手術 79巻9号 (2025年8月発行)

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特集　食道胃接合部癌の治療戦略と手術アプローチ

特集扉北川　雄光 79巻9号 , 2025年8月

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［企　画］

北川雄光〔慶應義塾大学外科（一般・消化器）〕

Ⅰ．総論　1）食道胃接合部癌の疫学山下　裕玄 79巻9号 , 2025年8月 , pp.1353-1357

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わが国の2020年のがん統計データを参照すると（国立がん研究センターがん情報サービス「最新がん統計」），罹患数が最も多いがんは大腸癌であり，肺癌が続き，胃癌は第3位である。死亡原因で最も多いのは肺癌であり，大腸癌，膵癌と続き，胃癌は第4位である。大腸癌，胃癌という2つの消化管癌はわが国における癌治療対象の中心にあることは間違いないが，近年，胃癌の減少傾向は顕著であり，5年先，10年先は現状とはまったく異なった順の罹患数・死亡原因になると推測される。

Ⅰ．総論　2）食道胃接合部癌のリンパ節転移分布と至適郭清範囲藤原　大介 , 峯　真司 , 吉本　雄太郎 , 尾崎　麻子 , 橋口　忠典 , 橋本　貴史 79巻9号 , 2025年8月 , pp.1359-1366

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食道胃接合部癌はとくに腺癌において，近年，世界的な増加が傾向がみられ，わが国においても同様である。食道胃接合部は食道扁平上皮癌と同じように，縦隔側へと腹腔側へのリンパ流があり，実際に縦隔側へも腹腔側へもリンパ節転移をきたす。しかし，外科的切除の際のアプローチ，切除範囲やリンパ節郭清範囲は各々の施設，術者，患者要因によりさまざまであり，長らく一定の見解は得られていなかったが，2019年にKurokawaら1）による日本胃癌学会と日本食道学会が合同で行った国内前向き試験の結果により，至適リンパ節郭清のアルゴリズムが提唱された。現在では，多くの施設においてこのアルゴリズムを基に，手術法の選択やリンパ節郭清範囲が決定されていると思われる。

Ⅰ．総論　3）食道胃接合部癌に対する内視鏡治療川越　亮承 , 阿部　清一郎 79巻9号 , 2025年8月 , pp.1367-1370

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食道胃接合部癌は「食道胃接合部の上下2 cm以内を食道胃接合部領域（Zone of Esophagogastric Junction；Jz）とし，癌腫の中心（最深部）が食道胃接合部領域にあるもの」と定義され1），バレット食道癌を含む食道腺癌，胃噴門部癌，食道扁平上皮癌などが含まれる。

Ⅰ．総論　4）食道胃接合部癌に対する外科治療坊岡　英祐 , 竹内　裕也 79巻9号 , 2025年8月 , pp.1371-1374

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食道胃接合部の定義については海外ではSiewert分類が使用されているが，わが国では日本食道学会，日本胃癌学会ともに西分類を採用している。食道癌取扱い規約第12版では，「食道胃接合部の上下2 cmを食道胃接合部領域とし，この領域内に癌種の中心があるものを組織型に関わらず食道胃接合部癌」と定義している1）。食道胃接合部癌に対する手術アプローチとリンパ節郭清は食道癌診療ガイドラインおよび胃癌治療ガイドラインが共通のアルゴリズムを採用しているが，第14回国際胃癌学会（IGCC2023）がわが国で開催され，世界初の共通ガイドラインが作成された。

Ⅰ．総論　5）食道胃接合部癌に対する周術期薬物療法黒川　幸典 , 西塔　拓郎 , 萩　隆臣 , 高橋　剛 , 江口　英利 , 土岐　祐一郎 79巻9号 , 2025年8月 , pp.1375-1380

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食道胃接合部癌はもともと欧米に多く，わが国をはじめ東アジアではまれな疾患であったが，食生活の欧米化やピロリ菌保菌率の低下のためか，近年ではわが国においても食道胃接合部の腺癌が著明に増加している1）。これまで食道胃接合部癌だけを対象にした臨床試験は非常に少なく，標準的な手術術式や周術期補助療法は確立されていなかったため，胃癌や食道扁平上皮癌よりも食道腺癌が多い欧米では食道腺癌の臨床試験のエビデンスを，逆に胃癌の多い東アジアでは胃癌の臨床試験のエビデンスをそのまま当てはめて考えることが多かった。しかし，食道胃接合部癌の臨床的および分子生物学的な特徴は食道腺癌や胃癌とは異なっていることから，やはり食道胃接合部癌独自のエビデンスを蓄積して標準治療を確立すべきと考えられる。

Ⅰ．総論　6）切除不能進行再発食道胃接合部癌に対する薬物療法佐藤　清哉 , 中山　厳馬 , 設楽　絋平 79巻9号 , 2025年8月 , pp.1381-1390

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食道胃接合部癌は，食道胃接合部（esophagogastric junction；EGJ）を主座とする癌である。わが国ではEGJの上下2 cm以内をEGJ領域と定義する西分類が汎用されており，「胃癌取扱い規約」および「食道癌取扱い規約」においても西分類に基づいて腫瘍中心がEGJの上下2 cm以内にあるものを組織型に関わらず食道胃接合部癌と定義している1, 2）。腫瘍の解剖学的要素のみで定義されており，腹部食道の扁平上皮癌，バレット食道腺癌，噴門部直下の腺癌が含まれる。一方，欧米ではSiewert分類が広く用いられ，腫瘍中心がEGJの上下5 cm以内に存在する腺癌をTypeⅠ～Ⅲに分類し，そのなかでも食道側1 cmから胃側2 cmの間に存在するTypeⅡが狭義の食道胃接合部癌と定義されている。

Ⅱ．各論　1）食道胃接合部癌に対する経胸アプローチによるリンパ節郭清野間　和広 , 田辺　俊介 , 藤原　俊義 79巻9号 , 2025年8月 , pp.1391-1399

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わが国における食道癌根治手術は近年胸腔鏡手術やロボット支援手術を中心とした低侵襲化された内視鏡外科手術が主たる術式として普及してきている。かつての主たる術式であった右開胸手術と比べて，拡大視効果によるより微細解剖が認識でき，また，術者だけでなく助手とも共有できるようになり，手術手技の精度が向上し安全性が高くなってきている。また，近年，食道胃接合部癌が増加傾向にあり，手術対象となる症例も増加している。食道胃接合部癌は解剖学的な特徴からリンパ節転移の分布や郭清効果など，不明な点も多く，依然としてコンセンサスの得られた標準的な術式は確立されていない。しかし，ある程度の食道浸潤を伴った食道胃接合部癌については胸部食道癌と同様に縦隔リンパ節を伴う食道亜全摘を要する。また，比較的早期の食道胃接合部癌においても下部食道切除ならびに下縦隔リンパ節郭清を必要とする症例も存在する。

Ⅱ．各論　2）食道胃接合部癌に対するロボット支援経裂孔的下縦隔リンパ節郭清速水　克 , 李　基成 , 幕内　梨恵 , 入野　誠之 , 布部　創也 79巻9号 , 2025年8月 , pp.1401-1408

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近年，増加しつつある食道胃接合部癌の至適リンパ節郭清範囲がいくつかの後ろ向き・前向き研究で明らかとなってきた。日本胃癌学会と日本食道学会では，cT2-T4の食道胃接合部癌を対象として前向き研究を行い，リンパ節転移頻度を検討した。その結果，食道浸潤長により縦隔リンパ節の転移頻度が異なり，4 cmを超えると上・中縦隔リンパ節への転移も高率となり，2.1～4.0 cmでは下縦隔リンパ節〔No.110（胸部下部食道傍）〕への転移は高率であるが，上・中縦隔は低率であること，2 cm以下では縦隔リンパ節転移は低率であることが明らかとなった1）。胃癌治療ガイドライン第6版には，この結果に基づく手術アプローチとリンパ節郭清のアルゴリズムが提唱されている2）。これによれば，4 cmを超える食道浸潤を伴う食道胃接合部癌では，No.110（胸部下部食道傍）に加え，No.106recR（右反回神経），No.107（気管分岐部），No.108（胸部中部食道傍），No.109（主気管支下），No.111（横隔上），No.112（後縦隔）の郭清が推奨されており，食道切除長をあわせると，胸腔アプローチによる食道切除を行うのがバランスが良い3）。一方，食道浸潤長2.1～4.0 cmの食道胃接合部癌で郭清すべき縦隔リンパ節は理論上No.110のみであるが，No.110とNo.111，No.112，これに加えてNo.20（食道裂孔部）との境界を術中に明確に同定するのは困難である。したがって，No.110を確実に郭清するために，当院では下縦隔リンパ節としてNo.111，No.112，No.20とともにen blocな郭清を行っている。また郭清の上縁に関しても，No.108とNo.110の境界は術中には同定できず，No.112もMtLtにまたがっている。下縦隔リンパ節郭清において下肺静脈下縁は術中ランドマークの1つであるが，同部はMtに位置している。実臨床では，下肺静脈下縁までを郭清の上縁として郭清すれば，No.110とNo.111，一部のNo.108，一部のNo.112が郭清され，下縦隔は十分に郭清されたこととなる。当院では，上・中縦隔にリンパ節転移のない食道胃接合部癌（食道浸潤長3.0～4.0 cmまで）に対しては原則，経裂孔アプローチでの噴門側胃切除，観音開き法再建を行っている。en blocな下縦隔リンパ節郭清を行うことで，再建操作の際に必要十分な下縦隔のスペースを確保できることにも期待している。

Ⅱ．各論　3）食道胃接合部癌に対する経縦隔アプローチによるリンパ節郭清小西　博貴 , 藤原　斉 , 井上　博之 , 塩﨑　敦 79巻9号 , 2025年8月 , pp.1409-1416

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食道胃接合部癌に対する縦隔リンパ節郭清は，深達度や食道浸潤長により至適な郭清範囲が異なり，また食道切除長によって再建方法にも違いが出るため，手術アプローチの定型化が難しい。食道癌手術に準じた縦隔鏡下の頸部・裂孔アプローチを用いることにより1），仰臥位のままで縦隔の郭清範囲を任意に変更可能であり，症例ごとに郭清範囲に合わせた対応が容易となる。また食道亜全摘，胃管再建・頸部吻合とすることで，縦隔高位での吻合リスクを回避し，安定した手技の定型化が可能となる。経縦隔アプローチを用いた食道胃接合部癌に対する縦隔リンパ節郭清について述べる。

Ⅱ．各論　4）食道胃接合部癌に対する再建─Side-overlap esophagogastric tube（SO-EG）再建岩井　祐人 , 細木　久裕 , 金谷　誠一郎 79巻9号 , 2025年8月 , pp.1417-1423

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食道胃接合部癌の発生率は近年，増加傾向にあり1），リンパ節郭清に関しては，わが国における全国的な多施設共同前向き試験の結果によりコンセンサスを得て，胃癌治療ガイドラインにアルゴリズムが示されている2）。

Ⅱ．各論　5）食道胃接合部癌に対する再建─観音開き法川久保　博文 , 竹内　優志 , 松田　諭 , 北川　雄光 79巻9号 , 2025年8月 , pp.1425-1430

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欧米諸国同様，わが国でも食道胃接合部癌が増加傾向にあり，学会においてもその治療戦略，手術アプローチ，手術術式，リンパ節郭清範囲に関しての議論が多くなされている。食道胃接合部癌の定義については海外ではSiewert分類が使用されているが，わが国では日本胃癌学会，日本食道学会ともに西分類を採用している。食道癌取扱い規約第12版1）では，「食道胃接合部の上下2 cm以内を食道胃接合部領域（Zone of Esophagogastric Junction；Jz）とし，癌腫の中心（最深部）が食道胃接合部領域にあるものを，組織型に関わらず食道胃接合部癌」と定義している。食道胃接合部癌は頸部，縦隔，腹部の広範囲にリンパ節転移を認めることがあり，至適リンパ節郭清範囲についての一定の見解はない。したがって，手術アプローチ，手術術式，リンパ節郭清範囲は施設によってさまざまであるのが現状である。手術アプローチと手術術式の選択は，至適リンパ節郭清範囲，吻合の安全性，手術の侵襲度を総合的に検討して決定されるべきである。

手術手技

腹腔鏡下噴門側胃切除術の再建法の工夫─後壁斜め吻合（Oblique Jejunogastrostomy）法高野　博信 , 和田　秀之 , 新田　健雄 , 海老原　裕磨 , 七戸　俊明 , 平野　聡 79巻9号 , 2025年8月 , pp.1431-1438

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2021年の胃癌治療ガイドラインでは，胃上部の早期癌に対しての噴門側胃切除術は縮小手術として推奨するとされている。その理由として，腫瘍学的に胃全摘術と比べ，再発率や長期生存率に差がないことが報告されている1, 2）。また，早期の上部胃癌に対する噴門側胃切除術は胃全摘術に比べ，体重減少や貧血・QOL（quality of life）などの観点から優位性があるとされる3, 4）。さらに近年では，ピロリ菌除菌などの普及により胃幽門部癌は減少傾向であり，比較して接合部を含めた胃上部の癌が増加していることから噴門側胃切除術の適応症例も増加している。

傍ストーマヘルニア，ストーマ脱出に対するVASCS（video-assisted subcutaneous surgery）による修復術竹下　浩明 , 中村　裕紀子 , 福田　明子 , 米田　晃 , 北里　周 , 黒木　保 79巻9号 , 2025年8月 , pp.1439-1445

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傍ストーマヘルニア（parastomal hernia；PSH）・ストーマ脱（stoma prolapse）は，ともに筋膜切開部（trephine）の間隙の拡大や固定の不良で生じる頻度の高いストーマ関連合併症であるが，重篤になることは少なく保存的治療を受けていることも多い。その成因が，共通の部分と異なる部分があり，外科的治療もさまざまな修復法がある（表1，2）。われわれは，ストーマから離れた皮膚の孤状切開を行い，皮下脂肪と筋膜を剥離して筋膜を直接縫縮し筋膜上にメッシュを展開・固定して補強をすることが多かった（直視下法）（図1）1）。しかし，皮膚，皮下組織の切開が多く，皮膚の血流障害や感染のリスクが問題であった。皮膚を小切開し気嚢し，皮下に腹腔鏡用カメラを挿入し皮下を剥離して修復を行うVASCS（video-assisted subcutaneous surgery）による修復を実施した。

ロボット支援肝切除術における肝離断法の変遷と短期成績─シリコンバンドを用いた術野展開と生食水滴下併用clamp-crush法の有用性谷岡　葵 , 濱口　雄平 , 藤本　貴士 , 西田　和樹 , 白井　久也 , 森　章 79巻9号 , 2025年8月 , pp.1447-1453

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ロボット支援手術は，高精度3D画像・拡大視効果による優れた視野，フィルタリング機能が可能にする繊細な操作や手ブレのない術野展開が大きな利点である。また，自由度の高い他関節鉗子を有することで，開腹手術や腹腔鏡手術ではアプローチが困難な狭い術野にも対応可能である。

胆嚢癌に対する腹腔鏡下肝床部切除におけるhilar cystic plate-first approach 二宮　瑞樹 , 泉　琢磨 , 本村　貴志 , 永田　茂行 , 萱島　寛人 79巻9号 , 2025年8月 , pp.1455-1459

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2022年に胆嚢癌に対する腹腔鏡下肝床部切除術が保険収載されたものの，その術式はまだ標準化されていない1）。開腹手術における肝床部切除の胆汁瘻頻度は10～13％と報告されているが，腹腔鏡手術では開腹手術と比べ俯瞰的な視野をとりにくく，ともすれば解剖の誤認から合併症の発生にもつながりかねないため，ランドマークを設定して重要構造物の損傷を回避することが肝要である2）。われわれは腹腔鏡下肝床部切除術において肝門部胆嚢板を先行確保する術式，hilar cystic plate-first approachを定型化し，行ってきたのでその手技を紹介する。

手術症例報告

右側大動脈弓に伴うKommerell憩室に浸潤を認めた食道癌に対して左胸腔鏡下食道切除＋右開胸下行大動脈置換を施行した1例栗田　大資 , 石山　廣志朗 , 小熊　潤也 , 中尾　達也 , 大幸　宏幸 79巻9号 , 2025年8月 , pp.1461-1466

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VR（vascular ring）は，食道と気管を取り囲んで圧迫する血管構造と定義され，complete VRとincomplete VRに分類される。Complete VRには重複大動脈弓（double aortic arch；DAA）および右側大動脈弓（right aortic arch；RAA）が含まれ，incomplete VRにはinnominate artery compression，pulmonary artery sling，aberrant right subclavian arteryが含まれる。

括約筋間直腸切除術後に発症した直腸脱（結腸導管脱）に対して会陰式結腸切除・肛門挙筋形成術（Altemeier法）が有効だった1例岡崎　直人 , 田中　彰 , 平岡　優 , 石川　慎太郎 , 林　久志 , 平能　康充 79巻9号 , 2025年8月 , pp.1467-1472

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下部直腸癌に対する括約筋間直腸切除術（intersphincteric resection；ISR）は，内・外肛門括約筋の間を剥離し，直腸固有筋層に続く内肛門括約筋を肛門管内で切離したのち，用手的に結腸と肛門を吻合する超低位直腸切除術である1）。Rullier TypeⅡ（juxta-anal tumors）およびTypeⅢ（intra-anal tumors：内括約筋浸潤）が適応とされ，局所再発率は肛門より口側の下部直腸癌（supra-anal tumors）に対する従来の低位前方切除術と同程度である2）。永久的人工肛門が回避されるため，腹会陰式直腸切断術に代わってこの約20年間に広く普及したが，術後の肛門機能障害は課題とされてきた。

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