手術 76巻3号 (2022年3月発行)

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特集　肝胆膵外科手術における術前・術後ドレナージ

肝胆膵外科手術における術前・術後ドレナージの考え方水井　崇浩 , 江崎　稔 , 伴　大輔 , 奈良　聡 , 高本　健史 , 島田　和明 76巻3号 , 2022年3月 , pp.241-246

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ドレナージとは，体内に貯留した非生理的な液体（膿・血液・滲出液など）を体外に誘導し，排除することである。体腔のドレナージの歴史は古く，ヒポクラテスの時代から膿胸や腹水の治療的ドレナージが行われてきた。

肝切除術後ドレナージ上村　翔 , 阿部　雄太 , 北郷　実 , 八木　洋 , 長谷川　康 , 北川　雄光 76巻3号 , 2022年3月 , pp.247-251

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肝切除術後は，他の消化器外科手術とは異なり，腹腔内死腔の増大や肝切離面組織壊死に伴う腹腔内感染，出血，胆汁漏の合併などに伴う術後感染性合併症を起こしやすい状態である。加えて，背景肝に慢性肝障害や肝硬変が並存することが多く，術後に易出血性，易感染性，難治性胸腹水を発症しやすい。そのため従来は，これら合併症のモニタリングと合併症発症時の治療も兼ねて，術後腹腔ドレーン留置は必須と考えられてきた。ところが近年の待機的肝切除における腹腔ドレーン留置に関するランダム化比較試験（randomized controlled trial；RCT）やメタアナリシスによると，それらの報告の多くが画一的なドレーン留置を不要としている1-10）。

胆管切除を伴う肝切除術後ドレナージ深見　保之 , 大澤　高陽 , 齊藤　卓也 , 小松　俊一郎 , 金子　健一朗 , 佐野　力 76巻3号 , 2022年3月 , pp.253-257

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胆管切除を伴わない肝切除においては，腹腔ドレーンを留置しないほうが術後合併症を起こしにくいと報告されている1）。一方，胆道癌などで行われる胆管切除を伴う肝切除は，手技が複雑で長時間手術となり感染胆汁による汚染に伴い術後感染性合併症も高率となるため，腹腔ドレーン留置は必須である。

肝移植における腹腔ドレーンの意義と効果伊藤　孝司 , 奥村　晋也 , 政野　裕紀 , 影山　詔一 , 秦　浩一郎 , 波多野　悦朗 76巻3号 , 2022年3月 , pp.259-265

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近年，手術時における腹腔ドレーン留置の意義や必要性に関して，さまざまな議論がなされている。肝切除においては術中の腹腔ドレーン留置は，術後の合併症予防や入院期間の短縮などの改善に寄与しないと報告されている1）。肝癌診療ガイドライン2021年版のなかでは，腹腔ドレーン留置の有無に関して「肝切除の周術期管理として有用なものは何か？」とのクリニカルクエスチョン内に，「待機的肝切除での腹腔ドレーン留置の有無は，出血・胆汁漏などのリスクを考慮して決定する（強い推奨，エビデンスの強さA）」と記載されており2），症例に応じたドレーン留置の有無や対応が必要となっている。また，当科での胆管腸管吻合を伴わない肝切除例の検討でもルーティンに挿入するドレーン挿入は合併症予防などの目的では必要ないとの結果を得ている3）。

胆嚢摘出術前・術後ドレナージ渡邊　常太 , 大谷　広美 , 上野　義智 , 花岡　潤 , 藤井　正彦 , 原田　雅光 76巻3号 , 2022年3月 , pp.267-276

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急性胆嚢炎は胆嚢に生じた急性の炎症性疾患であり，多くの場合，胆嚢胆汁の排出障害と細菌感染によって発症する。原因の大多数は胆嚢結石に起因するが，ほかに悪性胆道閉塞，胆嚢の血行障害，膠原病，アレルギー反応，胃切除後，長期絶食など，その要因は多彩である。無治療で放置したり治療が奏効しなかった場合には，重症感染症に至り致命的になり得る疾患である。急性胆管炎・胆嚢炎の診療ガイドラインとして，2018年に国際版診療ガイドラインである「Tokyo Guidelines 2018」（TG 18）ならびにTG18に準拠した日本語版である「急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2018（第3版）」が発行されている1）。TG18ではエビデンスに基づいた胆嚢炎に関するさまざまな指針が出されており，一般医療機関においては同ガイドラインに即した医療を行っていくことが望ましい。急性胆嚢炎に対し，TG18では緊急・早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術が標準的治療とされている。一方，患者の状態や施設の状況によっては，胆嚢ドレナージを行ったあとに待機的な胆嚢摘出術が行われることもある1）。本稿では胆嚢炎治療における胆嚢ドレナージの位置付けと，胆嚢摘出術後のドレナージ治療について概説する。

膵頭十二指腸切除術後ドレナージ川井　学 , 山上　裕機 76巻3号 , 2022年3月 , pp.277-283

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膵頭十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy；PD）は膵頭部領域の腫瘍に対して施行される術式であり，腹部手術のなかでも難度は高い。NCD（National Clinical Database）によるPDの手術関連死亡は2.8％と報告されている1）が，術後合併症の発生率は30～40％といまだ高率である2-4）。PD術後合併症として膵液瘻，腹腔内出血，腹腔内膿瘍，胃排泄遅延，胆汁漏などが起こり得る。とくに注意すべき合併症は膵液瘻および膵液瘻によって惹起される腹腔内出血や腹腔内膿瘍であり，これらは手術関連死亡につながる重篤な合併症である。一般的に，腹部手術周術期管理におけるドレーン管理は，「出血」「縫合不全」「腹腔内感染」などの情報を得る重要な目的がある一方で，ドレーンの留置そのものが，腹腔内感染の原因となる場合や患者の疼痛の原因となり，体動制限・離床の妨げとなるため適正な使用が重要である。

膵体尾部切除術後ドレナージ青木　琢 , 窪田　敬一 76巻3号 , 2022年3月 , pp.285-289

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膵切除後に「どのようなドレーンを，どの部位に，何本，何日間留置するか」は外科医の古くからの関心事であり，各施設の方針・個性が反映される分野でもあった。近年は，臨床試験などから得られたエビデンスに基づく，臨床的に有効かつ医療経済的にも無駄のないドレーン管理法が追求されるようになっている。

膵切除術後再ドレナージ小林　光助 , 大庭　篤志 , 加藤　智敬 , 井上　陽介 , 伊藤　寛倫 , 髙橋　祐 76巻3号 , 2022年3月 , pp.291-296

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肝胆膵外科手術後のドレーン留置の是非は以前より議論されてきた。そのなかでも膵切除はいまだに合併症が多い高難度手術であり1，2），ドレーン管理によって膵液瘻，術後出血，腹腔内感染の合併症をいかにコントロールするかが命題となっている。早期ドレーン抜去が奏効したとの報告ある一方で，やはりドレーン抜去後に膵液の貯留や膿瘍形成が明らかになり，再ドレナージが必要になる症例や手術時に挿入したドレーンが効果的でない症例も経験する。

閉塞性黄疸に対する術前胆道ドレナージ澤田　雄 , 松山　隆生 , 三宅　謙太郎 , 藪下　泰宏 , 本間　祐樹 , 遠藤　格 76巻3号 , 2022年3月 , pp.297-303

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閉塞性黄疸をきたす疾患として，胆道癌，膵癌や肝門部リンパ節転移をはじめとする悪性腫瘍，結石などの良性疾患が挙げられるが，ここでは外科的切除の対象として，術前胆道ドレナージが問題となる胆膵癌を中心に取り扱う。

膵管・胆管再建時におけるステント留置の適応と手技小田　竜也 , 橋本　真治 , 高橋　一広 , 下村　治 , 宮﨑　貴寛 , 金　在檉 76巻3号 , 2022年3月 , pp.305-312

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膵頭十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy；PD）が他の消化器外科手術に比べて高難度と言われるゆえんは，消化管どうしの吻合以外に，胆管─空腸吻合と膵管─消化管吻合という2つの特殊な吻合の存在にある。それらの縫合不全の程度は，それぞれ13.9％1），2.3～5.6％2，3）程度と，一般の胃腸吻合や大腸吻合のそれより成績が悪い。その理由はこの2つの吻合がもつ根本的な構造，原理的な特殊性にあり，ある意味止むを得ない側面は否定できない。

手術手技

腹腔鏡下肝S8亜区域切除術の困難性を克服するための工夫─エコーによる区域同定法のコツ大谷　広美 , 渡邊　常太 , 上野　義智 , 花岡　潤 , 藤井　正彦 , 原田　雅光 76巻3号 , 2022年3月 , pp.313-321

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肝S8はS7と並び最も腹腔鏡手術の難度が高い領域で技術的課題も多い。また，正確な亜区域切除術を行うためには解剖学的理解が不可欠である。S8亜区域切除術が困難である理由は大きく2つあり，1つは背側，頭側領域に位置していること，もう1つは染色法による区域同定が困難なことである。これらの困難性を克服するための当院の手術手技の工夫を，術野展開と切離線決定方法を中心に紹介する。

膵空腸吻合におけるOpen up法岡田　良 , 石亀　輝英 , 丸橋　繁 76巻3号 , 2022年3月 , pp.323-328

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膵液瘻（postoperative pancreatic fistula；POPF）は，膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy；PD）の術後成績に大きく影響する術後合併症であり，腹腔内膿瘍や腹腔内出血などの重篤な合併症に至る可能性がある。2011年に登録されたNCD（National Clinical Database）に基づくわが国のPD成績では，8,575例中のPOPF発生率は13.2％と報告されている1）。

主膵管に近接する低悪性度膵腫瘍に対する経鼻主膵管ステント併用腹腔鏡下膵腫瘍核出術坂元　克考 , 小川　晃平 , 船水　尚武 , 田村　圭 , 宇都宮　健 , 高田　泰次 76巻3号 , 2022年3月 , pp.329-335

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昨今，低悪性度膵腫瘍に対する膵切除術においては，低侵襲のみならず，臓器および機能温存手術が望まれるようになってきた1-4）。なかでも低悪性度膵腫瘍に対する腹腔鏡下膵腫瘍核出術は，適切に症例を選択すれば，低侵襲かつ機能温存が担保される有用な術式である1-3，5）。

手術症例報告

肺左上葉切除後の片肺麻酔困難例に対して高頻度ジェット換気を用いた食道癌手術の1例小笠原　利仁 , 田島　康平 , 谷田部　健太郎 , 樋口　格 , 二宮　大和 , 小柳　和夫 76巻3号 , 2022年3月 , pp.337-340

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同時性・異時性重複癌の治療において，しばしば治療困難例を経験する。それぞれの癌治療が互いに影響を及ぼす場合にどちらかの治療が制限される可能性がある。今回，われわれは肺癌術後の異時性食道重複癌の治療困難例に対して麻酔法の工夫により，根治的治療をし得た1例について報告する。

左三区域切除術を安全に施行し得た右側肝円索を伴う大腸癌多発肝転移の1例上　翔太 , 大久保　悟志 , 児島　和孝 , 松村　優 , 進藤　潤一 , 橋本　雅司 76巻3号 , 2022年3月 , pp.341-345

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右側肝円索は肝の通常の発生過程で遺残する左側の臍静脈のかわりに右側の臍静脈が遺残することで発生する解剖学的変異と考えられている1，2）。右側肝円索症例では胆嚢が肝円索の左側に位置しているため1889年のHochstetterの報告以降，「左側胆嚢」として報告されることが多かった。しかしヒトの発生過程において，胆嚢は発生過程のごく早期に肝の正中に形成され，一度肝臓に飲み込まれたあとに再び肝外に現れてくるという発生過程をたどるため，胆嚢が肝臓の正中軸から移動することは物理的に考えにくく，発生学的観点から考えて位置異常があるのは胆嚢ではなく肝円索であり，近年では「右側肝円索」という呼称が正しいと認識されるようになっている1-3）。

Vater乳頭近傍の十二指腸穿孔に対し，解剖学的特徴に留意し緊急手術を施行した2例三井　哲史 , 尾辻　英彦 , 大岩　孝 , 新宮　優二 , 法水　信治 , 坂本　英至 76巻3号 , 2022年3月 , pp.347-352

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十二指腸球部の穿孔による急性汎発性腹膜炎手術は，外科医がしばしば経験する疾患である。一方で，十二指腸下行脚の穿孔は比較的まれであり，膵臓に接していることやVater乳頭があることなど，その解剖学的特徴から十二指腸下行脚の穿孔に対する治療法の選択にしばしば難渋する。われわれは，Vater乳頭近傍の十二指腸下行脚の穿孔の2例に対して緊急手術を施行し，治療が奏効した2例を経験したので報告する。

腹腔鏡下核出術にて診断し得た膵内副脾に発生したepidermoid cystの1例尤　曉琳 , 松井　洋人 , 松隈　聰 , 新藤　芳太郎 , 徳光　幸生 , 永野　浩昭 76巻3号 , 2022年3月 , pp.353-357

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膵内副脾は日常診療においてもしばしば遭遇する疾患である。しかし，膵内副脾に嚢胞変性を合併することは比較的まれであり他の膵嚢胞性腫瘍との鑑別が難しく，悪性疾患を否定できずに膵切除を伴う高侵襲な手術が行われることも少なくない。今回，偶発的に発見された嚢胞を伴う膵腫瘍に対して診断的治療目的の腹腔鏡下核出術を施行し，膵内副脾に発生したepidermoid cyst（epidermoid cyst in an intrapancreatic accessory spleen）（以下，ECIPAS）の診断を得られた1例を経験したので，報告する。

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目次 76巻3号 , 2022年3月

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読者アンケート 76巻3号 , 2022年3月 , pp.336-336

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投稿規定 76巻3号 , 2022年3月 , pp.346-346

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次号予告 76巻3号 , 2022年3月 , pp.359-360

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基本情報

手術
76巻3号
(2022年3月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4423 金原出版

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