腎と透析 95巻2号 (2023年8月発行)

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特集　高血圧の病態と管理の最前線

総論

高血圧の疫学辰巳　友佳子 , 大久保　孝義 95巻2号 , 2023年8月 , pp.139-144

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はじめに

　高血圧は循環器疾患の確立された危険因子であり，腎疾患のリスクも上昇させる。降圧薬の進歩により高血圧の治療状況は改善されつつあるが，有病率は性・年代によっては明らかな低下傾向にはなく，治療率・管理率には改善の余地がある。本稿では，わが国の高血圧の脳卒中および冠動脈疾患リスク，腎疾患リスク，有病率，治療率，管理率について概説する。なお，本稿では診察室血圧に基づく高血圧を扱う。

公衆衛生による高血圧の予防と管理：ポピュレーションアプローチとハイリスクアプローチ久松　隆史 , 三浦　克之 95巻2号 , 2023年8月 , pp.145-149

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はじめに

　高血圧は，わが国における脳心血管病の最大のリスク因子であり，また日常診療で最もよく遭遇する疾患である。国民健康・栄養調査のデータに基づいた推計では，2017年のわが国の高血圧者は約4300万人であった^1）。多くの疫学研究が示すように，非正常血圧による脳心血管病の過剰死亡・発症の半数以上はⅠ度高血圧以下の比較的軽度の範囲から認められる。したがって，高血圧の予防と管理には，高血圧者を対象とするだけでなく，国民全体の血圧分布を低い方向にシフトさせるポピュレーションアプローチが重要となってくる。本稿では，公衆衛生の観点から高血圧対策におけるポピュレーションアプローチとハイリスクアプローチを中心に概説する。

アドヒアランス向上のために崎間　敦 95巻2号 , 2023年8月 , pp.150-154

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はじめに

　高血圧は，心血管病，慢性腎臓病の主要な危険因子である。わが国の高齢化社会の到来とともに高血圧の有病率は増加し，高血圧患者数は約4,300万人と推計されている。高血圧の治療の進歩と治療率の向上は，脳心血管病リスクの低減に大きく寄与してきた。しかし，このような治療の進歩にもかかわらず，140/90mmHg未満の達成率は依然として約1/4にとどまっている^1）。多くの要因が高血圧管理不良に関与しており，服薬アドヒアランス不良は，その主な要因となっている^1～3）。本稿では，服薬アドヒアランス向上にむけた取り組みについて概説する。

血圧測定法と血圧管理星出　聡 95巻2号 , 2023年8月 , pp.155-158

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はじめに

　「高血圧治療ガイドライン2019」においては，高血圧の管理において診察室血圧に加えて家庭血圧および自由行動下血圧計（ABPM）を用いた診察室外血圧での評価が推奨されている。一方で，2019年以降も心血管イベント抑制を検証した血圧値に対する介入試験は，診察室血圧のものであり，診察室外血圧に関するものはコホート研究のみである。

臨床検査の極意　無駄な検査はしない下澤　達雄 95巻2号 , 2023年8月 , pp.159-163

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はじめに

　検査は完ぺきではない。必ず見逃し，過誤がある。感度100％特異度100％の検査は存在しない。バイオマーカーとしての不完全さはもちろんある。しかし，それに加えて検体の取り扱い方による過誤も知っておく必要があるだろう。本稿では，高血圧患者に検査を行う際に知っておきたい事象を概説する。

血圧管理におけるデジタル技術の活用吉村　力 , 有馬　久富 95巻2号 , 2023年8月 , pp.164-167

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はじめに

　高血圧（診察室血圧140/90mmHg以上）は，心血管病の最大の危険因子であり，わが国における高血圧に起因する脳心血管病死亡者数は年間約10万人と推定されている^1）。降圧療法により，脳心血管病を予防できるというエビデンスが確立されている。しかし，日本の高血圧者（推計4,300万人）のうち，3,100万人（72％）の血圧が管理不良である^2）（図1）。

各論―血圧にかかわる新しい薬剤

ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬佐藤　文俊 95巻2号 , 2023年8月 , pp.168-172

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はじめに

　アルドステロンは，レニン・アンジオテンシン系（RAS）と副腎皮質刺激ホルモンにより刺激され，古典的には副腎皮質から生成・分泌され，ナトリウム（Na）貯留と共に循環血漿量を増加させ血圧上昇とともにカリウム（K）排泄を促進する。しかし，近年の知見では各種臓器局所でのRA（レニン・アンジオテンシン）アルドステロン系の産生・作用が注目され，RA系のみならずアルドステロンも単独で心筋線維化・リモデリング，血管障害・線維化，血管伸展性低下，血管内皮機能不全，腎障害などを通じて，動脈硬化性疾患の伸展に深くかかわっていることが示されてきた。それゆえ，ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonists：MRA）は，高血圧治療薬としては一般的に，難治性高血圧，治療抵抗性高血圧の際の追加降圧薬としての印象があると思われるが，心不全治療の標準治療薬の一角を築き，最近，その新規薬剤は慢性腎臓病，糖尿病性腎臓病の治療薬として重要な役割を果たそうとしている。

ARNI（sacubitril/valsartan）大石　充 95巻2号 , 2023年8月 , pp.173-177

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はじめに

　1980年代から1990年代にかけて，長時間作用型カルシウム拮抗薬（CCB），アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬およびアンジオテンシン受容体拮抗薬といった新しい機序の降圧薬の登場により，かなり多くの高血圧患者が安全かつ十分に降圧治療が得られるようになった。さらに2000年代に入って直接的レニン阻害薬が新規降圧薬として注目を浴びたが，エビデンスの不足などにより汎用されるに至っていない。サクビトリルバルサルタンは新しい機序の降圧薬として近年注目を浴びている降圧薬である。心不全の治療薬として大変注目を浴びていた薬剤が降圧薬として汎用されるようになりつつある。本稿では，作用機序とエビデンスからサクビトリルバルサルタンの今後の展望について述べてみたい。

SGLT2阻害薬西山　成 95巻2号 , 2023年8月 , pp.178-180

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はじめに

　ナトリウム・グルコース共輸送体2（sodium glucose cotransporter-2：SGLT）阻害薬は近位尿細管に発現するグルコースとナトリウムの共輸送体であるSGLT2を選択的に阻害し，尿細管でのグルコースとナトリウムの再吸収を抑制して尿糖を排出する作用による血糖降下薬である。しかし，複数の大規模臨床試験によって，SGLT2阻害薬が心血管・腎のイベントを減少させることが報告され，心不全治療薬，あるいは慢性腎臓病治療薬としても使用されている。さらに，SGLT2阻害薬は降圧作用を有し，血圧の日内変動を改善することが示されていることから，SGLT2阻害薬による降圧作用が臓器保護のメカニズムの一部に関与している可能性も考えられる。本稿では，SGLT2阻害薬による降圧作用ついて，これまでの知見と今後の展望を概説する。

各論―新しい治療

高血圧治療用アプリ苅尾　七臣 , 原田　紀子 95巻2号 , 2023年8月 , pp.182-187

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はじめに

　血圧は常に変動しており，血圧変動それ自体が多様なリスクにつながる危険因子となりうる。高血圧治療においては，潜在的に血圧上昇をもたらす因子（生活環境，心理的ストレス，身体活動など）と血圧の関係性を正しく評価し，各患者に適した対策を講じて，血圧レベルと血圧変動を適正範囲内にコントロールすることが望ましい^1）。高血圧に対する予防・治療の基本は，生活習慣の修正が最優先事項であり，「高血圧治療ガイドライン2019（ガイドライン）」にも，減塩，減量，禁煙，節酒などの具体的なエビデンスが示されている^2）。また，生活習慣の修正がもたらす疾病リスク予防への影響も明らかにされてきており^3,4），デジタル通信技術の目覚ましい発展と相まって，日常のヘルスケアから医療の領域まで健康管理を支援するIoTデバイスやアプリ開発が活況を呈している。そのようななか「治療用アプリ（digital therapeutics：DTx，デジタル療法と同義）」といわれる，厳格な臨床試験を経て規制当局から認可を受けたプログラム医療機器が，欧米において先行して開発され，糖尿病や認知症，うつ病などにおいて実用化されてきている^5）。高血圧症においても血圧のテレモニタリングや自己管理アプリにとどまらず，医療機関で処方される治療用アプリの研究開発が進められてきた^6,7）。国内では，世界ではじめて高血圧治療用アプリの降圧効果が実証され^8），この開発品は2022年に薬事承認を経て，正式に保険適用されている。本稿では，アプリによる高血圧デジタル療法のエビデンスと臨床での実用のポイントについて概説する。

腎交感神経デナベーションの軌跡と現状山本　英一郎 , 辻田　賢一 95巻2号 , 2023年8月 , pp.188-192

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はじめに

　近年，治療抵抗性高血圧患者を対象にして，局所の自律神経系に介入することにより降圧やそれを超えた臓器保護効果を目的とする新しい非薬物治療が臨床応用されている。その1つである腎交感神経デナベーション術（renal denervation：RDN）は，腎動脈に沿って走行する腎交感神経を経カテーテル的に高周波エネルギーあるいは超音波デバイスにより焼灼する手技であるが，本稿では，初期のRDNの臨床エビデンスから昨今の新世代RDNデバイスによる臨床試験の成績までを中心に概説する。

遺伝子治療中神　啓徳 , 森下　竜一 95巻2号 , 2023年8月 , pp.193-197

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はじめに

　新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染症（COVID-19）は世界的なパンデミックを引き起こしたが，それに対してmRNAワクチンなど新規モダリティを用いたワクチンが驚異的なスピードで開発・承認されたことが，感染拡大を防ぐゲームチェンジャーとなったといえる。この成功により，今後mRNAを用いた核酸医薬やワクチンの実用化研究はさらに加速することが予想される。これまでも，ワクチンは集団社会で感染症の流行を防ぐ「集団免疫」の観点で医療に多大なる貢献をもたらしてきたが，ワクチンの標的疾患として感染症以外に癌治療やアルツハイマー病などの慢性疾患治療に応用する基礎研究，一部の疾患に対してはすでに臨床試験が始まっている。本稿では，高血圧治療における遺伝子治療の実用化研究として，ワクチンおよびRNA創薬に着目し，その現状を紹介する。

各論―各病態における降圧目標と治療

腎疾患平和　伸仁 95巻2号 , 2023年8月 , pp.198-203

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はじめに

　高血圧は脳心血管病（cardiovascular disease：CVD）による死亡と密接な関係があり，その管理が重要であることは明らかである。また，血圧が高いほど末期腎不全（end-stage kidney disease：ESKD）発症リスクが高まることが報告されている^1）。さらに，CKD患者では同じ血圧でも非CKD患者と比較して脳心血管病の発症リスクが高いことが知られている^2）。このCKDにおけるCVD発症リスクは，高血圧と腎機能が独立して関連していることも証明されている^3）。一方で，さまざまなランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）やそれらを用いたメタ解析では，血圧を適切に管理することによって，CVD発症の予防と糸球体濾過量（GFR）の低下速度の改善ができることが示されている^4）。つまり，CKD患者における適切な降圧治療は，患者のCVD予後・生命予後を改善させ，その結果として患者の生活の質（quality of life：QOL）をも改善させることができるということである。さらにいえば，ESKDによる透析導入を減らすことにも大きく寄与できる可能性があり，われわれはCKD患者の血圧管理について精通する必要がある。一方で，透析患者に対する降圧治療は血圧の評価から降圧目標までしっかりとしたエビデンスが少なく，その管理に関するガイドラインの記載も一定していない。疫学データからもその評価が難しく，現時点での推奨もエビデンスレベルが低い。本稿では，CKD患者の降圧目標や降圧治療について，保存期（非糖尿病（diabetes mellitus：DM））CKDと透析期（CKD G5D）患者について現時点での最適治療について考えてみたい。

心疾患甲斐　久史 95巻2号 , 2023年8月 , pp.204-211

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はじめに

　高血圧は，あらゆる心疾患の発症，進展，増悪に関与する^1）。心臓への直接的な圧負荷は，高血圧の成因にも関連するレニン・アンジオテンシン（RA）系や交感神経系などの神経液性因子の慢性的な過剰亢進とともに，心筋肥大・心筋線維化といった心筋リモデリングや心筋細胞カルシウム（Ca）ハンドリング・収縮蛋白の異常をきたし，左室の拡張機能および収縮機能を低下させる。最終的に左室駆出率（left ventricular ejection fraction：LVEF）の保持された心不全（heart failure with preserved ejection fraction：HFpEF，LVEF≧50％）あるいはLVEFの低下した心不全（heart failure with reduced ejection fraction：HFrEF，LVEF＜40％）に至る（図1）^2）。一方，高血圧は早期から内皮機能障害をきたし粥状動脈硬化を促進し，そのほかの冠危険因子と相まって，冠動脈疾患（coronary artery disease：CAD）を引き起こす。

脳血管疾患丸山　貴子 , 脇坂　義信 , 北園　孝成 95巻2号 , 2023年8月 , pp.213-217

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はじめに

　高血圧は脳血管障害の最大の危険因子であり，降圧治療は，急性期から慢性期にわたり重要な役割を担っており，臨床病型，発症後の時間，重症度，年齢，抗血栓薬の使用状況などを考慮し，降圧対象や降圧目標を決める。本稿では『高血圧治療ガイドライン2019（JSH2019）』^1）と『脳卒中治療ガイドライン2021』^2）をもとに，脳血管障害患者に対する降圧管理について述べていく。また，無症候性脳血管障害も脳卒中発症や認知症の強い危険因子であり，併せて概説する。

糖尿病齋藤　重幸 95巻2号 , 2023年8月 , pp.218-223

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はじめに

　糖尿病には高血圧が合併しやすく糖尿病患者の約70％は高血圧であり，その頻度は非糖尿病者の約2倍であることが知られている。加えて，加齢，肥満，腎機能低下などが生じると，糖尿病における高血圧の頻度はさらに増加する。糖尿病は高血圧とともに，独立した細小血管障害および心血管系疾患の危険因子であり，両者の合併はそれらのリスクをさらに増大させる。糖尿病を合併した高血圧の治療目的は，単に血圧を下げるのみではなく，腎症や網膜症などの細小血管症を予防するとともに，脳血管障害や心疾患などの大血管症発症リスクを減少させることにある。

高齢者高血圧の管理樂木　宏実 95巻2号 , 2023年8月 , pp.224-228

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はじめに

　高血圧治療の目的が脳心血管病の予防であることは高齢者も同じであり，大規模臨床研究のエビデンスの蓄積が進むなかで，徐々に降圧目標が積極降圧に移行してきている。高血圧治療ガイドラインも，積極降圧を原則とした治療を行うなかで，課題となることを整理して具体的な対応策を提示していく段階に移行してきている。一方で，高齢者においては降圧治療に伴う主要臓器の灌流障害が懸念されるために，過降圧への対処が求められる。降圧治療に伴う益と害（安全性）の問題は，高齢者の病態が多様であることから一律にすることは難しい。ガイドラインにおいては，システマティックレビューをもとにした推奨決定とともに，高齢者高血圧の病態に加えて高齢者の多様性・特殊性を理解したうえでの対処法の提示が重要である。本稿では，これらの視点に沿って課題と対処について整理する。

睡眠時無呼吸症候群河野　圭志 95巻2号 , 2023年8月 , pp.229-234

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はじめに

　睡眠中の無呼吸や低呼吸の発作を繰り返す疾患を睡眠関連呼吸障害（sleep related breathing disorders：SRBD）とよび，そのなかに睡眠時無呼吸症候群（sleep apnea syndrome：SAS）は含まれる（表1）^1）。SASには，閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea：OSA）と中枢性睡眠時無呼吸（central sleep apnea：CSA）があるが，大半は上気道閉塞を原因とするOSAであり，呼吸努力が消失するCSAは稀である。OSAは二次性高血圧の最も多い要因であることが知られていること，高血圧患者にも高頻度にOSAがみられることから，高血圧治療においてOSAを適切に診断し治療することは，非常に重要である^2～4）。本稿では，SASと高血圧の関係を示す疫学から，病態，診断，治療についてまでを概説する。

妊娠と血圧管理藤岡　泉 , 村島　温子 95巻2号 , 2023年8月 , pp.235-239

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はじめに

　近年妊婦の高齢化に伴い，高血圧をもつ女性の妊娠や妊娠高血圧症候群（hypertension disorders of pregnancy：HDP）の頻度が増加している。日常診療のなかで高血圧合併女性やHDP患者を診療する機会も増加していると考えられる。本稿ではHDPの定義，妊娠前・妊娠中の血圧管理について述べ，治療薬を考える際の妊娠中の薬の基本的な考え方と降圧薬について示す。

治療抵抗性高血圧と難治性高血圧岡田　宜孝 , 有馬　秀二 95巻2号 , 2023年8月 , pp.241-245

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はじめに

　十分な生活習慣の修正を行ったうえで，利尿薬を含む適切な用量の降圧薬3剤を投与しても目標血圧まで下がらない状態を治療抵抗性高血圧^1），5剤以上の降圧薬を用いても血圧が目標値に達しない場合は難治性高血圧と定義されている^2）。治療抵抗性高血圧や難治性高血圧は，臓器障害を有するものや脳心血管病の高リスクの患者を多く含むため，適切な時期に高血圧専門医へ紹介することが望ましい。

トピックス

新規選択的アルドステロン合成酵素阻害薬baxdrostatと高血圧治療吉田　雄一 , 柴田　洋孝 95巻2号 , 2023年8月 , pp.246-249

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はじめに

　人体の血圧を維持するための機序の1つとしてレニン・アンジオテンシン系（RAS）が存在する。肝臓で合成されたアンジオテンシノーゲンが，腎臓で合成されたレニンによってアンジオテンシンⅠとなり，肺で合成されたACEによってアンジオテンシンⅡとなる。アンジオテンシンⅡは直接の血管収縮作用などによって血圧を上昇させるほか，副腎に作用してアルドステロンを合成する。アルドステロンはその受容体であるミネラルコルチコイド受容体（mineralocorticoid receptor：MR）と結合する。MRは腎臓や心臓などの各臓器に分布しており，アルドステロンが細胞質中のMRと結合すると，活性化したMRが核内に移行しその作用を発揮することとなる。特に腎臓におけるMRの活性化作用は重要である。皮質集合管において活性化したMRは上皮性Naチャネル（ENaC）やNa^＋-K^＋ATPaseを亢進させ，尿中ナトリウム（Na）の再吸収が促進され循環血漿量が増加し，血圧が上昇する（図1）。本稿では，このような血圧上昇をきたすホルモンであるアルドステロンの合成を減少させるbaxdrostatについて，これまでに実施された臨床研究結果を含めて述べる。

クリニカルイナーシャへの対応長谷部　直幸 95巻2号 , 2023年8月 , pp.250-253

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はじめに

　クリニカルイナーシャ（clinical inertia）の概念は，高血圧パラドックスの背景要因として高血圧臨床の現場で共感をもって受け入れられている。元来イナーシャには二面性がある。不十分・不安定な状態における惰性・慣性は負の要素として理解されるが，十分安定した状態における惰性・慣性は好ましい状態を維持するための基本でもある。しかし，臨床では “現状変更の積極的な努力を怠る” あるいは “放棄” する意味で “惰性・慣性” が用いられる場合がほとんどであり，クリニカルイナーシャは負の概念と理解されている。本稿では，クリニカルイナーシャについて概説し，その対応を考えたい。

巻頭言

腎移植における重要課題―多職種連携による治療介入― 今村　亮一 95巻2号 , 2023年8月 , pp.137-138

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　腎移植の短期生存率・生着率は，近年免疫学的ハイリスク症例が増加傾向にもかかわらず改善状態を維持している。これは新規免疫抑制薬の改良のみならず，移植にかかわる医師，メディカルスタッフの努力の賜物にほかならない。その一方，長期生存率・生着率はいかがであろうか。わが国の臨床統計をみる限り諸外国と遜色なく，むしろ良好な成績といえる^1）。ただし，過去との成績を比較すると，その生存曲線，生着曲線ともに傾きはあまり変化していない。つまり長期成績をさらに改善させるには，新たなブレークスルーとなるものが必要と考える。

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目次 95巻2号 , 2023年8月 , pp.134-135

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告知板 95巻2号 , 2023年8月 , pp.167-167

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投稿規定 95巻2号 , 2023年8月 , pp.254-255

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バックナンバー 95巻2号 , 2023年8月 , pp.255-255

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あとがき・次号予告 95巻2号 , 2023年8月 , pp.256-256

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基本情報

腎と透析
95巻2号
(2023年8月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0385-2156 東京医学社

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各論―血圧にかかわる新しい薬剤

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