臨牀消化器内科 37巻11号 (2022年9月発行)

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特集　外来で行う消化器がん薬物療法のコツ ― 専門医からのアドバイス

● 本特集で記載のあるおもな抗がん薬 37巻11号 , 2022年9月 , pp.1394-1394

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巻頭言朴　成和 37巻11号 , 2022年9月 , pp.1395-1396

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本邦では，現在2人に1人が「がん」に罹患し，3人に1人が「がん」で死亡するといわれています．このことは，周術期の補助化学療法を含めると，日本人の少なくとも3人に1人以上が一生に一度は抗がん薬治療を受けることを意味し，薬物療法を適切に行うことはきわめて重要であることはいうまでもありません．しかし，抗がん薬の効果や副作用の出方には個人差があります．個々の患者に対して，大きな効果が期待できる抗がん薬を選択し，重篤な副作用が回避できる個別化医療が理想ですが，実際には消化器がんでは個別化医療はきわめて限定されており，ほとんどの薬物療法は多くの患者が参加した臨床試験結果に基づいて確率論的に「最善である」と考えられる治療法を選択せざるをえません．

1．がん診療におけるがん薬物療法の位置づけ（1）食道がん高見澤　重賢 , 山本　駿 , 加藤　健 37巻11号 , 2022年9月 , pp.1397-1403

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食道がんの薬物療法は，近年急速に変化を遂げており，術前治療としてフルオロウラシル（5-FU）とシスプラチン（CDDP）の併用療法であるCF療法，CF療法にドセタキセル（DTX）を加えたDCF療法，術後治療としてCF療法またはニボルマブ療法，化学放射線療法としてCF療法と放射線の併用，緩和的薬物療法として免疫チェックポイント阻害薬やタキサン系薬剤が使用される．個々の症例に対して，使える薬剤を吟味し，適切な治療選択肢を提示していくことが求められる．また，薬物療法により起こりうる有害事象を熟知し，その予防や対応を適切なタイミングで実施することが望まれる．

1．がん診療におけるがん薬物療法の位置づけ（2）胃がん大村　洋文 , 有山　寛 , 馬場　英司 37巻11号 , 2022年9月 , pp.1404-1409

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胃がんは，わが国で罹患率，死亡者数ともに高い悪性腫瘍の一つである．胃がんに対するがん薬物療法は，治癒切除例における再発予防目的および切除不能・再発症例に対する延命・症状緩和目的で選択される．近年薬物療法の開発が進み，pStage Ⅲ症例に対する術後補助化学療法としてS-1＋ドセタキセル（DTX）併用療法の有効性が示された．また切除不能・再発症例の一次治療でニボルマブが化学療法との併用でup-frontに使用されるようになり，またHER2陽性例に対するトラスツズマブ・デルクステカンなど，三次治療においても延命効果が期待される薬剤が開発されている．胃がんにおける薬物療法について解説していく．

1．がん診療におけるがん薬物療法の位置づけ（3）大腸がん松原　裕樹 , 室　圭 37巻11号 , 2022年9月 , pp.1410-1416

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大腸がんの薬物療法ではバイオマーカーの担う役割が大きくなってきている．以前は抗EGFR抗体薬の適応判断のためにRAS遺伝子変異を検索する程度であったが，現在は原発部位やBRAF，マイクロサテライト不安定性（MSI）／DNAミスマッチ修復（mismatch repair；MMR）といったバイオマーカーも治療選択に影響を与えるようになってきた．またHER2やNTRKといった希少な遺伝子異常を対象とした治療薬も保険償還となった．さらに，周術期治療においても再発リスクごとに術後補助化学療法の至適期間が異なってきており，個別化が進んでいる．患者に適切な薬物療法を選択できるように，最新のガイドラインやエビデンスを理解し実臨床に活かしていく必要がある．

1．がん診療におけるがん薬物療法の位置づけ（4）肝臓がん澁木　太郎 , 池田　公史 37巻11号 , 2022年9月 , pp.1417-1424

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原発性肝がんに対する薬物治療開発は，肝細胞がんと肝内胆管がんに分けて行われている．近年の肝細胞がんに対する薬物療法の進歩は目覚ましく，次々と新規薬剤が承認され治療パラダイムが大きく変化してきている．肝内胆管がんにおいては，現行の診療ガイドラインで推奨されているレジメンに加えて，術後補助療法や免疫チェックポイント阻害薬を軸とした複合免疫療法，遺伝子異常に基づく分子標的薬の有望な結果が報告されている．一方で，臓器横断的治療の開発も進んできており，治療戦略が多様化し複雑になってきている．そのため，それぞれの薬物療法の特徴や適応に精通したうえで診療に取り組むことが求められてきている．

1．がん診療におけるがん薬物療法の位置づけ（5）膵臓がん奥坂　拓志 37巻11号 , 2022年9月 , pp.1425-1430

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膵がんはわが国のがん死亡数の第4位を占め，患者の予後は最も不良ながん種であるが，1997年にゲムシタビン（GEM）が登場して以来，膵がんに対する治療は着実な進歩を遂げている．切除可能例には術前，術後の補助療法が標準治療として導入され，切除不能例には多剤併用療法が第一選択治療として繁用されており，長期予後が改善されつつある．遺伝子変異に基づく分子標的治療や免疫療法の開発が続けられており，膵がん患者のさらなる予後改善が期待されている．

1．がん診療におけるがん薬物療法の位置づけ（6）胆道がん佐々木　隆 37巻11号 , 2022年9月 , pp.1431-1437

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胆道がんは切除のみが唯一根治可能な治療法とされてきたが，実際には切除不能例や術後再発例など多くの場面でがん薬物療法が必要となる．これまで胆道がんに対する薬物療法の治療開発は遅れていたため，実際に使用可能な薬剤は限られていた．しかしながら，ここ数年多くのエビデンスが集積してきている．進行例だけでなく周術期における薬物療法のエビデンスも出てきている．さらに胆道がんにおいても，遺伝子変異に基づく分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬の有効性も報告されてきている．胆道がんに対するがん薬物療法を行う際には，適切な胆道ドレナージを行いながらこれら薬物療法の効果を最大限引き出すことが求められる．

2．外来療法中の悪心・嘔吐，発熱，ポート管理前田　修 37巻11号 , 2022年9月 , pp.1439-1443

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外来化学療法における副作用として悪心・嘔吐および発熱の対策と，患者への説明について述べる．さらに中心静脈ポートを用いたレジメンの管理方法についても概説する．悪心・嘔吐を予防するために，化学療法レジメンの催吐性リスクに応じて制吐薬を投与する．難治性の悪心・嘔吐については，化学療法の副作用以外の原因を鑑別する．化学療法中の発熱は，病状の評価と原因検索が必要であるため，原則として受診が必要である．発熱性好中球減少症はMASCC分類に基づいて重症化リスクを評価して適切な抗菌薬投与を行う．中心静脈ポートを用いた化学療法では，携帯型ディスポーザブル注入ポンプの管理と穿刺針の抜去について患者と家族に指導する．

3．外来で施行可能な最新レジメンと最適な患者管理（1）経口フッ化ピリミジン系薬物，FTD／TPI使用レジメン水上　拓郎 , 内野　慶太 37巻11号 , 2022年9月 , pp.1444-1450

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消化器がんにおける薬物療法の変遷を顧みても，フッ化ピリミジン系薬剤を含む代謝拮抗薬は多くの消化器がんにおいて薬物療法の一軸を担ってきた薬剤である．フッ化ピリミジン系薬剤としては5-フルオロウラシルとともに経口代謝拮抗薬としてS-1，カペシタビン，UFTなどの開発が行われ，新たな代謝拮抗薬としてFTD／TPIが臨床応用されている．本稿では，消化器がんを中心に外来で施行可能な経口代謝拮抗薬のレジメンと管理について概説する．

3．外来で施行可能な最新レジメンと最適な患者管理（2）プラチナ系薬物使用レジメン稲垣　千晶 , 川上　尚人 37巻11号 , 2022年9月 , pp.1451-1456

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消化器がん薬物療法においておもに用いられるプラチナ系薬剤は，シスプラチン（CDDP）とオキサリプラチン（L-OHP）である．胆道がんにおける一次治療として低用量CDDPとゲムシタビン併用が長年使われている．一方，大腸がんでは当初からL-OHPが治療開発に使用され，神経障害の管理のため“stop-and-go”といわれる治療戦略が推奨されている．胃がんにおいては，高用量CDDPの代替として近年L-OHPが頻用されている．最近保険適用となった胃がんの一次治療におけるニボルマブと化学療法併用についても，用いるべき化学療法はL-OHPベースのレジメンとされた．膵がんではL-OHPを含む（modified） FOLFIRINOX療法の維持治療の選択にBRCA1／2の遺伝子異常を検索することが重要で，これらの遺伝子と治療効果の関連も示唆されている．本稿では，近年外来でよく使われるプラチナ系薬剤を含むレジメンについて，最新の話題や臨床試験の結果を交え解説した．

3．外来で施行可能な最新レジメンと最適な患者管理（3）タキサン系薬物使用レジメン杉浦　徳子 , 原　浩樹 37巻11号 , 2022年9月 , pp.1457-1462

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タキサン系薬剤は，消化器がん治療におけるキードラッグの一つである．その有効性についてエビデンスの蓄積がある一方で，骨髄抑制や末梢神経障害など，治療継続に影響を及ぼす重大な有害事象についても知られている．本稿では，タキサン系薬剤を用いた外来で実施可能なレジメンについて，その根拠となる臨床試験にも触れつつ解説する．また，副作用については発症時期や具体的な対策についても記載した．さらに，最近のトピックとして，新規の抗悪性腫瘍薬の登場に伴い変化しつつあるタキサン系薬剤の位置づけについても触れる．

3．外来で施行可能な最新レジメンと最適な患者管理（4）イリノテカン系薬物使用レジメン下嵜　啓太郎 , 高張　大亮 37巻11号 , 2022年9月 , pp.1463-1469

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イリノテカン（IRI）は現在，胃がんや大腸がん，膵がんの化学療法において日常臨床で汎用されている．また腫瘍組織への効率的な薬剤到達と副作用の軽減を目的としたdrug delivery systemの観点から，水溶性のIRIをリポソーム内部に封入したIRI内包リポソームが膵がんにおける二次治療で，さらには腫瘍細胞に特異的に発現している蛋白を標的とした抗体にトポイソメラーゼ阻害薬の一種であるデルクステカンを効率的に結合させた抗体薬物複合体であるトラスツズマブ　デルクステカンがHER2陽性胃がんの三次治療において有効性を示している．これらの薬剤はそれぞれ毒性の発現プロファイルが異なるため，薬剤の有効性を最大限に発揮させるためには，薬物療法医は適切なマネジメントを身につけ実践することが求められる．

3．外来で施行可能な最新レジメンと最適な患者管理（5）ゲムシタビン使用レジメン石垣　和祥 37巻11号 , 2022年9月 , pp.1470-1478

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ゲムシタビン塩酸塩（GEM）は代謝拮抗薬の一つであり，消化器がんにおいては2001年に膵がん，2006年に胆道がんに対して本邦でも保険承認され，現在でも胆膵がん薬物療法のキードラッグの一つである．GEMはおもにDNA合成が行われるS期の細胞に作用し，DNA鎖の伸長を停止させ，アポトーシスを誘発することで抗腫瘍効果を発揮する．全身状態や臓器機能が良好であれば，GEM単剤ではなく，膵がんではナブ・パクリタキセルやS-1，胆道がんではシスプラチンやS-1と併用されることが多い．よく遭遇する有害事象は白血球減少・好中球減少などの血液毒性であり，年齢・全身状態・骨髄機能などに応じて，適切な投与量・投与スケジュールに早めに調整していくことが必要である．

3．外来で施行可能な最新レジメンと最適な患者管理（6）血管新生阻害薬使用レジメン梶原　猛史 , 仁科　智裕 37巻11号 , 2022年9月 , pp.1479-1486

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消化器がんの薬物療法で使用される血管新生阻害薬のうち，血管内皮増殖因子（VEGF）やVEGF受容体に対するモノクローナル抗体薬には，ベバシズマブ，ラムシルマブ，アフリベルセプトの3種類がある．それぞれ消化器がんの薬物療法において欠かすことのできないキードラッグになっている．血管新生阻害薬はVEGF経路の阻害により，高血圧，蛋白尿，血栓塞栓症，出血，創傷治癒遅延，消化管穿孔などの特徴的な有害事象を有する．これらの有害事象を正確に評価して，投与継続・減量・休薬・中止を判断し，必要に応じて専門医にコンサルトしながら，適切に管理していくことが治療成績の向上やQOLの改善に重要である．

3．外来で施行可能な最新レジメンと最適な患者管理（7）抗EGFR，抗HER2抗体薬使用レジメン石塚　保亘 , 山口　敏史 , 佐藤　太郎 37巻11号 , 2022年9月 , pp.1487-1492

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近年，消化器がん領域においても個々の症例の遺伝子変異に応じて分子標的薬が使用されている．抗EGFR抗体薬はRAS遺伝子野生型の左側原発大腸がんに対して殺細胞性抗がん剤との併用または単剤で使用され，BRAF^V600E変異大腸がんに対してはBRAF阻害薬（＋MEK阻害薬）と併用で抗EGRF抗体薬であるセツキシマブが使用されている．抗HER2抗体薬はHER2陽性胃がんに対して一次治療として殺細胞性抗がん剤と併用でトラスツズマブが使用され，三次治療以降の治療としてトラスツズマブ　デルクステカンが使用される．また，HER2陽性大腸がんに対してもトラスツズマブ＋ペルツズマブ併用療法の有効性が示され，本邦でも使用可能となった．本稿ではこれらの分子標的薬の投与方法や外来での副作用マネジメントについて述べる．

3．外来で施行可能な最新レジメンと最適な患者管理（8）キナーゼ阻害薬使用における有害事象原田　一顕 , 小松　嘉人 37巻11号 , 2022年9月 , pp.1493-1498

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消化器がん化学療法では，これまで多数のキナーゼ阻害薬が標準治療としての地位を確立してきた．近年になり，FGFR2融合遺伝子陽性胆道がんに対するペミガチニブや，BRAF V600E変異型大腸がんに対して，セツキシマブとの併用で用いられるエンコラフェニブやビニメチニブといった，特定の遺伝子異常を対象とした薬剤も登場している．また，NTRK融合遺伝子陽性の進行・再発固形がんを適応症として，エヌトレクチニブ，およびラロトレクチニブが臓器横断的に承認されるなど，個別化医療の推進とも相まって消化器がん領域で用いられるキナーゼ阻害薬は年々多彩になっている．これらを外来診療で実施するには，患者教育を含めた有害事象に対するマネジメントが重要となる．

3．外来で施行可能な最新レジメンと最適な患者管理（9）免疫チェックポイント阻害薬使用レジメン岡野　尚弘 , 西岡　真理子 , 林　雅人 , 廣田　玲 , 水谷　友紀 , 長島　文夫 37巻11号 , 2022年9月 , pp.1499-1506

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他がん腫と同様に消化器がんにおいても免疫チェックポイント阻害薬と細胞障害性抗がん薬や分子標的薬との併用，抗programmed cell death-1抗体と抗細胞傷害性Tリンパ球抗原-4抗体の免疫チェックポイント阻害薬同士の併用が次々に臨床で用いられるようになっている．まだ本邦で保険適用されていないものの，有効性が示唆されている治療レジメンの報告も相次いでいる．免疫関連有害事象（irAE）は多彩な形で出現し，その発現時期を予測することは困難であり，治療開始早期から治療終了後にも発現する可能性がある．irAEは速やかに適切な治療を行うことで多くの場合にコントロールすることは可能であるが，重症例や死亡例も報告されているため注意深いモニタリングを行い，チェックシートなどを用いて早期発見・早期治療に努めることが重要である．

連載　「胃炎の京都分類」の使い方

第4回　びまん性発赤の内視鏡診断小野　尚子 37巻11号 , 2022年9月 , pp.1507-1511

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びまん性発赤はH. pylori感染に伴う組織学的な胃粘膜の炎症を反映した現感染の最も重要な内視鏡所見であり，体部非萎縮領域に観察される連続的な広がりをもつ均等な発赤をあらわす．軽度のびまん性発赤の内視鏡診断は難しく，近接しRAC （regular arrangement of collecting venules）の消失あるいは不規則性を確認する．Linked color imaging （LCI）ではびまん性発赤は韓紅色に観察され，客観的で簡便に診断できるモダリティである．

連載　大腸ポリープに挑む

第5回　大腸ポリープの診断・治療アルゴリズム―10 mm未満の大腸ポリープに対するCold polypectomyとEMRの使い分けを中心に浦岡　俊夫 , 田中　寛人 , 糸井　祐貴 , 佐藤　圭吾 , 中田　昂 , 春日　健吾 , 橋本　悠 , 保坂　浩子 , 栗林　志行 37巻11号 , 2022年9月 , pp.1512-1516

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大腸上皮性腫瘍に対する内視鏡的切除法として，hot polypectomyや内視鏡的粘膜切除術（endoscopic mucosal resection；EMR）が従来行われてきた．ともに高周波を用いた切除であるが，安全性と確実性から世界に広く普及した切除法であり，現在も標準的な切除法である．一方，欧米では，近年高周波を用いず機械的に病変を切除するcold polypectomyが本邦より先に広く普及してきた．高周波を伴わないことによる簡便性，安全性の利点から本邦においても本切除法を導入した施設が増加している．また，普及と同時にそれぞれの切除法の適応病変が論じられるようになり，EMRとcold polypectomyの使い分けに一定の見解が得られつつある一方で，まだ不十分な点もある．

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目次 37巻11号 , 2022年9月 , pp.1392-1392

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英文目次 37巻11号 , 2022年9月 , pp.1393-1393

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前号ご案内 37巻11号 , 2022年9月 , pp.1516-1516

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次号予告 37巻11号 , 2022年9月 , pp.1517-1517

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編集後記 37巻11号 , 2022年9月 , pp.1518-1518

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基本情報

臨牀消化器内科
37巻11号
(2022年9月発行)

電子版ISSN：2433-2488 印刷版ISSN：0911-601X 日本メディカルセンター

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