手術 76巻5号 (2022年4月発行)

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特集　大腸外科医のための骨盤解剖学

直腸癌手術に必要な画像シミュレーション徳永　卓哉 , 柏原　秀也 , 島田　光生 76巻5号 , 2022年4月 , pp.709-714

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骨盤内臓器である直腸は，前壁側では膀胱，前立腺，尿道，子宮・腟，後壁側では仙骨，肛門挙筋群，側方では骨盤内臓神経などと密接しており，R0切除と機能温存を両立させるためには術前のシミュレーションが重要である。さらに近年，経肛門的直腸間膜全切除（transanal total mesorectal excision；TaTME）の登場により，肛門側からの視点でシミュレーションを行うことが必要となってきている。消化管手術では腸蠕動や体位変換による偏位のため，術前シミュレーションや術中ナビゲーションは困難とされてきたが，直腸領域，とくに下部直腸においては周囲臓器と固定されているため，術前画像によるシミュレーションが可能である。

直腸癌に対する腹腔鏡下/ロボット支援下側方リンパ節郭清に必要な骨盤解剖横山　雄一郎 , 川合　一茂 , 石原　聡一郎 76巻5号 , 2022年4月 , pp.715-724

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『大腸癌診療ガイドライン医師用2022年版』1）では，側方郭清の適応は「腫瘍下縁が腹膜反転部より肛門側にあり，かつ壁深達度がT3以深の症例」と記載されている。側方リンパ節は『大腸癌取扱い規約（第9版）』2）によれば，内腸骨リンパ節（No.263），総腸骨リンパ節（No.273），閉鎖リンパ節（No.283），外腸骨リンパ節（No.293），外側仙骨リンパ節（No.260），正中仙骨リンパ節（No.270），大動脈分岐部リンパ節（No.280）に分類されるが，このなかで内腸骨リンパ節（No.263），閉鎖リンパ節（No.283）が側方リンパ節転移の好発部位であり，主に側方郭清では，この2領域のリンパ節が郭清対象となる（図1）。

直腸癌に対する経肛門手術に必要な骨盤解剖小島　大望 , 長野　秀紀 , 梶谷　竜路 , 松本　芳子 , 岡田　倫明 , 長谷川　傑 76巻5号 , 2022年4月 , pp.725-734

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直腸癌手術においては，直腸と直腸間膜を直腸固有筋膜に包まれた状態で切除する全直腸間膜切除（total mesorectal excision；TME）を丁寧に行うことと，環状切離断端（circumferencial resection margin；CRM）を1 mm以上確保することが重要である。

直腸癌に対する肛門温存手術に必要な肛門管解剖秋月　恵美 , 沖田　憲司 , 奥谷　浩一 , 石井　雅之 , 浜部　敦史 , 竹政　伊知朗 76巻5号 , 2022年4月 , pp.735-745

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肛門温存手術（sphincter preserving operation；SPO）のなかでも括約筋間直腸切除術（intersphincter resection；ISR）は多くの症例で術後排便障害を生じるだけでなく1），排尿障害や性機能障害といった術後機能障害の可能性がある術式である。根治性と機能温存を両立するためには肛門管から骨盤底の正確な解剖を理解し，手術に反映させることが重要である。

直腸癌術後局所再発に対する手術に必要な骨盤解剖三城　弥範 , 小林　壽範 , 松三　雄騎 , 濱田　円 , 関本　貢嗣 76巻5号 , 2022年4月 , pp.747-756

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直腸癌術後の局所再発は5～15％に発生するとされ1），肝転移，肺転移とならんで直腸癌の最も高い再発形式の1つである。局所再発の多くは骨盤内の単発再発であり2），外科的切除で生存期間の延長を期待できる。局所再発約1,500例を集計したメタアナリシスでは，再発巣切除後の生存期間はR0切除：28～98カ月，R1切除：12～50カ月，R2切除：6～17カ月であり，R0 vs. R1およびR0 vs. R2でのhazard ratioはそれぞれ2.03と3.41であるとされており3），局所再発手術においてはR0切除率を向上させることが最も重要な目標である。

泌尿器科医に学ぶ骨盤解剖─前立腺全摘除後の鼠径ヘルニア，骨盤臓器脱横山　みなと , 藤井　靖久 76巻5号 , 2022年4月 , pp.757-763

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大腸外科医にとって，前立腺全摘除後の鼠径ヘルニアや膀胱瘤をはじめとする骨盤臓器脱といった泌尿器科手術および泌尿器科臓器に関連する解剖学的異常は，しばしば遭遇するものと思われる。

婦人科医に学ぶ骨盤解剖─子宮・腟・卵巣加藤　友康 , 藤井　えりさ , 加藤　真弓 , 棚瀬　康仁 , 宇野　雅哉 , 石川　光也 76巻5号 , 2022年4月 , pp.765-775

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子宮は頸部と体部に分類され，子宮体部と卵巣は腹腔内に位置する。一方，子宮頸部と腟は後腹膜腔内で直腸と膀胱の間に位置し，それぞれ膀胱腟中隔，直腸腟中隔が介在する。これら女性生殖器はreproduction機能を持つため血流は豊富で，自律神経の分布は男性と異なる。直腸癌の切除を担う外科医に，隣接臓器である女性生殖器の解剖について以下に述べる。

整形外科医に学ぶ骨盤解剖─仙骨・仙骨神経叢今西　淳悟 , 河野　博隆 76巻5号 , 2022年4月 , pp.777-784

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薬物療法を中心としたがん治療の進歩により，多くのがん種の予後は改善した。治癒率が向上したのみならず，治癒しなくとも長期間がんと共存することが可能となってきた。がん薬物療法の進歩が，大腸癌の治療成績の向上に大きく寄与してきたことは疑う余地もなく，今後も進行再発直腸癌の治療の中心となることが予想される。その一方で，積極的な手術が必要とされる局面も，依然として存在する。2019年版の大腸癌治療ガイドラインによると，転移のない進行再発例では，腫瘍断端陰性（R0切除）が見込まれる場合に限り，骨盤内臓全摘や骨性骨盤壁切除などの手術が，治療選択肢となり得る1）。

手術手技

大動脈周囲リンパ節転移を伴うStageⅣ胃癌に対する腹腔鏡下大動脈周囲リンパ節郭清（CAVING approach）早田　啓治 , 尾島　敏康 , 北谷　純也 , 山上　裕機 76巻5号 , 2022年4月 , pp.785-792

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JCOG9501試験により予防的大動脈周囲リンパ節郭清（para-aortic nodal dissection；PAND）の意義は否定されたが，治療的郭清の意義については定まっていない1）。術前化学療法と外科手術を組み合わせたPhaseⅡ試験（JCOG0405，JCOG1002）では5年生存率50％以上を得ており，集学的治療の一環としてPANDが予後延長に寄与する可能性はある2，3）。また，胃癌治療ガイドライン第6版ではNo.16a2 / b1に限局した少数の大動脈周囲リンパ節転移に対しては術前化学療法後の外科的切除が弱く推奨されている4）。われわれ外科医に要求されることは，安全で確実な郭清と低侵襲かつ合併症のない手術を提供し，術後早期回復を目指し，術後治療につなげていくことである。

腹腔鏡・内視鏡合同手術（LECS）による胃局所切除後の食物停滞予防を目的とした胃壁欠損部斜軸閉鎖法奥野　晃太 , 鷲尾　真理愛 , 新原　正大 , 細田　桂 , 山下　継史 , 比企　直樹 76巻5号 , 2022年4月 , pp.793-799

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腹腔鏡・内視鏡合同手術（laparoscopy and endoscopy cooperative surgery；LECS）は，粘膜病変を有さない5 cm以下の胃粘膜腫瘍に対してHikiらにより2006年に開発された術式である1）。管腔内視鏡によるESD（endoscopic submucosal dissection）テクニックを応用し，腫瘍周囲の粘膜切開を行い，内視鏡下に人工的に胃を穿孔させ，この穿孔部位から胃の全層切離を管腔内視鏡または腹腔鏡下に完遂させる。胃の漿膜側からの観察のみでなく管腔内視鏡による観察を併用することで，腫瘍の範囲を正確に認識し必要最小限の範囲で胃局所切除をすることが可能となった。これにより，内腔観察をしない局所切除で問題になっていた，切除後の胃の高度な変形や通過障害を回避することも可能となった。LECSは2014年には胃局所切除に管腔内視鏡処置を併施する手技として保険収載され，国内外に普及した。

右側横行結腸癌に対する小切開先行手技を用いた腹腔鏡手術大島　隆一 , 國場　幸均 , 勝又　健太 , 根岸　宏行 , 内藤　正規 , 大坪　毅人 76巻5号 , 2022年4月 , pp.801-808

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腹腔鏡下結腸右半切除術において，一般的には腹腔内操作のあとに小切開創を臍部付近に置く場合が多いが，肥満症例や横行結腸間膜が短縮した症例では授動腸管の体外への引き出しが困難となり，無理な牽引による横行結腸間膜基部周辺の出血や安全な切離吻合操作に支障をきたす場合を経験する。われわれは，授動腸管を体外へ引き出すにあたり横行結腸間膜基部の存在する上腹部正中が最適と判断し，手術開始時に剣状突起と臍を結んだ中点（以下M点）を中心に小切開を置き，腹腔鏡操作を施行している（図1）。

ロボット支援下直腸癌手術の直腸授動における助手の要点と工夫仲井　希 , 松田　宙 , 原口　直紹 , 西村　潤一 , 安井　昌義 , 大植　雅之 76巻5号 , 2022年4月 , pp.809-817

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直腸癌に対するロボット支援手術は2018年4月に保険収載されて以降，導入施設が急速に増加している。da Vinci® Surgical Systemを用いたロボット支援手術において術者は，安定した三次元ハイビジョン映像のもと，スケールモーション機能を持ち合わせた手振れのない多関節鉗子といった利点を得て，より精緻な手術を行うことが可能となる1，2）。

TaTME手術におけるステープラー吻合再建後のreinforced sutureの有用性榎本　浩也 , 諏訪　勝仁 , 岡本　友好 76巻5号 , 2022年4月 , pp.819-827

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TaTME（transanal total mesorectal excision）は腹腔側からのアプローチが困難なmid-low rectumの直腸腫瘍に対する手術の困難さを克服した画期的な手術法である。TaTMEでは肛門側腸管が開放されるため通常double purse-string sutureによるSST（single stapling technique）が行われるが，本法はDST（double stapling technique）におけるmultiple firing1）やdog-ear2）による縫合不全リスクがないという大きなメリットをもつ反面，経肛門的に直腸切離断端のpurse-string sutureを施行するという高い技術力を要する。したがって，TaTME修得の初期段階ではpurse-string sutureの不具合による不完全なSSTが生じやすい。腹腔側アプローチを腹腔鏡下で行う場合は，吻合直後に腹腔側から不完全な吻合部を介してガスの漏出（reversed air leak sign陽性）がみられる。われわれはその弱点を補う目的でステープラー吻合部に16針のreinforced sutureを掛けて縫合不全を低下させる取り組みを行っている。本稿ではその手術手技を紹介する。

手術症例報告

肛門機能を温存できたFournier壊疽によるfloating anusの2例松本　朝子 , 野明　俊裕 , 小篠　洋之 , 入江　朋子 , 白水　良征 , 荒木　靖三 76巻5号 , 2022年4月 , pp.829-837

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Fournier壊疽（Fournier’s gangrene；FG）は会陰部に発生し急速に進行する予後不良な壊死性筋膜炎であり1），早期の壊死組織除去と感染巣の十分なドレナージが必須である2）が，肛門機能を考慮した適切なドレナージ方法は明らかでない。今回，われわれは，十分なドレナージ後も肛門機能の温存と整容性の保持が可能であったFGの2例を経験したので報告する。

前立腺全摘後の腸管尿道瘻に対して薄筋弁を用いて瘻孔を閉鎖した2例公文　剣斗 , 稲田　涼 , 戸嶋　俊明 , 岡林　雄大 , 新　良治 , 原田　浩史 76巻5号 , 2022年4月 , pp.839-844

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前立腺全摘後の腸管尿道瘻は難治性となることが多く，また患者のQOL（quality of life）を著しく低下させる。尿道カテーテル留置や人工肛門造設による糞路確保といった局所の保存的治療で改善が得られない場合は，瘻孔部分に対する外科的治療を要する。今回，前立腺全摘後の腸管尿道瘻に対して，薄筋弁を用いて治癒し得た2例を経験したので報告する。

臨床研究

中心静脈ポート留置術における橈側皮静脈カットダウン法の有用性─過去7年，計616例の検討星野　和義 , 樋口　達也 , 玉井　伸幸 , 丸山　茂樹 , 笹見　強志 76巻5号 , 2022年4月 , pp.845-848

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長時間持続静注を要する化学療法の普及とともに，皮下埋め込み式中心静脈ポート（subcutaneous central venous access port；CVポート）が普及してきた。化学療法以外でも末梢の点滴確保が難しい患者などで行うことがあり，CVポートの必要性は今後も高まっていくと思われる。当院では，橈側皮静脈カットダウン法を主に行っており，その有用性について検討した。

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目次 76巻5号 , 2022年4月

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読者アンケート 76巻5号 , 2022年4月 , pp.849-849

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投稿規定 76巻5号 , 2022年4月 , pp.850-850

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バックナンバーのご案内 76巻5号 , 2022年4月 , pp.851-851

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次号予告 76巻5号 , 2022年4月 , pp.852-852

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基本情報

手術
76巻5号
(2022年4月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4423 金原出版

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