INTENSIVIST 6巻2号 (2014年4月発行)

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特集　ICUルーチン

序章

ルーチンの功罪長谷川　隆一 6巻2号 , 2014年4月 , pp.159-162

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ICUは，その半世紀にわたる歴史のなかで，多様で高度な医療技術を駆使して，多くのマンパワーとコストを消費しながら，密度と頻度の高い医療を展開することで，通常の管理や治療では救命困難な重症患者の予後を改善してきた。その結果，複雑で頻回のルーチンとされる多くの業務が形成され，現在まで続いてきた。しかし一方で，ICUの医療は肥大化し，過剰な治療，過誤や合併症の発生や医療費の高騰など，かえって患者の負担や不利益を増加させたことも事実である。1990年代後半からは，医療安全やコストの視点が取り入れられ，ICUの医療を根拠に基づいて標準化・スリム化しようという動きが生まれ，少しずつルーチンを見直そうという流れが広まってきている。

　2014年1月に開催されたSociety of Critical Care Medicine（SCCM）の年次学術集会では，4つのICU関連の学術団体が共同で“Choosing Wisely”というキャンペーンを催し，“Five Things Physicians and Patients Should Question”という声明を発表した。そのなかで「定期的な検査オーダーの禁止」などが明示され，今後ルーチンの見直しは大きな流れになる可能性がある。

　ただし，すべてのルーチンが無意味というわけではなく，根拠に基づいて “妥当性”を考慮しつつ医療を行うことが重要であろう。

第1章　ICUにおけるケア

1.体位変換・褥瘡予防南條　裕子 6巻2号 , 2014年4月 , pp.163-169

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体位変換は「自分で体位を変えられない，あるいは変えてはいけない人に代わって，身体の向きや姿勢を変えて保持すること」^1）と定義され，日常生活や治療・検査に必要な体位への援助をはじめ，安楽の保持，臥床安静や不動に伴う合併症予防・治療の看護ケアに位置づけられている^2）。

　合併症予防において「2時間ごとの体位変換」が広く認知され，多くのICUでのルーチンとなっている一方^3），複数の問題を抱えたICU患者にとって，その体位の違いや時間の妥当性など，実践においての混乱がうかがえる。

　本稿では，まず体位変換の根拠とガイドラインの推奨事項を確認するとともに，その実践の実態と問題点について整理する。次に，診療報酬にも反映されている褥瘡対策^4）を例にとり，その予防における体位変換の動向について述べる。

Summary

●体位変換は，臥床安静による合併症予防のための重要なケアであり，その標準は「30°頭位挙上・2時間ごとの変換」である。しかし，必ずしも実施されてはおらず，定期的な実施での問題も生じている。

●褥瘡予防における体位や変換時間の制限は，近年のベッド上環境の変化によって変わりつつある。高機能のマットレスやベッドの活用は，褥瘡予防のみならず呼吸・循環器系の合併症予防にも寄与する可能性がある。

●ベッド上環境がいかに変わろうと，ベッド上の体位の整えおよび体位変換の評価における看護師の役割は変わるものではなく，患者個々のアセスメントに基づく実践を忘れてはならない。

2.口腔のケア―ケアの要は「歯垢の除去」だけでなく「汚染物の回収」岸本　裕充 6巻2号 , 2014年4月 , pp.171-179

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多要因が重複して発症する人工呼吸器関連肺炎（VAP）のような疾患にはbundle（束の意味）によるアプローチが有効である。2010年5月，Institute for Healthcare Improvement（IHI）の“人工呼吸器バンドルVentilator Bundle”に「グルコン酸クロルヘキシジン（CHG）を用いた毎日の口腔のケア」が加わった。その根拠として3つの文献^1～3）が引用されているが，0.12％もしくは0.2％のCHGを使用した研究であり，過敏症の問題でCHGの使用に大幅な制限のある我が国では，そのまま実施することは困難である。

　また，最近発表されたVAP予防のための口腔ケアにおける歯ブラシの使用についてのメタ解析^4，5）では，歯ブラシの使用によるVAP発生の減少は明らかではなかった，と結論づけられている。しかしながら，解析の対象となった研究の「口腔のケア手順」には問題点があると思われ，そこから導き出されたメタ解析の結果ともなれば信頼することができるだろうか？

　これは筆者の推測・持論であるが，CHGによる口腔のケア^1～3）のように薬物がメインの介入ではコンプライアンスが良好であれば，術者（通常は看護師）や施設間の差は生じにくいのに対し，歯みがきのようにスキルが影響する介入では，一定以上のスキルの質を維持することが容易ではない。

　そこで本稿では，「口腔のケアによるVAP予防」の臨床にすぐに役立ち，新たなエビデンスを示す研究を実施するために必要と思われる口腔のケアのポイントについて解説する。

Summary

●VAP予防に何らかの口腔のケアは必須であり，「グルコン酸クロルへキシジン（CHG）を用いた口腔のケア」はIHIの人工呼吸器バンドルの1つに採用されている。

●口腔のケアにおいて，バイオフィルムを物理的に破壊する歯みがきは重要な手技である。

●歯みがきによって口腔･咽頭に散乱した菌を含む「汚染物の回収」が不十分であると，VAP発生のリスクを低減できないと思われる。

●CHGの使用に制限のある我が国では，CHG以外の抗菌性薬剤を口腔･咽頭に散乱した菌に応用する価値があると思われる。

●口腔のケアのコンプライアンスを向上させるための工夫も重要である。

3.気管吸引―ルーチンの吸引は不要前田　聖代 , 中根　正樹 6巻2号 , 2014年4月 , pp.181-186

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気管吸引の標準化を目的として日本呼吸療法医学会が2007年に発表した気管吸引ガイドライン初版が「気管吸引ガイドライン2013」^1）として刷新された。本ガイドラインにおける気管吸引の適応患者は，成人で，人工気道を有する患者であり，自身で気道分泌物を喀出できない状態の者である。ICUで治療を受ける患者の多くは気管挿管や気管切開をほどこされており，気管吸引は日常的なケアとして施行されている。しかし，ガイドラインができるまでは，各施設により手技がまちまちであったり，前はこうしていたというだけで施行されていたりといった現状であった。今後は，ガイドラインが発表されたことによって，気管吸引がより安全かつ標準化された手技になっていくもの，と考えられる。

「気管吸引ガイドライン2013」では，新たな知見をふまえてさらに踏み込んだ内容が盛り込まれている。本稿では，このガイドラインに沿って，新たに明らかになった点などに焦点を絞り，エビデンスに基づいた解説を行い，気管吸引の現状と今後の展望について考察する。

Summary

●　気管吸引は，患者アセスメントの結果から必要と判断された場合にのみ行い，不必要に一定時間ごとに施行すべきではない。

●　開放式吸引と閉鎖式吸引との比較において，分泌物除去という点では，どちらが有効かは不明である。しかし，合併症としての低酸素血症の予防という点では閉鎖式のほうが有利と考えられている。

●　気管吸引に伴う合併症を予防するために最も重要なことは，愛護的な吸引手技の実施である。

●　ガイドラインに従った吸引手技により合併症が減少したとする報告があり，気管吸引ガイドラインを参考にしたスタッフ教育が重要である。

4.家族ケア（心理サポート）―多重ストレスを抱える家族にはどう介入するか立野　淳子 6巻2号 , 2014年4月 , pp.187-192

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ICU入室患者家族の心理的特徴に関する先行研究^1～5）では，患者がICUに入室している間，家族には高い割合で不安や抑うつの症状が認められると明らかにされた（表1）。最新の報告^6）では，家族の43.5％が睡眠障害を抱え，それらに影響する要因として不安（43.6％），緊張（28.7％），恐怖（24.5％）が指摘されている。私たちにはこのような心理状況下におかれる家族を，短時間のうちに理解し，援助することが求められる。

　今や家族ケアに対する満足度はICUにおけるquality indicatorとして使用され始めており，ICUに従事する医療者にとっても，関心の高い領域の1つである。しかしながら，我が国では家族ケアについて専門的な教育を受けた医療者は少なく，個々の判断や努力で行われているのが現状ではないだろうか。特に，患者の救命や回復が最優先されるICUにおいて，限られた人的，時間的資源のなかで心理的動揺の強い家族をケアすることは容易ではない。

　家族ケアの方向性は多岐にわたるが，今後，家族ケアが“ICUのルーチン”として定着していくために，本稿では，「家族ニードの充足」と「意思決定支援」，「医療者-家族間のコミュニケーション」の3つのキーワードを取り上げ解説する。

Summary

●ICU入室患者の家族は，高い割合で不安や抑うつ症状を有している。

●一般的に，重症患者家族のニーズでは，「保証」「情報」「接近」の重要性が高い。

●家族員の入院により多重ストレスを抱える家族へのケアとして“ニーズを充足させること”は，理論的にも，実践的にも効果の高い介入である。

●自ら判断できない患者に代わり，家族が意思決定の役割を担うことは，家族の精神健康状態を悪化させることもあれば，終末期ケアに対する満足度を高める可能性もある。

●意思決定支援の基本は，“shared decision-making”であり，家族カンファレンスを通して最善の意思決定を支援していくことが望まれる。

6.体温測定・クーリング―ルーチンの解熱療法は有効か江木　盛時 6巻2号 , 2014年4月 , pp.193-197

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集中治療患者において体温は，全身状態を把握するうえで重要な指標となる。体温は敗血症の診断^1），患者重症度評価であるAPACHE Ⅱ スコア^2），近年報告された人工呼吸器関連事象ventilator-associated condition（VAC）における感染に関連した人工呼吸器関連事象infection-related ventilator-associated complication（IVAC）^3）の評価などさまざまな病態を把握するうえでも不可欠な指標である。実際，低体温あるいは発熱を契機に新たな診察，検査，治療が開始されることはまれではない^4）。

　本稿では，低温療法や偶発性低体温，熱中症などに対する特殊な体温測定・体温調節を除いた，一般のICUケアとしての体温測定と調節，それに対するさまざまなクーリング方法とその有用性について文献の吟味を行う。

Summary

●体温は，全身状態を把握するうえで重要な指標である。

●血液温度，膀胱温度，食道温度，直腸温度が，深部温度をより正確に反映すると考えられ，その使用が推奨されている。

●低体温は発熱と同じく敗血症の指標であり，その副作用を防ぐためには緩徐に復温するべきである。

●鎮静されていない発熱患者に対するクーリングは，酸素消費量増大などの有害作用を有する。

●重症患者に対する解熱療法の是非は，いまだ明確なエビデンスが存在しない領域である。

7.カフ上部吸引孔付き気管チューブをルーチン使用してよいか？―適正使用される前提のもと，全例でルーチン使用を志馬　伸朗 6巻2号 , 2014年4月 , pp.199-202

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人工呼吸器関連肺炎ventilator-associated pneumonia（VAP）は，人工呼吸中の患者にまれでない頻度で発生する重篤な合併症である。その発生機序には，いわゆる広義の“誤嚥”が大きく関与している。カフ上部吸引孔付き気管チューブによる分泌物の吸引は，誤嚥防止の観点からVAP予防に有望な介入であるとされてきた。本稿では，この特殊気管チューブのルーチン使用の是非について再考する。

Summary

●カフ上部吸引孔付き気管チューブによる分泌物の吸引には，誤嚥防止効果がある。

●カフ上部吸引孔付き気管チューブにより，50％のVAP発生軽減効果が得られる。

●コストや合併症，適正使用の問題を解決する必要がある。

●現時点ではルーチン使用を考慮してよい。

【コラム】頭高位は人工呼吸器管理患者のルーチン体位か？―エビデンスの検討と他体位との比較志馬　伸朗 6巻2号 , 2014年4月 , pp.204-207

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頭高位は，消化管液の逆流を防止し，人工呼吸器関連肺炎ventilator-associated pneumonia（VAP）予防に有効な介入とされてきた。米国医療の質改善研究所Institute for Healthcare Improvement（IHI）の人工呼吸バンドル^1）や，北米の複数の肺炎診療ガイドライン^2～4）には，一貫して頭高位を推奨する記載がある。このため，読者のなかには，人工呼吸器管理患者はルーチンに頭高位をとるべきと理解されている方も多いものと思う。しかし，頭高位によるVAP予防効果は1つの小規模無作為化比較試験（RCT）^5）により証明されている一方で，否定的な論文^6）もある。メタ解析でも，有効と結論した^7）ものもあるが，解析の方法論には問題があり，この結論は不適切との意見^8）もある。

　これらの事実をふまえ，本コラムでは，“頭高位は人工呼吸器管理患者のルーチンの体位か”という命題を再考する。特に，①頭高位の真の有用性，②他の体位の可能性，に関して，近年の臨床試験結果を含め考察する。

Summary

●頭高位には消化管液の逆流を防止する効果がある。

●頭高位が人工呼吸器関連肺炎（VAP）予防に真に有効かは不明である。

●頭高位により血圧低下，腹腔内圧上昇，褥瘡形成などの合併症が生じ得る。

●腹臥位や側臥位もVAP予防に有益であるかもしれない。

●頭高位を人工呼吸器管理患者のルーチン体位とする必要はない。

第2章　ICUにおける検査・処置

8.レントゲン（胸部単純X線撮影）―毎日のルーチン撮影は本当に必要か福田　龍将 6巻2号 , 2014年4月 , pp.209-215

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ICUでルーチンに行われる毎日の胸部単純X線撮影に意義はあるか。この命題に答えることは必ずしも容易ではない。患者の状態（病態，チューブやカテーテルなどの留置物の有無）によって答えは一様でない。

　本稿では，過去の臨床研究に基づき，毎日のルーチン胸部単純X線撮影は必要か，またどのような患者の場合に考慮すべきかを考える。

Summary

●多くのICU患者にとって毎日のルーチン胸部単純X線撮影は不要と考えられる。

●毎日のルーチン撮影が有用となるような特定の病態やデバイスがあるかは不明である。

●デバイス留置後の確認のための撮影は有用である。

●デバイス留置患者に対するルーチンのフォローアップ撮影は一般的には不要である。

9.採血・尿定性検査―ICUにおける血液ガス分析を減らすことはできるのか祐森　章幸 , 森村　尚登 6巻2号 , 2014年4月 , pp.217-224

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重症患者が入室するICUでは，必然的に検査の頻度が高くなる。特に，患者への侵襲が低く専門的な手技も不要な血液検査や尿検査は頻繁に行われる^1）。また，動脈圧カテーテル（A-line）からの血液ガス分析blood gas analysis（BGA）が非常に頻回に実施されることもICUの特徴の1つである^2）。毎日のルーチンの血液検査から，診療上有用な情報が得られると考えている施設も少なからずあると思われる。一方で，検査のルーチン化がどれほど治療方針の決定に関与するか？どれだけのコストがかかるのか？採取する血液量は患者に害を及ぼさないか？単なる慣習で検査が行われていないか？といった疑問も挙げられよう。本稿では，これらの疑問解決の糸口を提示したい。

Summary

●ICUではルーチンに連日血液検査が施行されていることが多く，特に血液ガス分析は1日複数回施行されることがある。

●動脈圧カテーテルの留置は無駄な採血を増やす危険を伴う。

●ICUでの頻回な検査はコストの増大，採血量増加による貧血といったデメリットを生む可能性がある。

●検査にかかるコストを具体的に周知したり，施設ごとに検査の施行基準を作成したりすることで，患者のアウトカムを悪化させることなく検査の頻度を減らすことができる。

10.消化性潰瘍の予防・治療―予防薬投与の適応について再考すべき時期にある福家　良太 6巻2号 , 2014年4月 , pp.225-235

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ICU患者は疾患そのものによる高度な侵襲ストレスを受けているが，これに対する救命治療もまた，医原性の侵襲ストレスとして患者が受けることになるというジレンマが生じている。いずれの侵襲も，post-intensive care syndrome（PICS）の要因となり得るため，我々はできるかぎり有効かつ低侵襲の治療を行い，疾患・医原性両方の侵襲を減じることを心掛ける必要がある。しかし，重症患者においては，侵襲の高い医療行為が不可避なケースも多々存在する。

　この侵襲ストレスによりストレス潰瘍が生じることが知られ，とりわけ出血を生じた場合は死亡率が上昇することも報告されており，現在ICUではストレス潰瘍予防としてプロトンポンプ阻害薬やヒスタミンH₂受容体拮抗薬といった胃酸分泌抑制薬が投与されることがルーチンとなっている。しかし，胃酸分泌抑制薬の使用は人工呼吸器関連肺炎をはじめとする感染症を増加させる懸念があり，コストに見合わないのではないかという批判もある。

　そこで本稿では，ICUにおいて，どのストレス潰瘍予防薬がよいか，という議論よりも，ストレス潰瘍のリスクの妥当性と予防薬の使用を減じることが可能かに重きをおいて検証したい。

Summary

●ストレス潰瘍予防のガイドラインとしては，1998年に発表されたAmerican Society of Health-System Pharmacists（ASHP）ストレス潰瘍予防ガイドラインがあり，Surviving Sepsis Campaign Guidelines（SSCG）においても，推奨されている。

●メタ解析による臨床的に重要な消化性潰瘍出血の予防効果はH₂RAよりもPPIのほうが優れているが，近年のストレス潰瘍による出血の頻度は大きく低下しており，現在の頻度は明らかではなく，ストレス潰瘍予防薬の適応基準は再考すべき時期にきていると思われる。

●ストレス潰瘍予防薬には有害事象，特に肺炎をはじめとする感染症を引き起こすリスクがあり，これらのリスクを上回る有益性があるかの評価が重要である。

●適切な低侵襲治療によりストレス潰瘍リスクそのものを減じる，ICU退室後も漫然と投与を続けない，エビデンスの周知と意識変革を促すことで不適切なルーチン使用を減じる，などによりストレス潰瘍予防薬を減じることができるかもしれない。

11.ICU入室中の心房細動の予防・治療―原疾患の治療と補正可能な併存病態の改善を優先する亀崎　文彦 , 安部　治彦 , 真弓　俊彦 6巻2号 , 2014年4月 , pp.237-244

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心房細動は，ICU患者でしばしば観察され^1，2），集中治療医はこのリズム障害を有害と信じて治療する傾向にあるが，実際は治療に難渋することも多い。それは，ICU患者における質の高いエビデンスが乏しく，心房細動に対するベストな戦略も確立されていないからである。このような状況下，本稿の執筆には大きな限界があるが，日本循環器学会の「心房細動治療（薬物）ガイドライン（2013年改訂版）」^3）をふまえ，ICU入室中の心房細動の予防・治療について文献的に概説する。

Summary

●ICU入室中の心房細動の予防・治療では，原疾患の治療と補正可能な併存病態の改善が優先される。

●心房細動の発症は，ICU滞在期間および入院期間の延長，脳卒中リスクの増加，そして医療費の増加と死亡率の上昇に関連する。

●β遮断薬またはアミオダロンの予防投与は，心臓外科手術後の心房細動発症率を著明に低下させる。

●ICU入室中の心房細動に対して，質の高いエビデンスに基づいたベストな治療法は確立されていない。

●カルディオバージョンは，しばしば不成功であり，成功しても再発率が高い。

12.抗凝固薬の使用方法―個々の症例ごとに血栓形成と出血のリスクを勘案し投与する山田　悠史 , 藤谷　茂樹 6巻2号 , 2014年4月 , pp.245-256

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ICUでは，深部静脈血栓症や心房細動に伴う心房内血栓症の予防を目的に，ヘパリンをはじめとする抗凝固療法が従来施行されてきた。近年，トロンビン阻害薬やXa阻害薬などの新規抗凝固薬が数多く登場し，内科領域ではワルファリンに代わる薬物として期待され，その処方量が徐々に増えつつある。

　本稿では，従来のヘパリン・ワルファリンを主体とする抗凝固療法の意義と効果について述べたあと，新規抗凝固薬の現在のガイドラインにおける位置づけや可能性について述べたい。

Summary

●内科系患者のDVT予防では，ACCPのガイドラインが引用されていることが多いが，日本での薬物的治療でDVT予防の保険適用となっていない薬物も多く，今後，本邦のガイドラインが改訂される可能性がある。

●外科系患者のDVT予防や周術期の抗凝固療法については，外科系患者固有の血栓症危険因子，出血性合併症の危険性について，個々の症例で検討する必要がある。

●抗凝固療法の弊害として，出血性合併症に加えて，ヘパリン起因性血小板減少症やワルファリンによる皮膚壊死なども挙げられる。ワルファリンやヘパリン固有の副作用も頭にいれておく必要がある。

●近年使用可能となった新規抗凝固薬については，ワルファリンと比較すると，薬物や食物との相互作用が少なく使いやすい反面，中和の方法が確立されていない，用量設定の方法論が確立されていないなどの問題点もある。

13.ICUにおけるリハビリテーション―早期離床・運動療法の有効性の検証と今後の課題髙田　順子 , 藤谷　茂樹 6巻2号 , 2014年4月 , pp.257-266

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これまでICUで行われてきたリハビリテーションの主な目的は，気道クリアランス，無気肺の改善，廃用症候群の予防・改善，日常生活活動の早期再獲得などであった。ICUにおける早期離床・運動療法を検証したメタ解析では，身体活動や健康関連QOLに対する効果に加え，人工呼吸器からの離脱を早め，譫妄を予防し，ICU滞在日数や在院日数の短縮に有効であることが報告された。さらに譫妄は死亡率と認知機能障害にも影響を及ぼすことが報告されており，譫妄の予防・改善の非薬物療法として早期離床・運動療法が推奨されている。

　ICUにおける重症患者に対する早期離床・運動療法の重要性が認識されつつある一方で，ICUのルーチンワークとして定着していない施設が多いのも現状である。臨床現場では，リハビリテーションスタッフの勤務体制，診療報酬，集中治療や重症ケアに関する知識不足などの問題がその理由として指摘されている。

　本稿では，ICUで行われているリハビリテーションの実際について示し，早期離床・運動療法の効果検証がどの程度進んでいるか，また具体的な介入方法について文献レビューを行う。

Summary

●ICUにおけるリハビリテーションの最初のルーチンワークは，アセスメントとゴール設定である。

●ICUにおけるリハビリテーションの主な構成は，ポジショニング，排痰，早期離床である。

●ICUにおける早期離床・運動療法の効果には，QOLの改善，身体機能の改善，四肢および呼吸筋力の改善に加え，譫妄の予防・改善，人工呼吸器からの早期離脱，ICUからの早期退室，早期退院が挙げられる。

●譫妄は死亡率を上げ，ICU滞在期間や入院期間を延長し，ICU退室後の認知機能障害に影響を及ぼす。譫妄予防・改善のためにICU患者の早期離床が推奨される。

●ABCDEバンドルは，患者をすみやかに人工呼吸器から離脱させ，早期離床・運動療法を開始・実践するための，エビデンスに基づく5ステップである。

●ABCDEバンドルのE：早期離床・運動療法early mobility and exerciseは，ICU-acquired deliriumやICU-acquired weaknessを予防・改善するため，早期離床・運動療法はICUのルーチンとして位置づけられることが望まれる。

14.末梢静脈カテーテル―安全管理のために安田　英人 , 林　淑朗 6巻2号 , 2014年4月 , pp.267-283

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静脈カテーテルは入院患者の70％に留置され^1～2），最も頻繁に使用されている医療デバイスである^3～5）とされ，特に集中治療室（ICU）には，静脈カテーテル留置が必要不可欠な患者が多数いる。静脈カテーテルは末梢静脈カテーテルと中心静脈カテーテルに分けられるが，中心静脈カテーテルに関しては，合併症をはじめとする多くの研究報告^6～8）がなされている一方，末梢静脈カテーテルに関しては，その安全性などはあまり注目されてこなかった^9～14）。しかし最近では，中心静脈カテーテル管理の向上と相まって末梢静脈カテーテルにおける合併症も注目され，報告も数多くなされるようになり，ICUにおいても，末梢静脈カテーテルから目を離せない時代に突入した^15～16）。

　末梢静脈カテーテル留置は，医療行為において必要不可欠であることは揺るがない。しかし，日常茶飯事に行われる“ルーチン”な医療行為であるためか，多くの医療従事者はその危険性に関しては，あまり注目していないように思える。本稿では，これまでにあまり注目されることのなかった末梢静脈カテーテルに関して，最近の知見を織り交ぜながら，その“ルーチン”に焦点を当てる。そして，末梢静脈カテーテルの必要性をもう1度確認するために，中心静脈カテーテルと末梢静脈カテーテルの役割を見直し，ICUにおける末梢静脈カテーテルの適応および合併症について論じる。

Summary

●末梢静脈カテーテルにおけるカテーテル関連血流感染症や血栓性静脈炎も無視できない合併症である。

●適切に挿入され管理された末梢静脈カテーテルは72～96時間ごとに定期的に交換するのではなく，静脈炎などの臨床所見が出現した場合に交換する。

●クロルヘキシジン含有ドレッシング材はカテーテル感染リスクを減少させるが，接触性皮膚炎などの合併症も認められることからルーチンに使用しない。

●カテーテル挿入時の皮膚消毒薬は，ポビドンヨードよりもクロルヘキシジンが推奨される。CDCガイドラインなどで推奨される濃度よりも低い濃度である0.5％クロルヘキシジンアルコールでもカテーテル関連血流感染症予防には十分であると思われる。

●末梢静脈カテーテル挿入に際しても局所麻酔薬を使用する。

●末梢静脈カテーテルのロックは，ヘパリン生理食塩液ではなく生理食塩液で行うのが妥当である。

第3章　ICUの環境整備・スタッフ関連

15.ICUの面会事情―愛する家族に会うことは，制限されるべきなのか福島　東浩 , 内野　滋彦 6巻2号 , 2014年4月 , pp.285-289

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ICUにおいては，一般的に面会制限が行われている。その理由は，主に感染，業務の負担増加，適切な医療環境が乱されることなどへの懸念が考えられる。しかし，実際にどの程度の根拠があって面会制限が行われているのか，この点について検討された研究は驚くほど少ない。

　そこで本稿では，これらの懸念と面会との関連性や，面会時の対応についてガイドラインなどのわずかな情報を参照しながら，考察してみたい。

Summary

●多くの国々のICUでは面会の際に時刻や時間，年齢などを制限している。

●面会に制限を設ける理由は，感染や業務の負担増加，適切な医療環境の維持が乱されることへの懸念が挙げられるが，それらを示す報告はほとんどない。

●患者だけでなく家族の立場にも考慮し，面会制限の緩和・解除を広げるべきである。

16.清拭・環境整備と除菌―見た目が変われば周りも変わる櫻本　秀明 6巻2号 , 2014年4月 , pp.291-298

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あたかも他人との近さのなかで，他人の顔，他人のなかにみられる表情が（人間の身体全体も，その意味では多かれ少なかれ，顔なのですが），他人に仕えるように私に命令する。

エマニュエル・レヴィナス

（西山雄二訳『倫理と無限フィリップ・ネモとの対話』より）

身体清拭や環境整備は“美しさ”を保つ作業である，ともいえる。そこには，表情や臭いなどの要素も含まれる。想像してほしい。愛する人が事故にあい，ベッドに横たわっている。幸運なことに生命の危機は脱した。「本当によかった」と一息つきながら，あなたはベッドサイドの椅子に腰かけ，愛する人の手を握る。そして，その手に“そっと”自分の頬をよせる。その時“よごれや，臭い，着衣の乱れ”といった美しさにかかわる要素が，家族である“私”の心理と行動に影響を与えないだろうか。そして，それらは家族だけの問題ではないように思う。見た目や臭いといった要素が，どのように我々医療者の心理や行動に影響を与えるのだろうか。

Summary

●清拭は，患者の快適性を保つ行為であるとともに，見た目の影響で不利益な治療・ケアを受けないために行われる可能性がある。

●1日1回の2%クロルヘキシジン清拭には感染症発生率を低下させる効果があるかもしれない。

●アウトブレイク時，消毒清拭や積極的な環境整備を組み合わせたバンドルアプローチがその後の感染制御に効果的であるかもしれない。

●雑音や夜間の光量の調整などの環境調整により，睡眠の質を改善するとともに鎮静薬使用量を減らし，譫妄を予防できる可能性がある。

17.バーンアウト予防―医療崩壊にもつながるバーンアウトは，組織として予防に取り組むべし長島　道生 , 武居　哲洋 6巻2号 , 2014年4月 , pp.299-306

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バーンアウトburnoutとは，もともと電球などが焼き切れた状態を示す用語であり，これが転じてドラッグ常用者の抜け殻のような状態を意味するスラングとして用いられていた。これをFreudenberger^1）が，1970年代にヒューマンサービス従事者^＊1の疲弊を描写する表現として用い，バーンアウトは広く周知されることとなった^2）。

　ヒューマンサービス従事者のなかでも，特に，医師，看護師，教員などにバーンアウトが多いことが知られている^3）。これらの業種は，共通の特徴をもっている。まず，クライアントからの要求に誠実に対応しなければならないという倫理観が強く存在する。さらには，過重労働になりがちで，クライアントとその家族からの過剰な期待が強い精神的負担となっている。これらが，バーンアウトの原因になると考えられている。

　そこで本稿では，集中治療にかかわる医療従事者におけるバーンアウトの実態を文献的に検証し，予防策をルーチンとして取り入れるべきかを考察する。

Summary

●バーンアウトは職種により発生頻度が異なり，医療従事者は発生頻度の高い職種である。

●バーンアウトを測る国際的に認知されたスケールは，Maslach Burnout Inventoryである。

●ICUにおけるバーンアウトの関連因子は医師と看護師でやや異なるが，同僚や他職種とのチームワーク，労働時間，終末期治療方針の決定などが関連因子となり得る。

●　バーンアウトは医療過誤や患者死亡率に影響する可能性があり，各施設で適切な予防策がとられるべきである。

18.「特集 ICUルーチン」解説―自分たちのルーチンを見直そう！長谷川　隆一 6巻2号 , 2014年4月 , pp.307-309

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冒頭の「ルーチンの功罪」では，ルーチン化の“罪”を強調しすぎた感があるので，ここではまず“功”を強調してみようと思う。実際に，さまざまな作業や日常生活のルーチン化の目的は，考える時間を節約し，その他の作業に十分な時間を費やすことで，全体の質を高める，維持する，効率を上げる，無駄を省く，などを目的としている。また，ルーチン化は一つ一つ選択するストレスを減らし，慣れた作業を繰り返すことで，精神的・肉体的疲労を最小限にとどめることができ，人間の行動に都合のよいことが多い。以前，CNNのトピックスで，‘facebook' CEOのザッカーバーグ氏は，服を選ぶ時間を節約するために同じTシャツを20枚所持し，毎日同じ服装をしていたという報道を見た。忙しくなればなるほど，「服を選ぶ」という余計なことを考えずに仕事をこなしたいという気持ちになるのには共感できる（ただし，毎日同じ服を着ている人間が身近にいたらどう思うだろうか）。

　おそらく，多くの“ICUのルーチン”もそのような考え方から始まったはずである。しかし，現在のICUにおける診療やケアのルーチンは非常に多くなってしまい，当初の意図とは異なり，それらを遂行することに，私たちは多くの時間と労力とコストを費やしている。それらのルーチンが，実は根拠に乏しく，さほど有益といえず，時に有害であるならば，すみやかに改め，「潔くルーチンを手放す」か「根拠に基づいた質の高いルーチンを推進する」よう改善すべきであろう。問題は，ICUのルーチンの背景に「どのような根拠があるのか」について，これまであまり考えてこなかったことである。

18.「特集 ICUルーチン」解説―ICUでの日々の診療にエビデンスはあるのか？真弓　俊彦 6巻2号 , 2014年4月 , pp.310-311

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ICUは院内で最も重症な患者に対し，医療スタッフ，資器材が最も投下され，最も高額な医療が行われる病棟である。改善に時間を要す場合には，数週間にわたってICUに滞在することとなり，数百万円の医療費や莫大な医療資源を要することとなる。

　しかしながら，多くのICU患者は日々入れ替わり，そのたびに，患者の既往歴，現病歴，現在の状態，そして今後の方向性を確認しながらの診療で，ICUで基本的に行われる診療行為の多くは定型的なもので，流れ作業のように進んでいる感も否めない。

連載　Lefor's Corner

第11回：Vasoactive Drugs Part I. Dopamine 6巻2号 , 2014年4月 , pp.314-317

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This ongoing series will provide the readership of Intensivist with an opportunity to read concise reviews of current topics in Critical Care Medicine, in English. It is hoped that these reviews will stimulate the pursuit of other literature written in English.

連載

集中治療に関する最新厳選20論文 6巻2号 , 2014年4月 , pp.338-343

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連載　集中治療室目安箱：ナース／ME，私の言い分

第17回：「救急認定薬剤師」の目指すところ添田　博 6巻2号 , 2014年4月 , pp.320-322

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薬剤師が病棟で業務を行うことが当然のこととなっている昨今，専門性の高い知識や技術を習得した認定薬剤師や専門薬剤師の多くが，臨床現場で薬物療法に携わっている。筆者自身も，感染制御専門薬剤師や救急認定薬剤師として，日々の診療に参画している。

　今回は，救急・集中治療領域での薬剤師の認定制度である，救急認定薬剤師について紹介する。

連載　え？知らないの？

え？知らないの？人工呼吸器の仕組み　前編倉島　直樹 6巻2号 , 2014年4月 , pp.324-329

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集中治療領域で最も身近な生命維持管理装置といえば，人工呼吸器である。特に，重症呼吸不全に対する管理を理解していても，その仕組みまでをも理解している医師や看護師は少ないのではないだろうか？そこで，知っているようで知らない人工呼吸器の仕組みについて，前後編の2回に分けて解説する。

　人工呼吸器は，①駆動源接続部，②人工呼吸器本体（内部構造），③制御機構（吸気，呼気，安全機構）④外部表示機能（モニターやアラーム）により構成されている。今回はまず前編として，駆動源接続部と内部構造について取り上げる。

連載　JSEPTIC簡単アンケート

第12回：ICUにおける不整脈の管理笹渕　裕介 6巻2号 , 2014年4月 , pp.332-336

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次号目次 6巻2号 , 2014年4月 , pp.344

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基本情報

INTENSIVIST
6巻2号
(2014年4月発行)

電子版ISSN：2186-7852 印刷版ISSN：1883-4833 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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INTENSIVIST 6巻2号 (2014年4月発行)

特集 ICUルーチン

序章

第1章 ICUにおけるケア

第2章 ICUにおける検査・処置

第3章 ICUの環境整備・スタッフ関連

連載 Lefor's Corner

連載

連載 集中治療室目安箱：ナース／ME，私の言い分

連載 え？知らないの？

連載 JSEPTIC簡単アンケート

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特集　ICUルーチン

第1章　ICUにおけるケア

第2章　ICUにおける検査・処置

第3章　ICUの環境整備・スタッフ関連

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