臨牀消化器内科 37巻13号 (2022年11月発行)

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特集　肝の超音波を知り尽くす ―肝腫瘍の診断と治療支援

巻頭言沖田　極 37巻13号 , 2022年11月 , pp.1643-1644

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言うまでもなく，実質臓器疾患の診療に携わる医師にとって超音波検査はなくてはならない手技の一つである．とくに，肝胆膵疾患は圧倒的に患者数も多く血液生化学検査と同じ感覚で腹部超音波検査は汎用されている．今回の特集は「肝腫瘍の診断と治療支援」というサブタイトルが掲げられており，そこに焦点を当て筆者なりの現状認識と発展すべき方向性について自論を述べてみたい．ただし，あらかじめお断りしておきたいことは，筆者は肝がんの診断と治療を専門にしているが超音波診断学を専門にはしていないので，肝がん診療に携わる医師としてこれからの超音波検査に何を期待するかといった観点から論を進めたい．

1．腫瘍診断（1）LI-RADS（超音波，造影超音波）南　康範 , 工藤　正俊 37巻13号 , 2022年11月 , pp.1645-1652

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LI-RADS （Liver Imaging Reporting and Data System）はAmerican College of Radiology （ACR）が提唱する肝細胞癌の診断アルゴリズムであり，超音波検査（US）によるスクリーニングを目的としたUS LI-RADS，造影所見による診断を目的としたCT／MRI LI-RADSとCEUS LI-RADS，そして治療効果判定のCT／MRI LI-RADS treatment response algorithmがある．LI-RADSを用いたレポーティングシステムは米国の病院に広く採用されるようになり，肝癌診療の標準化に繫がった．そして，2018年にLI-RADSが米国肝臓学会の肝細胞癌診断基準として正式に採用された．さらに，CT／MRI LI-RADSは11カ国語，CEUS LI-RADSは8カ国語の言語に翻訳され，世界中から注目を集める診断アルゴリズムとなっている．しかし，現行のCEUS LI-RADSは本邦で認可されている超音波造影剤（ソナゾイド）に対応していないこともあり，われわれの日常診療においてCEUS LI-RADSが用いられる機会は非常に限定的である．しかし，CEUS LI-RADSがソナゾイドに対応することで将来の世界標準となる可能性もあり，その動向が注目される．

1．腫瘍診断（2）AIによる腫瘍診断西田　直生志 , 工藤　正俊 37巻13号 , 2022年11月 , pp.1653-1661

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超音波検査（US）は非侵襲的であり，頻用される画像検査法であるが，非専門領域の臓器の検査を行うことも多く，初学者ではしばしば診断に苦慮する場面が少なくない．また多くの症例を短時間で検査する場合，微小病変の見逃しのリスクが増える．今日までに多くのUSを支援する人工知能（AI）の報告があるが，USは反射波を利用した検査であるため，表示画像が体格や体位の影響を受け，またパラメーターの設定が複雑であるため，AIによる診断支援モデルの開発が困難であった．さらに肝臓領域のUSは正常構造物が複雑であり，多くの画像を学習させる必要があった．われわれは，日本超音波医学会の事業として肝腫瘤の検出と鑑別をBモード超音波で行うAIを開発している．本稿では，肝臓領域のUSを支援するAIの報告を概説し，またわれわれが開発している肝腫瘤診断支援AIについて紹介する．

1．腫瘍診断（3）良性肝腫瘍小川　眞広 37巻13号 , 2022年11月 , pp.1662-1667

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超音波診断検査は，臨床の場においてスクリーニング的な役割が主で存在診断のみで終了している割合も多い．しかし，時間・空間分解能も高く，近年の高感度ドプラ検査の感度上昇や造影超音波検査の導入によりCT・MRI検査を凌駕する情報が得られ，精密診断に匹敵する検査法という一面ももち合わせている．肝良性腫瘤性疾患においても高感度ドプラ検査や造影超音波検査など診断のポイントを知っておけば，ひと手間かけることでその確定診断に至ることを理解する必要がある．

1．腫瘍診断（4）悪性肝腫瘍 a．肝細胞癌と境界病変西村　貴士 , 東浦　晶子 , 飯島　尋子 37巻13号 , 2022年11月 , pp.1668-1674

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肝細胞癌の超音波診断はBモード，カラードプラでハローや側方音響陰影，モザイクパターン，バスケットパターンなど典型的な所見が得られれば可能であるが，異型結節はBモード，カラードプラで診断，鑑別することは難しい．造影超音波検査による血流診断は重要で，異型結節から肝細胞癌に至るまでの多段階発癌における血行支配について理解しておく必要がある．また，超音波所見が病理組織学的に何を反映しているのか把握しておくことも重要である．近年，US／CEUS LI-RADSが提唱され，ソナゾイドによるCEUS LI-RADS分類が待たれる．

1．腫瘍診断（4）悪性肝腫瘍 b．肝内胆管癌（胆管細胞癌），細胆管細胞癌，転移性肝癌黒田　英克 , 藤原　裕大 , 長澤　倫明 , 阿部　珠美 , 松本　主之 37巻13号 , 2022年11月 , pp.1675-1681

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超音波Bモード，ならびに，ドプラ検査や造影超音波による腫瘍血流評価は，悪性肝腫瘍診断の鑑別診断に不可欠な検査手法である．肝内胆管癌の肉眼分類は，①　腫瘤形成型，②　胆管浸潤型，③　胆管内発育型の3基本型に分類され，腫瘤形成型が最も多い．腫瘤形成型胆管細胞癌の多くは乏血性であり，腫瘍周辺に圧排された既存の拍動性または定常性血管を認め，造影超音波検査の後血管相では明瞭または不完全な欠損を示す．細胆管細胞癌の典型的超音波検査所見は，①　辺縁不整な低エコー腫瘤，②　notchの形成，③　造影超音波検査動脈相における早期濃染や樹枝状濃染，④　門脈相での遷延性濃染，⑤　後血管相で明瞭な欠損像，⑥　腫瘍内部への脈管貫通所見である．転移性肝癌は，①　bull’s eye pattern，②　腫瘍辺縁の血流シグナル，③　リング状濃染などを呈する．本稿では，肝内胆管癌，細胆管細胞癌と転移性肝癌の典型的な超音波画像所見について，CT，MRI所見を交えて概述した．

1．腫瘍診断（5）組織と超音波診断 a．肝癌および異型結節の病理と画像中島　収 , 隈部　力 , 黒松　亮子 , 塩賀　太郎 , 木村　芳三 , 檜垣　浩一 37巻13号 , 2022年11月 , pp.1682-1689

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「肝腫瘤の超音波診断基準」のなかで肝癌は2 cm以下結節型と2 cmを超える結節型，塊状型の3群に分け，各々の超音波画像所見（Bモード所見，ドプラ所見，造影所見）を示している．これらの超音波画像の理解のためには早期肝癌，進行肝癌，異型結節について病理学的特徴を理解することが必要である．また肝癌の多段階発癌や発育・進展過程における病理形態の変化や多彩性を腫瘍径と関連付けることでさらに理解を深めることができる．肝腫瘤の質的診断においては超音波診断の特性を踏まえ，CTやMRIと合わせた相補的な画像診断を行い，さらに必要に応じて生検や切除による組織診断が望まれる．

1．腫瘍診断（5） b．肝臓の腺系腫瘤性病変の病理と画像市原　真 , 長谷川　聡洋 37巻13号 , 2022年11月 , pp.1690-1696

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肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma；iCCA）は，WHO分類（2019）にて細胞学的特徴からsmall duct typeとlarge duct typeに大別され，肉眼型としてはmass forming MF type，periductal infiltrating type，intraductal growth typeの3型に分類される．このうち最多であるMF typeは分葉状の結節を形成し，病変辺縁部では腫瘍腺管密度が高く血管が比較的豊富で，病変中心部では腺管・血管ともやや疎で線維性間質が豊富である．超音波像はこのような病理組織像を反映したものとなるが，しばしば病変内に多彩性が見られる点には注意が必要である．とくに腺管のサイズや壊死の物性に留意したい．肝内胆管癌のsubtypeである細胆管細胞癌（cholangiolocarcinoma；CLC）や，ductal plate malformation-like featureにおいては，上記の特徴のほかにもいくつか特異的な病理所見がみられ，画像にも反映される．

2．穿刺診断と治療支援（1）穿刺・診断・治療 a．超音波ガイド下肝生検・肝腫瘍生検黒松　亮子 37巻13号 , 2022年11月 , pp.1697-1701

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超音波ガイド下肝生検・肝腫瘍生検は，確定診断，病期の判定，治療の適応，効果判定に欠かすことができない．肝生検では14～18 Gのコア生検針，肝腫瘍生検では16～22 Gの吸引肝生検針を用いるのが一般的である．腫瘍生検では，造影超音波検査や造影CT／MRIとのFusion画像を用いることにより，Bモードで描出できない腫瘤の生検が可能となった．プロトロンビン時間50％以下，血小板数5万／μl以下，出血時間5分超，コントロール不能な腹水を認める症例は原則的に禁忌である．最も頻度が高い合併症は出血で，腹腔内（胸腔内）出血，胆道出血，肋間動脈損傷などが報告されている．抗血栓薬内服中の症例は休薬が必要である．その他，播種にも注意が必要である．

2．穿刺診断と治療支援（1）穿刺・診断・治療 b．肝癌アブレーションと超音波丸山　紀史 , 椎名　秀一朗 37巻13号 , 2022年11月 , pp.1702-1706

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近年のエネルギーデバイス技術の進歩により，アブレーションは飛躍的に普及した．本治療は外科手術に比べて侵襲性が抑えられ術後回復が早いことから，肝，肺，腎，甲状腺，骨軟部腫瘍など幅広い臓器に対して適応されるようになった．病変部に対して穿刺針を適切に誘導するためには画像による支援が必要であり，高分解能かつリアルタイム性を利点とする超音波は最も頻用されている映像技術である．本稿では，肝細胞癌に対するアブレーションにおける超音波の意義と役割，そして具体的使用法について概説する．

2．穿刺診断と治療支援（1）穿刺・診断・治療 c．高密度焦点式超音波法（HIFU）竹内　啓人 , 祖父尼　淳 , 杉本　勝俊 , 糸井　隆夫 37巻13号 , 2022年11月 , pp.1707-1711

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高密度焦点式超音波法（HIFU）療法は，その超音波発信源を多数取り付けた発信源から超音波を腫瘍の目的部位の1点に集束させ，体外から組織の焼灼を行う治療法である．焦点領域を80～100 ℃に加熱し，熱エネルギーおよびキャビテーションの作用により組織を凝固壊死させ，焦点領域以外の介在組織にはほとんど影響を与えないという画期的な治療法である．われわれは2009～2013年頃に切除不能肝細胞癌に対してHIFU療法を臨床試験として施行した．本稿ではHIFU療法の原理，装置，適応と偶発症について概説し，当院での肝細胞癌に対するHIFU療法の現況に関して報告する．

2．穿刺診断と治療支援（1）穿刺・診断・治療 d．肝癌薬物療法効果判定阿部　珠美 , 黒田　英克 , 松本　主之 37巻13号 , 2022年11月 , pp.1712-1717

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切除不能肝細胞癌に対する全身化学療法はここ数年で大きく変化している．より早期に，適切な治療効果判定を行うことで長期予後を期待できると考えられる．本稿では，従来の肝細胞癌に対する分子標的薬治療における治療効果判定法の問題点とともに，新たなバイオマーカーとしての造影超音波検査法について概説し，レンバチニブの早期効果予測と造影超音波検査の可能性についての概要と本学における研究内容を紹介した．

2．穿刺診断と治療支援（2）治療支援 a．Fusion画像による肝癌治療支援小川　力 , 工藤　正俊 37巻13号 , 2022年11月 , pp.1718-1724

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超音波検査は術者依存が強いこととCT，MRIに比べて客観性に劣ることが長年の問題点であった．その問題点を補正する方法としてFusion機能が各社から開発され，現在では超音波検査の日常診療に用いられている．また安全で確実なRFA，MWA等の穿刺治療を行うことに加え，治療効果判定の予想を含めた治療支援としてのFusion機能の重要性もさらに高まっている．一方で詳細な違いはあるが大部分が同じ原理を用いているにもかかわらず，各社のFusionおよびそのtechnologyの名称は違い，臨床現場で十分に整理，理解されていない現実がある．今回Fusionの歴史と最近の進化したFusion機能とその実臨床での使用方法について述べる．

2．穿刺診断と治療支援（2）治療支援 b．術中超音波／Indocyanine Green蛍光システムを用いたナビゲーション肝切除楊　知明 , 西野　裕人 , 小木曾　聡 , 石井　隆道 , 瀬尾　智 , 波多野　悦朗 37巻13号 , 2022年11月 , pp.1725-1730

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肝切除は肝癌治療における最も根治的な治療のうちの一つである．近年，肝臓外科において，術前シミュレーションは必須のものとなったが，手術時の体位や手術操作による肝臓の術中の動的変化には対応が困難である．加えて再肝切除症例など，術前のイメージングとのギャップに難渋する症例も存在する．したがって，過不足ない肝切除の遂行にはリアルタイムナビゲーションが必要である．従来行われてきた術中超音波（IOUS）に加え，インドシアニングリーン（indocyanine green；ICG）蛍光システムを用いることにより，より“precise”な肝切除が可能になる．

2．穿刺診断と治療支援（2）治療支援 c．術中造影超音波有田　淳一 , 宮田　明典 , 河口　義邦 , 赤松　延久 , 金子　順一 , 長谷川　潔 37巻13号 , 2022年11月 , pp.1731-1736

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術中超音波は1990年代には肝臓外科において必須の手技となっているが，第二世代超音波用造影剤の登場後，とくに肝細胞癌と大腸癌肝転移の肝切除術における術中造影超音波の有用性の報告が蓄積し日本の肝臓外科ハイボリュームセンターでは広く行われるようになった．実際の手技としては，通常のBモード術中超音波で観察した後に一つの観察対象病変を決めてソナゾイド溶解液0.5 mlを静注し専用のハーモニックモードで血管相の観察を行い，さらに静注後10～15分からKupffer相で肝全体のスクリーニングを行う．大腸癌肝転移においては正確な腫瘍ステージングに加えて化学療法後に消失した腫瘍の同定にも有用である．今後はソナゾイドと，ヨーロッパや中国で汎用されているSonoVueとを比較することでさらに発展することが期待される．

連載　「胃炎の京都分類」の使い方

第6回　点状発赤の診断安田　貢 , 尾立　磨琴 37巻13号 , 2022年11月 , pp.1737-1740

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点状発赤（spotty redness）は，H. pylori現感染の胃底腺粘膜（おもに体上部から穹窿部）でしばしばみられる，大きさや形が不揃いな，多発する点状の発赤である．凹凸はみられない．組織学的には集合細静脈の拡張したものと考えられるが，巣状の小出血も観察される．点状発赤はH. pylori除菌治療で消退するが，残存する症例もあるため除菌判定としては参考所見にとどめるべきである．鑑別としては，門脈圧亢進症性胃症（PHG），びまん性前庭部毛細血管拡張症（diffuse antral vascular ectasia；DAVE）等が挙げられる．

連載　内視鏡の読み方

表在型食道癌の術前診断角嶋　直美 , 飛田　恵美子 , 室井　航一 , 廣瀨　崇 , 伊藤　信仁 , 古川　和宏 37巻13号 , 2022年11月 , pp.1741-1744

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表在型食道癌の深達度診断には，特殊光（image enhancement endoscopy；IEE）による拡大観察が広く用いられている．しかし，範囲が広い病変に対してすべての部位を拡大観察することはしばしば困難である．そのため，白色光（White light Imaging；WLI）診断である程度の深達度診断を行うことは重要と考えている．本稿では，表在型食道癌のWLI診断での深達度の評価，およびIEE併用拡大内視鏡，超音波内視鏡（EUS）による評価について述べたい．

連載　消化管異物の診断と治療

消化管異物に対する治療ストラテジー石橋　史明 , 鈴木　翔 , 永井　瑞紀 , 持田　賢太郎 , 森下　鉄夫 37巻13号 , 2022年11月 , pp.1745-1750

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異物誤飲は日常診療で遭遇する機会が多く，的確な診断・治療が必要である．一方で，異物の種類や患者背景により治療方法が大きく異なるため，日頃から異物誤飲に対する診断・治療手順を体系化して理解しておくことが重要である．本稿では，消化管異物に対するストラテジーをエビデンスに基づき総論的に記述した．

連載　大腸ポリープに挑む

第7回　大腸ポリープに対する最適な治療法の選択居軒　和也 , 藤原　敬久 , 牛腸　俊彦 , 紺田　健一 , 片桐　敦 , 吉田　仁 37巻13号 , 2022年11月 , pp.1751-1757

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大腸ポリープを適切に切除し，クリーンコロンとすることで，大腸内視鏡検査受検者の将来的な大腸癌罹患，死亡リスクは確実に低下する．一方で不完全な切除は遺残病変およびpost colonoscopy colorectal cancer （PCCRC）の原因の一つとされており病変に応じた適切な切除が求められる．大腸ポリープの内視鏡切除の適応は，サイズ，肉眼型，および内視鏡による質的診断（組織型）と深達度診断により決定される．「大腸ESD／EMRガイドライン（第2版）」では径6 mm以上の腺腫，径5 mm以下の表面陥凹型腫瘍で切除が推奨されている．また，「大腸ポリープ診療ガイドライン2020」では，径5 mm以下の微小腺腫に関しても，癌への進展予防を目的として内視鏡切除が弱く推奨されている．内視鏡切除法には，複数の選択肢があるが，難易度，治療成績（遺残再発リスク，合併症発生リスク），費用などの面で一長一短であり病変に応じた適切な選択が重要である．また大腸腫瘍に対する内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）が標準化され，ESD適応病変の攻略も重要であるが，日常診療ではESDの適応とならない大腸腫瘍を発見する頻度のほうが多く，消化器内視鏡医はESD以外のポリープ切除に精通する必要がある．

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目次 37巻13号 , 2022年11月 , pp.1640-1640

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英文目次 37巻13号 , 2022年11月 , pp.1641-1641

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前号ご案内 37巻13号 , 2022年11月 , pp.1758-1758

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次号予告 37巻13号 , 2022年11月 , pp.1759-1759

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編集後記 37巻13号 , 2022年11月 , pp.1760-1760

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第37巻総目次 37巻13号 , 2022年11月 , pp.1761-1771

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著者索引 37巻13号 , 2022年11月 , pp.1772-1776

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key word索引 37巻13号 , 2022年11月 , pp.1777-1786

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基本情報

臨牀消化器内科
37巻13号
(2022年11月発行)

電子版ISSN：2433-2488 印刷版ISSN：0911-601X 日本メディカルセンター

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