medicina 22巻10号 (1985年10月)

今月の主題 腎疾患—最近の展開とトピックス

EDITORIAL

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 本号では腎疾患をめぐる最近の進歩,話題などを中心に特集を組んでみた.いわゆる「腎臓病学」は,腎実質に病理学的所見を伴う疾患群,たとえば糸球体腎炎,間質性腎炎,糖尿病などと,いわゆる「水・電解質,酸・塩基平衡の異常」というテーマも含まれることが多い.とくに欧米でその傾向がより顕著のように思われる.たとえば,代表的な腎臓の教科書,専門書としてBrenner and Rectorの"The Kidney"(Saunders),Straus and Weltの"Diseases of the Kidney"(Little,Brown),最近出版されたSeldin and Giebischの"The Kidney;Physiology and Pathophysiology"(Raven Press)など,どれをとってもいわゆる腎臓病のみでなく,水・電解質代謝が大きなスペースを占めている.

 本邦では腎臓の病気は,腎臓病学として,水・電解質代謝の調節,病態生理とはまったく別に扱う傾向があるようである.これは欧米,とくに米国と本邦でのNephrologyの臨床,研究などの歴史的な違い,また教育,研究,研修カリキュラムなどの違いによるものかもしれない.

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 溶連菌感染後急性糸球体腎炎(Streptococcus-related, postinfectious acute glomerulonephrits or post-streptococal acute glomerulonephritis;PSAGN)は,A群β溶連菌による上気道あるいは皮膚感染の後,1〜3週間の潜伏期をおいて急性腎炎症候群(acute nephritic syndrome)を示す原発性糸球体疾患である.急性腎炎症候群とは,比較的急性に発現する血尿,蛋白尿,浮腫,高血圧,糸球体濾過値の低下などを示す症候群である.

IgA腎症 富野 康日己
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 IgA腎症は,1968年フランスのBergerによって初めて報告された疾患で,わが国に高頻度に認められる慢性糸球体腎炎の1つである.その特徴的な螢光抗体法的所見は,腎糸球体メサンジウム領域へのIgAと補体C3の顆粒状沈着である.こうした螢光抗体法的所見を呈する疾患にはIgA腎症の他に,Henoch-Schoenlein紫斑病性腎炎,SLE,肝性糸球体硬化症などがあり,最近これらを一括して"IgA腎症症候群"として扱う傾向も認められる.しかし,Bergerの提唱したIgA腎症(いわゆるBerger病)は,原発性慢性糸球体腎炎の1つとして確立されており,これらの疾患とは区別される.

 本稿では,"IgA腎症"の臨床的,病理組織学的特徴と治療の新しい試みについて概説する.

膜性腎症 西 忠博
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定義

 膜性腎症(membranous nephropathy,以下MN)は糸球体基底膜(GBM)上皮下に広汎に(diffuse and global),免疫複合体(immune complex,以下IC)と思われる沈着物が存在することを形態的な特徴とする糸球体腎症であり,多くはネフローゼ症候群を呈する.MNの大部分(約70%)は,その病因がまったく不明で特発性(idiopathic)と呼ばれる.残りの約30%は多くの疾患や病態と関連して発現し,二次性(secondary)と呼ばれる(表)2)

 ただし二次性のMNでも沈着しているICの抗原が同定されているもの(たとえばHBe-Ag,DNA)は例外的で,多くは推定によっている.以下,特発性のMNについて述べる.

リポイドネフローシス 成田 光陽
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歴史と概念

 腎疾患の分類は研究者の数ほどあるといわれるが,これは大袈裟にしても,ネフローゼなる病型の取り扱いほど変遷をきわめたものは腎疾患のうちでも少ないと考えられる.

 1827年Brightにより腎疾患の概念が出されてより,その本態が多元的であることが気付かれ,1905年にはMüllerによりnephritisとは異なる炎症性病変のない,変性性病変をもつブライト病をnephroseなる概念でまとめることが提唱された.

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 巣状糸球体硬化症(focal glomerulosclerosis;FGS)の病像は,Rich(1957年)がlipoid nephrosisと考えられた小児の剖検例のなかに,旁皮髄境界の糸球体から皮質表層に波及していく巣状糸球体硬化像を認めた20例に,糸球体硬化を伴うlipoid nephrosisの亜型と記載してから注目されるようになった.Hayslettはその後,本症を"malignant course"をたどるlipoid nephrosisの特殊病型と報告したが,1970年Churgらは本症をlipoid nephrosisとは別個に扱い,steroid抵抗性を示し,多くは腎不全へ進展する独立疾患と定義してfocal glomerulosclerosisと名づけた.

 FGSはこのように特異的な巣状分葉性の糸球体硬化像を呈し,臨床的にも難治性のネフローゼ症候群を呈する疾患と考えられてきたが,しかし本症の診断には,腎生検法という制約された材料で巣状病変を診断するには限界があること,さらに,FGSの病像が他の腎疾患でも認められることなどから,本症の疾患概念に混乱が認められる.以下,一次性ネフローゼ症候群のなかで形態的にfocal segmental hyalinosis and sclerosisを呈する症例に限定して,FGSの病態像について述べることにする.

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 膜性増殖性腎炎(membranoproliferative glomerulonephritis;MPGN)は,基本的には組織学的概念として把握されている.一方,臨床的には,治療に抵抗しつつ慢性に経過する予後不良の腎炎であり,多くがネフローゼ症候群と低補体血症を伴うことが特徴である.頻度は,原発性糸球体腎炎のうち約2%と,比較的稀な疾患である.本症は,電顕所見をもとに3型に分けられているが,以下,その中心となるtype1について述べ,最後に簡単に他の型について記載する.

全身性疾患と腎:発生病理と臨床

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ループス腎炎の発生病理

 ループス腎炎は,流血中のDNA-抗DNA抗体を主とする免疫複合体(IC)が糸球体の内皮下,上皮下,メサンギウムのいずれか1個所,もしくは複数個所に沈着することが発症の第1段階と考えられる.SLEはB細胞の機能亢進により抗DNA抗体,その他の自己抗体の産生増加,ひいてはICの産生の亢進が根幹にある疾患であると同時に,補体によるIC可溶化能の欠陥と網内系機能不全によりIC処理能力が低下して,流血中にICが停滞しやすい条件も一方では整っている疾患である.一方,動物実験で流血中のICは,charge,sizeなどの条件さえ整えば,上皮下,内皮下,メサンギウムのいずれの部位にも沈着せしめうることも明らかにされている1).しかし,SLEの糸球体内のICがDNA-抗DNA抗体のICのみであるとはまだ言い切れないし,すべての流血中のICが糸球体に沈着するわけではない.

 一方,最近膜性腎症の動物モデルを中心として,in situ IC形成説が盛んである.ループス腎炎の中にも膜性腎症型があるし,最近のモノクロナール抗DNA抗体を用いた研究では,DNAは糸球体基底膜の主要polyanionであるproteoglycanと親和性のあることが明らかにされている2)

糖尿病 大沢 源吾
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 糖尿病性腎障害は病理学的な立場からみると糸球体硬化症のほか動脈硬化症,腎盂腎炎など,多彩なものが含まれるし,実際例についてみるとこれらの病変のいくつかが混在してみられることも多いが,ここでは糖尿病に特異性の高い糸球体硬化症を中心にとりあげる.

ウイルス性肝炎 小出 輝
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 B型肝炎ウイルス(HBV)の関連抗原の持続陽性の慢性肝疾患患者あるいは無症候性キャリアに糸球体疾患を発症することがあり,HBV腎症と呼ばれている.

 HBV感染に伴う腎症が初めて報告されたのは1971年Combesらによってである.53歳の男で血清肝炎に罹患後HBs抗原陽性が持続し,ネフローゼ症候群を呈した.腎組織所見は膜性腎症で,蛍光抗体法でIgG,C3とともに,HBs抗原の沈着を係蹄壁に認めたことから,HBs抗原が原因と考えられた.Slusarczykらは血清HBs抗原陽性の膜性腎症患者の約1/3にHBc抗原の糸球体沈着を報告し,HBc抗原が原因としている.1979年武越らは11例の小児HBV腎症について検討し,組織像はすべて膜性腎症で,血清HBs抗原は陽性であるにもかかわらず,腎にHBs抗原を検出できず,HBe抗原を証明し,原因としてのHBe抗原の重要性を強調した.次いで雨宮らはHBs抗原陽性者に伴う膜性増殖性腎炎Burkholder type IIIについて,腎糸球体にHBe抗原とともにHBs抗原の沈着を報告した.

癌,悪性リンパ腫 深川 雅史 , 黒川 清
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 癌,悪性リンパ腫の患者では,その経過中に治療に伴うものも含め,さまざまな腎病変が発生し(表1),その認識と管理は患者の予後にとって重要である.ここでは,その中よりいくつかを選び解説する.

痛風 原 茂子 , 三村 信英
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 痛風は,尿酸代謝異常に基づいて,腎障害,動脈硬化症,高脂血症などの合併症をみる全身性代謝性疾患として確立されつつある.

 痛風腎による尿毒症死は,40%を占めている1).近年,高尿酸血症に対する治療法の発達により,早期より適切な治療の継続にて,腎不全への進展が予防可能となっている.本稿では,痛風腎の病態,臨床像および治療に関して述べる.

付)妊娠と腎 阿部 信一
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 内科的な慢性疾患をもっている女性の妊娠をどう扱ったらよいかは,臨床家にとって重要な問題の1つである.検診,とくに検尿の普及により潜在型の慢性腎疾患が比較的早期に発見されるようになったため,このような腎疾患患者の妊娠可否の判定を内科医に依頼される機会が多くなりつつある.したがって,正常妊娠時にみられる腎を中心とした解剖学的ならびに生理学的変化について理解しておくことは,的確な判定を行うためにもきわめて大切である.

尿細管疾患:病態生理に関する進歩

遠位尿細管性アシドーシス 佐々木 成
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腎尿細管での尿酸性化能

 近年,尿細管のネフロンセグメントでの尿酸性化(H分泌)の動態が明らかにされつつある1).図1にその概略をまとめたが,H分泌量は近位尿細管で最大であり,遠位尿細管のセグメントにおいてもある程度認められている.近位尿細管では分泌されたHはHCO3再吸収に使われ,遠位尿細管では分泌されたHは滴定酸,NH4となり尿中に排泄される.前者の障害が近位側(proximal)RTA(renal tubular acidosis,尿細管性アシドーシス)であり,後者の障害がdistal RTA(遠位側RTA)である.

Bartter症候群 藤田 敏郎
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 1962年,NIHのBartterらによって,5歳と25歳の黒人に,高アルドステロン血症,低K血症,アルカローシス,腎の傍糸球体装置の過形成を認めた症例を,新しい症候群として最初に報告がなされた1).当初,本症候群の診断基準として,①血漿レニン活性の上昇,②アルドステロン分泌増加とそれに由来する低K血症性アルカローシス,③アンジオテンシンIIに対する昇圧反応の低下,④腎傍糸球体装置の過形成と肥大,⑤正常血圧,⑥浮腫のないこと,の6項目があげられた(表).

 Bartter症候群は,二次性アルドステロン症の1つであり,アルドステロンの産生増加によって低K血症を呈する症候群である.一般に,二次性アルドステロン症は,浮腫や腹水を伴う疾患や,腎血管性高血圧症のような高血圧を伴うものが大部分を占めるが,Bartter症候群は浮腫も高血圧もないのに,レニン・アンジオテンシン・アルドステロン(R-A-A)系の亢進があるという点で,きわめて特異な疾患であるといえる.

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概念

 本症は著明な低リン血症とクル病(骨軟化症)を示す,いわゆる症候群である.小児ではクル病として発見されるが,成人では骨軟化症を示す.1937年Albrightらは,本症がビタミンDに抵抗性を示す疾患であり,その結果,腸管におけるCa吸収が低下し,そのためPTHの分泌亢進をきたし,低リン血症をきたす結果,クル病を発生するという仮説をたてた.しかしながらその後,RIA法(radioimmunoassay)によりPTHを測定してみると,本症では血中PTH濃度は正常ないし軽度に上昇しているのみであり,しかも血中PTH濃度が上昇している症例では,治療として経口的にリン酸塩の投与を受けている場合が多いことが判明した.さらにArnaudら,Lewyら,Fanconiら,筆者らはすべて本症のPTH濃度を正常と報告している.

 したがって現在,本症は先天的なリン転送障害が主因とされており、とくに腎尿細管と腸管におけるリン再吸収ならびに吸収障害の結果,低リン血症を発症し,クル病あるいは骨軟化症をきたす疾患と考えられている.

薬剤による腎障害

薬剤による腎障害 田部井 薫 , 浅野 泰
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 薬剤による腎障害で臨床的に最も頻繁に遭遇するのは抗生物質によるものであるが,注意深く観察していると,他の薬剤によるものも軽症のため見逃していることが多い.その発現形式も急性腎不全型のもののみならず,蛋白尿・ネフローゼ症候群型,慢性腎不全型,抗利尿ホルモン(ADH)の作用を修飾する型などがある.本稿ではPorter,Bennett1)の分類に従って,臨床症状から腎障害を起こす薬剤を分類してみた(表).

診断のすすめ方

血尿 黒川 清
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 どのような症候,検査異常の場合でも同様であるが,血尿の患者をみた場合,現病歴,既往歴,家族歴などとともに,他にどのような症候,症状があるかについての慎重な問診,触診が重要である.ここでは血尿患者にどうアプローチするかについて概説してみよう.

 血尿とは尿に赤血球が存在していることであるが,正常でも1日に尿中に約百万個位の赤血球が混在している.正常の尿検査では,uristixなどのテープでは潜血反応陰性であるが,沈渣で400×で毎視野赤血球が男性で0〜2,女性で0〜4個位までは認められる.

乏尿,無尿 菱田 明
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乏尿とは

 成人の場合,尿量は通常800〜1,500ml/日である.1日尿量が400ml以下の場合,乏尿という.腎は尿量の調節を通じて体内水分量,体液浸透圧を一定に保とうとする.水分喪失量に比して相対的に水分摂取量が少ないか,腎での水排泄に障害があるとき尿量は減少する.1日尿量400ml以下を乏尿として特別扱いをするのは次の事情による.体内環境を維持する上で1日に尿中に排泄すべき溶質は成人で400〜600mOsmであるのに対し,尿最大濃縮能は1,200mOsm/kg・H2Oである.したがって,体内環境を正常に維持するには1日300〜500mlの水の排泄が必要となる.すなわち尿量が400ml以下の場合には,腎機能正常者であっても体内環境が正常に維持できないことを意味する.腎での水排泄障害による乏尿の場合に体内環境を正常に維持できないのは言うまでもない.

 近年,頻回の血液検査が行われるようになり,血清クレアチニン(Pcr),血液尿素窒素(BUN)の上昇が急性腎不全発見のきっかけとなる場合も少なくない.その結果,いわゆる非乏尿性急性腎不全が急性腎不全の半数近くを占めることが明らかにされてきた.

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 尿路結石症は,昭和50年における年間有病率が人口10万対69.4,生涯罹患率が3.96%と推定されるきわめて頻度の高い疾患である1).さらに,働き盛りの青壮年男性に多く,その再発率は5年で30%,10年で50%前後といわれており,頻回の手術と入院を余儀なくされることもある.したがって,尿路結石症を的確に診断し,適切な治療を施すことにより,その再発を防止することは,臨床的にも社会的にもきわめて重要な意義をもつ.そこで本稿では,尿路結石症の分類およびそのうちとりわけ頻度が高く問題となる特発性高Ca尿症に対して筆者らが行っている鑑別診断の進め方について具体的に述べる.

治療の進歩

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 ループス腎炎に現在行われる治療は,表1のごとくまとめることができる1)

腎移植—その展望 東間 紘
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 ここ十数年間にわたり,目をみはるほどの進歩,発展を続けた透析療法も,このところほぼ一段落した感がある.一方,慢性腎不全治療の一方の担い手である腎移植の分野では,この数年来,Ciclosporin(CYA)やDonor-Specific Blood Tranfusion(DST)など新しい免疫抑制法の導入により画期的な進歩発展の途上にあり,かつてない興奮に包まれている.本稿では,このような腎移植の現状を今後の若干の展望を含めて報告することにしたい.

腎血管性高血圧 猿田 享男
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 腎血管性高血圧は,二次性高血圧の代表的疾患であり,早期に発見して腎血管の狭窄を改善させれば,完全に治癒させうる高血圧である.それゆえ,以前より手術による腎血管再建術,腎の自家移植術さらに腎摘出術などが第1の治療法とされてきた.しかしこれまでの成績をみると,手術が施行された10〜20%の症例では血圧があまり低下せず,手術の効果がみられていない.このような症例では,腎動脈狭窄があってもその狭窄が高血圧の発症・維持と関係していないためか,高血圧となってからの期間がかなり長期となり,細動脈壁の変化など高血圧の二次的変化が進行してしまい血圧が低下し難いのか,あるいは本態性高血圧の合併例であったりする.

 このように手術によっても高血圧の改善がみられぬ症例がかなりあることから,近年開発された腎血管に対する経皮的血管拡張術(percutaneous transluminal angioplasty:PTA)は侵襲が少なく,効果も良好であり,腎血管性高血圧の第1の治療法となってきた.このような治療法に加え,腎血管性高血圧における血圧上昇ときわめて密接な関係にあるレニン・アンジオテンシン(R-A)系を抑制するアンジオテンシン変換酵素阻害剤(CEI:カプトプリルなど)の登場は,内科的にもこの高血圧の治療法を大きく変えてしまった.

慢性透析療法の合併症

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 透析療法の進歩に伴い,長期透析患者が増加している今日,腎性骨異栄養症(以下RODと略す)の管理はますます重要なものとなってきている.そこで本稿では,近年明らかにされつつあるRODの発生機序,組織所見,診断,治療について述べる.

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 透析療法の発達にともない,末期腎不全の予後は明るくなったものの,透析患者での心・血管系合併症の罹患率は高く,また死因の第1位を占めている.さらに心・血管系合併症は腎不全状態からくる種々の因子の修飾をうけ,独特の病態を作りあげる.したがって,その病態把握,それに基づく管理は予後の改善のみならず,社会復帰能を高めるためにもきわめて重要となってくる.

感染症 二瓶 宏 , 三村 信英
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 1983年12月における人工透析研究会の調査1)によれば,同年中に死亡した4,538人の中で死因の記載のあった4,097人についてみると,心不全30.3%,脳血管障害14.2%,感染症11.0%であった.患者層の高齢化や原疾患の多様化といった問題はあるにしても,感染症への対策をなおざりにして治療成績の向上は望むべくもない.この背景に,透析患者では,細胞性・液性も含めた免疫不全状態にあること,シャント,尿路・呼吸器系など特有な感染源を有することが挙げられる.このような状況下では,炎症反応に乏しく対応が遅れやすいこと,敗血症といった重篤な感染に移行しやすいこと,治癒が遷延しやすいこと,といった特徴がみられる.

研究のトピックス:腎とホルモン

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 分泌細胞に特徴的な顆粒を含む細胞が心房に存在することは以前より知られており,そこに酢酸によって抽出されるナトリウム利尿活性物質が存在することが,1981年DeBoldら1)によって示された.

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 Prostaglandin(PG)は産生部位の近くで作用する局所ホルモン(autacoids)であり,腎とくに髄質で多く産生され,腎の循環と排泄機能に関与している.腎PGはとくに腎機能が障害された際の機能維持に重要であり,臨床的にもその役割が注目される.

ビタミンD 松本 俊夫
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 活性型ビタミンDとしての1,25水酸化ビタミンD〔1,25(OH)2D〕が同定されて以来,ビタミンDの代謝経路,代謝調節機構,1,25(OH)2Dの作用,さらにはその他数多くの代謝産物の同定および作用などに関する研究が著しい進展をみた.さらに,1,25(OH)2Dの受容体が腸管,腎,骨といった古典的な標的臓器のみならず,数多くの組織に存在すること,1,25(OH)2Dがカルシウム(Ca)代謝調節作用のみならず,各種の細胞の分化や,免疫系細胞の機能にも影響を及ぼすことなども近年明らかになってきた.そこで本稿では,ビタミンDの代謝調節および作用について概説するとともに,これらのトピックスについても触れてみたい.

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 黒川(司会) 本日は「腎疾患—最近の展開とトピックス」という話題で,日本の腎臓病,とくに糸球体腎炎を中心とした腎疾患の権威であられる荒川先生と長沢先生をお招きして,この特集を読む上で明らかにしたいいくつかの点に関して,忌憚のない意見を交換していきたいと思います.

理解のための10題

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 びまん性汎細気管支炎(diffuse panbronchiolitis,DPB)は,最近10年ばかりの問にわが国の呼吸器科領域において広く用いられるようになった病名である1,2).本症は,"咳,痰,労作時息切れがあり,胸部X線上,粒状影と過膨張所見が認められる予後不良の疾患"であるが,DPBを独立した疾患"an independent clinical and pathological entity"であると考えるか否かについては議論の多いところである.わが国で,1つの疾患としてのDPBに議論の決着がついていないことの理由の1つに,欧米の成書,報告には本症に該当する疾患の記載がないことが挙げられる.

 ここでは,まずDPBの歴史,概念と今日わが国で指摘されている問題点について紹介し,次いでDPBと関連が深いと思われる呼吸器疾患の欧米における見解の現状と,欧米におけるDPB該当疾患の有無について,欧米の呼吸器科医を対象として実施した調査成績の概要について紹介する.そして最後に,このDPBなる疾患を世界の呼吸器病学のなかに位置付けるためにはどのような努力を払うべきかについての私見を記すこととしたい.

カラーグラフ 皮膚病変のみかたとらえ方

皮膚筋炎 石川 英一 , 行木 弘真佐
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概念

 本症は対称的な近位部の筋力低下をきたす,横紋筋の非感染性びまん性炎症性膠原病である.皮膚症状を伴うものを皮膚筋炎,皮膚症状の明確でないものを多発性筋炎と呼ぶ傾向が強い.皮膚筋炎の特異症状として,筋脱力,筋痛(とくに大腿,上腕),CPK,アルドラーゼ,S-GOT,S-GPTの上昇とともに,ヘリオトロープ様紅斑およびGottronの症候がある.

グラフ 画像からみた鑑別診断(鼎談)

肝芽腫 小林 進 , 多田 信平 , 川上 憲司
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症例

 患者 生後9カ月,男児.

 主訴 腹部腫瘤,嘔吐.

グラフ 胸部X線診断の基礎

撮り方と読み方(22) 新野 稔
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肺癌の進展様式とX線像

 肺門部および太い気管支粘膜から発生した癌は次の発育形式をとる.

 1)管腔内発育 2)気管支壁を破壊して肺実質に向かい浸潤発育 3)1),2)を混じえた発育

演習

目でみるトレーニング(4題)

演習 —内科専門医による—実践診療EXERCISE

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 69歳,男性,会社員.1週間前より急に下肢に皮下出血斑が出現,全身倦怠感,歩行時息切れを認めるようになった.3日前から下肢の出血斑が増強したため来院した.10年前より高血圧を指摘されているが,降圧剤は服用していない.家族歴は特記すべきことなし.

 診察:身長160cm,体重54kg.栄養普通.脈拍80/分,整.血圧130/78mmHg.体温36.5℃.貧血軽度認めるが黄疸はない.表在リンパ節腫脹なし.胸部打聴診上異常なし.腹部軟,肝1横指触知,脾は触れず.下肢に点状出血斑散在,浮腫なし.深部反射正常.全身骨叩打痛あり.

講座 図解病態のしくみ 腎臓病・10

全身性疾患の腎障害 松永 浩 , 黒川 清
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 全身性疾患,代謝疾患を含む多彩な疾患で,また悪性腫瘍,薬剤などによっても腎の機能的,また実質性の障害がしばしばみられる.本稿ではそれらのうちで,臨床でしばしば問題となるもののいくつかについて述べる.

講座 Oncology・22

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 非ホジキン・リンパ腫(non-Hodgkin lymphoma,以下NHL)は単一の悪性腫瘍ではなく,むしろリンパ球の悪性変化によって出現した,いろいろな特徴をもった一群の悪性腫瘍である.したがって,自然経過,予後もおのずと異なり,治療方法もかなり異なる.

 前号に述べたホジキン病は比較的はっきりと治療方針が決まっているが,NHLではそれほどはっきりしてはいないのが現状である.

講座 臨床ウイルス学・4

自己免疫疾患とウイルス 廣瀬 俊一
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 自己免疫にウイルスが関与していることは種々の動物実験からその可能性が論じられているが1),ヒトのいわゆるリウマチ性疾患にもウイルスが関係していると考えられている.その根拠としては,種々のウイルス感染の場合に狭義のリウマチ性疾患と同じ症状,すなわち,関節痛,腎炎,皮疹,低補体価のほか,動脈炎などが出現し,このような症状は自己免疫現象を伴うリウマチ性疾患である自己免疫病に多発する症状と類似したものであるからである.

 また,最近は自己免疫現象を起こすのは種々の免疫細胞の質的,量的反応性の変化が原因と考えられているが2),この反応性の変化がウイルスによって誘導されたと考えられる現象が認められてきている3).したがって,これらのことから自己免疫現象にウイルスが関与しているということが相当な確実性をもって示唆されるようになってきている.

海外留学 海外留学ガイダンス

ECFMG English TestとTOEFL 大石 実
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ECFMG English Test

 米国で臨床研修をするにはFMGEMSという医学の試験に加えて,英語の試験にも合格する必要がある.FMGEMSの第2日目の試験を受ける人は皆,同じ日に施行されるECFMG English Testも受験しなければならない.ECFMG English Testは約1時間の英語の試験で,年に2回,1月と7月に世界各地(日本では東京と沖縄)で施行される.

 multiple-choice式の問題形式で,listening comprehension,English structure,vocabularyの3つの部分に分かれている.listening comprehensionの部分では,テープに録音してある会話などを聞き,問題用紙に印刷されている4つの答のうち1つを選ぶ.TOEFLに含まれているreading comprehensionは,ECFMG English Testでは試験時間短縮のため省略されているが,ECFMG English TestはTOEFLをもとにして作成されるので,他の部分はかなり似ている.参考書としては下記のものがあるが,TOEFLの参考書も役立つ.

診療基本手技

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意義

 近年,高齢化社会の到来によって老人性前立腺疾患が明らかに増加している.また前立腺炎などの患者も多く,前立腺疾患に対して関心が高まっている.前立腺疾患は問診と直腸内診によってある程度まで診断は可能である.熟練した泌尿器科医は直腸診で前立腺癌を60%診断できるといわれている.一般の臨床医ではまだ直腸診をやらないことが多く,残念ながら知識は満足ではない.

 今回は直腸診—とくに前立腺疾患—について述べる.直腸診はどこでも簡単に行うことができて前立腺を触知する唯一の方法である.

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 裏表紙に「1948.6.16著者失跡の報を見て」と私の字で記してある.小説家太宰治は,この月13日,降りしきる雨の中,玉川上水に入水し,1週間後の19日早朝,遺体が発見された.その日は奇しくも太宰満39歳の誕生日であった.「二十世紀旗手」は昭和12年に発表された小説である.この本には,本題のほかに,ダス・ゲマイネなど8つの短編が収められている.彼は戦前・戦中にも,既に多くの作品を残している.晩年,新ハムレット,正義と微笑,アルトハイデルベルヒ,教科書にも収録されている「走れメロス」(新潮,昭和15年)も.私が彼の小説にひかれたのは戦後間もないころであった.戦後の混乱のなかで私たちは,いわゆる活字文化に飢えていた.仙花紙の粗雑な本であっても飛びついた時代であった.戦いにうちひしがれ,目的と進路を見失って波に漂っている若者達にとって,感性に訴え,新鮮味にあふれ,ニヒリスティックな文体の小説は,彼等の心をとらえた.DAZAIはいまや青春文学として定着しているといわれる.当時,私もDAZAIの作品にのめりこんだ状態で過ごしていたのであった.はじらい,やさしさ,道化,与太,奉仕……これらを学ぶ,いや学ぶというよりも作品に密着し,真似ていたのではなかったか.太宰の死後既に37年,これまで数多くの太宰研究書が出ている.私も「太宰」と名のつく本の多くは買い求めては読み漁ってきた.いわば,わが青春の太宰治……であった.

感染症メモ

急性下痢症の管理 袴田 啓子
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 急性下痢症の管理にあたり臨床医がすべきことは,臨床症状の評価,原因の解明,治療の必要性有無の決定および適切な治療薬剤の選択である.

 診断の第一歩は十分な病歴をとることから始まる.表に示すように,病歴から診断をかなりしぼることが可能である.偽膜性腸炎はセファロスポリン,アンピシリン,クリンダマイシンが現在3大起因薬剤であるが,あらゆる抗生剤で起こる可能性があることを留意する必要がある.

面接法のポイント

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1.栄養指導面接

 生命体にとって栄養は最重要である.健康な生存のためにも,そして病からの回復にも,栄養は重要なのにもかかわらず,臨床栄養学はわが国の医療の中でも不毛であったし,今なお貧困である.そしてまた,食の病理がいかに多くの疾病を生んでいるか.多くの成人病や地域に偏在する病は,栄養上の問題に帰すべき場合が少なくないのである.適正な栄養はまさに医療の基本であり,健康保持と病から回復のための王道である.

 数少ない紙数なので,栄養指導における面接の基本的な原則と大きな枠組についてだけ述べて,病態別の面接上の配慮や,栄養の臨床を展開する上での細かい点については触れない.

基本情報

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medicina
22巻10号 (1985年10月)
電子版ISSN:1882-1189 印刷版ISSN:0025-7699 医学書院

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