medicina 55巻7号 (2018年6月)

特集 ここさえ分かれば—輸液・水・電解質

長浜 正彦
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 水・電解質という分野は,最新の治療や新たな知見を常にアップデートしなければならない日進月歩の領域ではない.しかしながらこの領域の書籍やマニュアル本は多く,雑誌でも定期的に特集が組まれるトピックである.その理由は何であろうか? 理由の1つに,多くの人がこの分野を「理解しにくい」「とっつきにくい」と感じていることが挙げられるであろう.水・電解質領域を敬遠する人は少なくなく,何を隠そうこの私も学生のときには水・電解質は苦手どころか嫌いであったし,できれば避けて通りたいと思っていた.

 そんな私がなぜこの分野に興味をもったかを振り返ると,些細なことがきっかけである.非常に難解に感じていたことが,些細なことをきっかけに飛躍的に理解が深まり,苦手意識が氷解することを経験した人は少なくないであろう.水・電解質領域のすべてが複雑怪奇なわけでなく,大勢がつまずくポイントがある.要は,そのポイントを乗り越えるきっかけ作りが重要なのではないだろうか.

特集の理解を深めるための24題

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今回の座談会のテーマは「水・電解質はどう学ぶ?」です.水・電解質というと,初学者のなかに苦手意識がある人は少なくないようですが,一方で教育する側も教え方が難しかったり,工夫したりしている点があると思います.今回,水・電解質だけでなく医学教育にも造詣の深い先生方をお呼びして,苦手意識が比較的高いと思われる水・電解質領域の学び方に対して,議論を深めていきたいと思います.(長浜)

体液調節

体液調節の基本 長浜 正彦
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Point

◎体液コンパートメントで,細胞外液と細胞内液は電解質を通しにくい細胞膜で仕切られているため,電解質輸液は細胞外液に留まる.

◎生体には,osmoregulationとvolume regulationという代表的な2つの制御系が存在し,本質的には独立している.

◎2つの体液欠乏“volume depletion”と“dehydration”を使い分ける.

体液量の評価 長浜 正彦
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Point

◎体液量を1つの指標で評価することは困難であるため,複数の指標を使用して総合的に判断する.

◎体液量指標には静的指標と動的指標があるが,動的指標のほうがより実践的であると考えられている.

◎心不全による急性腎障害(AKI)は,いわゆるpre-renal AKIでなく腎うっ血による腎障害であることが分かってきた.

輸液 谷澤 雅彦
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Point

◎輸液の番号(1号,3号など)や通称(「開始輸液」「維持輸液」など)は,臨床ではあまり意味をなさない.輸液は生理食塩水とブドウ糖の混合の割合で決まっており,細胞内外にどれだけ水・電解質が分布するかを意識すべきである.

◎輸液も処方薬である.まずは腸管が使用可能か否かを検討し必要量を処方する.必要量とは維持輸液と補充輸液の和である.

◎膠質液(HES)や生理食塩水は,リンゲル液に比して使用する場面は少ない.過剰輸液による弊害の医原性低Na血症は日常診療でよく遭遇する.

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Point

◎利尿薬の作用部位と作用機序を理解しよう.

◎利尿薬がその効果を発揮するためには,尿細管への分泌が必須である.

◎利尿薬抵抗性とは,極量の利尿薬を使用しているにもかかわらず,Na排泄の低下,体液量過剰の改善を認めない状態をいう.

◎利尿薬抵抗性の原因を把握することが大事である.

代謝性酸塩基平衡

酸塩基平衡の基本 長浜 正彦
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Point

◎「Hを放出する物質」が酸であり,「Hを受け取る物質」が塩基と定義される.

◎食事や細胞代謝で産生される不揮発性酸は腎臓から,細胞呼吸によって産生される揮発性酸は肺から排出される.

◎緩衝系は大量の酸(H)が発生した場合の一時的な酸の蓄積(消費)システムであり,瞬時に作用する.

代謝性アシドーシス 廣瀬 知人
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Point

◎アニオンギャップ(AG)上昇代謝性アシドーシスで薬剤性を疑ったら血清浸透圧ギャップ(OG)を計算すべし.

◎AGを算出する際にはAlb値を確認せよ.低Alb血症があれば基準値が変わる.

◎重炭酸の補充は,尿細管性アシドーシス(RTA)と慢性腎臓病(CKD)のときのみ考慮する.

代謝性アルカローシス 安田 隆
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Point

◎代謝性アルカローシスは頻度の高い病態で,特に利尿薬使用時や胃液喪失時に多い.

◎代謝性アルカローシスでは,細胞外液中の「HCO3増加=H低下(pH上昇)=Clの低下」と考えればよい.

◎代謝性アルカローシスの合併が疑われる症状とともに,低K血症や血清(Na−Cl)≫36の際には血液ガス分析検査を行う.

◎細胞外液量減少による代謝性アルカローシスでは,NaClやKClによりClを投与してCl欠乏を補正する.

◎血圧上昇を伴う代謝性アルカローシスでは,血漿レニン活性と血漿アルドステロン濃度の測定が鑑別に有用である.

尿量・尿電解質

尿量・尿電解質の基本 長浜 正彦
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Point

◎尿量は飲水量や腎機能でなく,溶質摂取量と尿浸透圧で規定される.

◎尿濃縮に必要なメカニズムは,①管腔と間質の浸透圧濃度勾配,②抗利尿ホルモン(ADH)の存在である.浸透圧濃度勾配は電解質(NaやCl)と非電解質(尿素)で形成される.

◎哺乳類は代謝産物として不要になった尿素を尿濃縮機構に利用したが,これは生物の進化の過程を考えると高等である.

尿と電解質 志水 英明
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Point

◎尿電解質には,覚えておきたい典型的な値がある.

◎来院時の尿検体を保存しておくとよい.

◎水中毒の初期(来院時)は,抗利尿ホルモン不適切分泌症候群(SIADH)と間違えやすい.

尿と酸塩基平衡 藤丸 拓也
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Point

◎尿の酸性化能はNH4排泄が主である.

◎HCO3再吸収は近位尿細管,H排泄は集合管のα介在細胞が主である.

◎尿細管性アシドーシス(RTA)は,pRTA,dRTA,Ⅳ型RTAに分類される.

◎尿中NH4排泄の評価には,尿中アニオンギャップ(UAG)や尿中浸透圧ギャップ(UOG)を用いる.

カリウム異常症

カリウム異常症の基本 和田 健彦
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Point

◎K異常症は細胞膜の電気的興奮性を変化させ,重篤な状況をもたらしうる電解質異常である.

◎Kは主として細胞内に局在しているため,体外からの負荷と尿中排泄のみならず細胞内外の移動を評価する必要がある.

◎低K血症の鑑別に際しては,細胞内外の移動のほか,尿中排泄,高血圧の有無,酸塩基平衡の評価を行う.

◎急性かつ高度の高K血症は致命的となりうる緊急症であり,早急かつ確実な対応が必要である.

◎低K血症に対しては,酸塩基平衡の状態によってK製剤を使い分けるべきである.

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Point

◎TTKGは,腎臓における主たるK排泄のセグメントである皮質集合管におけるK分泌の指標であり,臨床において,低K血症や高K血症の鑑別診断に有用とされてきた.

◎しかし,髄質集合管で大量の尿素が再吸収されており,TTKGの計算の前提が成立しないことが明らかになり,TTKG提唱者であるHalperinがTTKGは使わないようにと述べた.

◎TTKGの代わりに,24時間蓄尿によるK排泄量かスポット尿のK/Cr比を用いるが,スポット尿を用いる場合には,Kには日内変動があることに気をつける必要がある.

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Point

◎K異常症は致死的不整脈を起こす.

◎Kが「どこに」「どれくらい」あるのかを考えて治療を行う.

ナトリウム異常症

ナトリウム異常症の基本 伊藤 雄伍
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Point

◎低Na血症は,Naバランスの異常ではなく水バランスの異常である.

◎水バランスは浸透圧調節系で恒常性を維持しており,口渇による飲水量,抗利尿ホルモン(ADH)分泌による自由水排泄量の調節機構に異常が生じた場合に血清Na濃度の異常をきたす.

◎生体内の各コンパートメント間での自由水の移動を規定するのは,血漿張度(plasma tonicity)である.

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Point

◎尿浸透圧はosmoregulationにより,尿Na濃度はvolume regulationにより規定される.

◎低Na血症の原因疾患鑑別には,体液量評価を用いるよりも尿Na濃度を用いたアプローチのほうが診断精度が高いとの観点から,新ガイドラインでは鑑別の初期から尿Na濃度を使用している.

◎尿Na濃度も,利尿薬使用や不適切な抗利尿ホルモン(ADH)分泌,溶質摂取不足などの併存により診断価値が左右されることがあるため注意する.

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Point

◎Na異常の診断・治療は,ガイドラインを参照しながら病態を考えた調整が重要である.

◎抗利尿ホルモン不適切分泌症候群(SIADH),鉱質コルチコイド反応性低Na血症(MRHE),中枢性塩類喪失症候群(CSWS)の鑑別には,病歴,身体所見,検査所見の総合的判断が必要!

◎重症低Na血症例に対する3% NaClの使用法は内科医に必須の知識!

◎Na濃度の過補正が起こってしまったときの対応をあらかじめ準備しておく.

カルシウム,リン,マグネシウム異常症

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Point

◎Ca,P,Mgは,どれもが多く骨に貯蔵されている.

◎Ca,P,Mgの細胞外に存在する量は,どれも全体量の1%未満である.

◎特にP,Mgでは,血清濃度が正常だからといって細胞内の必要量も正常だとは限らないので,臨床状況・症状に注意を払う.

◎血清中でのPの存在のしかたは,CaやMgと異なる.

カルシウム,リン異常症 駒場 大峰
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Point

◎高Ca血症の原因として,入院患者では悪性腫瘍,外来患者では原発性副甲状腺機能亢進症が多い.活性型ビタミンD製剤やCa製剤による薬剤性の頻度も増えている.

◎低Ca血症の原因として,副甲状腺機能低下症,ビタミンD依存性くる病のほか,骨への急速なCa流入が原因となる場合もある.

◎慢性腎臓病(CKD)患者では,腎機能低下に伴う活性型ビタミンD産生低下とP排泄能低下を代償し,恒常性を維持するために副甲状腺ホルモン(PTH)が上昇する.

◎近年,低P血症の原因疾患の多くに,骨細胞由来の線維芽細胞増殖因子(FGF)23が関与していることが明らかとなっている.

マグネシウム異常症 龍華 章裕
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Point

◎Mg濃度異常は注目される機会が非常に少ないが,近年,低Mg血症が慢性腎疾患(CKD)患者における予後悪化因子であることやプロトンポンプ阻害薬(PPI)内服により低Mg血症を発症することが次々と報告されており,今後も重要度が認識されていくと思われる.

◎低Ca血症および低K血症が存在するときは,低Mg血症を疑う.

特殊な状況(各論)

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Point

◎早期目標達成指向型管理法(EGDT)は,最新ガイドラインでは推奨されなくなった.しかし,EGDTから「初期輸液の有用性」と「過剰輸液の弊害」という知見が得られた.

◎初期輸液:細胞外液補充液 30mL/kg以上を3時間以内で投与する.

◎輸液反応性は,静的指標ではなく動的指標で評価する.

◎最終的には過剰となった体液量を正常化する.

◎輸液は循環動態維持の一手段にすぎない.カテコラミン,アルブミン,輸血などもまとめて理解することが重要である.

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Point

◎そもそも心不全患者へ輸液が必要であるか検討する.

◎体液量の増加は腎灌流や腎機能が改善するとは限らず,逆に悪化することもある.

◎トルバプタンは低Na血症を伴う心不全において良い選択肢になる.

◎限外濾過やトルバプタンなどの選択肢も積極的に検討する.

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Point

◎熱中症は,軽症からⅠ度(現場対応可能),Ⅱ度(医療機関搬送),Ⅲ度(入院適応)に分類される.

◎熱中症の病態は,「臓器の高体温」と「脱水(+電解質喪失)に伴う臓器虚血」が本質であり,冷却と輸液が効果的である.

◎若年者のスポーツ中・後,高齢者の日常生活で,水分の補給不足による高Na血症(+脱水)を生じる可能性がある.

◎壮年者のスポーツ中・後,肉体労働中では相対的な水補給の過剰による低Na血症(相対的な水過剰)が生じることがある(exercise associated hypoNa).

◎高齢者の日常生活で,食事が摂れず水の補給のみの場合も低Na血症(+脱水)に陥る.

輸液・水・電解質のcontroversy

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 乏尿・無尿の急性腎障害(acute kidney injury:AKI)に対する利尿薬投与に関しては,投与のタイミング,用量・用法に加え,そもそも利尿薬使用の是非についてさまざまな見解がある.利尿薬使用は,あくまで体液コントロールの手段であるとする考え方もある一方で,尿量を維持すること自体が有益である可能性もある.

 以下,AKIに対する利尿薬使用に関して賛成(Pros)・反対(Cons)の立場でエキスパートに論じていただいた.[長浜正彦]

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 ネフローゼ症候群に対する「アルブミン+フロセミド」は難治性浮腫に対するいわば,切り札として古くから慣習的に使用されてきた.この切り札によって尿量増加が得られ,回復に向かう症例も経験する.一方,いわゆるエビデンスの欠如を指摘する意見もある.

 以下,ネフローゼ症候群に対する「アルブミン+フロセミド」使用に対して,賛成(Pros)・反対(Cons)の立場でエキスパートに論じていただいた.[長浜正彦]

連載 見て,読んで,実践! 神経ビジュアル診察・2

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 錐体路障害は,前頭葉の運動野から脊髄前角細胞までのどこが障害されても麻痺をきたします.前回はBabinski徴候についてお話ししましたがBabinski徴候も確実に誘発できるわけではありません.その錐体路障害を判断できる別の方法として今回は,「Chaddock徴候」を紹介します.Babinski徴候と組み合わせて検査することで錐体路障害の検出感度を上げることが可能となります.

連載 物忘れ外来から学ぶ現場のコツ 認知症患者の診かた・1【新連載】

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ポイント

認知症では主訴が目立たないのが特徴です(「物忘れ」の自覚がなくなるからです)

連載 医師のためビジネススキル・1【新連載】

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連載を始めるにあたって

「自分は診療のことだけ考えていたいのに……」

 これは私が数多くの医師から嘆きのような気持ちで発せられるのを,実際に何度も耳にした言葉である.知識と経験,そして技術を身につけ,目の前の患者に最善の医療を提供できるように取り組む.この重要性とやりがいについて,否定する臨床医はいないだろう.しかし,リアルワールドはそれだけでは終わらない.部下の指導,部門の運営,平均在院日数や収益についても責任が生じる.医師の多くはそのような自分の診療以外のことに,何の準備もなく直面させられる.そのことに皆,気付きながらも,目を背けていないか? いや,目を背けているというよりも,直視しようにも何から手をつけてよいかわからないのではないだろうか?

連載 Inpatient Clinical Reasoning 米国Hospitalistの事件簿・23

冬の寒い日に 石山 貴章
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「いや,“帰れない”って言われても……」

 すぐに退院させて,次の患者のところに向かおうとしていた私は,患者の思わぬ言葉に,呆然とするしかなかった…….

連載 母性内科の「め」 妊婦・授乳婦さんのケアと薬の使い方・3

おなかが痛いんです 三島 就子
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症例

 35歳のBさんは,初めての妊娠にワクワクしながら毎日を過ごしていました.妊娠25週に入ったある日,昼食後から心窩部痛が出現し,だんだん気持ちが悪くなってきて2回嘔吐してしまいました.夕食は食べずに早めに就寝しましたが,翌朝になっても痛みが治まらず,心配になって救急外来を受診することにしました.

Bさん:「おなかが痛いんです」

連載 目でみるトレーニング

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 徳田安春先生の『病歴と身体所見の診断学』を拝読した.一読してこれは画期的な本だと思った.それは凡人が名医に到達する方法が書かれていると思ったからである.

 この本の「序」では,エキスパート診断医の無意識の暗黙知とは一体何なのかということが説かれている.通常この暗黙知については,エキスパート診断医本人も説明できず,ブラックボックスであると考えられている.それを徳田先生は「この暗黙知,実は究極的には条件付き確率理論なのです.ベイズの定理ともいいます」と喝破されている(「序」より).

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 「桑田さんから紹介された小川先生の本,面白くてもう2回も読んだわ.認知症のことわかっていると思っていたけど,改めて勉強になった! すごく読みやすいのよ」と,当法人の看護部長が意気揚々と語ってくれた.面白かったという点は以下の通りである.認知症に関する知識の整理につながった.随所に「ポイント」として,重要な点が簡潔にまとめてあるのも理解の助けになった.そして,皆が疑問に思うことに答えるような書き方になっている.急性期・一般病院で日常起こっている現象だから,「ある・ある」と自然に頭に入る.小川先生の講義を聞いている印象さえすると語っていた.

 認知症患者は,“大変な患者”の一言で語られてしまう現状もある.スタッフは忙しいのに対応しきれない.そして,ケアする側が大変と受け取れば,それは“不穏”“問題”と表現され,その理由に目が向けられない.ケアする側が不安や混乱を増強させていることに気付いていない.だから,根本の原因解決となる対応にはつながらない.本書は,その根本原因の解決につながる知識,現象のみかたが書かれている.認知症をもつ人の生活のしづらさ,苦痛や不安に焦点をあて,認知症の知識に基づき,その原因がひもとかれている.だから,「なるほど,そうなんだ!」と合点がいくのである.みかたが変わると,現象の受け止め方も変わり,ケアする側の気持ちにも余裕が出てくる.

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 本書は私自身,拝読してファンになっただけでなく,後期研修医,また若手スタッフの先生にもとてもお薦めの血液内科の本です.

 なぜファンになったかですが,まず第一に,“症例が豊富”であることです.各章のトップが症例で始まっていることから,症例ベースが好きな若手医師の関心を引き出してくださいます.

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基本情報

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medicina
55巻7号 (2018年6月)
電子版ISSN:1882-1189 印刷版ISSN:0025-7699 医学書院

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