腎と透析 95巻1号 (2023年7月発行)

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特集　CKD・透析・移植患者の末梢動脈疾患治療の進歩

序文　腎疾患患者の末梢動脈疾患治療の進歩小林　修三 95巻1号 , 2023年7月 , pp.7-9

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はじめに

　下肢末梢動脈疾患の概念は，この十数年のなかで大きな変遷を経ている。以前は，動脈硬化による血管狭窄を呈する閉塞性動脈硬化症（arteriosclerosis obliterans：ASO）やBuerger病といった個々の病変で捉えられていたが，その後これらを含む動脈の虚血性病変を広く含んだ用語として，末梢動脈疾患（peripheral arterial disease：PAD）という概念が浸透していった。しかし最近では，頸動脈や腎動脈など冠動脈以外の動脈病変をすべて含むPADから，特に下肢の動脈硬化性疾患を限定する意味で，下肢閉塞性動脈疾患（lower extremity artery disease：LEAD）という概念が提唱され，原点回帰した形となっている。

総論

末梢動脈疾患の診断の変遷宮田　哲郎 95巻1号 , 2023年7月 , pp.11-16

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はじめに

　末梢動脈疾患（peripheral arterial disease：PAD）は，冠動脈疾患以外の末梢動脈に病変が生じる疾患の総称とする定義もあるが，本稿では一般に用いられることが多い，下肢閉塞性動脈硬化症（arteriosclerosis obliterans：ASO）の同義語として用いる。下肢動脈の慢性閉塞であるPADは，無症状の場合もあるが，間欠性跛行や安静時痛，潰瘍・壊死などの下肢虚血症状により生活の質低下をきたす疾患である。また，PADは動脈硬化が原因のため，虚血性心疾患や脳血管疾患を合併する頻度が高く，PAD患者の生命予後は不良である。このため，PAD患者の治療目標は，下肢虚血症状を克服して生活の質を改善することと，動脈硬化進展の危険因子をコントロールすることで生命予後を改善することである。

末梢動脈疾患の病態林　典行 , 中村　正人 95巻1号 , 2023年7月 , pp.17-21

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　わが国の維持透析患者総数は，2021年には約35万人にのぼっている。今後の将来予測では，これをピークに患者数は減少するといわれているが，もちろんこの透析患者数は世界でもトップクラスである。そして透析導入に至った主要原疾患として，2018年の透析導入患者約3.8万人のうち，約1.6万人（42.3％）が糖尿病性腎症を原因としている。糖尿病は，以前より動脈硬化リスクとして知られており，末梢動脈疾患（peripheral arterial disease：PAD）領域，なかでも下肢閉塞性動脈疾患（lower extremity artery disease：LEAD）においても重要なリスク因子である。

末梢動脈疾患の疫学と予後須原　正光 , 重松　邦広 95巻1号 , 2023年7月 , pp.22-25

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はじめに

　末梢動脈疾患（peripheral arterial disease：PAD）は，「冠動脈以外の末梢動脈である四肢動脈・頸動脈・腹部内臓動脈・腎動脈および大動脈の閉塞性疾患」と定義されるが，狭義には上下肢虚血を指すことが多い。また本来は，急性虚血と慢性虚血の両者を包含する疾患概念であるが，本企画の主要テーマが包括的高度慢性下肢虚血（comprehensive limb-threatening ischemia：CLTI）であることを念頭に，慢性下肢虚血に焦点を絞って記載していく。また，PADの疫学と予後については「2022年改訂版末梢動脈疾患ガイドライン」^1）に詳細に記載されており，本稿はそのエッセンスに新たなデータを盛り込む形で記載した。

ガイドライン策定とその意義東　信良 95巻1号 , 2023年7月 , pp.26-29

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はじめに

　2022年に2つのガイドライン，すなわち，日本循環器学会・日本血管外科学会合同末梢動脈疾患ガイドライン^1），および，日本フットケア・足病医学会による重症化予防のための足病診療ガイドラインが発行され^2），前者においては，末梢動脈疾患のリスク因子としての腎不全・透析，後者においては腎不全・透析患者の足病重症化予防として推奨・提案が掲載された。

各論

病態別　糖尿病合併末梢動脈疾患の病態と治療富田　益臣 95巻1号 , 2023年7月 , pp.30-34

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はじめに

　糖尿病は，末梢動脈疾患（peripheral arterial disease：PAD）の，喫煙と並ぶ最も強いリスク因子である。PADを有する糖尿病患者は，糖尿病患者の寿命の延伸や高齢化により増加している。PADは，末梢神経障害や足部変形，感染と並ぶ糖尿病足病変の基礎病態の1つである。

病態別　透析患者・移植後患者の末梢動脈疾患日髙　寿美 , 小林　修三 95巻1号 , 2023年7月 , pp.35-40

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はじめに

　慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）患者は健常者に比較し，下肢閉塞性動脈疾患（lower extremity artery disease：LEAD）の合併頻度が高い。糖尿病だけでなく，腎機能低下それ自体がPADのリスクファクターとなっており^1），透析導入時には既に4人に1人がPADを合併していた^2）。LEADは重症化すると，包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb-threatening ischemia：CLTI）と呼ばれる，安静下肢疼痛，足潰瘍・壊疽を発症し，最悪の転帰は下肢大切断術（足関節より近位部での切断）となるなど，生活の質（quality of life：QOL）や生命予後に大きく影響する。また，LEADは足局所の問題だけでなく，全身の動脈硬化性疾患の一症状であることが多い。LEADの予防に努め，早期発見をすることこそが最善の治療である。

診断と評価の進歩　生理学的検査辻　依子 , 寺師　浩人 95巻1号 , 2023年7月 , pp.41-45

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はじめに

　包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb threatening ischemia：CLTI）の診断や重症度評価において，生理学的検査は欠かせない。特に無侵襲的検査である足関節上腕血圧比（ankle-brachial pressure index：ABI）と皮膚灌流圧（skin perfusion pressure：SPP），経皮酸素分圧（transcutaneous oxygen tension：TcPO₂）は，初期評価や血行再建術の効果の判定，デブリードマンのタイミングの時期の判断に不可欠である。それぞれの検査の特徴や有用性について述べる。

診断と評価の進歩　足潰瘍に対する画像検査藤井　美樹 95巻1号 , 2023年7月 , pp.46-49

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はじめに

　本稿では末梢動脈疾患による虚血により生じる，足潰瘍に対する画像検査について述べる。

治療　治療戦略の立て方東田　隆治 95巻1号 , 2023年7月 , pp.51-56

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はじめに

　慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）患者の下肢動脈疾患（lower extremity arterial disease：LEAD）には，① 血管石灰化が高度である，② 下腿・足部など末梢に病変が多い，③ 無症候に進行する，④ 発症するときわめて予後が悪い，という特徴がある^1）。①② は，血管内治療にしろ，外科的バイパス手術にしろ，治療を難しくさせる要素であり，③④ は，早期発見，早期治療が非常に重要であることを示している。したがって，CKD患者の末梢動脈疾患の治療戦略としては，いかに進行を遅らせるか，どのタイミングでどのような血行再建をするか，末梢微小血管病変にどのように対応するかなどを特に考慮する必要がある。

治療　透析療法の工夫石岡　邦啓 , 小林　修三 95巻1号 , 2023年7月 , pp.57-61

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はじめに

　透析患者の末梢動脈疾患（peripheral arterial disease：PAD）では，血行再建術を施行しても病変の再発率が高く，高度な動脈石灰化により血行再建術自体が困難である症例が多い。それゆえ，透析患者においてPADの早期発見・早期治療介入が重要であることはいうまでもなく，加えて透析療法自体がPADの発症や病期進展に関与することも知っておくべきである。したがって，透析患者のPADの発症・重症化予防という観点から，透析処方の見直しや透析中の循環動態の管理は肝要である。

治療　末梢動脈血管石灰化進展抑制（CKD-MBDや微量元素）坂口　悠介 95巻1号 , 2023年7月 , pp.62-66

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Ⅰ 慢性腎臓病・透析患者の末梢動脈疾患と血管石灰化

　末梢動脈疾患（peripheral arterial disease：PAD）は全世界で2億人以上が罹患しており^1），慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）・透析はその危険因子として重要である^2）。PADの新規発症について解析した21件のコホート研究のメタ解析（n＝817,084）によれば，推算糸球体濾過量（estimated glemerular filtration rate：eGFR）が60mL/min/1.73m²以下でリスクは上昇し，eGFR 95mL/min/1.73m²と比較した場合，45mL/min/1.73m²で1.22倍，30mL/min/1.73m²で1.68倍，15mL/min/1.73m²で2.06倍の発症リスクであった^3）。また，アルブミン尿もPAD新規発症の鋭敏な予測因子であり，微量アルブミン尿以下（～10mg/gCre）でもすでに新規発症リスクは有意に上昇している^3）。さらに，わが国の包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb-threatening ischemia：CLTI）の症例の約50％が透析患者であるとする報告もある^4）。

治療　末梢動脈疾患の薬物療法ならびに運動療法横井　宏佳 95巻1号 , 2023年7月 , pp.67-70

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はじめに

　下肢閉塞性動脈硬化症（peripheral arterial disease：PAD）の基本病態は下肢血管病変に基づく血流障害である。そのため治療目的として血流を増加，血液の流動性を改善させる薬物が用いられる。また，PAD患者はアテローム性動脈硬化症に関連した心血管イベント（心筋梗塞，脳梗塞，死亡）を発症しやすく，生命予後にも影響を及ぼすため，危険因子や併存疾患に対する薬物療法は重要である。わが国ではPAD患者に対して抗血小板薬，血管拡張薬など多くの薬物が経口薬，注射薬として潰瘍，疼痛，冷感の改善薬として臨床使用されているが，明確なエビデンスを有していないものが多い。本稿ではまず腎疾患を有するPAD患者に対するわが国で採用されている薬物療法と運動療法を，症状改善（間歇性跛行と重症下肢虚血）と予後改善（心血管イベント抑制）という異なる治療目標に分けて論じてみたい。

治療　末梢動脈疾患の血行再建（血管内治療，外科的バイパス術）藤井　健太郎 , 鈴木　健之 95巻1号 , 2023年7月 , pp.71-74

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はじめに

　末梢動脈疾患に対しての薬物療法や理学療法，また透析の工夫はきわめて重要であるが，進行した末梢動脈疾患へは血行再建が必要になるケースが多い。以前は外科的バイパスが主流であったが，血管内治療の進歩に伴って血管内治療が占める割合が増加している。実際には，侵襲度と有効性のバランスを考慮して決定することとなる。

治療　末梢動脈疾患の形成外科的治療辻　依子 , 寺師　浩人 95巻1号 , 2023年7月 , pp.75-79

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はじめに

　足潰瘍・壊疽を伴う下肢動脈疾患は，包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb-threatening ischemia：CLTI）に分類され，下肢予後だけでなく生命予後も不良である。その理由として糖尿病，心血管系疾患，脳血管障害，腎機能障害など，さまざまな合併症をもつことや高齢者が多く，発症時にすでにロコモティブシンドローム，サルコペニアの状態となっており，容易にフレイルに陥りやすいことなどが挙げられる。

治療　末梢動脈疾患のアフェレシス治療上村　太朗 95巻1号 , 2023年7月 , pp.81-86

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はじめに

　末梢動脈疾患（peripheral arterial disease：PAD）は高齢化や糖尿病の増加で，全世界で2000年から2010年の10年間で23％増加し，2億人以上が罹患する世界な健康問題となっている^1）。わが国のPAD有病率は欧米諸国より少ないが^2），生活の欧米化や急速な高齢化，糖尿病，高血圧の増加など疾病構造の変化により，今後も増加すると推測される。

治療　末梢動脈疾患の再生治療大竹　剛靖 , 小林　修三 95巻1号 , 2023年7月 , pp.87-90

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はじめに

　包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb-threatening ischemia：CLTI）は，心脳血管障害とならび，腎疾患患者，特に透析患者では，生命予後にかかわる重要な動脈硬化合併症である。CLTI患者では，救肢救命のための血行再建治療が必須であるが，透析患者では血管内治療や外科的バイパスなど，従来行われてきた血行再建治療では十分な救肢率は得られていない。透析患者では，血行再建治療後の生命予後，下肢切断率，切断回避生存率は，非透析患者と比較しいずれも明らかに不良である^1）。

治療　透析患者の重症下肢虚血（包括的高度慢性下肢虚血：CLTI）における感染・虚血の治療大浦　紀彦 , 屋宜　佑利香 , 杉　洋平 , 菊池　晴香 , Chen　Yi Syuan , 加賀谷　優 , 舟橋　紗耶華 , 木下　幹雄 95巻1号 , 2023年7月 , pp.91-96

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はじめに

　重症下肢虚血（critical limb ischemia：CLI）は，現在，Global Vascular Guidelines）において包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb-threatening ischemia：CLTI）と呼称され，虚血と感染を伴った複合的な病態である^1）。近年透析患者の増加に伴ってCLTIも増加しており，透析はCLTIの最大のリスク因子である。糖尿病を基礎疾患とする糖尿病性足潰瘍も大切断，日常生活動作（activities of daily living：ADL）低下と関連が深いが，死亡率に関しては透析患者のCLTIの方がはるかに高い。透析CLTIは適切な治療を行わないと死亡，大切断，ADL低下に直結する。2016年に下肢末梢動脈疾患指導管理加算が新設され，早期発見，施設連携によるCLTI患者を救う医療制度が整ったが，いまだに手遅れのCLTI症例も多い。本稿では透析患者のCLTIの病態と治療の考え方について概説する。

治療　透析患者の末梢動脈疾患に対する栄養サポート加藤　明彦 95巻1号 , 2023年7月 , pp.97-101

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はじめに

　末梢動脈疾患（PAD）患者において，重症下肢虚血（CLI）への進展には低栄養，サルコペニア，フレイルが関連する。図1に低栄養，サルコペニア，フレイルとCLIとの関連を示す。本稿では，低栄養，サルコペニア，フレイルとPADの関連を紹介するとともに，PADを有する透析患者の食事摂取状況と栄養サポートについて概説する。

治療　フットケア～医療連携・多職種チーム医療：医師の視点熊田　佳孝 95巻1号 , 2023年7月 , pp.102-106

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はじめに

　フットケアは，ほかの疾患と異なり，多くの知識，観察能力，急激な悪化への対応と必要とされるスキル，治療戦略が多く存在する。筆者自身は心臓血管外科医であり，心疾患への外科的治療も行ってきたのだが，足と比較すると，手技，戦略はわりとシンプルである。しかしながら，特に包括的高度慢性下肢虚血（chronic limb-threatening ischemia：CLTI）^1）に対しての戦略は，その状態，状況により，診療科，職種の枠を超え，迅速に治療の順序立てを組み立て，可及的にさまざまな治療を行っていかなければ，救肢，救命を得ることができない。1人の医療者だけでは治療は困難であり，チームでの医療が必要になる。先に血行再建するのか，感染制御のためのdebridementが優先されるのか，同時に行わなければいけないのか，を適切に判断ができなければ，救肢を得ることはできない。

治療　フットケア～医療連携・多職種チーム医療：看護師の視点向出　美穂 95巻1号 , 2023年7月 , pp.107-111

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はじめに

　フットケアは，「下肢・足に対して，アセスメントのうえで，清潔保持や乾燥防止など足病変の予防方法を伝え，爪のケアや足浴など必要なケア技術，創傷や胼胝・鶏眼，陥入爪などの足病変の適切なケア方法を実践し，セルフケアの支援へとつなげ，さらに実践を評価し，次のケアへとつなげていくこと」と定義される^1）。

治療　下肢切断後のリハビリテーション（ADL，QOL向上の工夫，介護保険を含めて）今岡　信介 , 河辺　信秀 95巻1号 , 2023年7月 , pp.113-117

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はじめに

　わが国における下肢切断の主な原因は，労働災害や交通事故などの外傷が中心であったが，近年の調査では，末梢血管障害に起因する下腿切断患者数が増加している^1）。末梢血管障害に起因する切断例の多くは，生命予後が不良であり^2,3），下肢切断術後の死亡率は，5年で70％と非常に高い^4）。また，下腿切断後の義足リハビリテーション（リハ）の成功率は，非常に低い^5）。この背景には，末梢血管障害による切断患者は，外傷切断や腫瘍性切断よりも切断前の運動能力が低く，切断側の筋萎縮，関節拘縮および非切断肢の虚血症状を合併している点がある^6）。これらのことから，末梢動脈疾患に起因する下肢切断後リハは，身体機能および日常生活活動（activities of daily living：ADL）を再獲得するうえで重要となる。しかし，その一方で，末梢動脈疾患に起因する下肢切断後のリハに関する報告は非常に少ない。

トピックス

末梢動脈疾患に対するマゴットセラピー本田　謙次郎 95巻1号 , 2023年7月 , pp.119-123

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Ⅰ マゴットセラピーの歴史と概要

　数千年前のオーストラリアの先住民のアボリジニーや古代マヤ族では，創の治療にウジ（マゴット）を用いていたとされている。16世紀になると，フランスの王室外科医であり「近代外科学の祖」といわれるアンブロワーズ・パレは，1557年の「サン・カンタンの戦い」の傷病者において，ウジの発生している患者は発生していない患者よりも速く改善することに気付いた^1）。しかし，パレはこの寄生虫が体内から発生すると信じていたようであった。

巻頭言

私とGordon Research Conference 瀬川　博子 95巻1号 , 2023年7月 , pp.5-6

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　これまで，筆者はアミノ酸トランスポーターやリン酸トランスポーターの同定，機能解析に携わってきました。研究者番号をいただいた年を紀元0としますと，紀元前はアミノ酸トランスポーターの研究に携わり基礎を学んだ時代，紀元後，主にリン酸トランスポーター研究に入り，成長（？）段階の現在に至ります。2023年2月米国テキサス州のGalvestonで開かれたGordon Research Conference（GRC）の「Physiology, Biology and Pathology of Phosphate」の会に招待演者として出席しました。Phosphatesに関するGRCは，これまで「Dissolution and Crystallization of Calcium Phosphates」が1964年から1968年まで2年ごとに，その後「Calcium Phosphates」が1979年から1994年まで2年ごとに開催されておりましたが，それ以来25年ほど開かれていなかったそうです。筆者がGRCに参加するのは，2度目となります。

研究

血液透析患者におけるオーラルフレイルと栄養障害リスクならびにサルコペニアとの関係礒山　悠 , 大山　恵子 , 横関　美枝子 , 永川　美佳 , 前田　真歩 , 諸見里　仁 , 大山　博司 , 藤森　新 95巻1号 , 2023年7月 , pp.125-129

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はじめに

　透析患者は高齢者が多く，導入前の食事制限による低栄養状態，身体活動量の低下，透析治療による筋蛋白異化などの影響で，骨格筋量と筋力が低下するサルコペニアや運動耐容能の低下から日常生活動作（Activities of Daily Living：ADL）を維持できなくなって要介護へと進むフレイルの合併が一般人と比べて高率である^1）。このような透析患者に対してサルコペニア，フレイルの予防，改善を目的に多くの透析施設では独自に考案した運動療法に取り組んでいると思われるが，低栄養状態にある透析患者では，十分な栄養摂取がなされないと，運動だけではサルコペニアやフレイルを改善させることは難しい。近年，口腔機能の脆弱状態を表すオーラルフレイルという概念が提唱され，オーラルフレイルはサルコペニアやフレイルのリスク要因のみならず予後を規定する要因として認識されている^2）。筆者らは当施設でオーラルフレイルの危険性について検討し，オーラルフレイルの危険性が高い透析患者では血清アルブミン値が低いことを報告した^3）。今回，オーラルフレイルと栄養障害リスクとの関係をさらに明らかにする目的で，高齢者の栄養指標として評価されているgeriatric nutritional risk index（GNRI）^4）を含む各種栄養指標を用いて再検討を行うとともに，サルコペニアについて各種栄養指標ならびにオーラルフレイルとの関係についても検討したので報告する。

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目次 95巻1号 , 2023年7月 , pp.2-3

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投稿規定 95巻1号 , 2023年7月 , pp.130-131

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バックナンバー 95巻1号 , 2023年7月 , pp.131-131

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あとがき・次号予告 95巻1号 , 2023年7月 , pp.132-132

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基本情報

腎と透析
95巻1号
(2023年7月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0385-2156 東京医学社

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