Hospitalist 8巻1号 (2020年3月発行)

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特集　アレルギー

はじめに｜多面的かつ横断的，持続的な対応が求められるアレルギー診療のエッセンス川畑　仁人 8巻1号 , 2020年3月 , pp.1-2

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アレルギー疾患の特徴

アレルギー疾患は，今や国民の2人に1人が有する国民病ともよばれ，増加傾向にあることが指摘されている。気管支喘息による死亡数は減少傾向になっているものの，花粉症などのアレルギー疾患は増加傾向であり，医療機関を受診する患者数も増加している。また，食物アレルギーによる死亡者数は年間一桁台が続いているが，食物アレルギーの有病率は，乳児で約5〜10％，幼児で5％，学童期以降1.5〜3％であり，アナフィラキシーの既往を有する児童生徒は0.3〜0.4％程度いると考えられており，保育所・幼稚園などの約9割に食物アレルギー児が在籍している。

　このようにアレルギー疾患は乳児から成人まで，小児科，内科，耳鼻咽喉科，眼科，皮膚科など多くの領域にわたり，また医療機関だけではなく，地域のコミュニティにおいてもそれぞれの立場で対応が求められている。そして，一人の経過においてもさまざまな形での疾患が表出し，日々の生活や生命にもかかわる疾患が含まれていることが，アレルギー疾患の特徴である。

【総論】

1．アレルギーの基礎研究—遺伝要因，環境要因を解明する知見の臨床応用が期待される井上　なつき , 廣田　朝光 , 玉利　真由美 8巻1号 , 2020年3月 , pp.3-7

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アレルギー疾患は近年増加傾向であるが，その発症には，遺伝要因と環境要因が複雑にかかわっており，それらを解明する研究が進んでいる。

　疾患のかかりやすさや検査値などの形質ごとに，遺伝バリアント^＊1の頻度を網羅的に調べるゲノムワイド関連解析genome wide association study（GWAS）も，世界で広く行われており，アレルギー関連疾患においても多数の関連領域が同定されている。一方，エピジェネティクスepigeneticsにより，ゲノム領域の機能制御機構が明らかとなり，両者を統合した病態の理解が進んでいる。

　また，環境要因との境界である上皮バリアの免疫学的な知見，マイクロバイオームmicrobiomeの知見などが蓄積され，アレルギーの新たな予防法や治療法の開発が期待されている。

　本稿では，最近のアレルギー研究のなかから，それらに関連する知見について概説する。

2．アレルギーの病態生理—病態生理の理解は治療選択に直結する今村　充 8巻1号 , 2020年3月 , pp.9-16

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生体は感染症から身体を防御するため，さらには，悪性腫瘍など異常な自己の細胞から個体を守るために免疫機構を発達させてきたと考えられる。免疫機構が破綻して，正常な自己の細胞・組織を障害するようになったものが自己免疫疾患であり，本来無害な外来抗原を攻撃して有害な免疫反応が起きてしまうのがアレルギー疾患である。

　アレルギー疾患において中心的な役割を果たす免疫機構は，本来は原虫・寄生虫感染に対する防御機構として発達しているものが多い。免疫グロブリンE（IgE），インターロイキン（IL）-4，IL-5などを標的とした生物学的製剤がアレルギー疾患において近年使用可能となり，病態生理の理解は治療選択に直結する。

　本稿では，アレルギー疾患一般に共通する病態生理について，最新の知見を交えて概説する。

3．アレルギーの検査・診断総論—問診と合わせて理論的に検査を選択していくために長瀬　洋之 8巻1号 , 2020年3月 , pp.17-26

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総合診療を行う外来では，アレルギー疾患の原因検索にあたり，どのようにアプローチすべきか，困ることが多い。アレルギー反応にはⅠ型からⅣ型まで存在する。疾患の病態がどの反応によるかを理解し，検査を選択できるようにしておきたい。また，疾患別にどのような原因アレルゲンが関与しているかを理解しておくことも，問診のうえで重要である。

4．アレルゲン免疫療法—薬物療法とは異なり，疾患の自然経過を修飾する可能性を有する中込　一之 8巻1号 , 2020年3月 , pp.27-34

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アレルゲン免疫療法は，アレルギー疾患における免疫学的寛解を期待できる現在唯一の治療法である。古くから皮下注射による免疫療法subcutaneous immunotherapy（SCIT）が主に施行されてきた。免疫療法には，病態の根本に存在するアレルゲン特異的Th2型免疫応答の制御を治療標的とし，疾患の自然経過を修飾する可能性を有する点で，薬物療法とは異なった意義が期待できると考えられる。

　免疫療法のアレルギー治療における期待と評価は国際的には高まりつつあるが，日本ではしばらく標準化ダニアレルゲンが薬価収載されていなかったこと，本療法を施行できる施設あるいはアレルギー専門医が少ないことなどから，これまでSCITは十分に施行されてこなかった。

　近年，日本でもアレルゲン免疫療法の効果や安全性を高めるアプローチが行われてきた。例えばスギおよびダニでは，アレルゲンの均質化・標準化が行われた結果，治療効果が安定した。また，安全性を高める手段として舌下免疫療法sublingual immunotherapy（SLIT）が導入された。これらを背景に，日本アレルギー学会により「スギ花粉症におけるアレルゲン免疫療法の手引き」^1）「ダニアレルギーにおけるアレルゲン免疫療法の手引き」^2）が，免疫療法の適正使用を目的として作成された。

　本稿では，これらの手引きなどに基づき，アレルゲン免疫療法について概説する。

【各論】

5．成人喘息（アトピー性/非アトピー性）—現在の症状の安定化と将来の呼吸機能低下リスクの回避が重要黨　康夫 8巻1号 , 2020年3月 , pp.35-45

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ひとくちに成人喘息といっても，その集団は均一なものとはいえない。成人してから発症した喘息，小児喘息からの持ち越し，小児喘息の既往がありいったん治癒後に再燃したもの，があり，それぞれの集団でフェノタイプ（表現型）^＊1が異なることから，治療方針にもカスタマイズが必要となる^1）。

6．難治性喘息・重症喘息①—症例で学ぶ治療戦略：Section 1〜4 飯尾　純一郎 , 藤谷　茂樹 8巻1号 , 2020年3月 , pp.47-53

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重症喘息とは，治療のアドヒアランスが良好にもかかわらず，反応しない病態であり，生物学的製剤が必要となる疾患群で，ICUで管理するようないわゆる気管支喘息の重積発作とは区別される。本稿では，難治性喘息と重症喘息の定義を確認し，難治性喘息から重症喘息を診断するまでのアプローチを，フローチャートに沿って解説する。

6．難治性喘息・重症喘息②—重症喘息と診断できたら：Section 5，6 飯尾　純一郎 , 藤谷　茂樹 8巻1号 , 2020年3月 , pp.55-60

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本稿では，難治性喘息から重症喘息と診断したのちの流れについて解説する。前章^＊1で述べたように，難治性喘息から重症喘息と診断するまでにはかなり長い道のりがある。ようやく重症喘息と診断してからは，フェノタイプ分類が非常に重要となる。そのなかでもType 2サイトカインが関与している病態を検出することが，重症喘息治療において非常に重要な作業となる。

　前章で記載したSection 1〜4以降の内容であるため，Section 5から診断，治療が始まる。

7．気管支喘息（特殊型）—ACO，AERD，ABPM，EGPA，職業性喘息における診断と治療谷口　正実 8巻1号 , 2020年3月 , pp.61-72

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喘息COPDオーバーラップ（ACO^＊1），アスピリン喘息（AERD^＊2），アレルギー性気管支肺真菌症（ABPM^＊3），好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA^＊4），職業性喘息は，成人喘息における代表的な喘息亜型である。その合併率は，ACO：30％，AERD：5〜10％，ABPA：2％，EGPA：0.6％，職業性喘息：数％である。各喘息亜型ともに重症化しやすく，治療法も異なるため，成人喘息では各病態を理解したうえでの診断と治療が大切である。

8．アレルギー性鼻炎—症状や鼻内所見に加え，誘因の詳細な問診が大切菊田　周 8巻1号 , 2020年3月 , pp.73-81

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アレルギー性鼻炎は国民の約4割が罹患し，その罹患数は近年増加傾向にある。抗原曝露が誘因となるⅠ型アレルギー疾患であり，反復性のくしゃみ，水様性鼻漏，鼻閉を三主徴とする。アレルギー性鼻炎は，スギ花粉によって引き起こされる季節性アレルギー性鼻炎と，ダニ，ハウスダストが原因となって引き起こされる通年性アレルギー性鼻炎に分けられる。治療に際しては，病態や症状に応じて適切に薬を選択することが，症状を制御するうえで大切である。

　本稿では，アレルギー性鼻炎の病態生理から鑑別診断，および治療法について解説する。

【コラム①】慢性副鼻腔炎—好酸球性副鼻腔炎を中心に菊田　周 8巻1号 , 2020年3月 , pp.82-86

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慢性副鼻腔炎は，粘性鼻汁や鼻閉など，副鼻腔に起因する慢性的な炎症が12週間以上持続する状態である。慢性副鼻腔炎には，鼻閉や嗅覚障害が出現しやすく，鼻茸を伴うタイプと，副鼻腔炎症状が比較的軽い，鼻茸を伴わないタイプの2つがある。

　本稿では，慢性副鼻腔炎の病態生理，鑑別診断，治療法について解説する。

9．アレルギー性結膜疾患—分類と診断，点眼薬を中心とした治療法三村　達哉 8巻1号 , 2020年3月 , pp.87-99

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アレルギー性結膜疾患allergic conjunctivitis disease（ACD）は，Ⅰ型アレルギー反応による結膜の炎症性疾患である。異種の抗原の結膜への曝露によって，生体内で特異的な免疫反応が起きることによって生じる，結膜の炎症を総称した疾患で，その病型により，①アレルギー性結膜炎（季節性・通年性），②アトピー性角結膜炎，③春季カタル，④巨大乳頭結膜炎に分類される。即時型としては，花粉などの季節性アレルギーや，ハウスダストなどによる通年性アレルギーなどにより引き起こされるアレルギー性結膜炎がある^1〜13）。

　抗アレルギー点眼薬で治療するが，重症化した場合には免疫抑制点眼薬やステロイド点眼薬を併用する。ステロイド点眼薬で治療する場合には，副作用として眼圧上昇による緑内障の発症に注意する必要がある。血清中および涙液中の抗原特異的IgE抗体を測定する研究も行われており，今後の抗原特異的免疫療法への利用が期待されている。

　本稿では，ACDの分類と診断，そして各病態に合わせた治療法について解説する。

10．アトピー性皮膚炎—治療は皮膚の炎症を抑え，バリア機能を修復すること門野　岳史 8巻1号 , 2020年3月 , pp.101-110

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アトピー性皮膚炎は，Th2サイトカインを主体とするアレルギー疾患であり，日本経済の高度成長に併い患者数が増加した。従来は免疫異常が主体と考えられていたが，アトピー性皮膚炎患者に天然保湿因子であるフィラグリン遺伝子の変異が高頻度にみられたことより，皮膚のバリア機能の破綻も，アトピー性皮膚炎の発症に重要であることがわかってきた。

　アトピー性皮膚炎の従来の治療は，ステロイドやタクロリムスの外用療法が中心であった。しかしながら，近年IL-4受容体に対する生物学的製剤が登場し，また新たな薬物が続々と登場予定であることから，治療の変革期を迎えつつある。

11．蕁麻疹—最新の病型分類に沿った診療が求められる猪又　直子 8巻1号 , 2020年3月 , pp.111-119

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蕁麻疹は，日常診療で遭遇する機会の多い皮膚疾患であり，生涯罹患率が約10％といわれている。日本初の『蕁麻疹診療ガイドライン』が2005年に策定されて以来，蕁麻疹診療の標準化が進んできた。本ガイドラインは2011年に1回目の改訂が行われ，2018年に2回目の改訂を終えた。2018年の改訂では，国際ガイドラインとの整合性をとりながら日本の現状に即したものに更新され，具体的な行動指針も加えられている^1〜3）。

　本ガイドラインの改訂ポイントには，診療の要となる病型分類や治療に関するものが含まれる。病型分類では，慢性蕁麻疹の定義や，血管性浮腫の細分類が改訂された。また，治療アルゴリズムに，生物学的製剤のオマリズマブが組み込まれた。

　本稿では，国際的な動向を反映したガイドライン2018に基づいた蕁麻疹診療について解説する。

【コラム②】血管性浮腫—遺伝性や後天性，薬剤誘発性も念頭におく大岡　正道 8巻1号 , 2020年3月 , pp.120-125

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血管性浮腫は自然軽快する限局性の皮下あるいは粘膜下の浮腫である。血管性浮腫には，限局性で蕁麻疹を伴うものと，アナフィラキシーによるものが含まれる。これらを鑑別することが血管性浮腫を診察するうえで大切である。また，200床以上の病院への調査票による全国調査^1）を行ったところ，411名の血管性浮腫患者が報告され，そのうち遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema（HAE）は59名で，全体の15％（うち13％がⅠ，Ⅱ型）となっており，理解しておくことが重要である。

12．食物アレルギー—抗原特異的IgE検査陽性≠食物アレルギー犬尾　千聡 8巻1号 , 2020年3月 , pp.127-135

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食物アレルギーは，いくつかの臨床型に分類され，それぞれで発症年齢，原因食物，臨床症状，予後が異なる。診断においては，一般的に行われている抗原特異的IgE検査の感度は高いものの，特異度が低く，病気を否定するには有用だが，診断確定には注意が必要である。

13．アナフィラキシー—アドレナリンの投与の遅れは死亡リスクの上昇につながる原田　広顕 8巻1号 , 2020年3月 , pp.137-149

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アナフィラキシーは，それまで健康に過ごしていた人が，発症後まもなく死に至る可能性もある，全身性の急性過敏反応である。発症の誘因やそのメカニズムもさまざまあれば，発症・重症度にかかわるリスク因子も複数存在し，現れる症状もまたさまざまである。アナフィラキシーに遭遇した医師は，それを正しく認識し，迅速に治療に取り掛からねばならない。

　本稿では，そのために必要な診断と治療について解説し，さらに症状が落ち着いたのちの患者のマネジメントについても言及する。

14．薬剤アレルギー—個別医療の考え方で患者に接する必要がある山口　正雄 8巻1号 , 2020年3月 , pp.151-160

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薬剤アレルギーは，できれば目の前で起こってほしくないと誰もが考えるが，診療を続けているかぎり無縁ではいられない。薬剤アレルギーを診断するためには，問診で詳細な病歴と薬剤内服歴を把握し，照合しなくてはならず，症状だけから診断に至ることは不可能である。薬剤アレルギーの症状がちょうど生じているときは，診断ならびに症状緩和と原因薬剤中止を早急に行う必要がある。しかし，普段の診療では，薬剤アレルギーの疑いがある患者が診察室に来て，自分は本当に薬剤アレルギーなのか，そして今後の投薬における注意点を尋ねてくるといった場面のほうが多い。患者ごとの違いが大きく，層別化は容易ではないため，個別医療の考え方で患者に接する必要がある。

連載　着眼大局のススメ【新連載】

第1回｜QIフレームの基本：マネジメントのキモをつかもう西村　義人 8巻1号 , 2020年3月 , pp.162-166

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本誌では過去2年ほど，「勉強会フリーク」として連載をしていましたが^＊1，今号からはテーマを一転。ホスピタリストに必要なシステム改善のエッセンスや公衆衛生の視点を，皆さんと一緒に学んでいけたらと思います。各回とも，「シンプルなケーススタディ＋対処方針」のセットで展開していきます。第1回のテーマは，耳にしたことがある方もおられるであろうQuality Improvement（QI）です。臨場感をもってお伝えしていきます。

連載　根拠のない習慣

第3回｜急性・慢性の腰痛症に対する画像検査は本当に必要か？吉野　鉄大 8巻1号 , 2020年3月 , pp.168-170

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症例

45歳の女性。主婦。特記すべき既往歴なし。先日，「ギックリ腰」になったということで受診した。腰痛もちの友人が，「あなたも腰のヘルニアなんじゃないの」というので自分も画像検査をしてほしいと希望している。現在，四肢の脱力や失禁のような神経所見はなく，意図しない体重減少や発熱も認めない。この患者に，腰椎単純X線写真や腰椎MRIを施行すべきか？

連載　Clinician Update

ホスピタリストが押さえておくべき20論文をセレクト官澤　洋平 , 石丸　直人 8巻1号 , 2020年3月 , pp.188-195

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1．　Metoprolol for the prevention of acute exacerbations of COPD. N Engl J Med 2019；381：2304-14.PMID：31633896

［研究デザイン］

二重盲検プラセボ対照RCT（2つの試験から患者の組み入れを計画的に行った）

［背景・目的］

中等症から重症のCOPD患者において，観察研究ではβ遮断薬は急性増悪と死亡を減少させると報告されているが，無作為化試験では証明されていない。COPD急性増悪の高リスク患者において，メトプロロールによりプラセボと比較して，肺機能における副次的作用なく急性増悪のリスクが減少するかどうかを検証する。

［対象］

40〜85歳のCOPDと臨床的に診断され，GOLD分類による中等度の気流制限〔気管支拡張薬投与後の対標準1秒量（％FEV₁）＜80％，1秒率（FEV₁％）＜0.70〕を有する次のリスクのうち1つでも満たす急性増悪高リスク患者：①1年以内の全身副腎皮質ステロイドと抗菌薬の併用，②1年以内の急性増悪による救急外来の受診または入院歴，③COPDの治療のために在宅酸素療法を処方されている。さらに次の組み入れ基準を満たす：安静時の心拍数65〜120bpm，安静時の収縮期血圧100mmHg以上（米国26施設，2016年3月〜2019年3月）

［介入・方法］

メトプロロール群（50mg内服から開始し42日後以降に心拍数，収縮期血圧，FEV₁により調整）とプラセボ群に1：1に無作為に割り付けた（隠蔽化あり，患者-治療者盲検）。

［プライマリアウトカム］

治療期間（メトプロロールの用量に応じて336〜350日）における治療開始から初回のCOPD急性増悪までの期間の中央値（ITT解析）

学会報告2020

医療者がリードする『患者力』向上のためのワークショップ開催報告—患者が望ましい方向に変わることを期待しつつかかわり続けるために！東　光久 8巻1号 , 2020年3月 , pp.172-179

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Shared Decision Making（患者と医療者が協働して行う意思決定）の必要性・重要性は，多くの医療者が同意するところであろう。そのためには，私たち医療者は患者に情報を提供し，患者に理解し吟味してもらい，一緒に意思決定する必要が生じる。その際，私たちの提供する情報を患者は十分に理解できているだろうか。現実として，おびただしい量の説明文書・同意書を配布して署名を促し，患者側はよくわからないまま署名しているだけのことはないだろうか。

　知識・経験の乏しい患者に対して，正しい情報を提供しさえすれば，これを理解し適切に行動できる，と考えるのは無理があるのではないか，といった考えに行き着く。私たち医療者は患者の意思決定に適切な支援ができるようサポートすべきではないだろうか。そんな考えから，がん診療に携わる医療者仲間で2019年から始めた活動が，Patient Empowerment Program，PEPである。

Mayo Clinic訪問，Mayo Hospital Medicineセミナー参加報告—垣間見えた全米No.1の文化とシステム江原　淳 , Ilko　Ivanov , Sharma　Umesh , Michael J　Maniaci , Andrew J　Herber , Jamie　Newman 8巻1号 , 2020年3月 , pp.184-187

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2019年11月，Mayo Hospital Medicineセミナーに参加する機会があり，その際，Mayo Clinicのアリゾナ分院，ミネソタ本院の見学の機会もいただきました。日本の一病院総合診療医の視点から，非常に多くのものを得ることができましたので，見聞したことをここで共有させていただきます。

活動報告2020

APSARA：私たちの夢〜日本の高水準の医療を医学教育という形でアジアへ伝える—やらなければいけないことは山積み，今できていることはそのほんの一部髙橋　宏瑞 , 林　祥史 , 山田　悠史 8巻1号 , 2020年3月 , pp.180-183

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APSARA（アプサラ）はAsian Pacific Society of Hospital General Medicineの略で，「アジアの国々を中心とした医療過疎地域へ日本の医学教育，病院総合診療を提供する」をコンセプトとした組織です。ここでは，APSARA発足の経緯や，実際に行っている活動，将来像などについてお伝えします。

　APSARAは30歳代の医師3名が中心となって発足した組織で，アジアという広いフィールドで意義の高い教育活動を実現する場です。そして，参加する方がやりたいことを形にできる場所です。本稿を通じて，多くの方に我々のことを知っていただき，我々の「夢」に協力していただきたいと願っています。すでに医学生，初期研修医，後期研修医と多くの若手医師が活動に参加し，さまざまなアイデアの実現に向けて走り始めています。また医師に限らず，コメディカルやITの専門家にも参加していただき，活動の幅を広げています。必要とされているのは，必ずしも過去の業績や高いレベルの医学的知見ではなく，熱意です。APSARAを通じて学びたいことがある，実現したいことがある。そんな参加者の熱意に支えられているのです。

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目次 8巻1号 , 2020年3月

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基本情報

Hospitalist
8巻1号
(2020年3月発行)

電子版ISSN：2433-510X 印刷版ISSN：2188-0409 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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