臨床雑誌外科 76巻4号 (2014年4月発行)

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Sentinel node navigation surgery

センチネルリンパ節生検の現状と今後の展望松田　達雄 , 竹内　裕也 , 北川　雄光 76巻4号 , 2014年4月 , pp.343-345

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Mortonらによりセンチネルリンパ節(SN)生検の有用性が報告されてから約20年近く経過した.その間,消化器癌を含むさまざまな分野でSN研究が盛んに行われ,SN生検の多くのエビデンスが確立された.外科腫瘍学は内視鏡外科手術を始め,根治性を損なわず,いかに低侵襲な手術を行うかに注目が集まっており,その中でSN生検のはたす役割は大きいと期待される.今後SN研究は,乳癌や悪性黒色腫以外の癌腫でも保険診療として収載されることをめざす時期にきたと考える.

Sentinel node navigation surgeryにおける限界と課題矢野　雅彦 , 宮代　勲 , 藤原　義之 , 岸　健太郎 , 本告　正明 , 杉村　啓二郎 , 大植　雅之 , 能浦　真吾 , 三吉　範克 , 左近　賢人 76巻4号 , 2014年4月 , pp.346-351

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センチネルリンパ節ナビゲーション手術は,すでに悪性黒色腫や乳癌においては確立された治療となったが,消化器癌においては体腔内の癌であることやリンパ流が複雑であることなど特有の問題があり,いまだ臨床応用にはいたっていない.臨床応用するためには,偽陰性割合が許容できる範囲内におさまることが必要条件である.そのためには適応例の設定(腫瘍長径,深達度,N因子),手技の標準化,術中迅速診断の精度の向上,術者の熟練度,微小転移の意義など解決すべき課題は多い.

センチネルリンパ節の病理学的探索大迫　智 , 秋山　太 76巻4号 , 2014年4月 , pp.352-356

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センチネルリンパ節転移の有無は,リンパ節郭清や全身薬物療法の追加などに関する重要な臨床情報である.現在,その転移診断法として凍結標本もしくはformalin固定パラフィン包埋標本による病理組織学的診断法に加え,リンパ節中のサイトケラチン19mRNAを分子生物学的に増幅･検出し,転移の有無を判定するone-step nucleic acid amplification(OSNA)法が日常診療で使用可能である.各診断法の特徴･限界点を理解し,精度の高い転移診断を行うべきである.

センチネルリンパ節同定法up to date 杉江　知治 76巻4号 , 2014年4月 , pp.357-360

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早期乳癌におけるセンチネルリンパ節生検は,腋窩の転移診断における標準的手技として定着している.センチネルリンパ節の同定法には,従来の放射性同位元素法やわが国で開発されたindocyanine green(ICG)蛍光法などがあり,ともに高い同定率が報告されている.さらに診断機器の進歩や造影剤やトレーサーの開発によって,画像診断によるセンチネルリンパ節の同定も試みられている.

頭頸部癌におけるsentinel node navigation surgery 小柏　靖直 , 甲能　直幸 76巻4号 , 2014年4月 , pp.361-364

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頭頸部癌におけるセンチネルリンパ節(SN)生検は,これまで特に口腔癌において研究がすすめられてきた.これまでの報告では,臨床的偽陰性率は10%以下とするものが多く,良好な成績が得られている.現在国内においても有用性を検証するための臨床第III相試験が進行中であり,試験の結果に大きな期待が寄せられている.一方,咽喉頭癌は近年の内視鏡技術の進歩に伴い,early stageで発見される機会が飛躍的に増加している.表在癌であっても,進達度によって潜在的リンパ節転移のリスクが高くなることが明らかにされており,咽喉頭癌に対してもSN生検の確立に向けて各施設で研究がすすめられている.

乳癌におけるセンチネルリンパ節生検と腋窩郭清上田　重人 , 重川　崇 , 佐伯　俊昭 76巻4号 , 2014年4月 , pp.365-370

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腋窩リンパ節転移を伴わない乳癌患者に対して,センチネルリンパ節生検が標準術式として施行されている.センチネルリンパ節生検により転移が認められない場合,腋窩郭清を省略するため,腋窩郭清と比較してリンパ浮腫などの長期後遺症がきわめて少ない一方,偽陰性による局所再発率は1～3%程度認められる.また近年の大規模臨床試験の結果では,転移が最小限の場合,全身治療や放射線療法が加わっていれば,腋窩郭清をした場合と予後に差がないとする報告もあり,腋窩郭清の省略の適応はさらに広がる可能性がある.

肺癌におけるsentinel node navigation surgery 滝沢　宏光 , 丹黒　章 , 先山　正二 , 梶浦　耕一郎 , 森下　敦司 , 坪井　光弘 , 鳥羽　博明 , 中川　靖士 , 吉田　光輝 , 川上　行奎 , 近藤　和也 76巻4号 , 2014年4月 , pp.371-376

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これまで肺癌において,sentinel node navigation surgery(SNNS)は必要性があまり認識されず,技術的なむずかしさもあって発展してこなかった.近年注目されている小型肺癌に対する区域切除術において,SNNSは根治性を担保するうえで重要な位置づけとなる可能性がある.また,最近のindocyanine green(ICG)法やCTリンパ管造影は特殊な薬剤を必要とせず,通常行われる手術や検査に10分程度の手間をかけるだけで行うことができる比較的簡便な手技であり,日常診療に取り入れることが容易となった.

食道癌におけるsentinel node navigation surgery 松下　大輔 , 上之園　芳一 , 柳田　茂寛 , 有上　貴明 , 内門　泰斗 , 奥村　浩 , 石神　純也 , 夏越　祥次 76巻4号 , 2014年4月 , pp.377-382

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食道癌は予後不良の疾患の一つであり,集学的治療が行われている.早期食道癌に対する根治的治療としては,これまで食道亜全摘+3領域リンパ節郭清が推奨されてきた.近年,外科手術の低侵襲化の取り組みが盛んに行われており,その一手法としてsentinel node navigation surgery(SNNS)が乳癌,悪性黒色腫をはじめ臨床応用がなされている.本稿では食道癌のSNNSについて,自験例のSN mappingの結果と最近の知見をもとに,現時点の問題点や今後の展望について概説する.

胃癌におけるsentinel node navigation surgery 藤村　隆 , 木南　伸一 , 柄田　智也 , 木下　淳 , 尾山　勝信 , 伏田　幸夫 , 太田　哲生 , 三輪　晃一 76巻4号 , 2014年4月 , pp.383-388

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早期胃癌に対するセンチネルリンパ節(SN)理論の検証に関しては,ごく最近SNNS研究会/厚生労働省がん研究助成金研究班による色素･ラジオアイソトープ(RI)併用粘膜下層注入法の多施設共同試験の良好な結果が報告された.これを受けて,早期胃癌に対して術中SNの転移陰性例に対する縮小手術の臨床研究が開始される予定である.今後は内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)適応外例に対して,ESDもしくは胃壁全層切除にリンパ流域切除を組み合わせる術式も考えられる.

大腸癌におけるsentinel node navigation surgery 甲田　貴丸 , 船橋　公彦 76巻4号 , 2014年4月 , pp.389-392

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大腸癌に対するセンチネルリンパ節(SN)の臨床学的意義については,多くの研究者によって検討されてきたが,現在のところ進行直腸癌の側方リンパ節に対する個別化縮小手術の有用性を示すエビデンスは乏しく,早期結腸癌に対する術後補助療法適用例の選別に有用と考えられる.最近ではindocyanine green(ICG)蛍光法を利用した新しい技術も報告され,SNの同定率も向上してきている.SN転移診断の個別化治療に向けた応用については,その適応を厳密にしたうえでのさらなる検証が必要であると考える.

婦人科悪性腫瘍におけるsentinel node navigation surgery 片山　英人 , 千石　一雄 76巻4号 , 2014年4月 , pp.393-398

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婦人科領域におけるセンチネルリンパ節(SN)生検の妥当性の検証は,外陰癌に始まり子宮頸癌,子宮体癌とすすめられ,外陰癌および子宮頸癌では,早期癌でSN転移陰性例での縮小手術が一部施設で臨床応用され始めている.子宮体癌については,現時点では臨床研究の段階であり,SN生検による縮小手術の導入にはさらなる検証が必要であると考える.

悪性黒色腫におけるsentinel node navigation surgery 堤田　新 , 山崎　直也 76巻4号 , 2014年4月 , pp.399-403

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悪性黒色腫におけるsentinel node navigation surgery(SNNS)は,主にセンチネルリンパ節(SN)生検(SNB)について研究がされてきた.本腫瘍に対するSNBは現在ほぼ標準治療となり,より正確なstagingを可能とし,臨床的所属リンパ節転移のない症例に対して,より合理的な治療が行えるようになった.また,SN転移は原発巣のthicknessと同様に重要な予後因子であることがわかってきた.欧米とは人種,skin typeが異なり,悪性黒色腫の病型や発生部位に特徴のある本邦におけるSNBの臨床研究は意義あるものと考えられる.最近では多施設共同研究の結果が報告され,また蛍光法は本邦では比較的広く用いられ,世界をリードできる研究がすすめられている.悪性黒色腫に対するSNBの"日本におけるエビデンス"が集積されてきている.

外科学の古典を読む

Crohn病の原典内野　基 , 池内　浩基 76巻4号 , 2014年4月 , pp.404-407

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臨床と研究

乳癌再発診断における腫瘍マーカーNCC-ST-439の有用性に関する検討市川　伸樹 , 渡邊　健一 , 上徳　ひろみ , 佐藤　雅子 , 高橋　將人 76巻4号 , 2014年4月 , pp.408-412

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手術乳癌患者で、2005～2006年に再発が確認された71例(27～81歳、中央値54歳)において(二次癌を含む)、NCC-ST-439の感度および発見契機、他腫瘍マーカー上昇の有無、再発形式、ER/HER2発現との関係について検討した。また、2009年10月～2010年9月の乳癌術後経過観察において、1回以上NCC-ST-439が測定された1826例について、2011年10月までの観察期間内での陽性的中率について検討した。NCC-ST-439の感度は35.2%で、CEAとCA15-3に対し大きな差を認めなかった。また、CEAまたはCA15-3いずれかの感度は62.0%とやや高めであったが、NCC-ST-439による感度の上乗せ効果は9.9%であった。NCC-ST-439上昇と再発確認部位の関係については骨、肝転移での上昇が有意に多い結果であった。ER陽性例、HER2陰性例での上昇が多く、新規上昇例の陽性的中率は32.3%とやや高く、NCC-ST-439単独陽性例に限ると、陽性的中率は20.7%であった。

私の工夫

腹腔鏡下前方切除における安全な直腸反転法の工夫日高　英二 , 石田　文生 , 向井　俊平 , 中原　健太 , 田中　淳一 , 工藤　進英 76巻4号 , 2014年4月 , pp.413-416

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線維腺腫内癌の1例小林　哲郎 , 松田　泰樹 , 安座間　隆 , 大橋　寛嗣 76巻4号 , 2014年4月 , pp.417-420

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76歳女。健康診断の胸部X線像にて縦隔腫瘍が疑われ、左乳腺の石灰化を伴う腫瘤が指摘された。マンモグラフィ所見では、左乳房C(外上)相当領域に粗大石灰化を伴う腫瘤影とともに、左乳腺外側半分には広範囲に広がる線状石灰化がみられた。穿刺吸引細胞診所見では、核腫大･クロマチン増量など異型を伴う細胞が不規則重積性に多数出現しており、悪性と診断された。ステレオマンモトーム生検組織所見では、微小石灰化を伴う乳管内乳癌と診断された。以上の結果から、周囲乳管内進展を伴う腫瘤形成乳癌と術前診断し手術を行った。乳管内進展を考慮して右乳頭乳輪温存全乳腺切除を行った。術後、投薬なしで3年経過し、再発などの異常は認めない。

広範なリンパ節転移を伴った表在型食道内分泌癌(小細胞型)の1例浦部　和秀 , 田原　浩 , 布袋　裕士 , 佐々木　なおみ , 前田　佳之 , 三好　信和 76巻4号 , 2014年4月 , pp.421-424

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72歳男。胆石膵炎にて保存的に加療されており、その際のCTで胃小彎にリンパ節腫大が指摘された。上部消化管内視鏡にて食道隆起性病変が認められ、隆起部の食道生検では扁平上皮癌と診断された。術前診断として食道扁平上皮癌Lt-type 0-Is、T1b、N2、M0-Stage IIと診断し、外科的根治術の方針とした。右開胸開腹･胸部食道亜全摘･胸骨後頸部胃管吻合術･2領域郭清を施行した。術中、転移を疑わせるリンパ節腫脹を認め、リンパ節郭清を行った。術後診断は、扁平上皮癌を伴った食道内分泌癌(小細胞型)、Lt-type 0-Is、pT1b(SM1)、ly3、v0、pIM0、pPM0、pDM0、pRM0、pN3、M0-Stage III、Cur Bであった。術後様々な感染症を合併した。その後、播種性血管内凝固(DIC)を合併し急速な増悪経過をたどり、術後第96病日に死亡した。

二つの胃石による空腸胃石陥頓の1例石田　善敬 , 野村　肇 , 坂口　正純 , 姜　貴嗣 , 坪野　充彦 , 記井　英治 76巻4号 , 2014年4月 , pp.425-428

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86歳女。健康診断で、上部消化管造影検査にて胃内腫瘤が指摘され、上部消化管内視鏡検査を行い、2個の胃石が認められた。健康診断の前約2週間にわたり柿を摂取していた。2週間後に腹痛を認め、胃石落下によるイレウスと診断された。イレウス管を挿入したが軽快傾向はなく、腹部CT所見では胃石が小腸内に存在し、同部より口側小腸の拡張が認められ、胃内にはもう一つの胃石が認められた。以上より、小腸における胃石陥頓によるイレウスと診断し緊急手術を行った。Treitz靱帯から約1mの空腸に胃石が陥頓しており、もう一つの胃石は胃内には触知せず、先の胃石陥頓部より約15cm口側に触知した。そのため二つの胃石の部位を含む範囲での腸管切除を行った。摘出標本所見にて、胃石はともに長径4cmでコルク様弾性を呈しており、柿による胃石が考えられた。術後経過は良好で、第9病日に退院した。

Peutz-Jeghers型ポリープによる腸重積症の1例河田　直海 , 梅岡　達生 , 木村　真士 , 加賀城　安 , 柚木　茂 , 渡邊　良平 76巻4号 , 2014年4月 , pp.429-432

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12歳女児。腹痛、嘔吐を主訴とした。腹部単純CT所見にて、下腹部やや左寄りの小腸に著明な拡張とtarget signがあり、腸管壁は浮腫性に肥厚し、少量の腹水があった。小腸型腸重積と診断し、腹膜刺激症状が強かったため、ただちに緊急開腹術を施行した。Treitz靱帯から約60cmの空腸に4cm大の腫瘤があり、これを先進部として約40cm重積し、腸管は浮腫が強く、径が約8cmに拡張していた。重積先進部から口側へ小腸を20cm縦切開して整復した。腫瘤部5cmと切開部20cmを切除し、それぞれ層々で端々吻合した。切除標本の病理組織学的所見にて、分岐した筋層の挙上が明瞭で、上皮の大部分は脱落していたが、粘液産生が亢進した上皮が遺残しており、空腸Peutz-Jeghers型過誤腫性ポリープと診断した。術後経過は順調で、術後9日目に退院した。

義歯によるイレウスの診断で手術を行い盲腸癌が原因と判明した1例藤本　由希枝 , 村上　雅一 , 相馬　逸郎 , 市原　隆夫 , 岡　義雄 , 左近　賢人 76巻4号 , 2014年4月 , pp.433-435

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87歳男。食思不振を主訴とした。腹部単純X線所見にて、拡張小腸ガス像、右下腹部に異物が認められた。胸腹部単純CT所見では、右肺背側部を中心に浸潤影、小腸拡張像、回盲部近傍に金属濃度の異物が認められた。誤嚥性肺炎、義歯誤飲によるイレウスの診断で、経鼻イレウス管挿入となった。大腸内視鏡を施行したが、観察不良で異物摘出は困難と思われ、手術となった。手術所見にて義歯はBauhin弁から約15cm口側の回腸内に存在し、盲腸は腹壁に癒着しており。Bauhin弁付近に硬結を触知した。回盲部切除術を施行し、回腸は浮腫状で上行結腸･回腸ともに便貯留がみられたため、回腸瘻を造設した。切除標本所見では、Bauhin弁に発生した亜全周性の3型腫瘍で、病理組織学的にtub1、pSI、pN0、pM0、Stage IIであった。術後5日目に食事開始し、術後72日目に退院した。

絞扼性腸閉塞を発症した移動盲腸症の1例三木　博和 , 上原　正憲 , 長谷川　健司 76巻4号 , 2014年4月 , pp.436-438

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63歳女。腹痛を認め、腹部単純X線検査にて腸閉塞と診断された。腹部CT検査では、著明に拡張した小腸と腹水が認められた。収縮期血圧は60mmHg台に低下し、脈拍は130回/分に増加してショック状態となり、緊急開腹手術となった。腹腔内には淡血性腹水が貯留しており、回腸から盲腸にかけて腸間膜を軸に270°時計回りに捻転していた。回腸末端から口側に90cmの小腸と、Bauhin弁より肛門側40cmの回腸および上行結腸は壊死していた。回腸末端から口側に100cmの小腸で、またBauhin弁より肛門側50cmの上行結腸で腸を切離した。腸間膜は回結腸動静脈を含め結紮切離した。回腸結腸の吻合は機能的端々吻合で施行した。切除標本の病理組織学的所見は、絞扼性腸閉塞の結果として矛盾しなかった。

特発性上腸間膜静脈血栓症の1例中島　慎介 , 富永　春海 , 吉川　幸伸 , 畑中　信良 , 上池　渉 76巻4号 , 2014年4月 , pp.439-443

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53歳男。下痢、腹痛を主訴とした。血液検査所見にて軽度の炎症所見を認め、線溶系マーカーの上昇が認められた。腹部造影CT所見にて、上腸間膜静脈(SMV)根部から小腸周囲の末梢静脈まで血栓を認め、小腸の浮腫状変化と少量血性腹水の貯留が認められた。小腸壊死を疑い緊急手術を施行した。回腸に100cm長の虚血性変化部位を認め、一部壊死に陥っていると考えられた。腸管150cmを切除し、腸間膜切離時、静脈内に多量の血栓を認めた。術前CTで血栓を確認した時点よりheparin投与を開始し、術後3日目よりwarfarin投与を開始した。術後経過は良好で、術後7日目の腹部造影CTで上腸間膜静脈血栓症(SMVT)の増悪を認めず、術後15日目に退院した。術後1ヵ月のCTでSMVTの著明な縮小が認められた。

魚骨による胃穿通から肝膿瘍,多臓器不全をきたした1例向橋　知江 , 富山　英紀 , 梶原　正章 , 金児　潔 , 仲井　理 , 増田　道彦 76巻4号 , 2014年4月 , pp.444-447

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68歳男。夜間寝汗がみられ、徐々に心窩部痛も出現し、排尿が少なくなった。採血にて腎不全と肝不全徴候が認められた。腹部単純CT所見にて、肝左葉外側区全体を占拠する低濃度域を認め、また尾側に高濃度線状影があり、魚骨などの異物と考えられた。病歴を聴取した結果、3週間前にアジを摂取したことが判明した。その後、敗血症性ショックとなり、異物が原因であることが明らかであったため、緊急開腹ドレナージの方針となった。胃体上部小彎が肝左葉に広範に癒着しており、大量の排膿が認められた。肝左葉には最深部で7cmの空洞形成をしており、内部を指で確認したところ、魚骨が肝内水平方向に刺さり込んでいたため除去した。魚骨は3cmであり、細いが非常に鋭利であった。その後、肝膿瘍腔内にNelatonカテーテルを挿入し肝膿瘍腔内にドレーンを2本留置した。術後、肝不全、腎不全の改善は乏しく、サイトメガロウイルス腸炎による下血も合併し、全身状態悪化から術後40日に死亡した。

左側胆嚢に対して単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行した1例花本　尊之 , 石黒　友唯 , 高橋　周作 , 廣瀬　邦弘 , 佐治　裕 , 神山　俊哉 76巻4号 , 2014年4月 , pp.448-451

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62歳男。心窩部痛を主訴とした。腹部造影CT所見にて、肝円索の左側に胆嚢がみられ、胆嚢壁の肥厚と周囲への炎症波及を認めた。MR胆管膵管造影(MRCP)所見では、胆嚢管は中部胆管左側から分岐しており、胆嚢内に結石による陰影欠損が認められた。以上の所見から、左側胆嚢の胆石胆嚢炎と診断し手術を施行した。整容性を考慮し単孔式手術を試み、臍に縦切開を加え開腹し、創部にラッププロテクターミニタイプおよびEZアクセスを装着し、5mmトロッカーを3本挿入した。右季肋部よりニードル鉗子を刺入し、胆嚢底部の把持および牽引をしたところ、肝円索が腹側へ挙上され視野展開は良好になった。クロスハンド法にて胆嚢に沿って肝円索を剥離し、肝円索より分岐した胆嚢動脈浅枝および深枝をそれぞれ二重クリップ後に切離した。摘出標本の病理所見は慢性胆嚢炎であった。術後経過は良好で、術後5病日に退院した。

リザーバーポート感染に起因する外腸骨･大腿動脈感染性仮性動脈瘤に対し一期的バイパス手術を行った1例吉田　博希 , 清川　恵子 , 稲葉　雅史 76巻4号 , 2014年4月 , pp.452-454

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73歳男。直腸癌肝転移のため、低位前方切除術ならびに左大腿動脈から肝動注化学療法用リザーバーポート留置術を受けた。その後動注リザーバーは使用していなかったが、発熱、全身倦怠感、左下肢痛が出現し、リザーバーポートのMRSA感染によるものと診断され、リザーバーポート摘出術を受けた。このときより大腿動脈に動脈瘤が認められていたが、次第に増大し外腸骨動脈にも動脈瘤を認めるようになった。CT所見にて大腿動脈の動脈瘤は17×10mmおよび16×10mmと増大し、外腸骨動脈にも26×18mmの動脈瘤を認めるようになった。大伏在静脈を用いて右大腿-左膝上膝窩動脈交叉バイパス術を施行し、創はいったん全て閉創し、新たな創で外腸骨ならびに大腿動脈の動脈瘤を切除した。術後のCTでは外腸骨、大腿動脈の動脈瘤は消失し、バイパスグラフトは開存していた。術後経過は良好で、術後21日目に原疾患治療のため転科となった。

基本情報

臨床雑誌外科
76巻4号
(2014年4月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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