腎と透析 96巻4号 (2024年4月発行)

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特集　在宅透析

腹膜透析

変遷井尾　浩章 96巻4号 , 2024年4月 , pp.391-396

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はじめに

　わが国において連続携行式腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis：CAPD）は1980年より導入され，1984年健康保険適用となり本格的な普及が始まった。2009年版日本透析医学会「腹膜透析ガイドライン」が作成され，腹膜透析（peritoneal dialysis：PD）療法は慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）ステージG5に対する包括的腎代替療法の初期治療であるとした。わが国における維持透析患者数は増加の一途をたどってきたが，被囊性腹膜硬化症（encapsulating peritoneal sclerosis：EPS）の発症増加の懸念などの理由により，PD患者数は約25年間1万人弱にとどまっていた。しかしながら，世界的にはPD患者数は増加傾向であり，特に中国やメキシコでの患者増加数が著しい。日本と諸外国では，血液透析（hemodialysis：HD）施設へのアクセスや医療経済政策制度の違いなどがあり，一概に比較はできないが，PD医療において，PD液やデバイスは25年前からは飛躍的に進歩している。またPDにおいては，患者数の少なさにより臨床研究が十分に行われていなかったが，近年多数例の臨床研究が報告されるようになり，新しいエビデンスが創出されつつあり，わが国の腹膜透析ガイドラインも2019年に改訂された^1,2）。基礎研究では，腹膜中皮細胞障害性の機序や腹膜線維症モデル動物での腹膜障害機序が解明されてきた。これらの基礎・臨床研究の進歩により，現在の被囊性腹膜硬化症（encapsulating peritoneal sclerosis：EPS）への認識は以前のものと異なってきている。2012年改定にてPDとHDの併用療法が診療報酬として認められるようになり，PD患者の約20％が併用療法となっている。しかしながら頻回の診療報酬の改定にもかかわらず，PDの普及率は全透析患者の3％程度にとどまっている。限りある医療財源のなかで透析医療費の増大が問題となっていることから，医療経済的な面から透析医療を評価することが求められている。また自然災害への対応の面からも，さらに超高齢社会を迎えようとしているわが国において，在宅医療であるPD療法は見直される時代になってきたといえるだろう。

栄養管理菅野　義彦 96巻4号 , 2024年4月 , pp.398-401

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はじめに

　透析患者では，さまざまな病態が併存するが，それに加えて腎不全自体の影響を受け，18～56％にprotein-energy wasting（PEW）がみられる^1）。PEWは2008年に国際腎栄養代謝学会と国際腎臓学会により提唱された概念であるが，体格差などの問題がありわが国では頻用されず，低栄養などの概念と混在して使用されている。腹膜透析患者における低栄養の原因は，透析不足や腹膜透析液における蛋白およびアミノ酸喪失，尿への蛋白喪失，透析液貯留や胃排泄遅延による満腹感からの食欲不振，腹膜からのブドウ糖吸収による食欲不振などが挙げられる。日本透析医学会からの提言^2,3）をベースに栄養管理について概説する。

腹膜透析感染症対策伊藤　恭彦 96巻4号 , 2024年4月 , pp.402-406

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はじめに

　腹膜透析（peritoneal dialysis：PD）関連腹膜炎は，腹膜透析における重大な合併症であり，腹膜炎は今日においても大きな離脱原因である。死亡の原因にもなりえ，さらに炎症からの腹膜線維化，血管・リンパ管新生へつながり腹膜機能障害・除水不全の原因や，被囊性腹膜硬化症（encapsulating peritoneal sclerosis：EPS）発症の大きな進展要因にもなる^1～3）。以上の点より，腹膜炎対策はきわめて重要と考える。また，出口部感染は，腹膜炎のリスクであることが知られており，その対策は腹膜炎対策の点でも重要である。ほかにも腹膜炎対策としてさまざまな方向からアプローチすることができる。腹膜炎の原因は，外因性と内因性があり，原因となる病態の予防が必要である。予防可能なリスク因子は広く知られており，可能な限りの予防措置をとるべきである。本稿では，さまざまな方向から腹膜炎対策につき概説する。

患者教育竜崎　崇和 96巻4号 , 2024年4月 , pp.408-411

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はじめに

　腹膜透析（peritoneal dialysis：PD）は保険適用となってから40年以上の歴史があり，さらに，その在宅透析における役割には大きなものがある。患者にとっての生活の質（QOL）の面から考えても，血液透析（hemodialysis：HD）と比較して就労している患者にとっては仕事に割く時間を確保しやすく，仕事と透析の両立が可能な場合が多い。また，栄養面でもHDと比較してより多くのカリウムとたんぱく質の摂取が可能である。しかし，このように患者にとって推奨されるPDの実施についてどのように患者に教育するべきか？　そのカリキュラムには定まったものがなく，PDを提供してくれる会社から発行されている患者教育用資料^1）と，それを参考にそれぞれの施設が独自にアレンジ・作成したものが使われているのが現状である。

安定した透析のための腹膜透析カテーテル挿入術深澤　瑞也 96巻4号 , 2024年4月 , pp.413-416

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はじめに

　長期間安定した腹膜透析の継続にはいくつもの因子があるが，多くは患者因子によるものである。一方で医療者（術者）の技量も大きく影響し，なかでも，透析液のゲートとなる腹膜透析カテーテル挿入術はその技量が大きく反映される重要な手技である。この手技の良し悪しが，患者の生活の質（QOL），腹膜透析期間などに大きく関与することとなる。よって，本術式に対して軽い気持ちで臨むことは厳に慎むべきことであり，正しい知識と計画的な手術手技を実践することが重要となる。また術者は，その後の患者管理を行う透析医が担うことが望ましいと考える。外科の医師に挿入術を依頼した場合，各々の手技は正確であっても，その後機能するカテーテルを挿入することができるか否かは別問題であり，また患者の経過をみるなかでのフィードバックを得て術式を改良することが重要となる。その意味で，たとえ内科医であっても，腹膜透析管理を行う透析医としてカテーテル挿入術をしっかりとトレーニングすることは重要と考える。

HD併用療法植田　敦志 , 永井　恵 96巻4号 , 2024年4月 , pp.417-422

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はじめに

　腹膜透析（peritoneal dialysis：PD）患者に対して血液透析（hemodialysis：HD）を併用する治療は，1993年にはじめて報告され，1997～2002年に行われたPD＋HD併用療法懇話会を経て，2004年にわが国ではじめてclinical recommendationsが示された^1）。日本発のPD＋HD併用療法は，PDの管理が良好で，移植が少ないわが国の事情を背景に発展してきており，2010年には保険請求が認められた。2021年末の日本透析医学会の統計調査では，PD＋HD併用療法施行症例は2,130人で，PD症例全体の20.3％（全PD患者数：10,501人）となり，HDの併用回数は週1回が1,893人（88.9％）と大多数を占めている^2）。PD＋HD併用療法のコンセプトを図1に示す。PD開始後の残存腎機能低下によって生じる溢水や透析不足を補完する方法である。すなわち，HD単独治療，持続周期的腹膜透析（continuous cycling peritoneal dialysis：CCPD），PD＋HD併用療法の3つの変更可能な治療のなかの選択肢として位置づけられてきた。その効果については，EARTH studyをはじめ多くの報告がわが国から行われ，その有用性が証明されてきた^3）。また，2020年の診療報酬改定では，1人の患者が別々の医療機関でPDとHDを受けることが認められた。今後のPD＋HD併用療法は，患者一人一人の豊かなライフスタイルと生活の質（QOL）の向上を考慮すると，素晴らしい選択肢になる可能性がある。

高齢者へのassisted PDの有用性と今後の期待小林　広学 , 橘　尚子 , 宮森　大輔 96巻4号 , 2024年4月 , pp.423-428

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はじめに

　日本透析医学会統計調査^1）によると，2022年末現在日本で35万人弱の慢性透析患者がいる。このなかで腹膜透析（peritoneal dialysis：PD）療法を行っている患者は1万人余りであり，全透析患者の3.0％と低い割合で推移している。

遠隔医療内山　清貴 , 鷲田　直輝 96巻4号 , 2024年4月 , pp.429-434

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はじめに

　「遠隔医療」は，「情報通信機器を活用した健康増進，医療に関する行為」と定義される（そのうち，情報通信機器を活用した診療を「オンライン診療」という）。これらは医療の質や患者の利便性の向上に加え，医療の地域差の是正，また地域医療の充実といった観点から，厚生労働省でも重要と位置づけられ，近年ますます需要が高まっている。昨今における新型コロナウイルスの感染拡大も，皮肉なことではあるが，「遠隔医療」の発展および整備を後押ししたといえよう。

至適透析から考える移行時期松尾　七重 96巻4号 , 2024年4月 , pp.435-438

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はじめに

　2000年ごろから，日本ではこれまでの酸性腹膜透析（peritoneal dialysis：PD）液に代わり中性PD液が使用可能となり，現在はほぼ中性液となっている。酸性液時代には，被囊性腹膜硬化症（encapsulating peritoneal sclerosis：EPS）の当時の発症率を背景とした発症予防の見地から，PD継続期間を7年前後としていた施設も多い。これに対し，中性液では腹膜劣化の軽減がミクロ（組織）・マクロ（腹腔鏡）のどちらでも確認されており^1），実際に中性液使用患者のみを対象とした日本のスタディではEPSの発症率は1.0％まで低下した^2）。このことより，最近ではEPSの観点からはPD期間を慎重に延長することが議論されている。今日，PD単独療法からPD＋血液透析（hemodialysis：HD）併用療法（併用療法）に移行する時期，あるいはPDを完全に中止し週3回のHDに移行する時期を決める因子として，至適（適正）透析を達成できているかどうか，がより重要となってきている。本稿では，至適透析から考えるPD療法からの移行時期について解説する。

PDとHDどちらが生命予後良好？丸山　之雄 96巻4号 , 2024年4月 , pp.439-442

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はじめに

　腎移植の症例数の限られているわが国において，末期腎不全（end stage kidney disease：ESKD）に至った症例のほとんどは腹膜透析（peritoneal dialysis：PD）か血液透析（hemodialysis：HD）のいずれかを選択することになるが，わが国のPD患者は全体の3.0％と，HD患者と比べてとても少ない^1）。PDはHDと比較して，頻回の医療機関への通院が必要なく，食事制限も緩やかであり，バスキュラーアクセスが不要でquality of life（QOL）が保たれやすいと考えられているが，その一方で，生体膜である腹膜を透析膜として使用するため，溶質除去能に制限があり，残存腎機能が減少した症例や，腹膜機能の悪化した症例では至適透析を維持することができず，HDやPD＋HD併用療法への移行を検討しなければならない。ここで，2種類の治療法がある時に，生命予後が良好なものを選択することが大原則であり，evidence based medicine（EBM）の概念が定着している。本稿では，PDとHDのいずれが生命予後良好であるか，文献的考察を主体に考えてみたい。

現在のEPSどう考え対処する？川西　秀樹 96巻4号 , 2024年4月 , pp.444-447

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はじめに

　被囊性腹膜硬化症（encapsulating peritoneal sclerosis：EPS）は，腹膜透析（peritoneal dialysis：PD）により腹膜が劣化し，腹膜表面に被膜が形成され広範な腸管癒着による腸閉塞症状をきたす病態であり，致死的な合併症としておそれられてきた。しかし2000年以降の病態の解明・治療法の開発と中性化透析液の普及により，現在では発症は減少し，予後も良好となってきている。

PD用極細内視鏡丹野　有道 , 中山　昌明 96巻4号 , 2024年4月 , pp.449-454

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はじめに

　腹膜透析（peritoneal dialysis：PD）を安全に継続するうえで，被囊性腹膜硬化症（encapsulating peritoneal sclerosis：EPS）へと進展しうる腹膜傷害の有無を見きわめることは非常に重要である。PD継続に伴う生理的な腹膜の経年変化なのか，EPSへの進展を予防するためにPDを中止すべき腹膜の変化（腹膜傷害）が起こっているのかを判断しなくてはならない。今世紀初頭からはじまったPD液の改良（生体適合性の改善）により，酸性PD液時代のような重篤な腹膜傷害例は減少しているため，腹膜平衡試験（peritoneal equilibration test：PET），PD排液中脱落中皮細胞の形態評価やサロゲートマーカー（炎症・線維化関連分子）の測定，腹膜病理組織学的検査などでは，腹膜傷害の程度を十分に捉えきれなくなってきている。

腹膜中皮細胞の再生加藤　憲 , 人見　浩史 , 本田　浩一 96巻4号 , 2024年4月 , pp.455-459

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はじめに

　中皮細胞（mesothelial cell：MC）は，胸膜，心膜，腹膜，内臓生殖器などの表面を覆っている。その主な機能の1つは，物理的損傷から保護するための非粘着性バリアであるが，選択的透過性によりフィルターとしても機能しており，腹膜においては，この性質を利用することで腹膜透析が行われる。しかし長期にわたる腹膜透析では，MCが徐々に破壊され，線維化が進行するため^1），腹膜の半透膜機能が損なわれ，腹膜透析の継続が困難となる。MCの再生医療はこの問題を解決しうる方法として期待されるが，細胞の入手が困難であることから臨床応用には至っていない。本稿では，MC再生医療に関するこれまでの知見と今後の展望について概説する。

日本腹膜透析医学会認定医・連携認定医と診療報酬土谷　健 , 川口　祐輝 96巻4号 , 2024年4月 , pp.460-466

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はじめに

　わが国では腎代替療法の3つの治療のうち，血液透析の占める割合が圧倒的に大きく，治療選択に極端な偏りが生じている。そんななか，末期腎不全患者の高齢化が進み，既存の枠組みだけで対処することが医療的，社会的にも徐々に難しくなってきている。加えて，持続可能な社会を実現するためには，医療経済を考慮する必要があり，透析医療費の抑制も課題である。今回，診療報酬の観点から，腎代替療法の多様性と，そのなかで在宅医療である腹膜透析の現状と今後のあり方について概説する。

高齢社会におけるPDの意義原田　健司 , 金井　英俊 96巻4号 , 2024年4月 , pp.467-471

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はじめに

　わが国において少子高齢化が進み，10～20年後はさらに加速することが推定されている。透析患者全体で高齢化が進んでおり，腹膜透析（peritoneal dialysis：PD）患者においても同様である。高齢PD患者に関しては，合併症の割合の増加，介護の需要増加，医療・介護保険のインフラの未整備などさまざまな問題が発生する。厚生労働省は在宅医療であるPDを推進しているが，現場である各地域においてPDの普及が進んでいないのが現状である。高齢の高度慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）患者に対してPDが有効であると思われるが，PDの恩恵を受けていない症例が一定数存在する。高齢者の身体・精神機能において有利な面があるPDをさらに普及するには，医療者側の高齢PD患者に対しての理解および社会・保険環境の変化が必要と考える。本稿では高齢透析患者の現況/予後，医療・介護保険の問題点，認知症との関連，last PDについて概説する。

在宅血液透析

在宅血液透析の適応と意義佐々木　裕介 , 金山　由紀 , 小川　智也 96巻4号 , 2024年4月 , pp.472-476

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はじめに

　在宅血液透析（home hemodialysis：HHD）は，患者および介助者が居住域で自ら血液透析を行うものである。通院による拘束を大きく緩和することができ，生命予後がよいとされる頻回および長時間透析を，自分の生活スタイルにあわせて実施することができる利点があることから，患者の生活の質（quality of life：QOL）や自主性の向上が期待できる治療である^1）。実際にHHDを行っている患者の調査では，HHDを続ける理由として，QOLの向上が最も大きな要因として挙げられている。またHHDを導入する決断も，本人の強い意向によって決定されている方が多く，HHDに関する情報収集も自ら積極的に集めたという回答が最も多くあった^2）。このようにHHDは，患者自身の強い意欲や積極的な努力により成り立つ治療となっている。

患者教育大濵　和也 96巻4号 , 2024年4月 , pp.477-480

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はじめに

　在宅血液透析（home hemodialysis：HHD）に移行するためには，患者自身が透析施設というフォーマルケアを越えて，在宅で生命維持管理装置を扱うインフォーマルケアに適応しなければならない^1）。

機器管理と技術開発の展望永井　翔 96巻4号 , 2024年4月 , pp.481-484

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はじめに

　わが国の透析患者数は2021年まで微増傾向にあったが，2022年末の調査結果では調査開始以来はじめて減少傾向となった。在宅血液透析（home hemodialysis：HHD）を施行している患者数に着目すると，2022年末時点では日本全国で827人と2021年末よりも増加傾向にあった^1）。ただし透析患者数全体からみるとわずか0.3％と，先進諸国のなかでは最も低い部類に入る^2）。その背景にはHHDならではの課題があり，それらのなかには透析装置に起因するものもあると考えられる。

在宅血液透析の長期予後友利　浩司 96巻4号 , 2024年4月 , pp.485-488

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はじめに

　在宅血液透析（home hemodialysis：HHD）は，患者自身が自宅で行う血液透析である。HHDは，患者のライフスタイルにあわせて，透析時間および頻度を柔軟に設定できるため，生活の質（quality of life：QOL）が向上する^1～3）。また，頻回・長時間透析が可能になることから，従来の血液透析（conventional HD：CHD）と比較して，生存率が改善する可能性があることも示されている^4～8）。しかし，HHDを長期間継続していくうえでは，バスキュラーアクセス（vascular access：VA）関連合併症^1,9～11）などの問題が生じる可能性が指摘されており，これらの合併症は，HHD患者の長期予後に影響を及ぼす可能性がある。

遠隔診療と診療報酬本間　崇 96巻4号 , 2024年4月 , pp.489-493

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はじめに

　近年，情報通信機器は，その技術の飛躍的な進展とともに急速な普及が進んでいる。

介助者の役割と受けられるべき支援黒田　沙織 96巻4号 , 2024年4月 , pp.494-497

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はじめに

　在宅血液透析（home hemodialysis：HHD）は，透析治療の施行のみならず，透析中のトラブル対処や物品管理などを患者が介助者と協力しながら行う必要がある。日本においては，HHDの施行に介助者が必須となっている。本稿では，介助者の役割と介助者のために必要な支援について述べる。

インプラント型人工腎臓三木　則尚 96巻4号 , 2024年4月 , pp.498-502

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はじめに

　本稿では，新たに開発するインプラント型人工腎臓を用いた，現行の透析治療と組み合わせたハイブリッド型の腎代替療法について解説する。患者の通院回数の低減や飲水制限の緩和など患者QOL（quality of life）の劇的な改善に加え，体内水分量の維持による予後の改善，また医療費の低減にもつながることが期待される。本研究は東京医科大学腎臓内科学分野の菅野義彦主任教授との12年以上にわたる共同研究の成果であり，森田伸也専任講師（慶應義塾大学），宮岡良卓講師（東京医科大学），安川明男獣医（上石神井病院），小森正樹氏（日本小動物血液透析協会），小林英司教授（東京慈恵会医科大学），高須正規准教授（岐阜大学），大田能士研究員（慶應義塾大学），そのほか多くの方々のご協力をいただいた。また研究開発費には，日本学術振興会，国立研究開発法人科学技術振興機構，日本医療研究開発機構（Japan Agency for Medical Research and Development：AMED）からの支援を受けた。

諸外国の現状と日本の展望若井　陽希 96巻4号 , 2024年4月 , pp.503-508

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はじめに

　在宅血液透析（home hemodialysis：HHD）には，さまざまなメリットがあり，腎代替療法として有用な選択肢の1つである。しかしながら，現時点でのわが国での普及率は非常に低いものとなっている。2022年のHHD患者数は，日本全国で827人であり，全透析患者（約34.7万人）の0.2％にすぎない^1）。

巻頭言

ROD-21研究会からMBD-21研究会へ中島　歩 96巻4号 , 2024年4月 , pp.389-390

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　2001年春，広島大学病院での研修医を経て，腎臓内科医としてはじめの一歩を踏み出した筆者は，初日から血液透析患者の多さに圧倒された。透析の管理が一通りできるようになった頃，土井盛博先生（現・どい腎臓内科透析クリニック院長）が提案して，血液透析患者のバスキュラーアクセス管理に経皮的血管形成術（percutaneous transluminal angioplasty：PTA）を開始することになった。夜間や休日は若手の担当で，また今日もPTA，という状況であったが，PTAの件数が増えるごとにシャント再建術の件数は激減していった。その頃，ハイパフォーマンスメンブレンも普及しはじめ，研修医の時に自分が腎臓内科を選択した判断は間違っていなかった，なんと素晴らしい分野なのだろうと，光り輝く将来に向けて期待が膨らんだ。

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目次 96巻4号 , 2024年4月 , pp.386-387

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告知板（1） 96巻4号 , 2024年4月 , pp.396-396

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告知板（2） 96巻4号 , 2024年4月 , pp.401-401

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告知板（3） 96巻4号 , 2024年4月 , pp.493-493

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投稿規定 96巻4号 , 2024年4月 , pp.510-511

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バックナンバー 96巻4号 , 2024年4月 , pp.511-511

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あとがき・次号予告 96巻4号 , 2024年4月 , pp.512-512

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基本情報

腎と透析
96巻4号
(2024年4月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0385-2156 東京医学社

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特集 在宅透析

腹膜透析

在宅血液透析

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