胸部外科 58巻12号 (2005年11月発行)

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胸部外科の指針　純赤芽球癆と重症筋無力症を合併した胸腺腫綾部　貴典 , 松崎　泰憲 , 枝川　正雄 , 清水　哲哉 , 原　政樹 , 富田　雅樹 , 秋山　裕 , 鬼塚　敏男 58巻12号 , 2005年11月 , pp.1023-1031

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73歳女.2年半前に縦隔腫瘤を指摘され経過観察中であった.1ヵ月ほど前から全身倦怠感が出現し高度の貧血を認め濃厚赤血球(MAP)血6単位の輸血後に紹介入院となった.入院後の精査により純赤芽球癆と重症筋無力症と診断され,胸部CT･MRI所見にて前縦隔に7×5cm大の境界明瞭な胸腺腫が認められ摘出術施行となった.拡大胸腺腺腫摘出術が施行され,摘出標本の病理組織学的所見では上皮細胞優位型の胸腺腫で上皮細胞は紡錘細胞型でリンパ球混在を認め正岡分類I期･WHO分類type ABと診断された.術後9日にHb;7.5g/dl,WBC;2300/μlと低下したためMAP血2単位の輸血とG-CSF100μgの皮下投与を施行し,術後26日に退院となった.その後,7ヵ月間1～2週に1回MAP血2～4単位の輸血を必要としたため,術後1年7ヵ月からシクロスポリン250mg/日投与を開始したところ約1ヵ月後には輸血が不要となり現在,シクロスポリン125mg/日に減量して経過観察中である

まい･てくにっく　肋間開胸における肋骨接合術蘇原　泰則 58巻12号 , 2005年11月 , pp.1032

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まい･てくにっく　肋間開胸における肋骨接合術大貫　恭正 58巻12号 , 2005年11月 , pp.1033

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80歳以上の高齢者におけるCABGの早期･遠隔期成績および問題点北村　英樹 , 岡林　均 , 羽生　道弥 , 中野　穣太 , 野本　卓也 , 阪口　仁寿 , 上能　寛之 , 松尾　武彦 58巻12号 , 2005年11月 , pp.1034-1037

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80歳以上の高齢者94症例(男性51例･女性43例)に施行した冠状動脈バイパス術(CABG)の早期および遠隔期成績を検討し,術後の患者の満足度,ADLの変化についてアンケート調査を行った.術式は人工心肺使用CABG 36例(CABG群;平均年齢82.0±1.97歳),人工心肺非使用CABG 58例(OPCAB群;83.0±2.48歳)で,術前17例に大動脈内バルーンパンピング･1例に経皮的心肺補助装置を要した.その結果,両群の比較では最大CK-MBがCABG群で有意に高値,挿管時間･在院日数がOPCAB群で短い傾向を認めた以外は差を認めず,病院死亡を4例(両群各2例)に認め,全体で4.3%であった.遠隔期成績は追跡期間平均927日(38～3297)で,累積生存率は3年81.1%･5年66.4%で,遠隔期死亡18例中心臓死は1例のみであった.患者アンケートでは85%が満足しており,38%でADLが術前より向上した.以上より,80歳以上高齢者に対するCABGは満足いく成績であり,OPCABは高いADLを保つための一方法と考えられた

塵肺合併肺癌肺切除ならびにOPCAB同時手術平井　恭二 , 小泉　潔 , 落　雅美 , 山田　研一 , 栗田　二郎 , 平田　知己 , 山岸　茂樹 , 川島　徹生 , 岡田　大輔 , 榎本　豊 , 中島　由貴 , 清水　一雄 58巻12号 , 2005年11月 , pp.1038-1041

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70歳男.塵肺症･狭心症･陳旧性心筋梗塞にて経過観察中であった.胸部異常陰影を指摘され経気管支生検結果から左肺(S6c)扁平上皮癌と診断され,心肺同時手術目的で紹介入院となった.入院時,胸部X線･CT所見では左肺S6に辺縁不整な径4.0cmの腫瘤陰影と両上肺野背側中心に粒状陰影の散在を認め,臨床病期はT2N0M0肺癌とII型塵肺症と診断された.心カテーテル所見では#4;75%･#13;90%の狭窄と左室造影でseg4,7に運動低下を認めた.手術ではまず冠動脈2枝OPCAB(左内胸動脈-橈骨移動脈-回旋後側壁枝-#4後下行枝)を施行し,次に胸腔胸補助下に左下葉切除+ND2Aを施行,病理診断は高分化扁平上皮癌pT2N0M0,IB期絶対的治癒切除であった.術後,第1病日に術直後に出現した肺瘻閉鎖術を施行し,第5病日には大量喀痰と肺炎所見が出現したため,最終的に気管切開術を施行して第41病日に退院となった.術後2年の現在,肺機能･心機能の著明な低下や再発の徴候は認めていない

1枚のシェーマ　白髪がみえない人見　滋樹 58巻12号 , 2005年11月 , pp.1042

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肺pleomorphic carcinoma 古賀　理恵 , 則行　敏生 , 木村　厚雄 , 奥道　恒夫 , 武島　幸男 58巻12号 , 2005年11月 , pp.1043-1048

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症例1は71歳男性で,4ヵ月前に細菌性胸膜炎で入院加療後,外来で経過観察中に胸部CTにて左下葉に腫瘤陰影を認め,気管支鏡･生検所見から大細胞性未分化癌･紡錘形異型細胞の診断にて手術施行となった.術中所見では腫瘍は約5cm大で左下葉S10に存在し#8リンパ節に転移を認め,左下葉摘出と#7･#10のリンパ節郭清を施行した.切除標本の病理組織学的所見からpleomorphic carcinomaと診断され,術後2ヵ月には多発脳転移をきたしガンマナイフ治療を施行したが,術後8ヵ月原病死した.症例2は74歳男性で,血痰を主訴に来院,胸部CTにて右中葉に空洞性病変を認め,擦過細胞診にてclass Vの診断で手術施行となった.術中所見では腫瘍は約4cm大で右中葉S4に存在し,右中葉切除+下葉部分切除と上縦隔リンパ節郭清(ND2a)を施行した.切除標本の病理組織学的所見から,pleomorphic carcinoma,pT2N0M0,IB期と診断した.術後第17病日に退院となり術後1年3ヵ月の現在,再発･転移は認めていない

中期遠隔期右室機能からみたFallot四徴症根治術における肺動脈弁輪温存と弁輪拡大の比較平松　健司 , 原田　順和 , 日比野　成俊 , 益原　大志 , 本田　義博 , 里見　元義 , 安河内　聰 , 松井　彦郎 , 男澤　拡 , 梶山　葉 , 北村　真友 58巻12号 , 2005年11月 , pp.1049-1052

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Fallot四徴症に対して根治術を施行し術後5年以上経過の41症例を対象に,肺動脈弁輪温存の14例(温存群;手術時年齢2.0±0.6歳)と1弁付きパッチで拡大した27例(拡大群;1.8±1.0歳)の2群間における右室機能に及ぼす影響について検討した.その結果,大動脈遮断時間は両群に有意差はなく,体外循環時間は拡大群が温存群に比して有意に長かった.遠隔死亡例はなく,再手術は温存群の1例において術後急速に右室流出路狭窄が進行したため1年8ヵ月後に再度肥厚筋切除を施行した.術後1年に施行の心カテーテルでの右室/左室圧比は温存群;36.7±8.3%,拡大群;41.7±12.0%と良好に右室圧は低下し,中心静脈圧も両群とも低値であった.術後1年の右室拡張末期容量は温存群より拡大群が有意に大きかったが,右室駆出率には有意差を認めず,有意な不整脈の発生も認めなかった.以上より,適切な肺動脈弁輪拡大を行った症例では良好な右室機能が保持されていた

CABGの開存性評価と吻合部およびグラフト修復における側々吻合の利点伊藤　敏明 , 萩原　啓明 , 中山　雅人 , 中山　智尋 , 浅井　寿正 , 白川　真 58巻12号 , 2005年11月 , pp.1053-1056

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最近,冠状動脈用の薬剤溶出ステントの保険収載による急速な普及などカテーテルインターベンション機材の進歩に伴い,冠状動脈バイパス術(CABG)の低侵襲化と100%に近い開存率を目標とすることが求められている.そこで,CABG術中における不測のエラー早期発見のための血流計など各種術中計測器による異常の発見とその解決のための系統的方法および動脈グラフトの末梢吻合における側々吻合の実際について解説した.この方法を用いて5例の吻合部を直接観察し,最終的に吻合に異常はなかったが,左内胸動脈を用いた2例で中枢のグラフト解離,胃大網動脈を用いた1例でグラフト攣縮が判明し,それぞれグラフトフリーフローとグラフトへのmilrinone注入により改善した.左内胸動脈を用いた別の2例では標的冠状動脈が慢性閉塞で灌流域が小さかったが,術後造影では全例良好な開存が確認された.以上より,動脈グラフトの側々吻合法は技術的に再現性が高く,吻合部の再評価も容易で利点が多いものと考えられた

僧帽弁閉鎖不全合併例におけるOPCAB 中村　賢 , 橋本　和弘 , 奥山　浩 , 坂本　吉正 , 石井　信一 , 井上　天宏 , 木ノ内　勝士 , 阿部　貴行 58巻12号 , 2005年11月 , pp.1057-1062

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非虚血性の僧帽弁閉鎖不全(MR)を合併した虚血性心疾患患者3症例(全例男性,症例1;75歳･症例2;42歳･症例3;67歳)に対して心拍動下冠動脈バイパス術(OPCAB)に引き続き僧帽弁形成術(MVP)を施行した.CAGでは症例1･3には3枝の,症例2には2枝の狭窄病変を認め,左室駆出率は症例1が66%･症例2が69%であったが,症例3は40%に低下していた.OPCABは症例1ではRA-LAD,SVG-D1･OMに吻合,症例2ではLITA-LAD,RITAとRAを一体グラフトにして#4PD･Cx14に吻合,症例3ではLITA-LAD,SVG-Cx14･OM･D1に吻合した.OPCAB中の血行動態には大きな変化はなく,MRの増強も認めなかった.その後,人工心肺を開始し,大動脈遮断下にMVPを施行,3例とも術後合併症なく軽快退院となり,術後CAGにてバイパスの開存が確認された.以上より,OPCAB中経食道心エコーでのMR変化観察,各種モニターでの血行動態の変化の検討により手術が安全に施行可能であると考えられた

カルボキシメチルセルロースナトリウムシートを用いた気管切開創部管理常塚　宣男 , 鈴木　光隆 , 新田　佳苗 , 小田　誠 58巻12号 , 2005年11月 , pp.1063-1067

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気管切開例5症例(男性3例･女性2例,年齢59～76歳･平均68歳)に対して気管切開部にカルボキシメチルセルロースナトリウム(CMC-Na)シートによる創部管理を行った.7×7cmのCMC-Naシートを二重にしてY字の切れ目を入れ,毎日創部観察を行い術後3日目までは汚染の有無に関わらず交換し,その後は創部の状態により交換の必要性を決定した.その結果,全例でCMC-Naシートの滲出液吸収能は十分と考えられ,術後4日では少量となり吸収部はゲル化し,創ポケットを被覆していた.創周囲に汚染はなく,皮膚炎･皮下気腫･膿瘍は認めず,術後1ヵ月時点では全例で発赤･腫脹･圧痛の炎症徴候や感染は認めなかった.以上より,CMC-Naシートはガーゼによる二次損傷･交換時の疼痛を回避し,創部環境を整えるのに極めて有用な被覆材であると考えられ,長期合併症を回避できる可能性が示唆された

孤立性右肺動脈欠損に対しシャント手術を施行した1例小森　茂 , 平松　健司 , 岡村　吉隆 , 西村　好晴 , 森　秀暁 , 林　弘樹 , 鈴木　啓之 , 武内　崇 58巻12号 , 2005年11月 , pp.1069-1072

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7ヵ月女児.生後6ヵ月に施行の心カテーテル検査および心血管造影検査にて心内奇形を認め,右肺動脈は主幹部分岐部が欠損し,右内胸動脈より右肺への側副血行路を認め,逆行性右肺静脈造影にて末梢右肺動脈が確認された.治療方針としては現在は無症状であるが,患児の成長と運動耐容能向上を目的に外科的根治術を目標とした.手術では右肺動脈が低形成で主肺動脈との距離も長かったため,確実に右肺順行性血流を増加させるため一期的シャント手術を選択した.術中所見では末梢右肺動脈は直径4.5mmあり形成可能と判断して,まず右鎖骨下動脈と5mm延伸ポリテトラフルオロエチレン･チューブを吻合,次にDacronメッシュを巻いた直系10mm･長さ30mmの自己心膜ロールを作成して末梢右肺動脈と吻合し,最後に自己心膜ロールと人工血管を吻合した.術直後は一時利尿薬を使用したが次第に軽快し,これは右肺の順行性肺血流が加わり肺血流が増加したためと考えられ,現在根治術に向けて経過観察中である

肝硬変および収縮性心膜炎を合併した大動脈弁輪拡張症に対するBentall手術石井　光 , 上部　一彦 , 安元　浩 , 原田　昌範 58巻12号 , 2005年11月 , pp.1073-1076

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72歳男.アルコール性肝硬変の既往歴がある.感冒様症状に続き下腿浮腫･呼吸困難が出現し,心エコーにて大動脈弁閉鎖不全(AR)と上行大動脈拡大を認め紹介入院となった.入院後の画像所見からIII度ARと診断され,多量の腹水,脾腫と肝腫大および軽度の心膜肥厚を認めたことから,肝硬変,収縮性心膜炎を合併した大動脈弁輪拡張症の診断で手術を行った.術中所見では心膜に石灰化は認めなかったが,右室自由壁から左室まで癒着しており,可及的に心膜を剥離したところ中心静脈圧は低下し,右室の収縮･拡張は著明に改善した.26mmCEP生体弁を人工血管に内挿したグラフトを作成してBentall手術を施行し,左右冠状動脈はCarrelパッチ法にて再建した.人工心肺時間169分･大動脈遮断時間128分で,ICU入室翌日には抜管し,第5病日一般病棟に帰室視し,術後NYHA分類は術前のIII度からI度に改善して,第17病日に退院となった

気管狭窄による喘息様発作を契機に発見された真性弓部大動脈瘤の1例遊佐　裕明 , 西谷　泰 , 村田　明 , 小沼　武司 , 齋藤　典彦 , 星野　修一 58巻12号 , 2005年11月 , pp.1077-1080

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70歳女.1ヵ月前から咳嗽･呼吸困難感が出現,近医にて胸部X線像で胸部大動脈瘤を疑われ紹介入院となった.入院時,胸部CT所見で弓部大動脈に106×96mm大の壁在血栓を伴う巨大動脈瘤を認め,肺野条件では気管が動脈瘤により右後方に圧排されていた.真性弓部大動脈瘤とそれに伴う気管圧迫による呼吸困難と診断してICUに収容し,酸素マスク5L/分下に経静脈的に降圧薬の持続点滴により血圧管理を行った.入院翌日に急激に呼吸困難が増悪したため緊急手術となり,弓部3分枝付き人工血管置換術を施行し,体外循環時間334分･大動脈遮断時間223分･循環停止時間54分であった.術後第4病日の気管支鏡検査では気管狭窄部の改善が確認され,第8病日に抜管を試みたが1時間後に再挿管となり,第12病日に気管切開術を施行し,第19病日に人工呼吸管理から離脱して第86病日に退院となった

腕頭動脈閉塞を呈した急性A型大動脈解離の1例松山　重文 , 上野　哲哉 , 池田　和幸 58巻12号 , 2005年11月 , pp.1081-1085

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73歳女.右上肢痛･左片麻痺が出現して近医を受診,脳血管障害の疑いで神経内科に紹介入院となり,胸部CT所見にて急性大動脈解離(Stanford A型)を認め,心臓血管外科に転科となった.初診時,左不全片麻痺･左半身感覚障害･右上肢痛および右前腕部チアノーゼを認め,胸部X線像では心拡大を認め,頸部血管エコーでは右総頸動脈の血流検出不可で,近位部に血栓形成が疑われた.胸部造影CTにて上行大動脈から左鎖骨下動脈分岐部付近まで大動脈解離所見を認め, Stanford A型急性大動脈解離の診断にて緊急手術となり,4分枝付き人工血管を用いて弓部大動脈全置換術と頸部3分枝再建術を施行した.術後,左不全麻痺が遷延したが頭部CT所見では明らかな頭蓋内病変は認めず,MRSA肺炎を合併したため長期人工呼吸管理を要したが術後15日に抜管し,リハビリテーション(リハ)を開始した.術後胸部CTでは人工血管留置部に問題は認めず,リハにより自力にて食事摂取可能となり術後58日に転院となった

緑膿菌常在性気管支拡張症を合併した外傷性大動脈弁閉鎖不全の1例湯浅　毅 , 川口　レオ , 大原　康壽 , 保浦　賢三 , 田中　寿和 , 浅岡　峰雄 58巻12号 , 2005年11月 , pp.1087-1089

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61歳男.気管支拡張症･糖尿病で加療中であった.自宅屋根から転落して救急搬送され,左多発肋骨骨折･左血気胸･肺挫傷･左肩甲骨骨折を認め,呼吸不全のため人工呼吸管理となった.肺挫傷改善後も肺うっ血が遷延し,第16病日には心雑音を認め,経胸壁エコーにてV度の大動脈弁閉鎖不全と診断された.保存的治療により呼吸不全と心不全は改善して退院したが,受傷4ヵ月後に緑膿菌常在性慢性気管支炎が増悪して再入院となり内科的治療で改善し退院となった.受傷後8ヵ月気管支炎が悪化して再々入院となり,呼吸不全のため人工呼吸管理を要し,喀痰からMRSAとセラチア菌が検出され,心不全の悪化と腎機能低下を併発したため大動脈弁置換術施行となった.術後経過は良好で,慢性気管支炎は軽快し,腎機能も正常化して術後43日に独歩退院となった.本症例では術前から呼吸器感染に加え糖尿病もあり,炎症所見の正常化を認めた術後25日まで抗生剤投与を継続して術後感染を防止した

肺内伏針の1例榊原　巧 , 関　幸雄 , 矢口　豊久 , 原田　明生 58巻12号 , 2005年11月 , pp.1090-1093

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47歳男.統合失調症にて加療中であった.飲酒後転倒した直後から胸部不快感が持続したため受傷4日後に来院し,胸部X線･CTにて肺内伏針を認め入院となった.胸部CT所見で右中葉の前後方向に針の埋没が確認され,肺内伏針およびアルコール性肝硬変と診断された.肝機能が改善しPLTが回復した入院8日目に胸腔鏡下手術を施行して右中葉内に存在した針を摘出,針は錆びた脆い縫針であった.閉胸前に針の遺残確認のためX線透視を施行したところ下葉に遺残が確認され,下葉部分切除により遺残した針を摘出した.術後経過は良好で術後10日目に軽快退院となり,術後1ヵ月のCTでも特に異常は認めなかった.今回の経験から肺内伏針の摘出後は閉胸前に胸部X線透視で針の遺残を確認する必要があると考えられた

肺膿瘍破裂の1例早川　正宣 , 人羅　俊貴 , 川村　知裕 58巻12号 , 2005年11月 , pp.1094-1097

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60歳男.1ヵ月ほど前から咳･全身倦怠感が出現し近医を受診,感冒の診断にて投薬加療された.その後,呼吸困難が出現し,早朝に突然ベットから転落して意識レベル低下状態で救急搬送され,右緊張性気胸,胸水貯留とショック状態で緊急入院となった.入院後,胸腔ドレナージにより白色の膿汁排出と多量の気瘻を認め,その後CO2ナルコーシスに陥り人工呼吸管理となった.胸部CT所見では両側下葉の浸潤影,両側胸水貯留と右下葉の虚脱または膿瘍および右気胸が認められ,胸水培養にてPrevotella loescheiiが検出された.以上の所見から,気胸の修復と膿胸に対する掻爬洗浄ドレナージ目的で手術施行となった.術中所見では肺腫瘍は中葉と下葉にかけて存在し,一部が破裂して膿気胸状態になっており,中･下葉切除を施行し気管支断端に肋間筋を被覆した.切除標本の病理組織学的所見では膿瘍形成に加え,器質化肺炎像や瘢痕化した部分を認めた.術後12日に胸腔ドレーンを抜去し,以後再発徴候は認めていない

胎児診断された先天性嚢胞性腺腫様奇形の2例湯汲　俊悟 , 宮内　勝敏 , 高橋　広 , 堀内　淳 , 佐藤　公一 , 河内　寛治 58巻12号 , 2005年11月 , pp.1098-1101

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症例1は胎児エコーにて右肺嚢胞を指摘されていた1歳11ヵ月女児で,生後15日の胸部CT検査で多房性嚢胞性病変を指摘されたが,無症状にて経過観察されていた.1歳9ヵ月時に先天性嚢胞性腺腫様奇形(CCAM)を感染巣とした肺炎を発症し,肺炎軽快後に右中葉切除術を施行した.病理組織学的所見では嚢胞は炎症細胞浸潤で消失しており,慢性肺炎の所見であった.術後11日に退院となり,術後7年経過の現在,発育は順調である.症例2は胎児エコーにて右肺嚢胞を指摘されていた11ヵ月女児で,生後4日の胸部CTにてCCAMと診断された.感染の危険性を考慮して生後11ヵ月時に左下葉切除術を施行し,病理組織学的所見では病変は3×3×2cm大で嚢胞の大きさは3mm程度までで,嚢胞壁は終末～細気管支上皮類似の円柱上皮と筋線維性の壁で構成されており,CCAMのStocker分類IIまたはIII型と診断された.術後8日目に退院となり,術後2年の現在経過は良好である

多発性肺転移および上大静脈症候群を伴う縦隔卵黄嚢腫瘍の1例川邉　正和 , 佐々木　正人 , 篠田　圭介 , 田邉　佐和香 , 半田　充輝 , 平井　誠也 , 山田　就久 , 上坂　孝彦 , 森岡　浩一 , 井隼　彰夫 , 田中　國義 , 今村　好章 58巻12号 , 2005年11月 , pp.1102-1105

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31歳女.顔面浮腫と臥床時呼吸困難を主訴に近医を受診,胸部X線像にて縦隔より右肺野に突出する境界明瞭な腫瘍陰影を指摘され精査加療目的で紹介入院となった.入院後の胸部CTにて前縦隔に9×5cm大の腫瘤と上大動脈内に腫瘍塞栓,多発性の肺転移を認め,CT下針生検にて卵黄嚢腫瘍と診断された.化学療法(CDDP+VP-16+MLB)4コース終了後の胸部CTでは腫瘍は著明に縮小し,肺内結節は消失しており,FDG-PETでは前縦隔腫瘍と上大動脈内の取り込みを認めたため,腫瘍が残存していると判断して手術施行となった.術中所見では腫瘍は手拳大･弾性硬で,両側の無名静脈が上大静脈に流入する付近から右房流入部までの上大静脈腹側に位置し,腫瘍周囲は瘢痕化しており,腫瘍摘出と上大静脈と右腕頭静脈の再建術を施行した.摘出標本の病理組織学的所見では腫瘍は肉芽組織で占められ,生存し得る腫瘍細胞は認めなかった.術後5ヵ月経過の現在,再発の徴候は認めていない

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胸部外科
58巻12号
(2005年11月発行)

電子版ISSN：2432-9436 印刷版ISSN：0021-5252 南江堂

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