臨牀消化器内科 37巻10号 (2022年8月発行)

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特集　胆道ドレナージのすべて―適応・方法

巻頭言五十嵐　良典 37巻10号 , 2022年8月 , pp.1271-1272

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胆道ドレナージ術は，経皮経肝的胆道ドレナージ術，内視鏡的胆道ドレナージ術，外科的胆管空腸吻合術などに大別される．経皮経肝的胆道ドレナージ術は，初期には閉塞性黄疸症例にX線透視下に行われていたが，腹部超音波検査が普及するとともに超音波下で行われ，とくにドプラ法を併用することで血管の誤穿刺が避けられ，広く普及している．

1．総論（1）胆道ドレナージの必要な病態とドレナージ法の選択潟沼　朗生 , 濱　憲輝 , 安藤　遼 , 中村　里紗 , 岩野　光佑 , 豊永　啓翔 37巻10号 , 2022年8月 , pp.1273-1280

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急性胆道炎は胆道に生じる炎症で胆汁のうっ滞により，敗血症などの重篤な症状をきたす．このため適切なドレナージ手技が不可欠である．急性胆道炎は急性胆道炎と急性胆囊炎があり，両者が合併することもある．急性胆道炎に対しては診療ガイドラインが発表されており，最新の知見によるエビデンスに基づき改訂されている．ドレナージ手技は外科的，経皮的，内視鏡的なドレナージがあるが近年は内視鏡的なドレナージが多く施行されている．さらに，内視鏡的なドレナージは従来行われてきたERCPによるドレナージに加えて，EUSガイド下のドレナージが報告され新たなドレナージルートとして注目されている．近年は内視鏡的なドレナージが多く選択されているが，急性胆道炎の病態や患者の状況によって適切なドレナージルートを選択すべきである．

1．総論（2）ドレナージカテーテル，ステントの種類と特徴土岐　真朗 , 神林　孔明 , 野坂　岳志 , 落合　一成 , 権藤　興一 , 久松　理一 37巻10号 , 2022年8月 , pp.1281-1299

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胆道ドレナージ術は，胆膵疾患において欠かせない手技であり，さまざまなルートから施行可能となっている．胆道ドレナージ術には内瘻術と外瘻術があり，それぞれのメリット・デメリットを理解したうえで手技や製品を選択する必要がある．胆道ドレナージ用のデバイスは，プラスチックステント（PS）や自己拡張型メタリックステント（SEMS）が市販されている．PSでは素材，形状，口径，SEMSでは，braidedあるいはlaser cut type，coveredあるいはuncovered type，また形状や口径などの特徴を参考にし，症例に応じて，手技や多くの製品のなかから最適な製品を選択する必要がある．

2．各論（1）悪性遠位胆管狭窄に対する経乳頭的ドレナージ川嶋　啓揮 , 大野　栄三郎 , 石川　卓哉 , 山雄　健太郎 , 水谷　泰之 , 飯田　忠 37巻10号 , 2022年8月 , pp.1301-1305

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化学療法の進歩により膵癌など悪性遠位胆管狭窄症例の生存期間の延長が得られ，より長期間かつ確実なドレナージ効果が求められるようになってきている．また，膵癌術前化学療法も一般的になり，使用ステントはプラスチックステントから金属ステントの使用が主流となった．金属ステントには，ステント径，長さはもちろん，カバーの有無，axial forceやradial forceの違い，逆流防止弁付きのステントなどさまざまな種類のステントが発売されている．悪性遠位胆管狭窄に対する経乳頭的ドレナージは古典的な手技であるが，ステント種類別の比較試験も多く施行されエビデンスの構築が進んでおり，進歩の著しい領域である．内視鏡医はその進歩にあわせて知識・技術をアップデートしてく必要がある．

2．各論（2）悪性近位胆管狭窄に対する経乳頭的ドレナージ笹平　直樹 , 三重　尭文 , 岡本　武士 , 武田　剛志 , 松山　眞人 , 佐々木　隆 37巻10号 , 2022年8月 , pp.1306-1312

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肝内胆管がさまざまな形に分断される肝門部領域胆管閉塞に対する経乳頭的アプローチは，適切なドレナージ枝を選択することが最も重要であり，術前症例においては予定残肝を，切除不能例においては最大領域をドレナージする．ひとたび胆管炎が起きると，より複雑な胆道ドレナージが必要となるため，初回は外瘻とし，最終形としてより長期の開存が期待できる内瘻法を選択する．プラスチックステント，金属ステント（カバーあり・なし）などのステントの種類やステント下端の位置（十二指腸・胆管内），複数本ステントの留置の仕方など，それぞれの利点と欠点を踏まえ適切な内瘻法を選択する必要がある．

2．各論（3）良性胆管狭窄に起因する胆管炎に対する経乳頭的ドレナージ福士　耕 , 入澤　篤志 , 阿部　洋子 , 星　恒輝 , 山宮　知 , 永島　一憲 37巻10号 , 2022年8月 , pp.1313-1321

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急性胆管炎の治療は重症例に応じて行われ，重症例では速やかな緊急胆管ドレナージが推奨される．良性胆管狭窄の原因は多岐にわたり，多くは総胆管結石，慢性膵炎やIgG4関連疾患などの炎症性疾患や外科的手術後（肝移植，胆道手術等）である．経乳頭的ステント留置術が治療の第一選択として広く施行され，一般的にはプラスチックステントが用いられるが，近年ではカバードメタリック（金属）ステント留置の有用性も報告されている．また，経乳頭的アプローチが困難な場合は，近年のinterventional EUSの進歩に伴って，EUSを用いた経消化管的ドレナージも行われてきている．良性胆管狭窄に起因する胆管炎の内視鏡治療としては，各症例に応じた適切な手技およびステント選択がきわめて重要であり，内視鏡医にはその十分な理解が求められる．

2．各論（4）術後再建腸管に対するバルーン内視鏡による経乳頭的胆道治療のコツ八木　伸 , 栗田　裕介 , 長谷川　翔 , 佐藤　高光 , 細野　邦広 , 窪田　賢輔 37巻10号 , 2022年8月 , pp.1322-1327

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術後再建腸管を有する胆膵疾患に対するERCPは困難な手技とされてきたが，バルーン内視鏡（BAE）の登場により，術後再建腸管に対するERCPは多くの症例で可能となった．しかしながら，Billroth—Ⅱ再建法やRoux—en—Y再建法など，再建術式により内視鏡挿入のポイントは異なり，乳頭部到達後の胆管カニュレーションも通常解剖のERCPとは異なる戦略をおさえておく必要がある．さらに鉗子起上装置がない点や，内視鏡長・鉗子口径により使用可能なデバイスに制約がある点なども含め，BAEを用いたERCPは困難な内視鏡手技として位置付けられており今後のさらなる発展と工夫が期待される．

2．各論（5）胃十二指腸狭窄併存例の胆道ドレナージ北村　英俊 , 肱岡　範 , 永塩　美邦 , 丸木　雄太 , 大場　彬博 , 奥坂　拓志 37巻10号 , 2022年8月 , pp.1328-1335

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胃十二指腸狭窄併存例の胆道ドレナージには難渋する場合がある．胃十二指腸胆道狭窄（GOBO）は部位および狭窄順によって分類される．胆道ドレナージは経乳頭的ドレナージが一般的であるが，胃十二指腸狭窄の場所によっては乳頭にアプローチできない場合がある．そのような症例に対して，近年では，超音波内視鏡下瘻孔形成術も普及してきており，患者に対してより低侵襲な治療を提供できるようになった．胃十二指腸狭窄併存例に対する胆道ドレナージを行うためには，正確に病態を認識し，それに応じた適切なドレナージ方法を選択することが不可欠である．

2．各論（6）経皮的胆管ドレナージ北村　勝哉 37巻10号 , 2022年8月 , pp.1336-1341

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胆管ドレナージの基本は，内視鏡的経乳頭的胆管ドレナージである．これまで悪性十二指腸狭窄や術後再建腸管などの閉塞性黄疸における内視鏡的経乳頭的胆管ドレナージ困難例に対して経皮経肝胆道ドレナージ（PTBD）が行われてきた．近年，PTBDの代替法として超音波内視鏡ガイド下胆管ドレナージ（EUS—BD）が行われるようになったが，手技難易度や偶発症頻度が高く，あらゆる施設で施行可能な手技とは言い難い．内視鏡的経乳頭的胆管ドレナージ困難例に対するサルベージとして，PTBD手技を習得しておく必要がある．

2．各論（7）経皮的胆囊ドレナージ河上　洋 , 畑田　紘志 , 内山　尚美 , 小川　宗一郎 , 田村　穂高 , 大園　芳範 37巻10号 , 2022年8月 , pp.1342-1349

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急性胆囊炎に対するドレナージ法は，経皮経肝的，経乳頭的，経消化管的三つのアプローチ法がある．そのなかでも経皮経肝胆囊ドレナージ（PTGBD）は標準的ドレナージ法としてその有用性と安全性は知られており，広く普及している．また，PTGBDは経乳頭的ドレナージや経皮経肝胆道ドレナージ（PTBD）が困難な際の代替治療としても行われている．また，PTGBDの派生手技として，経皮経肝胆囊穿刺吸引法（PTGBA）も行われている．本稿では経皮的胆囊ドレナージとして，PTGBDとPTGBAの適応，禁忌，手技，成績について概説する．

2．各論（8）経乳頭的胆囊ドレナージ菅野　良秀 , 伊藤　啓 , 小堺　史郷 37巻10号 , 2022年8月 , pp.1350-1359

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急性胆囊炎に対する経乳頭的胆囊ドレナージは，外科的胆囊摘出ハイリスク症例を中心に施行される．抗血栓療法中の胆囊炎の一次治療として行われるほか，待機的外科手術も難しい症例における永久ドレナージ法，胆管金属ステント留置時の予防的ドレナージ法としても用いられる．手技の難度が高いが長期成績は良好と報告されており，今後さらなる処置具の進歩や方法論の発展によって適応が確立していくと考えられる．

2．各論（9）EUS下肝内胆管ドレナージ糸永　昌弘 , 北野　雅之 37巻10号 , 2022年8月 , pp.1361-1366

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EUS下胆道ドレナージ（EUS—BD）は，ERCP下胆道ドレナージが不成功あるいは不能症例においての代替治療として広まっている．EUS—BDの一つであるEUS下肝内胆管ドレナージ（EUS—HGS）は十二指腸狭窄症例や消化管再建術後症例でも施行可能である特徴がある．今後EUS—BDの適応は拡大していくことが予想されるが，胆汁性腹膜炎やステント逸脱などの偶発症を防ぐために専用デバイスの開発が望まれる．

2．各論（10）EUS下肝外胆管ドレナージ中井　陽介 37巻10号 , 2022年8月 , pp.1367-1371

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超音波内視鏡ガイド下肝外胆管ドレナージ（EUS—CDS）は，十二指腸球部と総胆管に超音波内視鏡を用いて瘻孔形成を行う手技であり，内視鏡的逆行膵胆管造影（ERCP）による胆管ドレナージが困難な，切除不能中下部悪性胆道閉塞がおもな適応となる．技術的成功率・臨床的成功率ともに90％以上の良好な成績が報告されている．胆汁漏・出血がおもな偶発症であり，その発生率14.5％とされている．初回ドレナージとしてのEUSとERCPを用いた胆管ドレナージのランダム化比較試験においても同等の成績が報告されていることから，EUS—CDSは今後ERCPの代替治療となりうる可能性が示唆されている．

連載　〔学会だより〕

第58回日本肝臓学会総会由雄　祥代 37巻10号 , 2022年8月 , pp.1360-1360

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第58回日本肝臓学会総会は2022年6月2～3日に考藤達哉先生（国立国際医療研究センター肝炎・免疫研究センター長）を会長とし，パシフィコ横浜会議センターにてハイブリッド開催（現地＋WEB）されました．肝臓学会の学術集会を当施設が主催するのは初であり，大きな喜びと期待に胸を膨らませて「肝臓病学，前へ．Neo—Glocal Hepatology 2022」とテーマを掲げました．このテーマは肝疾患の診療・研究の歩みを止めてはならない，世界と日本の融合から新たな肝臓病学が生まれてほしいという会長の願いから生まれたものです．参加登録者数4,046人，うち現地参加者数1,436人，2日間活気あふれる会場内で「肝臓病学，前へ」というテーマの実現を体感することができ感無量です．

連載　「胃炎の京都分類」の使い方

第3回　既感染診断としての萎縮：H.pylori未感染の幽門腺粘膜と除菌後のC1およびC2の鑑別について寺尾　秀一 , 鈴木　志保 37巻10号 , 2022年8月 , pp.1373-1380

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C0未感染の前庭部の色調は正色調あるいは漸次的に褪色調に移行し，明瞭な腺境界を認識できないことが多い．C1既感染の前庭部は，萎縮・I.M. が進行している場合は，褪色調で，斑状発赤，地図状発赤などの所見が出現し，H. pylori既感染であることの診断は容易である．萎縮・I.M. が乏しい場合は，正色調～褪色調であることが多く，H. pylori未感染あるいはantral gastritis型のH. pylori現感染との鑑別が困難になることがある．この場合にも，腺境界の観察や，粘膜腫脹・胃小区の浮腫・腫大の有無（色素撒布法の併用）の観察が鑑別の一助になることがある．C2の場合は，体下位小彎の萎縮（斑状の萎縮痕，わずかな褪色域のはみ出し）と，びまん性発赤のない非萎縮域との対比から，H. pyrori既感染であることの診断は容易である．

連載　大腸ポリープに挑む

第4回　大腸ポリープに対する内視鏡診断の最前線坂本　琢 , 秋山　慎太郎 , 小林　真理子 , 奈良坂　俊明 , 鈴木　英雄 , 土屋　輝一郎 37巻10号 , 2022年8月 , pp.1381-1387

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大腸内視鏡検査によるポリープの発見および内視鏡治療は，大腸癌の罹患および死亡抑制に寄与することは周知されており，質の高い内視鏡検査を実施することは当然ながら必須である．質の高い検査には，検査実施医側で習熟しておくべき診断学および治療手技がある．実際の内視鏡検査では，病変発見・診断・治療のステップがあり，病変の治療適応や方法を判断することが診断の過程で行うことである．治療手技については，すべての医師が同等のクオリティで実施することは難しいかもしれないが，診断は治療の前段階として精度に差異があってはならない．

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目次 37巻10号 , 2022年8月 , pp.1268-1268

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英文目次 37巻10号 , 2022年8月 , pp.1269-1269

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前号ご案内 37巻10号 , 2022年8月 , pp.1388-1388

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次号予告 37巻10号 , 2022年8月 , pp.1389-1389

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編集後記 37巻10号 , 2022年8月 , pp.1390-1390

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基本情報

臨牀消化器内科
37巻10号
(2022年8月発行)

電子版ISSN：2433-2488 印刷版ISSN：0911-601X 日本メディカルセンター

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