女児例小山石　隼 , 中村　多一郎 , 江渡　修司 , 八木　弘子 , 敦賀　和志 51巻2号 , 2019年2月 , pp.268-272

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6歳女児。約1週間前からの右股関節痛と右膝関節痛を主訴とした。血液検査で炎症反応を認め、免疫学的検査でIgG、ASO、ASKの上昇を認めた。血液培養は陰性であった。抗菌薬で炎症反応が改善せず、化膿性関節炎は否定的であった。また、発熱や皮疹、リンパ節の腫脹や肝脾腫などの全身症状に乏しく、急性リウマチ熱や溶連菌感染後反応性関節炎(PSRA)、少関節型の若年性特発性関節炎(JIA)を疑った。NSAIDsを投与したが、疼痛の改善に乏しく、発熱とCRP値の上昇を認めた。全身型JIAを疑い、プレドニゾロンを投与したところ、解熱、関節症状の消失、CRPの陰性化、ASOの改善を認めた。また、最も病勢が強かった第14病日のサイトカインプロファイルでIL-6のみが上昇していた。第53病日に軽快退院となり、第136病日にプレドニゾロンを終了した。終了後1ヵ月にIL-6の改善を認めた。以上より、PSRAと総合診断した。

先天性声帯麻痺で発症したが声帯麻痺の改善を認めるPelizaeus-Merzbacher病の1例中迫　正祥 , 上村　裕保 , 柄川　剛 , 五百蔵　智明 , 久呉　真章 , 畠山　理 51巻2号 , 2019年2月 , pp.273-277

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日齢0男児。生直後からの吸気性喘鳴と努力性呼吸を主訴とした。集中治療室で喉頭ファイバーを施行し、正中位でほぼ固定された両側声帯を認めた。頭部MRIで異常所見を認めず、特発性先天性声帯麻痺と診断した。以後は人工呼吸器管理としたが、日齢14日に眼振が出現し、聴性脳幹反応検査でII波以降の消失を認めた。Pelizaeus-Merzbacher病(PMD)と診断し、日齢65に気管切開術を施行した。日齢72以降に人工鼻下に呼吸が安定し、日齢99に退院となった。生後6ヵ月の頭部MRIで髄鞘化遅延を認め、PLP1遺伝子解析を行った。その結果、exon2の点変異を認め、PMDと確定診断した。1歳8ヵ月の現在、対症療法の気管切開と理学療法に留まっているが、両側声帯は改善し、体重増加は良好である。

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小児内科
51巻2号
(2019年2月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0385-6305 東京医学社

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