総合診療 30巻1号 (2020年1月)

特集 総合診療医の“若手ロールモデル”を紹介します!—私たちはどう生きるか

寺澤 佳洋
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「総合診療医のロールモデルがいない」

「総合診療の未来が見えない」

そうした声が聞こえてきます。

しかし、私の心の中には、ぜひともご紹介したい「多様性」に富む“若手ロールモデル”がたくさんいるのです。

そこで本特集では、これからの総合診療担う若手ロールモデル14名に、次の3つを通して、原体験ややりがい、そして「ビジョン」を語っていただきました。

❶なぜ「総合診療」を選んだか

❷専門医プログラムのインパクト

❸「総合診療医」として目指すもの

2018年度より、総合診療専門研修プログラムもスタートしました。

来年2021年には、いよいよ「総合診療専門医」が誕生します。

本特集を通じて「総合診療医」を目指す医師が増え、また先達の刺激ともなり、日本の医療がより良いものになることを願っています。

【若手ロールモデル&データファイル集】

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 私は、卒後9年目の医師である。大阪出身だが、後期研修以来、福岡県飯塚市で「家庭医療」「在宅医療」という2つの専門医プログラムを修めた。後期研修中には、九州・沖縄の専攻医を対象としたオンライン勉強会「KOPe(Kyusyu Okinawa Portfolio e-learning)」を立ち上げるなど、継続的な学習環境づくりに取り組んできた。

 本稿のタイトルは、現在、頴田病院 総合診療科に勤務している「私の日常業務」を表している。まずは、日々の外来・訪問・病棟での診療や地域で求められる健康にまつわる諸事のなかで、医師としての専門性を活かすことである。そして、私だけでは完結しえないことを、院内外の医療・介護・福祉の専門家と連携し、治すものは治す。加えて、医療・介護・福祉の枠を超えた多分野の人々とつながることで、より総合診療の専門性が活かされる。今のところ、そのような医療を提供していくことで、人々の生活を豊かにすることが、「私の総合診療」だと考えている。

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 私の夢は「世界平和」である。平和の定義はさまざまだろうが、私のイメージは「地球上の誰もが、笑顔で生活でき、幸福を感じられる状態」である。

 私が医師を志したきっかけは、シスター須藤昭子(1927〜)への憧れであった。彼女は、結核診療を専門にして、異国ハイチで現地の人々とともに長年にわたり医療・農業・教育・震災復興の支援に携わった医師である。私も医療を通じて平和に貢献したい、人々の生活・人生・地域(コミュニティ)と共に在る医師になりたい、と考えた。

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 「Music Xray」という人工知能(AI)をご存知でしょうか?どんな無名のアーティストの音楽でも、ヒットするかどうかを予測できる優れもののAIです。このAIに、米国のジャズシンガーNorah Jonesの楽曲を分析させたところ、ほとんどの曲がヒットすると予測し、実際にその年のグラミー賞を獲得したという逸話もあります。本来、人がもちうるクリエイティブな“プロデュース能力”というものも機械に置き換わる時代…。本稿では、私という総合診療医の歩みを共有しながら、そのような時代を共に生きる読者のみなさんに今一度「キャリア」について考えていただけたらと思っています。

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 私は、卒後7年目である現在、北海道家庭医療学センターの栄町ファミリークリニック(札幌市)に副院長として勤務している。長崎で生まれ育ち医師となり、初期研修では五島列島で離島医療に触れ学んだのち、後期研修を機に南から北へと学びの場を移し、「家庭医療」を志してきた。街一面に降り積もる雪を眺めながら、長崎から北海道に移り住み、家庭医として働いていることを我ながら不思議に思うことがある。

 現在は、「訪問診療」を主に担うなかで、「患者中心の医療の方法」をはじめとした家庭医療学のエッセンスを実践している。加えて、地域の住民や多職種へのアプローチへの取り組みも行っている。後期研修後のフェローシップコースでは、「家庭医療学」「教育」「経営」「研究」の学びを深め、診療所副院長として日々の業務に活かしている。

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 私は2018年、「大学」に戻ることを決意した。そのため、家族とは離れ離れで暮らしている。妻は同じ家庭医療専門医であり、娘はまだ1歳だ。それは難しい選択だったが、それでも成し遂げたいことがあり、現在、大学の総合診療教育センターで、卒前を含む総合診療教育とプライマリ・ケア研究に取り組んでいる。

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 2019年の春、僕は卒後7年目で「いしぐろ在宅診療所」を、自分が生まれ育った地元・愛知県豊田市に開業した。24時間365日対応の在宅専門の診療所である。医師は自分1人、看護師1名、言語聴覚士1名、医療事務1名でのスタートだった。

 僕は、開業医の息子ではない。実家はもともと菓子問屋で、僕は3人兄弟の長男として育った。卒後7年目で開業するというのは、早いほうだろう。では、1,000万円に満たない開業資金以外には大した貯えもなく、臨床医としての経験も十二分とは言えない僕が、なぜ卒後7年でゼロから開業できたのか?それには、在宅医療への長年の関心と、「藤田医科大学総合診療プログラム」との出会いがあった。

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 私は神奈川県の出身ですが、秋田大学に拾ってもらって以降、秋田→岩手→宮城と「東北」で研さんを積んできました。東北では、高齢化がいち早く進んでいます。加えて医師不足が深刻で、“医療過疎地”と言われるような地域も少なくありません。研修医も指導医も忙しく、また当初は新設プログラム第1号のいわゆる「1人専攻医」であったことから、家庭医療を共に志す仲間がいない状況のなか、失敗しながら体当たりで挑戦してきました(後期研修中のプログラム移籍も経験しています)。リアルな仲間が身近にいなかったぶん、オンライン上で1人専攻医・1人指導医らを支援する「はっちぼっちステーション」の運営に携わり、学びを共有するネットワークづくりに取り組んできました。また、共に学ぶ仲間が必要なのは、地域のみなさんも同じです。認知症キャラバンメイトとして住民と「認知症カフェ」を開催したり、まちづくりやコミュニティデザインにも関心をもって取り組んでいます。現在は産休中ですが、今後も東北地方に胸を借りて総合診療を実践するべく、復帰後のビジョンを思い描いているところです。

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 卒後3年目、私は初期研修を過ごした沖縄の病院で、救急科専門医プログラムに所属していた。「救急科専攻医」とは名ばかりで、あまりに出来が悪かったので、“初期研修3年目”として臨床研修病院に居残りさせてもらっていたような形だ。これは、私のキャリアのなかで“transitional year”(専門研修に入る前のインターン期間)として機能し、本当に重要で忘れえない多くの経験を与えてくれた。この余白の1年が、私を医療人として大きく成長させてくれたし、「総合診療」の道へと突き進めてくれた、と言っても過言ではない。その後、「滋賀家庭医療学センター」(滋賀県蒲生郡竜王町)で総合診療研修を修了し、現在は再び急性期病院に戻って救急医として働いている。来年には、「家庭医療専門医」と「救急科専門医」を同時取得する予定だ。

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 実は、初期研修2年目の夏までは「循環器内科」を志望していた。「いつかは総合診療をやりたいな」と思いつつ、まずは救急や救命の現場を経験し、総合診療はそのあとでいい、と思っていた。しかし、ひょんなことから大杉泰弘先生(藤田医科大学 総合診療プログラム長)に出会い、総合診療の奥深さ・素晴らしさを知り、そんな自分の考えは甘いと気づいた。

 今では、総合診療にどっぷりだ。家庭医療専門医を取得し「藤田総診(藤田医科大学 総合診療プログラム)」で指導医を続けるにとどまらず、半田中央病院(愛知県半田市)に総合診療科を立ち上げ(現在は在宅医療センター管理者)、2つの老人保健施設の運営にも携わっている。さらには、米国の公衆衛生大学院への留学を目指して準備中だ。マイルドヤンキー時代の友人が今の僕を見たら意外に思うかもしれないが、彼らを含めすべての出会いが、今ここに僕を導いてくれている。

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 LGBT(性的マイノリティ)の支援活動を始めて、もうすぐ2年が経つ。私が総合診療医としてマイノリティに関わるのは、それが社会のすべての人たちの健康につながると信じているからである。どんな人も自分のやりたいことを実現できる。そんなHAPPYな社会の実現を、総合診療医として目指している。

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 私が医師を志したのは、両親いわく小学1年生の頃らしい。自分では覚えていないが、思えば「シュバイツァー」の伝記で読書感想文を書いたことがあった。医療過疎地で青空診療所を開き、オルガンを弾きながら住民や動物に囲まれる姿は、今でも憧れだ。

 「山間部」を支えていける総合診療医になりたい。現在、富山大学の家庭医療後期研修プログラム3年目で、実は夫も一緒である。富山でも高齢化と人口減少が進んでおり、後述するが、なかでも山間部での医療・介護にはさまざまな課題がある。山間部こそ、総合診療の視点を活かすことができるとも思う。家でも夫と仕事の話は尽きず、一住民として町内会にも参加したりして、同じ地域の中で「生活」と「学び」を家族と共にできていることに、心地よさと心強さを感じている。

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 私は、聖路加国際病院(東京都中央区)の「病院総合医・家庭医研修プログラム」を専攻中である。一期生として、プログラム自体の立ち上げから関わった。当初はいわゆる「1人専攻医」だったが、昨年の春、後輩も1人加わった。

 「家庭医になりたいのに、なぜ(臓器別スペシャリストばかりの)聖路加に行くの?」と初期研修医の頃には言われたが、「都心の聖路加で総合診療医を育てられる」というのは、逆に非常に大きなインパクトになると思った。また、聖路加はプライマリ・ケア研究に取り組むのにもよい環境であり、公衆衛生大学院に並行して通い「MPH(公衆衛生学修士)」も取得した。

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 2018年度より、日本専門医機構による「総合診療専門研修プログラム」が開始された。私は、2019年度よりこの研修を始めた、経験も知識もまだまだ浅い1年目の専攻医である。

 学生時代から「総合診療」に興味を抱いていたものの、総合診療専門研修に進むかどうかは非常に悩んだ。そして現在、私と同じように、総合診療に興味はあるが、そのキャリアパスに不安や葛藤があり、一歩踏み出すことに躊躇している学生・研修医も多いのではないかと思う。貴重な機会をいただいたので、少ない経験ながらも「総合診療」に関する私の考えをまとめ、迷っている後輩たちに参考にしてもらえたらと思う。

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 2016年6月、アンター株式会社(東京都中央区)を創業しました。主にはオンラインサービスで、❶医師の日常臨床の疑問に医師がタイムリーに答える相互相談プラットフォーム(Antaa QA)、❷学会発表や研究などのスライド共有(Antaa Slide)、❸医師による解説記事(Antaa Media)をウェブ上でほぼ無料で提供しています。加えてオンライン勉強会を行い(こちらも無料です。オフィスにスタジオを構え自前で撮影し、今のところFacebookを活用して生配信しています)、またオフラインでも、「UML(United Medical Leaders)」(本誌4月号で紹介予定)など、医師同士のつながりを育むイベントや勉強会を各地で開催しています。「つながる力で医療をささえる」を理念に、医師同士がネットワークをつくることで、目の前の患者さんに対して「うしろには多く医師がいる」という世界観がつくれるのではないかと考え、運営しています。

 今では、7,000人以上の医師に登録・活用していただいています。しかし、「起業」が目的だったわけではありません。総合診療やプライマリ・ケアに関心をもち、自分が考える“良い医師像”を追い求めるなかで、起業に至りました。

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 総合診療専門医プログラムの専攻医数が伸び悩んでいる。その一因として「ロールモデル」の未確立が指摘されるが、それは単に歴史が浅いからではないだろう。本特集・本座談会を読めば、ロールモデルを容易には確立しえないほどに、総合診療のフィールドは幅広く、さまざまな活躍の仕方ができるがゆえと見えてくる。自らの志や周囲のニーズに応じて、いわば“何でもできる”この「多様性」は、まさしく総合診療だけの強みと言える。

 とはいえ、あまりに選択肢が多く、キャリアをうまくイメージできなければ、不安になるのも当然だろう。しかし、それを補って余りある強みが、総合診療にはもう1つある。さて、その強みとは? 一歩先行く先輩たちも、総合診療医としてのビジョンが最初から明確だったわけではない。4人の中堅指導医が、総合診療医育成の未来にかかる霧を颯爽と吹き払い、その無限の可能性を語り合った。専攻や今後のキャリアを迷っている方、それを導く立場にある方、ぜひともお読みください!

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 明けましておめでとうございます。令和初の新年を、みなさまとともに「総合診療」に携わる医師として迎えることができました。

 「総合診療専門医」の誕生が、いよいよ来年に迫っています!そんな今日この頃ですが、

「てらぽん先生が、総合診療を選んだ理由は?」

「総合診療医として、どんな人生プランですか?」

と質問を受けます(*「てらぽん」は私のニックネームです笑)。みなさんもよく聞かれる質問だと思いますし、一方で周りの仲間の答えも聞きたくなる質問です。

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 時代は昨年「平成」から「令和」へと移行し、今年2020年は既に新たな時代「New Era」へ突入している。にもかかわらず、わが国の「総合診療」を取り巻く問題は、未だ山積しているのではないか?

 本ゲストライブでは、明日の「総合診療」界のさらなる発展を切に願い、日々若手教育に情熱を注がれているカリスマのお三方をお迎えして、本質的な議論(ホンネトーク!)をお願いした。専門医(感染症)の立場からは青木眞氏、家庭医の立場から藤沼康樹氏、そして病院総合医の立場から徳田安春氏が登場!もう語らずにはいられない!先生方に、「この国の総合診療の問題」を斬っていただきました。

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 「総合診療」が専門医の基本領域として認定され、2018年度からその専門医プログラムがスタートした。そして、いよいよ2021年には、日本で初めての「総合診療専門医」が誕生することになる。社会的にも「総合診療」という領域が少しずつ認められ始めており、さまざまな病院において「総合診療科」の院内掲示を見かけるようになった。国が進める地域包括ケア構想においても、その中心的役割を占めることが期待されている。

 一見順風満帆にも見える総合診療だが、内部から眺めると、専門医プログラムやサブスペシャリティ、総合診療科標榜の可否、日本内科学会や医師会との共存など、さまざまな問題を抱えている。そのなかでも、「大学」における総合診療部門は、あまり認知されてはいないが、多くの課題と矛盾を抱えていると言えよう。筆者は、医学部卒業以来、長年、大学総合診療部門と関連学会に所属してきた経歴をもち、現在は福岡大学病院総合診療部に籍を置いている。そこで本稿では、大学の総合診療部門の現況や特徴、およびタイプ別分類を概観し、今後の大学総合診療部門のあり方について考えていきたい。

“JOY”of the World!|ロールモデル百花繚乱・1【新連載】

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 女性の活躍支援が社会的課題となり、「女性活躍推進法」(女性の職業生活における活躍の推進に関する法律)もできた。かつては“男性社会”であった分野で、女性が活躍することも稀ではなくなった。しかし一方で、わが国のジェンダー・ギャップ指数は、114カ国中110位(2018)であり1)、解決すべき問題も多くある。

 現在、医師全体で女性の割合は20%を超えているが2)、その48%を「20〜30歳台」が占める。男性医師の年齢分布とは大きく異なり、女性医師は「ロールモデル」に出会いにくいとも言える。若手に偏った年齢分布となっている今こそ、“一歩先行くロールモデル”の存在が果たす意義は大きいのではないか。

 ロールモデルが職場にいることは心強いが、ロールモデルは遠くにいてもよい。私は岡山大学で女性医師のキャリア支援の仕事を13年にわたって行ってきたが、自分にとって大きかったのは、さまざまな世代の女性医師の生の声を聞き、そのことで勇気づけられたり、生き方のヒントをいただいたりしたことである。女性医師はライフイベントが及ぼす影響が大きいこともあり、そのキャリアも多彩であることが多い。だからこそ、1人ひとりの経験が貴重であり、価値がある。そんな1人ひとりの経験値をリレーでつなぐことは、今まさに時宜を得た企画ではないかと考える。

素人漢方のススメ|感染症編・1【新連載】

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はじめに

 今月より、漢方に興味はあっても、なかなか次のステップに進めない方のために、「素人漢方のススメ」を連載していきます。

 本連載では、サイエンスの目から見た漢方の感染症に対する考え方、そしてその面白さについて、私なりにまとめていこうと思っています。

What's your diagnosis?[205]

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患者:30代、男性

主訴:咳嗽、発熱

現病歴:生来健康。3週間継続する咳嗽と発熱を主訴に、1週間前近医を受診した。抗菌薬を内服後も症状が継続するため、総合内科外来を受診した。

生活歴:喫煙、飲酒習慣なし。建築関係の仕事。妻、子2人の4人暮らし

既往歴・家族歴・常用薬:特記事項なし

Dr.上田剛士のエビデンス実践レクチャー!|胸腹痛をきたす“壁”を克服しよう・10

お腹に何か触れるんです 上田 剛士
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Case 1

患者:48歳、女性。

主訴:右腹部違和感。

現病歴:1週間前から右腹部の違和感に気づいた。皮膚を緊張させると、索状物を視認できる(図1Ⓑ)。

オール沖縄!カンファレンス|レジデントの対応と指導医の考えVer.2.0・37

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CASE

患者:53歳、男性。

主訴:倦怠感、両足底・手掌の紫斑。

現病歴:来院4カ月前に鼻出血を繰り返していたが、自然に軽快したため病院受診はしていなかった。3週間前から食思不振と不眠が出現、近医で上部消化管内視鏡と腹部CT検査を受けたが、特記すべき所見は認められなかった。不眠が持続したため精神科を受診、エチゾラムとゾルピデムが処方された。2週間前から結膜炎が出現、前日から両手掌と足底に紫斑が出現し、歩行時の足底の違和感を自覚した。倦怠感の増強と微熱が出現してきたため当院受診、精査のため入院となった。

併存症:Basedow病、緩徐進行型1型糖尿病。

既往歴:胆石症(胆囊摘出術)、左眼球後方の腫瘍(30年以上前に開頭術)。

喫煙:1日20本15年間、37歳時に禁煙。

飲酒歴:なし。

常用薬:メチマゾール、メチルコバラミン、オロパタジン、ファモチジン、エチゾラム、ゾルピデム、インスリンリスプロ、インスリングラルギン。

職業歴:シェフ(休職中)。

アレルギー歴:食事・薬剤ともになし。

指導医はスマホ!?|誰でも使えるIT-based Medicine講座・13

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 時は20XX年、IGSコーポレーションでは、研修医ロボットを開発した! その名も、成長するAI搭載型ロボット「森川くん2号」。

 森川くん2号と一緒に、ITを活用して自分をヴァージョンアップしよう!!

55歳からの家庭医療 Season 2|明日から地域で働く技術とエビデンス・29

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 今回はちょっと趣向を変えて、いわゆる「かぜ」の診療で、診療所家庭医として私が留意していることをいくつか紹介します。ウイルスや細菌による感染性疾患としてのかぜの診断・治療といった話ではなく、むしろオーソドックスな診断・治療パターン以外の個人的なパールについての記述になります。僕の頭の中で「かぜ診療」がどう構造化されているか、言語化してみたいと思います。

総合診療専門医セルフトレーニング問題・24

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セッティング

郊外の無床診療所で、家庭医療専門医3人+後期研修医2人で診療をしている。

診療所では尿検査(定性のみ)、X線や、心電図検査などはすぐに結果がわかるが、血液検査はすべて外注。CT、MRI、上部消化管内視鏡などの検査および入院は、車で30分の総合病院に依頼している。

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#医学書院の新刊

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 「山椒は小粒でもぴりりとからい」は、小さくても才能や力量が優れていて侮れないことをたとえることわざです。『京都ERポケットブック』は、まさにそのものです。

 ポケットに入る大きさにもかかわらず、主訴別アプローチ、診断の参考になるclinical prediction ruleに加えて、ABC-VOMITアプローチ、問診の大動脈AORTAやTUNA FISHなど数多くのmnemonic(このmnemonicが何を意味するのか気になる方は、ぜひ手に取ってみてください)など膨大な内容が収まっています。各情報に参考文献も載っていて、ただのマニュアル本でもありません。しかもカラーで、図表が多く読みやすい!

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 日常診療で腹部単純X線が使われる機会は、消化器内科においても減っているように思う。なぜだろうか?

 それは、日本では手軽にCTを撮影できるからであろう。加えて、腹部単純X線の読影の仕方やその重要性が、大学教育も含め初期臨床研修でも十分に教えられていないからではなかろうか。腹部単純X線を撮影しても読影に自信がない、腹部CTを撮影するほうがよい、と考える方が多いのではないだろうか。しかし、CTは医療コストや放射線被曝量を考慮すると初診の患者すべてを撮影することはできないが、腹部単純X線ならすべての患者を撮影することも可能だ。

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基本情報

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総合診療
30巻1号 (2020年1月)
電子版ISSN:2188-806X 印刷版ISSN:2188-8051 医学書院

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