手術 76巻4号 (2022年4月発行)

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特集　高難度肝胆膵外科手術アトラス2022

大扉 76巻4号 , 2022年4月

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高難度肝胆膵外科手術アトラス2022

序齋浦　明夫 76巻4号 , 2022年4月

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今回の臨時増刊号では「高難度肝胆膵外科手術アトラス2022」を企画しました。それぞれのエキスパートの先生方に総論7本，各論31本（肝臓14本，胆道5本，膵臓12本）の素晴らしい原稿をご執筆いただきました。

Ⅰ　総論 76巻4号 , 2022年4月 , pp.361-361

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総論

Ⅰ　総論　１　肝臓の外科解剖進藤　潤一 , 大久保　悟志 , 松村　優 , 橋本　雅司 76巻4号 , 2022年4月 , pp.362-372

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基本的な肝の解剖学的理解は，肝胆膵外科医のみならず消化器外科医全般に求められる基礎的事項であるが，高難度手術を適切に遂行するためには，より深い解剖学的理解が求められる。本稿では高難度肝臓外科手術に求められる一歩踏み込んだ外科解剖の知識を概説する。

Ⅰ　総論　２　胆道の外科解剖野島　広之 , 清水　宏明 , 村上　崇 76巻4号 , 2022年4月 , pp.373-379

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安全かつ根治性を追求した手術のためには，肝胆道領域の局所解剖を熟知する必要がある。

Ⅰ　総論　３　膵臓の外科解剖村田　泰洋 , 水野　修吾 76巻4号 , 2022年4月 , pp.381-393

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膵臓と周囲臓器，脈管を含めた解剖は複雑であり，さまざまなバリエーションがある。高難度膵臓外科手術を安全に完遂するためには膵周囲の膜や神経叢，脈管の解剖を十分に理解しておく必要がある。最近では画像処理技術の進歩により，術前に患者固有の解剖を詳細に知ることが可能となっており，注意深く読影を行い，個々の症例における脈管解剖の破格の有無を事前に把握しておく必要がある。

Ⅰ　総論　４　肝胆膵外科手術におけるシミュレーション・ナビゲーション柴田　英貴 , 青木　武士 , 古泉　友丈 , 草野　智一 , 松田　和広 , 田代　良彦 76巻4号 , 2022年4月 , pp.395-405

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患者固有の医療用画像を基にしたシミュレーション技術は，肝胆膵外科手術における手術計画の立案や精緻な解剖情報を反映した画像の術中供覧など，正確な手術を施行するうえで欠かせない情報支援となっている。画像技術の発達により詳細な術前シミュレーションが可能となるが，術前画像を基にした仮想画像支援であるため術中リアルタイムナビゲーションとしての活用は困難であり，術前シミュレーションを正確に反映できる“真”のナビゲーション技術の実現が期待されている。

Ⅰ　総論　５　肝切除における手術記録の要点とコツ阪本　良弘 , 松木　亮太 , 新井　孝明 , 小暮　正晴 , 鈴木　裕 76巻4号 , 2022年4月 , pp.407-414

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わが国の外科教育では，最初に執刀する虫垂切除や鼠径ヘルニア手術から，手術記録（operation record）（以下，オペレコ）にイラストを加えることが慣例である。とくに肝胆膵外科医にとっては，日本肝胆膵外科学会の高度技能専門医申請に際してイラスト入りのオペレコの提出が求められるほど，イラストを加えたオペレコは日常的となっている。しかし，解剖の複雑な肝臓・膵臓・胆道の手術を2次元で表現することは容易ではなく，時間もかかる。欧米や諸外国のオペレコは，肝胆膵手術でもほぼ文章でつづられており，イラストはほとんど含まれない。実は医療記録という観点からすればイラストは必須ではない。それゆえ，イラスト入りのオペレコを書き，描くように指導する以上は，イラストを加える臨床的意義や教育的効果について，指導者も再考しておく必要がある。

Ⅰ　総論　６　胆道手術における手術記録の要点とコツ堀　周太郎 , 阿部　雄太 , 北川　雄光 76巻4号 , 2022年4月 , pp.415-424

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・手術記録の目的は手術内容を正確に伝えることである。肝門部領域胆管癌における病変・局所解剖と術式のバリエーションを正確に記載，あるいは図示することを通じて，安全確実な高難度手術を遂行するプロセスの確立を目指す。

・複雑な脈管解剖と腫瘍の位置関係を記録するためには，手術イラストが不可欠である。手術の経過にあわせて一目で概略を把握できるイラスト作成を心掛ける。

Ⅰ　総論　７　膵切除における手術記録の要点とコツ入江　彰一 , 高橋　敦 , 市田　洋文 , 吉岡　龍二 , 三瀬　祥弘 , 齋浦　明夫 76巻4号 , 2022年4月 , pp.425-432

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外科手術における手術記録の目的と意義は，治療情報としてだけでなく，外科トレーニングの一環として，また，医師やコメディカルとの手術情報共有，術前診断に対するfeed backなど多岐にわたる1-4）。

Ⅱ　各論 76巻4号 , 2022年4月 , pp.433-433

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各論

Liver

Biliary Jract

Pancreas

Ⅱ　各論　A 肝臓　１　基本手技①　肝切除における術中超音波有田　淳一 , 宮田　明典 , 石沢　武彰 , 赤松　延久 , 金子　順一 , 長谷川　潔 76巻4号 , 2022年4月 , pp.434-438

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1970年代に幕内らにより開発された術中超音波は，画像解像度やコントラスト分解能，撮像法が進化し，現在では肝切除における必須アイテムとなった。本稿では術中超音波の用途，使用のコツ，応用法に加え，腫瘍診断に有用な術中造影超音波まで，用途別に解説する。

Ⅱ　各論　A 肝臓　２　基本手技②　CUSA法による肝離断小倉　俊郎 , 網倉　克己 , 石田　啓之 , 松平　慎一 , 宮本　良一 , 高橋　遍 76巻4号 , 2022年4月 , pp.439-443

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CUSAは先端を細かく超音波振動させることで，脈管を残しつつ肝実質を破砕することが可能となる機器である。CUSAの大きな利点として，一器にて肝実質破砕，凝固止血，吸引を可能とするall-in-oneデバイスであることが挙げられ，当科においては開腹手術のみならず腹腔鏡手術において欠かすことのできない機器となっている。

Ⅱ　各論　A 肝臓　３　基本手技③　Clamp crushing法による肝離断竹村　信行 , 伊藤　橋司 , 國土　典宏 76巻4号 , 2022年4月 , pp.445-453

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肝切除の基本手技である肝実質離断法にはいくつかのバリエーションがあるが，われわれの施設ではPéan鉗子を用いて肝離断を行う方法であるclamp crushing法1）を主に用いている。原法はPéan鉗子のみを用い，ほかに特別な器具を必要としない安価な方法であるが，細い脈管もすべて結紮するため離断に時間を要することが多い。Clamp crushing法にエネルギーデバイスを併用することによる肝離断速度の向上が報告されており2，3），現在はほとんどの症例でエネルギーデバイス（LigaSuraTM Exact Dissector，HARMONIC ACE®＋7，THUNDERBEAT Type Sのいずれか）を併用している。

Ⅱ　各論　A 肝臓　４　基本手技④　Glisson鞘一括処理大坪　毅人 , 小泉　哲 , 小林　慎二郎 76巻4号 , 2022年4月 , pp.455-460

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Glisson鞘一括処理は高崎らが考案し，1986年に報告した門脈系の脈管をそれぞれ個別に剥離することなく一括処理する術式である1，2）。本法は現在でも広く普及しており，肝臓外科医としてぜひとも身に付けておくべき手技である。

Ⅱ　各論　A 肝臓　５　肝右葉切除相山　健 , 旭　火華 , 武冨　紹信 76巻4号 , 2022年4月 , pp.461-468

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肝右葉切除は，肝臓外科の基本的な手技を多く含む高難度肝胆膵外科手術の代表的な術式であり，当科でも日本肝胆膵外科学会の定める肝胆膵高度技能専門医申請時に提出する手術ビデオに肝右葉切除を採用することがある。しかし，肝切除による術後死亡は2.2％とされており1），適切な手術適応および安全な手術手技が必須であると考える。

Ⅱ　各論　A 肝臓　６　肝左葉切除山本　栄和 , 松島　英之 , 小坂　久 , 松井　康輔 , 関本　貢嗣 , 海堀　昌樹 76巻4号 , 2022年4月 , pp.469-476

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肝左葉切除は標準的な術式であり，近年，腹腔鏡下において行われることが多くなってきた。しかし，肝細胞癌では巨大な腫瘍や左門脈内に腫瘍塞栓がみられるような症例（図1）で，そして胆管癌症例では開腹が選択されることが多い。

Ⅱ　各論　A 肝臓　７　肝前区域切除佐野　圭二 76巻4号 , 2022年4月 , pp.477-483

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肝前区域切除は，肝門処理が難しいこと，肝離断面が広くかつ複雑であること，さらに3本の主肝静脈のうち2本を根部まで露出しなければならないことなどから最も高難度な肝切除と称される。それだけに避けなければならない危険も多く，その危険を回避するための準備のみならず危険に陥ってしてしまったときのリカバリー法などを熟知しておく必要がある。

Ⅱ　各論　A 肝臓　８　肝後区域切除原　貴信 , 江口　晋 76巻4号 , 2022年4月 , pp.485-490

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肝後区域は全肝の約1 / 3の容積を占める。切除の際は肝右葉の授動が必要となり，切離面も広く，右肝静脈も露出されることから丁寧な手術操作が要求される。S6，S7 Glisson枝の分岐形態のバリエーションに加えて，右肝静脈以外に複数の右下肝静脈，右中肝静脈を有する症例もあり，術前の画像評価が重要となる。

Ⅱ　各論　A 肝臓　９　腹腔鏡下肝区域・亜区域切除新川　寛二 , 竹村　茂一 , 田中　肖吾 , 天野　良亮 , 木村　健二郎 , 久保　正二 76巻4号 , 2022年4月 , pp.491-497

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腹腔鏡下亜区域切除，区域切除は腹腔鏡下肝切除のなかでは難度が高い術式である。手術達成のためには亜区域・区域Glisson鞘の遮断による切除予定領域の描出と，境界肝静脈の露出を伴う肝実質切離操作など，高い技術が求められる。根治性と安全性を保ちながらこれらの腹腔鏡下肝切除を施行するためには，手術手技だけでなく術前シミュレーションによる腫瘍と脈管の解剖学的位置関係やGlisson枝分岐形態の把握，適切な手術機器の選択やポートの位置，患者の体位や中心静脈圧の管理など，さまざまな工夫が必要である。

Ⅱ　各論　A 肝臓　10　腹腔鏡下肝葉切除片桐　弘勝 , 新田　浩幸 , 菅野　将史 , 梅邑　晃 , 武田　大樹 , 佐々木　章 76巻4号 , 2022年4月 , pp.499-506

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手術手技と機器の進歩，コンセンサスステートメントの公表により腹腔鏡下肝切除は劇的に進歩し，肝葉切除を含むすべての術式において保険収載され，肝切除のアプローチ方法として今後の普及が期待されている。肝葉切除は肝授動，肝門操作，下大静脈周囲操作，肝静脈処理を要する術式であり，生命に関わる大量出血や術後合併症をきたす可能性がある。

Ⅱ　各論　A 肝臓　11　ALPPS手術による2期的肝切除田中　邦哉 76巻4号 , 2022年4月 , pp.507-514

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2期的肝切除は，大量実質切除に伴う残肝容量不足を回避することを目的として，切除をあえて2回に分割する術式である。報告当初は主に初回肝切除をトリガーとする残肝再生刺激を期待した術式であったが，その後に，初回切除は門脈塞栓を行わない非塞栓葉内の腫瘍切除とし，引き続き門脈塞栓あるいは門脈結紮を行い，残存予定肝の容量増大後に2回目切除を行うといった術式に変遷した。

Ⅱ　各論　A 肝臓　12　肝静脈・下大静脈の合併切除再建を伴う肝切除貞森　裕 , 門田　一晃 , 日置　勝義 , 高倉　範尚 76巻4号 , 2022年4月 , pp.515-524

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主要肝静脈や下大静脈（inferior vena cava；IVC）に浸潤する肝腫瘍に対する外科治療では，術中の大量出血や術後の肝不全などの高い周術期リスクを伴う1）。そのため，集学的治療の一環としての手術適応，安全性と根治性を両立させた手術計画および周術期合併症を軽減するための手術手順が重要となる。また，主要肝静脈の根部に位置し，IVCへの浸潤も疑われる症例では，体循環バイパスを併用した完全肝血行遮断法（total hepatic vascular exclusion；THVE）の導入やTHVEが長時間となる場合には体内分離低温肝灌流法（in-situ hypothermic isolated hepatic perfusion；HIHP）の準備も必要となる2）。

Ⅱ　各論　A 肝臓　13　生体肝移植ドナー手術（右葉グラフト）副島　雄二 , 清水　明 , 窪田　晃治 , 野竹　剛 , 三田　篤義 76巻4号 , 2022年4月 , pp.525-530

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生体肝移植におけるドナー手術においては，何よりもドナーの安全が優先されなければならない。そのうえでグラフト機能，整容性の三位一体を満足する高度な技術レベルが要求される。以前は，通常の上腹部正中切開に右肋弓下切開を加えた開腹創が一般的であったが，現在では，上腹部正中切開による手術が主流になっている。さらに韓国をはじめわが国でも一部の施設では腹腔鏡手術が行われるようになってきたが，現時点ではまだ一般的ではなく保険収載されていない。

Ⅱ　各論　A 肝臓　14　生体肝移植レシピエント手術高槻　光寿 , 大野　慎一郎 , 川俣　太 , 石野　信一郎 , 上里　安範 76巻4号 , 2022年4月 , pp.531-540

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生体肝移植は末期肝不全などに保険が適用される一般的な治療である一方，健常人であるドナーに高侵襲手術を行うきわめて特殊な医療でもある。脳死肝移植の代替治療として緊急避難的に行われるべきであるが，2010年の臓器移植法改正後も脳死肝移植は，欧米はもちろん他のアジア諸国と比較しても大幅に増加することはなく，いまだわが国の肝移植の大半を占めている。脳死移植と異なり常に部分肝移植であるため，ドナーの安全とレシピエントの利益のバランスを意識する必要があり，緻密な術前シミュレーションと繊細な手術手技を要求される。数mmのズレが大きな結果の違いを生むことも多く，並行して行うドナー手術チームとも密に連携し，熟練したチームで行うべきである。

Ⅱ　各論　B 胆道　１　肝右葉切除・肝右三区域切除＋肝外胆管切除鈴木　大亮 , 古川　勝規 , 高屋敷　吏 , 久保木　知 , 高野　重紹 , 大塚　将之 76巻4号 , 2022年4月 , pp.541-551

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術前のMDCTを中心とした画像診断により肝動脈，門脈，胆管の立体的な解剖，分岐，合流形態を十分に把握してから手術に臨むべきである。主に肝門部から右肝管に主座する肝門部領域胆管癌が右肝切除の適応となり，B4胆管合流部より末梢の浸潤を認める症例，胆管浸潤がUP（umbilical portion）右縁に及び，UP右縁での胆管切離では胆管断端の陰性が得られない症例，さらには腫瘍がS4に張り出し，S4の肝実質を切除する必要がある症例が肝右三区域切除の適応となる。一般的に右側肝切除は左側肝切除に比べ，残肝容積が小さく，重篤な術後合併症，とくに肝不全に陥る頻度が高いため，残肝容積が40％を下回る症例に対しては門脈塞栓術（portal vein embolization；PVE）を施行し，安全な手術を目指す。

Ⅱ　各論　B 胆道　２　肝左葉切除・肝左三区域切除＋肝外胆管切除水井　崇浩 , 江崎　稔 , 伴　大輔 , 奈良　聡 , 高本　健史 , 島田　和明 76巻4号 , 2022年4月 , pp.553-560

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肝門部領域胆管癌に対する肝切除術式は，尾状葉切除を伴う肝右葉切除もしくは肝左葉切除を選択することが多い。しかし，広く癌が進展している場合には，肝右三区域切除や肝左三区域切除が検討される。

Ⅱ　各論　B 胆道　３　血管合併切除を伴う胆道癌手術水野　隆史 , 尾上　俊介 , 渡辺　伸元 , 江畑　智希 76巻4号 , 2022年4月 , pp.561-569

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肝門部胆管は解剖学的に門脈左右分岐部や右肝動脈に近接し，進行肝門部領域胆管癌ではしばしばこれらの肝流入血管への浸潤が認められる。かかる症例に対する血管合併切除再建を伴う切除が国内外の専門施設を中心として適応されており1-4），近年の比較的多数症例での検討では門脈合併切除，肝動脈合併切除例ともに比較的良好な手術成績および生存成績が報告されている4）。

Ⅱ　各論　B 胆道　４　胆嚢癌に対する肝切除三浦　宏平 , 坂田　純 , 石川　博補 , 滝沢　一泰 , 小林　隆 , 若井　俊文 76巻4号 , 2022年4月 , pp.571-577

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胆嚢癌は，その解剖学的位置や生物学的悪性度の高さから，隣接臓器，とくに肝臓や肝十二指腸間膜に容易に浸潤し，高率にリンパ節転移をきたすことが知られている。本疾患において，長期生存が得られる唯一の根治的治療法は癌遺残のない外科切除（R0切除）である。さまざまな進展様式を呈する胆嚢癌に対しては，個々の症例の病巣所見に応じた適切な術式選択が必須である。手術のポイントとして，以下の2点が重要となる。

Ⅱ　各論　B 胆道　５　肝膵同時切除（HPD）松山　隆生 , 藪下　泰宏 , 三宅　謙太郎 , 澤田　雄 , 本間　祐樹 , 遠藤　格 76巻4号 , 2022年4月 , pp.579-586

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進行胆道癌に対してはR0切除のみが唯一の根治的治療法である。しかし，腫瘍が肝門部領域胆管から膵内胆管にまで広範囲に進展する胆管癌や肝十二指腸間膜に浸潤する胆嚢癌に対しては，R0切除を達成するために肝葉切除に膵頭十二指腸切除を併施した肝膵同時切除（hepatopancreatoduodenectomy；HPD）が必要となる。進行胆道癌に対するHPDのような拡大手術は手術難度が高いだけでなく，膵液漏などの術後合併症の発生率や在院死亡率も高率である1）。

Ⅱ　各論　C 膵臓　１　切除企図膵頭部癌に対する膵頭十二指腸切除元井　冬彦 , 菅原　秀一郎 , 蘆野　光樹 , 高橋　良輔 , 安次富　裕哉 76巻4号 , 2022年4月 , pp.587-597

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膵頭十二指腸切除（pancreatoduodenectomy；PD）は，主に膵頭十二指腸領域の腫瘍性病変（膵頭部癌，遠位胆管癌，十二指腸乳頭部癌など）に対する根治術式である。悪性腫瘍に対しては適切なリンパ節・結合組織の郭清を伴う切除が必要であり，腫瘍の種類による進展度を考慮した手術を行うことが肝要である。

Ⅱ　各論　C 膵臓　２　血管合併切除を伴う膵頭十二指腸切除浅野　賢道 , 中村　透 , 平野　聡 76巻4号 , 2022年4月 , pp.599-613

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膵癌は数ある消化器癌のなかで最も切除率の低い癌腫である1，2）。膵臓は解剖学的に腹腔動脈（celiac axis；CA）や総肝動脈（common hepatic artery；CHA），上腸間膜動脈（superior mesenteric artery；SMA）といった主要動脈に囲まれているため，腫瘍が増大すればいずれかの動脈に確実に近接し，標準的な手術での完全切除（R0切除）が困難となる。そして，この切除率の低さが膵癌を予後不良たらしめる最大の要因と言える。

Ⅱ　各論　C 膵臓　３　腹腔鏡下膵頭十二指腸切除仲田　興平 , 阿部　俊也 , 井手野　昇 , 池永　直樹 , 中村　雅史 76巻4号 , 2022年4月 , pp.615-622

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腹腔鏡下膵頭十二指腸切除（laparoscopic pancreatoduodenectomy；LPD）は腹腔鏡手術のなかでも難度が高い手術の1つである。本術式の導入にあたっては施設基準を確認し，安全に施行することを第一に考える必要がある。現在，LPDは良性から膵癌を含む悪性腫瘍まで適応となっているが，随伴性膵炎を伴う膵癌症例や肥満症例は難度が高く，十分に手技が成熟したのちに行うべきである。また，術中脈管を触知することができないため，開腹術以上に解剖を認識しておく必要がある1-3）。

Ⅱ　各論　C 膵臓　４　郭清を伴う完全術者切離型ロボット支援下膵頭十二指腸切除永川　裕一 , 小薗　真吾 , 瀧下　智恵 , 刑部　弘哲 , 中川　直哉 , 中川　暢彦 76巻4号 , 2022年4月 , pp.623-633

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2020年4月に郭清を伴うロボット支援下膵頭十二指腸切除（robotic-assisted pancreaticoduodenectomy；RPD）が保険収載され，低侵襲膵頭十二指腸切除（minimally invasive pancreaticoduodenectomy；MIPD）のさらなる普及が期待される。郭清を伴うRPDは複雑な操作を必要とし，他の内視鏡外科手術と比較し難度が高く，手術チームにおける手術の定形化が重要である。

Ⅱ　各論　C 膵臓　５　膵癌に対する膵体尾部切除大島　稔 , 岡野　圭一 , 鈴木　康之 76巻4号 , 2022年4月 , pp.635-643

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膵癌に対する膵体尾部切除は，日本肝胆膵外科学会の高難度手術に含まれ，高度技能専門医を目指す修練医にとって習熟しなければならない術式である。古典的には脾臓および膵尾部を左側から右側に脱転した後に膵体部を切離するのが一般的であったが，膵切離を先行し，膵体尾部を右側から左側に向かい膵背側の組織を一塊にして摘出するRAMPS（radial antegrade modular pancreatosplenectomy）がStrasbergによって提唱された（図1）1）。RAMPSはリンパ流に沿った十分なリンパ節郭清，血管先行処理を伴った膵背側の適切な層での剥離を可能にする。とくに膵背側や上腸間膜動脈（superior mesenteric artery；SMA）周囲のsurgical marginを確保するためにRAMPSは有用な術式であり，現在では主流となっている。

Ⅱ　各論　C 膵臓　６　腹腔動脈幹切離を伴う膵体尾部切除（DP-CAR）佐藤　崇文 , 井上　陽介 , 髙橋　祐 76巻4号 , 2022年4月 , pp.645-652

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膵臓は解剖学的に腹腔動脈（celiac artery；CA）・上腸間膜動脈（superior mesenteric artery；SMA）・門脈（portal vein；PV）といった主要な血管と接して存在しており，それぞれの血管から複雑な血行支配を受けているうえ，破格も多い。膵体部に癌が発生した場合にはこれらの血管が容易に浸潤を受けるため，膵癌外科治療において最も重要なR0切除を企図した場合，これら主要血管の合併切除を要する場合がある。

Ⅱ　各論　C 膵臓　７　腹腔鏡下膵体尾部切除武田　裕 , 大村　仁昭 , 桂　宜輝 , 新毛　豪 , 村田　幸平 76巻4号 , 2022年4月 , pp.653-666

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腹腔鏡下膵体尾部切除は2012年4月にリンパ節郭清を伴わない手技で先進医療から保険収載され，2016年4月より周辺臓器および脈管の合併切除を伴わないものへと適応拡大された。腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（K702-2）として保険収載され，当該手術について十分な経験を有する医師により実施された場合，原則として周辺臓器および脈管の合併切除を伴わないものに対して実施した場合に限り算定することと記載されている。施設基準としては，膵臓手術を1年間に5例以上実施していることや腹腔鏡を用いる手術について十分な経験を有する医師が配置されていること等が記載されている。

Ⅱ　各論　C 膵臓　８　膵癌に対する腹腔鏡下脾合併膵体尾部切除（Lap-RAMPS）川畑　康成 , 中村　光佑 , 岸　隆 , 西　健 , 田島　義証 76巻4号 , 2022年4月 , pp.667-674

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わが国における膵癌に対する腹腔鏡下脾合併膵体尾部切除は2016年に保険収載されたことで，急速に普及してきている。一方，膵体尾部癌に対する膵切除における予後を規定する手術因子は，切除断端陰性の確保（R0切除）と郭清リンパ節個数の増加（lymph node ratioの低下）であることが，欧米の最新の後方視的多施設共同研究の結果から改めて証明された1）。

Ⅱ　各論　C 膵臓　９　ロボット支援下膵体尾部切除高　済峯 , 山戸　一郎 , 中多　靖幸 , 吉川　高宏 , 根津　大樹 , 西岡　歩美 76巻4号 , 2022年4月 , pp.675-682

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腹腔鏡下膵体尾部切除の手技は確立され，低悪性度膵腫瘍に対しては標準手術になっている。同手術におけるロボット支援手術の導入は，血管周囲の剥離操作をより精密に行いやすくした。とくに脾温存術式における脾動静脈分枝の処理では多関節を有するロボット鉗子の操作性が威力を発揮する。本稿では，ロボット支援下膵体尾部切除の手術手技をWarshaw手術1），脾動静脈温存手術（Kimura法）2），脾摘を伴う切除の順に解説する。

Ⅱ　各論　C 膵臓　10　膵全摘（残膵全摘も含む）大塚　新平 , 杉浦　禎一 , 蘆田　良 , 大木　克久 , 山田　美保子 , 上坂　克彦 76巻4号 , 2022年4月 , pp.683-689

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膵全摘は膵全体におよぶ病変に対して行われる術式である1）。手術手技としては膵切除の基本術式である膵頭十二指腸切除と膵体尾部切除を組み合わせたものであり，技術的にはこれらの術式と大きく異なることはない。臨床上は術後の膵内分泌および外分泌機能廃絶に伴う耐糖能異常と消化吸収障害の管理が重要である。

Ⅱ　各論　C 膵臓　11　膵腸吻合木村　七菜 , 吉岡　伊作 , 渋谷　和人 , 平野　勝久 , 渡辺　徹 , 藤井　努 76巻4号 , 2022年4月 , pp.691-699

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膵消化管吻合を行う主な場面としては，膵頭十二指腸切除における消化管再建である。膵消化管吻合においては，手術器具や材料などが日進月歩である現在でも膵液瘻発生は以前の40％台から10～20％に改善した程度で1-3），また，これに関連する腹腔内出血などからの死亡率は依然として他臓器手術よりも高い4，5）。

Ⅱ　各論　C 膵臓　12　膵胃吻合向井　洋介 , 秋田　裕史 76巻4号 , 2022年4月 , pp.701-707

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膵頭十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy；PD）は高難度手術の1つに位置付けられており，手術技術や周術期管理の改善により周術期死亡率は低下してきているものの，合併症率は依然として高く，30～50％と報告されている1）。そのなかでも，膵消化管吻合に伴う縫合不全（以下，膵液瘻）は，動脈瘤破裂などの重篤な合併症を引き起こす，最も注意すべき合併症の1つである。膵消化管再建の方法としては，主に膵胃吻合と膵腸吻合が用いられているが，この2つの再建法のうち，どちらの吻合法が有用であるかについては，一貫した見解は得られていない。われわれは日常診療において，膵胃吻合および膵腸吻合を症例に応じて選択し実施しているが，本稿では，膵消化管吻合の現状とともに，われわれの実施している膵胃吻合について詳述する。

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WEBアンケート 76巻4号 , 2022年4月

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目次 76巻4号 , 2022年4月

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投稿規定 76巻4号 , 2022年4月 , pp.690-690

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次号予告 76巻4号 , 2022年4月 , pp.708-708

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基本情報

手術
76巻4号
(2022年4月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4423 金原出版

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