胸部外科 64巻12号 (2011年11月発行)

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胸部外科の指針　予防的に大動脈内バルーンパンピングを挿入したハイリスクOPCAB例宮本　和幸 , 河野　博之 , 谷口　賢一郎 64巻12号 , 2011年11月 , pp.1043-1049

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心拍動下冠状動脈バイパス手術前に、予防的大動脈内バルーンパンピング(IABP)を挿入した65例を対象に、術中の最大カテコラミン使用量、術後最大CK-MB値、IABP抜去時期、抜管時期、術後合併症およびIABP関連合併症を調査した。対象は、左冠状動脈主幹部の狭窄が75%以上の症例、術前にニトロ製剤およびheparinの持続点滴を必要とした不安定狭心症の症例、術前のエコー検査による左室駆出率が30%以下の低心機能の症例、両側頸動脈が75%以上狭窄している症例とした。その結果、術中の最大カテコラミン使用量はdopamine+dobutamineが平均5.8μg/kg/分、noradrenalineが平均0.11μg/kg/分であった。術後最大CK-MB値は平均17±8IU/lであった。IABPは術後2日迄に全例が抜去でき、人工呼吸補助も術後3日迄に全例が抜管できた。IABP関連合併症は、術前CTで下行大動脈の内腔が不整であった症例が術後に下肢塞栓症をきたした1例(1.5%)であった。

まい･てくにっく　胸腔鏡下手術での左#7郭清河野　匡 64巻12号 , 2011年11月 , pp.1050

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まい･てくにっく　胸腔鏡下手術での左#7郭清坪地　宏嘉 64巻12号 , 2011年11月 , pp.1051

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Komeda-David法術後遺残短絡に対する右室切開による二重パッチ閉鎖法梅田　幸生 , 今泉　松久 , 岡田　和一郎 , 横家　弘一 , 田中　常雄 64巻12号 , 2011年11月 , pp.1052-1055

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症例は68歳男性で、胸痛と頭痛を主訴とした。心室中隔穿孔の診断でKomeda-David法による閉鎖術を施行したが、術後に遺残短絡に起因する右心不全症状が出現した。患者に再手術を勧めたが拒否された。右胸水貯留に対しドレナージや利尿薬投与を行ったが効果がなく、抗悪性腫瘍溶連菌製剤による胸膜癒着療法を施行したところ、肝不全状態となった。初回手術より5ヵ月後に心室中隔穿孔の再閉鎖術を施行した。術式は右室切開による二重パッチ閉鎖法を用いた。術後経過は良好で、術後10日に心エコーで遺残短絡のないことを確認した。再手術後9ヵ月の現在、無再発で生存中である。

Evans症候群患者に対する胸腔鏡下肺生検本間　崇浩 , 土岐　善紀 , 仙田　一貴 , 峠　正義 , 山本　優 , 尾嶋　紀洋 , 坂田　公正 , 芳村　直樹 , 山口　敏之 , 橋本　晋一 , 小山　正道 64巻12号 , 2011年11月 , pp.1056-1060

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症例は78歳男性で、食思不振、全身倦怠感、発疹および体重減少を主訴とした。汎血球減少、高γグロブリン血症、全身リンパ節腫大および多発肺結節を認め、温式･冷式混合型の自己免疫性溶血性貧血と診断した。多発肺結節に対し確定診断目的に胸腔鏡補助下手術による生検を行ったところ、肺クリプトコッカス症の診断を得た。術直後より刺入部から分離血清様の排液が続き、X線で術側肺野の透過性低下が認められた。血液検査でヘモグロビンと血小板の低下を認め、尿は褐色でウロビリノーゲン陽性となった。ハプトグロビン製剤等で尿量を確保し、赤血球濃厚液、濃厚血小板および新鮮凍結血漿の輸血を行ったところ、排液は術後4日に改善した。周術期の出血傾向を契機に精査した結果、抗血小板自己抗体陽性が判明し、Evans症候群と診断した。肺クリプトコッカス症に対しfosfluconazoleを投与したが反応は不良で、術後3ヵ月に免疫不全の悪化により死亡した。

開心術における左上大静脈単純遮断による脳循環の変動前川　慶之 , 坂本　貴彦 , 梅津　健太郎 , 大橋　伸朗 , 原田　順和 , 安河内　聰 , 瀧聞　浄宏 , 松井　彦郎 , 井上　奈緒 , 森本　康子 , 渡辺　重朗 , 森　啓充 64巻12号 , 2011年11月 , pp.1061-1064

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心内修復術6例を対象に、麻酔導入時に左内頸動脈より中心静脈カテーテルを左上大静脈(LSVC)圧ラインとして挿入した。近赤外線酸素モニターを用いて空間分解分光法で組織酸素化係数(TOI)を、modified Beer-Lambert法で酸素化ヘモグロビン、還元型ヘモグロビン、総ヘモグロビン(HbT)をモニタリングした。手術開始、完全体外循環到達、LSVC遮断および大動脈遮断、大動脈遮断10分後、大動脈遮断20分後、大動脈遮断解除、LSVC遮断解除、体外循環終了時、手術終了時の9ポイントにおいて計測を行い、後方視的に検討した。その結果、体外循環時間は141±24分、大動脈遮断時間82±29分、LSVC遮断時間102±24分であった。Fallot四徴症の1例が術後原因不明の急性心筋梗塞により死亡したが、他に神経学的合併症を認めなかった。遮断によりLSVCが30mmHgを超えた症例、HbT上昇、TOIの低下を認めた症例はなく、全例が意図しないLSVCの遮断解除を行わず手術を終了した。

縦隔原発精上皮腫に合併した血管肉腫澤田　貴裕 , 渡邉　洋之助 , 白藤　智之 , 永安　武 64巻12号 , 2011年11月 , pp.1065-1069

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症例は30歳男性で、咳、発熱および胸部圧迫感を主訴とした。CTで上大静脈と心臓右縁に接して圧排する巨大な多房性腫瘤を認め、前縦隔腫瘤と診断した。腫瘤摘出術を施行し、病理診断は多房性胸腺嚢胞であった。術後3ヵ月に咳と血痰が出現し、CTで心陰影左側に接する腫瘤影を認め、肺動脈内に塞栓像がみられた。多房性胸腺嚢胞について二度の追加切り出し再検査を行ったところ、血管肉腫の診断を得た。その後、肺出血による呼吸不全が増悪し、初回手術から約4ヵ月後に死亡した。剖検で左肺の上下葉間面に径6cm大の腫瘤形成を認め、左肺全体に径1cm大前後の結節が多くみられた。これらの病変の病理診断は血管肉腫であった。以上より、多房性胸腺嚢胞と診断された縦隔腫瘍には微小な胚細胞腫瘍(精上皮腫と一部の奇形腫)と血管肉腫の成分が含まれており、血管肉腫の成分が肺に転移･増殖したものと考えられた。

1枚のシェーマ　総頸動脈に浸潤した肺癌の手術水渡　哲史 64巻12号 , 2011年11月 , pp.1070

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硬膜外麻酔導入時硬膜穿破に対する硬膜外生理食塩水持続注入法の有効性片山　達也 , 平井　伸司 , 濱中　喜晴 , 福井　高幸 , 伊藤　志門 , 波戸岡　俊三 , 光冨　徹哉 64巻12号 , 2011年11月 , pp.1071-1075

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症例1は70歳女性で、全身+硬膜外麻酔下に右肺腺癌に対し右肺下葉切除術を行った。麻酔導入(硬膜外針穿刺)時に硬膜穿破による髄液漏出は認めなかった。術直後、立位や坐位で増悪し臥位で改善する起立性頭痛(PDPH)が出現した。髄液瘻を疑い、細胞外輸液等を行ったが、膿胸を発症した。持続ドレナージ術と抗生物質投与を開始し、5日で症状が消失した。症例2は67歳女性で、全身+硬膜外麻酔下に右肺腺癌に対し右肺上葉切除術を行った。麻酔導入(硬膜外針穿刺)時に硬膜穿破による髄液漏出は認めなかった。術直後にPDPHが出現し、髄液瘻を疑った。硬膜外生理食塩水持続注入法(CESI)を開始し、約3時間で症状が消失した。症例1は76歳女性で、全身+硬膜外麻酔下に右肺腺癌に対し右肺上葉切除術を行った。麻酔導入(硬膜外針穿刺)時に硬膜穿破による髄液漏出が認められた。髄液瘻によるPDPHの予防のため、術直後よりCESIを行った。その後、PDPHは出現しなかった。

胸腹部大動脈瘤置換に準じた補助手段で手術した左側下大静脈合併傍腎動脈腹部大動脈瘤破裂例佐藤　充 , 増田　信也 , 安達　理 , 熊谷　紀一郎 , 本吉　直孝 , 秋山　正年 , 川本　俊輔 , 齋木　佳克 64巻12号 , 2011年11月 , pp.1077-1081

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症例は78歳男性で、腹痛を主訴とした。CTで上腸間膜動脈(SMA)レベル近傍および大動脈終末部で、共に背側に突出する嚢状瘤が認められた。瘤の基部がSMAにも近接していたため、Crawford分類IV型の胸腹部大動脈瘤(TAAA)置換に準じた補助手段で手術を予定した。また、同CTで瘤に圧排され、かつ左腎静脈と合流後、大動脈瘤前面を斜め頭側へ横断する左側の下大静脈(IVC)も認めたため、静脈系の損傷予防に関し検討を行った。傍腎動脈腹部大動脈瘤であり、腎動脈再建、腹腔動脈、SMAの選択的灌流を要する症例と診断した。手術はTAAA時の手術に準じ左側後腹膜アプローチを選択した。術中の操作に関しては、癒着の高度な部位においては無理に大動脈流-IVC間の剥離は行わず、瘤壁と一塊にしてIVCを授動した。末梢吻合に関してはY字グラフトを用い、右総腸骨動脈が閉鎖していたため遠位へのトンネル作成を併用した。術後経過は良好で、術後61日に退院となった。

肺葉内肺分画症に対する分画肺切除上林　孝豊 , 鈴木　卓 64巻12号 , 2011年11月 , pp.1082-1085

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症例は57歳男性で、検診の胸部陰影異常を主訴とした。造影CTで左下葉に5×4×3cm大の、内部が嚢胞様構造で境界明瞭な腫瘤影が認められた。また下行大動脈から径12mmの異常血管の同腫瘤への流入と少量の左側胸水が認められた。胸部造影MDCTの三次元再構成画像では、腫瘤を取り囲むように尾側は下行大動脈からの異常血管が、頭側はV10aとV10cが存在するのが確認された。左下葉への肺動脈はやや低形成であったが、走行に異常はなかった。以上より、左下葉の腫瘤は正常肺との気管支の交通はなく、体循環系から血流支配を受けた肺組織であり、また画像上、正常臓側胸膜内に存在していると予想され、肺葉内肺分画症と考えられた。また異常動脈は分画肺組織のみを灌流しており、Pryce III型と考えられた。電気メスや超音波凝固切開装置を用いて分画肺のみの切除を行い、病理診断は肺分画症であった。術後経過は良好で、術後9日に退院となった。

術中基部破裂をきたした急性大動脈解離楜澤　壮樹 , 村岡　新 , 相澤　啓 , 坂野　康人 , 上西　祐一朗 , 大木　伸一 , 齊藤　力 , 小西　宏明 , 三澤　吉雄 64巻12号 , 2011年11月 , pp.1086-1089

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症例は73歳女性で、胸背部痛を主訴とした。造影CTで上行大動脈に入口をもつ大動脈解離を認めたが、弓部3分枝･下行大動脈･腹部3分枝には解離は認めなかった。DeBakey分類II型の急性大動脈解離と、それに伴う心タンポナーデを発症したものと診断し、大動脈解離手術を施行した。術中、心尖部送血で中心冷却中に膀胱温30.5℃、食道温28.7℃の時点で大動脈基部が破裂し、上行大動脈と総大腿動脈から送血を行った。しかし、脳酸素飽和度(rSO2)が低下した為、選択的脳灌流に変更したが、灌流開始まで約30分間を要した。その後、大動脈基部および上行大動脈置換を行った。術後8日の造影CTで弓部3分枝･弓部-下行大動脈に、術前CTでは存在しなかった偽腔の存在が認められた。術中上行大動脈送血時の偽腔送血などにより解離腔が進展した可能性があり、術中のrSO2の低下は解離の進展に起因した脳虚血と考えられた。経過は良好で、術後11日に退院となった。

左室再同期療法施行後も心不全を繰り返すadriamycin心筋症に対する僧帽弁置換術と乳頭筋接合術古川　智邦 , 向井　省吾 , 尾畑　昇悟 , 森元　博信 , 平岡　俊文 , 佐藤　克政 64巻12号 , 2011年11月 , pp.1091-1095

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症例は68歳男性で、呼吸困難を主訴とした。43歳時に前医にて急性骨髄性白血病に対しadriamycinを投与され、その後、adriamycin心筋症と診断されていた。New York Heart Association分類III度で高度心機能低下をきたし、左室再同期療法(CRT)の適応と判断した。CRT植え込みを行ったが、心不全を繰り返した。超音波検査よりadriamycin心筋症の僧帽弁閉鎖不全症と診断し、僧帽弁置換術と乳頭筋接合術を施行した。病理組織学的所見で心筋細胞は不揃いで狭小化および空胞化し、間質には線維化がみられており、adriamycin心筋症の所見であった。術後経過は良好で、左室収縮能は改善し、左室容積も減少した。術後30日に独歩軽快退院となり、1年後の現在まで再発は認めていない。

肺フィラリア症寺坂　幸倫 , 稲葉　浩久 , 古田　晋平 , 下島　礼子 , 新谷　恒弘 , 宮部　理香 , 小林　秀昭 , 白石　好 , 中山　隆盛 , 森　俊治 , 磯部　潔 , 笠原　正男 64巻12号 , 2011年11月 , pp.1096-1099

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症例は60歳代男性で、検診の胸部異常陰影を主訴とした。CTで右肺上葉S1の胸膜直下に径約2.5cmの類円形の結節を認めたが、FDG-PETでは結節に有意な集積は認めなかった。肺の良性腫瘤と診断し、右肺部分切除術を施行した。病理組織学的所見で結節は少数の異物型巨細胞が混在する壊死に至った肉芽腫であり、その中の肺動脈内に虫体が認められた。虫体は壊死に陥っていたため、側索基部の角質突起が崩れ内部隆起が不明瞭であったが、腸管の細い形態像が認められることからミクロフィラリアと考えられた。以上より、肺フィラリア症と診断した。術後経過は良好で、術後4日に退院となった。

肺内石灰化病変が原因と思われたステープル形成不全坂口　幸治 , 宮本　昌武 , 堀尾　裕俊 64巻12号 , 2011年11月 , pp.1100-1102

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症例は77歳男性で、呼吸困難感を主訴とした。左右自然気胸の既往があった。右自然気胸再発の診断で右胸腔ドレーンを挿入したが、エアリークが持続し軽快しないため、胸腔鏡下手術を施行した。術中、右下葉肺尖に白色調のブラがあり、右上葉に炭粉沈着した大きなブラが認められた。自動縫合器で右下葉肺尖部ブラを切除した後、右上葉ブラの切除を試みたが、ステープルの歯が進まず、ステープル本体が破損した。新しい自動縫合器に変えて上葉部分切除を行ったが、リークテストでステープルラインに縫合不全を認め、空気漏れが高度であった。小開胸を加え観察したところ、ステープルが進まなかった部位に石灰化病変が認められた。自動縫合器で切り残し部分を切離し、ステープル間の切離部分は4-0モノフィラメント吸収糸でZ字縫合を加えた。その後、空気漏れや出血が消失したことを確認し、ドレーンを挿入して手術を終了した。術後5日に軽快退院となった。

画像診断Q&A 川人　宏次 64巻12号 , 2011年11月 , pp.1103-1106

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論文査読者のつぶやき(第4回)　論文の書き方(1) 古瀬　彰 64巻12号 , 2011年11月 , pp.1107-1110

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冬眠心筋による左室内球状血栓の1例畔柳　智司 , 上山　克史 , 津田　祐子 , 上山　武史 64巻12号 , 2011年11月 , pp.1111-1113

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症例は80歳男性で、労作時呼吸困難を主訴とした。患者に心筋梗塞の既往はなかったが、超音波で左室壁運動不全と左室心尖部に内部不均一の可動性球状腫瘤を認め、冠状動脈造影で重症三枝病変が認められた。左前下行枝領域の虚血から生じた冬眠心筋による血栓形成の可能性が高く、超音波で腫瘤の性状が不均一であることから、遊離･塞栓の危険が高いと判断し、腫瘤摘出と同時に三枝バイパスを施行した。病理組織学的所見では腫瘤は血栓であった。術後経過は良好で、心機能は改善し、術後25日に退院となった。

心不全の増悪を認めた閉塞性肥大型心筋症に対する僧帽弁置換術の1例湯淺　右人 , 小暮　周平 , 山本　直樹 , 渡邉　文亮 , 徳井　俊也 , 庄村　赤裸 64巻12号 , 2011年11月 , pp.1114-1117

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症例は74歳女性で、労作時呼吸困難と動悸を主訴とした。心エコーで左室の非対称性心室中隔肥大と僧帽弁閉鎖不全(MR III度)を認め、僧帽弁輪後尖側に高度石灰化がみられた。また、三尖弁閉鎖不全I度が認められた。閉塞性肥大型心筋症と僧帽弁逆流による心不全と診断し、僧帽弁置換術を施行した。手術は胸骨正中切開、体外循環、心停止下に行った。器質的変化を認めた僧帽弁前後尖を完全に切除し、前後乳頭筋にCV-4(日本ゴア社)で人工腱索をたて、2、4、8、10時方向の弁輪に固定した。僧帽弁後尖弁輪部の石灰化は高度であり、一部切除と弁輪形成を必要とした。St.Jude Medical弁27mm(St.Jude Medical社)で人工弁置換した。三尖弁輪は人工弁輪で縫縮した。左心耳は内腔側より縫縮し、冷凍凝固により両心房maze手術を行った。術後はbepridil hydrochlorideの内服投与で心拍数をコントロールした。術後18日に軽快退院となり、術後1年の現在、心機能は安定している。

左上大静脈遺残を合併した喉頭癌術後の左上葉原発肺癌の1例藤原　俊哉 , 下田　篤史 , 西川　敏雄 , 片岡　和彦 , 松浦　求樹 64巻12号 , 2011年11月 , pp.1119-1121

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症例は77歳女性で、胸部異常陰影を主訴とした。8ヵ月前に喉頭癌に対する喉頭全摘術の既往があった。CTで左肺上葉S3に32mm大の腫瘤を認め、更に大動脈外側を下行し、弓下部を通り右房へ環流する左上大静脈遺残が認められた。手術は胸腔鏡補助下で、左腋窩に皮切をおき小開胸を行った。術中針生検を行い、迅速組織診断で扁平上皮癌と診断されたため、左上葉切除術を施行した。左上大静脈および副半奇形静脈を温存し、上縦隔リンパ節を郭清した。全ての静脈を剥離し、テーピングの後に牽引することで視野を展開し、郭清部位との間にスペースを作った。病理診断は扁平上皮癌であり、最終病期はpl2、d0、E0、pm1、pT3N0M0、病理病期IIB期であった。術後、合併症を起こすことなく経過したが、喉頭癌が局所再発した。放射線治療を行ったが、術後1年に死亡した。

高悪性度胎児型腺癌の1例懸川　誠一 , 川島　修 , 伊部　崇史 , 富澤　由雄 , 岩科　雅範 , 氏田　万寿夫 , 中野　哲宏 , 永島　宗晃 , 清水　公裕 , 竹吉　泉 64巻12号 , 2011年11月 , pp.1122-1125

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症例は82歳男性で、検診の胸部異常陰影の精査を主訴とした。腫瘍マーカーCEAの軽度上昇を認め、高分解能CTで左肺S3胸膜直下に境界明瞭、辺縁凹凸のある、内部均一な非石灰化充実性結節が認められた。気管支鏡では可視範囲内に異常所見はなく、生検で腺癌を疑う異型細胞の集塊が認められた。免疫染色でPASとAE1/AE3が陽性、TTF-1とp63が陰性を示した。胸腔鏡下に左肺上葉切除リンパ節郭清ND2a-1を施行した。病理所見で腫瘍は細長い核をもつ高円柱細胞から成り、充実胞巣構造、癒合腺管構造をとって、胎児肺の腺管に類似する管腔を形成しながら増殖していた。腺腔内外には壊死が目立った。核の大小不同は比較的軽度で核小体も小さかった。免疫染色でPAS、TTF-1、AFP、p53、CD56、シナプトフィジン、クロモグラニンAが陽性を示した。以上より、高悪性度胎児型腺癌、病期pT2N0M0、病理病期IB期と診断した。術後3ヵ月の現在、再発は認めていない。

基本情報

胸部外科
64巻12号
(2011年11月発行)

電子版ISSN：2432-9436 印刷版ISSN：0021-5252 南江堂

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