INTENSIVIST 6巻1号 (2014年1月発行)

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特集　疼痛・興奮・譫妄

1.Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unitの概要尾上　卓也 , 林　淑朗 6巻1号 , 2014年1月 , pp.1-4

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ACCM^＊1，ASHP^＊2，ACCP^＊3が，鎮痛と鎮静のガイドライン（以下，旧ガイドライン）^1）を公表したのが2002年のことである。それから約10年が経過し，このガイドラインの改訂版と位置づけられる，疼痛pain，興奮agitation，譫妄delirium（これら3つのイニシャルをとって，以下PAD）管理のガイドライン（以下，新ガイドライン）^2）が2013年はじめに公表された。新ガイドラインは，鎮痛・鎮静のガイドラインとは言わず，より実践的にPADという症候をマネジメントするためのガイドラインとされている。旧ガイドラインに比べて多くの新たな知見が加わったのみならず，専門司書による包括的な文献収集がなされ，作成プロセスも透明性や客観性を高める工夫が凝らされている。妥当なスケールを用いた痛み，鎮静レベル，譫妄の有無の日常的評価，鎮痛第一，浅い鎮静の重要性が説かれ，長いこと適切に理解や評価がなされてこなかった譫妄に対する理解の重要性が強調されている。

Summary

●エビデンスの格付けから，推奨の強弱に至るプロセスが，GRADEシステムという一定のルールに基づいて行われ，このガイドラインの信頼性を担保している。

●痛みの評価では， BPSとCPOTが，鎮静レベルの評価では， RASSとSASが，鎮静の有無の評価にはCAM-ICUとICDSCが現時点で最も妥当なスケールであると判断された。

●患者が痛がっていないかをまず確認，痛がっていたら，フェンタニルなどの静注用オピオイドを第一選択薬とし，鎮痛を行う。

●浅い鎮静のまま，鎮静薬を必要に応じて調節していくことを推奨。

●譫妄に対する理解は深まるが，譫妄のマネジメントにはもどかしさが残る。

【コラム】Japanese PAD（J-PAD）ガイドラインとは―その作成目的と課題布宮　伸 6巻1号 , 2014年1月 , pp.6-8

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日本集中治療医学会では2008年頃より「人工呼吸患者以外も含む成人重症患者を対象とした鎮痛・鎮静ガイドライン（仮称）」の策定に向けて準備を進めていた。2013年に米国集中治療医学会（SCCM）によるガイドラインが公表されたのを受けて，「J-PADガイドライン」の略称で作成作業を進めることとなった。本コラムでは，その経緯と課題，米国のガイドラインとの比較について述べる。

2.痛み・不穏・せん妄の評価法―ガイドラインでの推奨の根拠と現場使用におけるコツ鶴田　良介 6巻1号 , 2014年1月 , pp.9-19

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ICUにおける心拍監視モニタは，重症患者の急変を迅速に的確に知らせてくれる。鎮静スケールを最初に開発したRamsay^1）は，従来の心拍，呼吸，体温，血圧に加えて，鎮静薬または麻薬を持続投与されている患者では，疼痛スケールを「第5のバイタルサイン（5th vital sign）」，鎮静スケールを「第6のバイタルサイン（6th vital sign）」と提唱した。しかしながら，他のバイタルサインのように「痛み」と「不穏」を連続的にモニタする装置は今のところない。また，「痛み」と「不穏」の程度の評価は，患者自身または医療スタッフ（特に看護師）の主観的評価スケールに頼らざるを得ない。では，その主観的評価スケールは，いったいどのような検証（検定）を経て市販のモニタなみの価値を確立しているのだろうか。

　本稿では，「痛み」，「不穏」，「せん妄」の評価スケールがどのような患者を対象に，どのような検定を経て確立され，普及するに至っているか，米国集中治療医学会のClinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit（PAD管理ガイドライン）^2）で推奨されている各種の評価法の内容や前提となる背景の紹介，根拠の吟味，現場で利用する際の問題点やコツを述べる。なお，各項目2つずつのスケール（ツール）が選ばれた詳細については，ガイドラインを参照されたい。

Summary

●ICU患者の痛み・不穏・せん妄の評価には，信頼性と妥当性の検証された主観的評価スケール（ツール）を用いるべきである。

●米国集中治療医学会のPAD管理ガイドラインでは，3つの項目ごとに2つずつ評価スケール（ツール）を推奨している。

●痛みの評価には，Behavioral Pain Scale（BPS）またはCritical-Care Pain Observation Tool（CPOT）を用いるとよい。

●不穏または鎮静レベルの評価には，Sedation-Agitation Scale（SAS）またはRichmond Agitation-Sedation Scale（RASS）を用いるとよい。

●せん妄の評価には，Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit（CAM-ICU）またはIntensive Care Delirium Screening Checklist（ICDSC）を用いるとよい。

3.疼痛，興奮，譫妄に用いる薬物の薬理学―それぞれの薬物を有効に使用するために鈴木　武志 6巻1号 , 2014年1月 , pp.21-27

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ICUでは人工呼吸器管理患者を中心に，疼痛，興奮，譫妄に対してさまざまな薬物を使用する機会が多い。状況に応じて的確にこれらの薬物を使用するためには，十分な薬理学的知識をもつ必要がある。

　本稿では，ICUで頻繁に使用されるこれらの薬物に関して知っておくべき薬理学的知識を，最近の知見をふまえながら概説していく。

Summary

●鎮静薬，鎮痛薬，抗譫妄薬を適切に使用するためには，その作用機序や使用量，蓄積性や代謝経路などの各薬物の特性を理解しておく必要がある。

●ICUには肝・腎機能障害を呈している患者が多く，各薬物の過剰投与には注意を要する。

●麻薬性鎮痛薬による疼痛コントロールは，患者ストレスを抑制する意味で重要であり，消化管運動抑制などの副作用に留意する必要があるものの，その特性を理解したうえで積極的に行うべきである。

●各薬物の副作用はきちんと整理しておき，投与前に禁忌項目があるかどうかを必ずチェックする。

●適切に鎮静薬，鎮痛薬，抗譫妄薬を使用することは，患者予後の改善にもつながる可能性があることを念頭に管理を行うべきである。

4.集中治療患者の痛みの疫学―痛みの認知とコントロールに向けて江木　盛時 6巻1号 , 2014年1月 , pp.29-33

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痛みは，組織損傷が生じた際，または組織損傷が起きる可能性がある際に生じる不快な感覚や不快な情動体験と定義されている^1）。痛みは，患者がその苦しみを訴えて初めて他者に認知されるものである。しかし，集中治療患者の多くは，意識レベルの低下，人工呼吸器管理下，鎮静薬の使用などの影響により自らの痛みを訴えることができない状態にある^2）。故に，集中治療医は，痛みが生体に与える影響を理解するとともに，患者が痛みを訴えることができない状況にあっても，Behavioral Pain Scale（BPS）やCritical-care Pain Observation Tool（CPOT）で評価したり，患者の動きや反応などを頼りに患者の痛みを認知する必要がある。

Summary

●集中治療患者の痛みは内分泌系・交感神経系を賦活し，代謝系から免疫系に至るまで多彩な影響を与える。

●集中治療患者の痛みは，心的外傷後ストレス障害の発生や回復後の生活の質など長期的な予後にも影響がある。

●集中治療患者の痛みの原因や種類は多彩である。

●集中治療患者は痛みを訴えることができない場合が多く，安静時であっても約半数が痛みを感じている。

●集中治療患者の痛みの評価がいまだに適切に行われていない施設も多く，そのため処置に伴う痛みに対して適切な鎮痛が行われていない。

5.ICUにおける痛みの治療―まずは，オピオイドによる鎮痛を井上　莊一郎 , 竹内　護 6巻1号 , 2014年1月 , pp.35-43

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「痛み」は，身体的だけでなく精神・心理的，社会的，そして実存的（スピリチュアル）な要因によって形成されるもので，このtotal pain（全人的苦痛）をケアすることが，痛みの治療である。薬物治療では，中等度から強い苦痛が存在するか，発生することが明らかな場合に，オピオイド性鎮痛薬の投与を考慮する。この考え方は，癌患者の緩和医療のテキストでよく見かける記述であるが，緩和医療に特異的なのではなく，痛みの治療すべてに共通するものであり，ICUの患者の強い苦痛も対象になるといえる。

　本稿では，オピオイド性鎮痛薬の特徴と投与時の注意点，具体的な投与法を，ICUで用いることが多いモルヒネとフェンタニルを中心に述べ，その他のオピオイドや鎮痛法についても解説する。

Summary

●ICUの患者の強い苦痛もオピオイド性鎮痛薬（以下，オピオイド）による症状緩和の対象である。

●オピオイドの静脈内投与によって鎮痛効果を得るには，各薬物の特性や有効な鎮痛効果を得るために必要な投与量や中枢神経（効果部位）濃度は個人差が大きいことに注意し，ローディングやタイトレーションによって血中濃度を上昇させ，patient-controlled analgesiaや持続静脈内投与で血中濃度を維持するようにする。

●モルヒネは，作用発現まで20分程度かかり，効果は約2.5時間持続する。高度な腎機能低下患者や透析患者には不向きである。

●フェンタニルは効果持続時間が短いので，持続投与が必要なことがほとんどである。血行動態への影響が少ないこと，代謝産物に薬理活性がないことが利点である。

●海外からはICUにおけるレミフェンタニル投与の有用性，特に人工呼吸器管理期間の短縮や神経機能評価が早期に可能な点が報告されている。

6.浅い鎮静を―その有効性と問題点井上　茂亮 6巻1号 , 2014年1月 , pp.45-50

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ICU患者における鎮静レベルには，患者が覚醒し簡単な命令に従うことができる「浅い鎮静」と，痛み刺激にも反応しない「深い鎮静」がある。2013年に改訂されたClinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit（PAD管理ガイドライン）^1）では浅い鎮静が推奨され，本邦のICUにおける鎮静のあり方も大きく変わろうとしている。浅い鎮静はICUスタッフに，そして患者に何をもたらすのだろうか。

　本稿では，浅い鎮静が推奨されるに至った歴史的変遷，その方法と問題点を考察する。

Summary

●深い鎮静は，呼吸器離脱遅延，精神障害，免疫能障害，リハビリテーションの遅れなどを引き起こす。

●浅い鎮静は，人工呼吸器管理期間やICU滞在期間を短縮する。

●プロトコルを用いた鎮静レベルの調節や1日1回の中断などで，浅い鎮静を心掛ける。

●浅い鎮静を維持するには，良質な鎮痛が必要である。

7.デクスメデトミジンはそんなによいのか？―その有用性に根拠はあるか岩井　健一 , 讃井　將満 6巻1号 , 2014年1月 , pp.51-58

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デクスメデトミジンは，従来頻用されてきたミダゾラム・プロポフォールと比較して，副作用として呼吸抑制がないうえ，患者アウトカムとして譫妄発症頻度が低く，人工呼吸器管理期間が短縮するなどの優位性があることから，本邦でも広く用いられている。実際，現代的な鎮痛主体の鎮静，浅い鎮静，早期の理学療法を目的とした鎮静を達成するために合理的な薬物であるのは確かである。しかし，薬理学的な有用性は，質の高い臨床研究によって臨床的効果が証明されて，はじめて“真に有用な”薬物たり得る。本稿では，今までに報告された大規模研究を改めて振り返り，「デクスメデトミジンは果たしてそんなによいのか？」という疑問に対する標準的回答を得たい。

Summary

●デクスメデトミジンはα₂作動性鎮静薬であり，鎮静作用のみならず，鎮痛作用，血圧上昇作用，血圧低下作用，徐脈など，多彩な薬理作用を有している。特に，投与中の合併症として徐脈の出現に注意するべきである。

●デクスメデトミジンによる鎮静は，ミダゾラム・プロポフォールによる鎮静と比較して，譫妄発症頻度を減少させ，人工呼吸器管理期間を短縮するが，ICU滞在期間，病院滞在期間，死亡率，長期予後など，重要な患者転帰における優位性が証明されているわけではない。

●現在企画されている大規模研究である「SPICE Ⅲ RCT」は，デクスメデトミジンを用いた鎮静の優位性を検討するうえで有用な情報をもたらすと予想され，その結果が待たれる。

【コラム】ベンゾジアゼピンはそんなに悪いのか―エビデンスから考えるその善し悪し滝本　浩平 , 讃井　將満 6巻1号 , 2014年1月 , pp.60-64

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ベンゾジアゼピン系鎮静薬として，日本のICUではミダゾラムが使用されることが多いが，近年の傾向としてミダゾラムを使用しない医師が増えてきているように思う。

　残念ながら日本の疫学データは存在せず，日本の実情を述べることはできないため，海外の疫学データを参照してみる。ドイツの200以上の病院を対象に，2002年と2006年の鎮痛鎮静薬の使用割合を比較した調査^1）では，ミダゾラムの使用量が入室24時間以内では45.9％から34.6％に減少し，入室後24～72時間でも77.3％から62.2％に減少した。一方，代替の鎮静薬として，プロポフォールの使用量が増加していた。また，オーストラリア，ニュージーランドで2006～2007年の4か月間に行った，医師と看護師を対象にしたアンケート調査^2）では，鎮静薬として何を選択するかという問いに対して，半数以上の患者にミダゾラムを使用すると答えた人は72.3％，同じくプロポフォールを使用すると答えた人は77.7％であり，プロポフォールの使用頻度のほうが若干高かった。

　ベンゾジアゼピンを主体にした鎮静は，人工呼吸器装着期間の延長，ICU滞在期間の延長，譫妄のリスクになるといった，臨床アウトカムを悪化させるイメージがあるが，そのイメージにはどのくらい根拠があるのだろうか？ベンゾジアゼピンは安価で，血行動態の悪い患者でも使いやすく，捨てがたい。

　そこで本コラムでは，ベンゾジアゼピンの立ち位置を確認し，本当にベンゾジアゼピンが悪者なのか考えてみたい。

Summary

●鎮静薬として投与した場合，ベンゾジアゼピンは非ベンゾジアゼピンに比べ，ICU滞在期間を延長させ，人工呼吸器装着期間もおそらく延長させる。

●譫妄の発症率，死亡率，医療コストに関しては，どちらが好ましいのかはっきりした結論はない。

●鎮静薬の種類ではなく，投与方法が臨床アウトカムに関係している可能性がある。

8.譫妄の発症メカニズム―危険因子，予防法藤澤　美智子 , 武居　哲洋 6巻1号 , 2014年1月 , pp.65-72

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気管挿管されたICU患者に対しても使用可能な譫妄診断ツールが2001年に発表されて以来，統一された診断基準のもとでICUにおける譫妄の知見が多く集積されてきた。その発症が死亡率をも左右すると注目されている譫妄だが，さまざまな病態と関連し，多くの因子が絡み合うその概念は曖昧でとらえがたい。

　本稿では，現時点で示唆されている譫妄の発症メカニズムを紐解き，さらに危険因子，予防法についても言及したい。

Summary

●譫妄とは単なる不穏や興奮状態のことではない。

●譫妄とは脳における臓器不全症状の一形態である。

●譫妄のメカニズムにはアセチルコリン，ドパミン，セロトニンなどの神経伝達物質の不均衡や炎症性メディエータ，コルチゾールが関与していると考えられている。

●ICUにおける譫妄の危険因子は多く，発症率も高い。

●譫妄の発症予防や期間短縮にマルチコンポーネントプロトコルや早期可動化が有効な可能性がある。

9.集中治療における譫妄の疫学―ICUという環境が発症率を高めるのか？片岡　惇 , 安田　英人 6巻1号 , 2014年1月 , pp.73-82

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ICUにおける譫妄は，かつてはICUという環境によってもたらされる一時的かつ良性の合併症であり，認知度も低かった。しかし今日では，人工呼吸器装着期間，ICU滞在期間や病院滞在期間を延長させ^1，2），医療費増大^3）のみならず，死亡率上昇^4～6），ICU退室後の認知機能障害にも関係する^7）主要な合併症の1つとされている。しかしながら，日本の医療現場では譫妄を深刻な合併症であるとする理解は，いまだ十分に得られているとは言えないのではないだろうか^8）。

　本稿では，譫妄の分類・頻度および譫妄がICU患者に与える影響について解説し，集中治療における譫妄を認知することの重要性に関して理解を深めたい。

Summary

●ICUにおける譫妄は，評価法が登場する以前には，認知度が低く過小評価されてきたが，評価法の登場により広く認知されるようになり，重要性に対する理解が深まった。

●譫妄の重要な分類として，hyperactive delirium/hypoactive delirium/mixed-type deliriumがある。ICUにおいてはhypoactive deliriumが多く，症状が出現しにくいために過小評価されている可能性がある。

●ICUにおける譫妄発症率は30～80％台とさまざまな報告があるが，その要因として患者重症度が高いことや背景にさまざまな病態があることが関係しており，ICU環境が発症に関与しているかどうかは定かではない。

●ICUにおける譫妄は，人工呼吸器装着期間，ICU滞在期間や病院滞在期間を延長させるとともに，生命予後や認知機能の悪化にも関連し，医療費を増大につながる。

10.ハロペリドールは譫妄に効くのか？徳永　英彦 , 藤谷　茂樹 6巻1号 , 2014年1月 , pp.83-89

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2002年にSCCM^＊1のACCM^＊2 task force，ASHP^＊3，ACCP^＊4が公表した“Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult”^1）では，譫妄の治療薬としてハロペリドール（セレネース）が推奨されていたが（推奨度Level C），2013年に公表された新たなガイドライン“Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit”^2）では，「ICU患者の譫妄の期間がハロペリドールによる治療により短縮するというエビデンスはない」と記載されている。しかし，依然としてハロペリドールを使用している施設は少なくないと思われる。

　本稿では，ハロペリドールの使用方法，効果，非定型抗精神病薬に焦点を絞って解説する。

Summary

●ハロペリドールの静脈内投与は一般的に行われてはいるが，米国では副作用のリスクのためFDAから認可されていない。

●ハロペリドール静注はエキスパートオピニオンに基づく。

●ICU譫妄の予防において，抗精神病薬が有用かつ安全であるという十分なエビデンスはない。ICU譫妄の予防として推奨される方法は，早期の理学療法のみである（＋1B）。

●ICU患者の譫妄の期間がハロペリドールによる治療により短縮するというエビデンスはない。

●非定型抗精神病薬はICU譫妄の治療に有用である可能性があるが，ルーチンに使用されるには根拠が不足している。

●定型および非定型抗精神病薬の使用は，重篤な不整脈や死亡リスクなどの副作用が考慮されるため，慎重に行われる必要がある。

【コラム】抑制―その実施を正当化するエビデンスはあるのか河野　真二 , 内野　滋彦 6巻1号 , 2014年1月 , pp.90-92

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ICUで重症患者を管理する際，やむを得ず抑制を行う場合がある。一般的に抑制といった場合，薬物学的抑制chemical restraintと身体的抑制physical restraintが存在する。前者は薬物による鎮静であり，後者は身体的な拘束である。

　本コラムでは，身体的抑制にフォーカスを当て，文献的な視点で考察する。

Summary

●身体的抑制は，生命維持に必要なデバイスの自己抜去を避けるべく使用されるが，国や地域によってその対応が異なり，倫理面での配慮が不可欠となっている。

●現時点では，身体的抑制を推奨するような明確な記載がされているガイドラインは存在しない。

●譫妄や興奮を抑えるために必要と考えられる身体的抑制は，譫妄発症に何らかの影響を与えそうである。

●予定外（不測の）抜管が懸念されるような興奮・譫妄状態の患者に対して行う身体的抑制では，患者の利益を最優先するべきである。

●鎮静薬を使用しない身体的抑制は心的外傷後ストレス障害（PTSD）のリスクになる可能性がある。

【コラム】ICU環境と譫妄―睡眠改善と譫妄予防に向けての検討安田　英人 6巻1号 , 2014年1月 , pp.94-100

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ICUは昼夜問わず入退室があり，モニターのアラーム音が鳴り響き，医療従事者の声が飛び交う，24時間眠らない戦場である。重症患者を管理し治療する場であるからこそ当然のことであるが，そのような環境は患者にとっては良いことばかりではない。最近では，患者予後に対するICU環境の影響が注目されており，ICU環境が譫妄に与える影響に対する関心が高くなっている。

　譫妄はdisease-induced syndrome^1）といわれているように，患者自身に危険因子が認められることが多く，患者の基本因子や疾患因子が注目されてきた。現に，代表的な譫妄予測スコアリングは年齢や重症度，患者の全身状態などの患者自身の基本因子の多くが構成要素となっているが，患者を取り巻くICU環境は含まれていない^2）。また，譫妄の予防や治療に関しても，主として薬物療法に関心が向き，ICU環境の影響は軽視されがちである。

　本コラムでは，譫妄に対するICU環境の影響についてこれまでに報告されている文献を考察し，今後の方向性について吟味する。

Summary

●譫妄の発症にはICU環境因子が深くかかわっており，譫妄予防のためにICU環境を考慮する必要性がある。

●譫妄と夜間睡眠の質の関係性が示唆され，その因子にメラトニン分泌障害が関与している可能性がある。

●譫妄発症に関連するICU環境因子のなかでは，ICU内の音・自然光に対する介入と見当識形成が重要である。

●ICUにおいても日時が認識でき，訪問者がいる環境が重要であり，それらを意識したICU管理を考慮する必要がある。

●上記のICU環境因子に対する介入による譫妄予防効果は，まだまだ根拠が乏しい。

【コラム】ICUにおける睡眠障害讃井　將満 6巻1号 , 2014年1月 , pp.102-103

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生物である人間にとって睡眠がなぜ不可欠か正確な理由は依然として不明であるが，極めて根源的な生命活動の1つであることは間違いない^1）。

　本コラムでは，ICU患者特有の睡眠障害sleep deprivationに関して，正常の睡眠構造と比較したときの特徴，睡眠障害の誘因や弊害，さらに可能な介入に焦点をあてて概説する。

Summary

●ICU患者の睡眠は極度に分断化され，徐波睡眠やREM睡眠が減少する。

●このような睡眠障害の発生要因として，炎症性サイトカイン，騒音，光，治療・看護介入，鎮静・鎮痛薬などが指摘されている。

●ICUにおける睡眠障害は譫妄の危険因子である。

●ICU患者の睡眠障害に対する介入として，夜間の光と騒音の制御や，治療・看護介入の集約化を心掛ける。

【コラム】The Future of Analgesia, Sedation, and Delirium Practices in the ICU 6巻1号 , 2014年1月 , pp.104-107

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Introduction

Patients admitted to the intensive care unit （ICU） and on mechanical ventilation （MV）, require analgesia and sometimes additional sedation, to tolerate being intubated, prevent ventilator-patient dyssynchrony, reduce oxygen consumption and metabolic stress, and allow health care professionals to perform lifesaving procedures. Unfortunately continuous infusions of sedatives, which may result in excessive and/or deep sedation, have been associated with worsening patient outcomes, including increased time on mechanical ventilation, delirium, neuropsychological sequelae, and even increased long-term mortality^1～3）. These data attest to the importance of balancing the need of using sedatives with the risks associated with overzealous use. Recent studies have helped guide us in optimizing strategies to reduce unnecessary sedation use （sedation protocols, targeted sedation, daily sedation interruption）^4～6）, in determining best sedative choices （reducing benzodiazepine use in favor of propofol or alpha₂ agonists）^7，8） and in understanding the risks associated with delirium or acute brain dysfunction in the ICU. This has led to a call to develop guidelines for best sedation and delirium practices in critically ill patients and to bundle these elements into an easy to understand and use framework. One such framework is the ABCDE bundle^9）, which focuses on Awakening and Breathing Trials, Coordination of these efforts, Choosing the right sedative, Delirium monitoring and management, and Early Mobility. The new Society of Critical Care Medicine's Pain, Agitation, and Delirium （PAD） Guidelines^10） published in 2013 have been incorporated into the ICU PAD Care Bundle, with corresponding metrics developed to facilitate implementation. The ABCDE bundle and ICU PAD Care Bundle are similar in most elements, although some subtle differences do exist. The PAD bundle is more explicit than the ABCDE bundle in its approach in prioritizing and having an integrated approach to assessing, treating and preventing significant pain, through use of validated monitoring instruments, and nonpharmacologic and pharmacologic （separate for non-neuropathic and neuropathic pain） therapies. With the availability of newer data, it is also broader in its definition of techniques to be employed to reduce sedative exposure and recommends only two sedation scales based on robust psychometric analyses―the Richmond Agitation-Sedation Scale （RASS） and the Sedation-Agitation Scale （SAS） for targeting sedation^10）. The PAD bundle also links PAD management strategies with spontaneous breathing trials, early mobility protocols and environmental management strategies to preserve patients' sleep-wake cycles, in order to achieve synergistic improvements in ICU patient outcomes^10）.

モデルケース：この患者をどう管理する―私のストラテジーをお教えします 6巻1号 , 2014年1月 , pp.109

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本稿では架空症例に対する3つの場面を想定し，3名のintensivistに，疼痛・興奮・譫妄の管理に関して，通常何をどのように行っているか，なぜそうするかを，できるだけ具体的に，ご自身のポリシーを交えて述べていただきました。

モデルケース：回答1：意識下挿管を行い，鎮静よりも鎮痛を積極的に行い，早い段階での抜管を目指す今泉　均 , 数馬　聡 , 升田　好樹 6巻1号 , 2014年1月 , pp.110-113

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場面1：気管挿管

本症例は，肺炎による全身性炎症反応症候群systemic inflammatory response syndrome（SIRS）状態，すなわち敗血症である。さらに，低酸素血症（呼吸不全），高乳酸血症を伴う重症敗血症（2臓器以上の臓器不全の合併）と診断できる。平均血圧は65mmHg以上ではあるものの，高度の頻脈（132/min）と内因性カテコールアミン過剰分泌の状態で，組織酸素代謝の指標である乳酸値が高値であることから敗血症性ショックとして対応すべきである。また，非侵襲的陽圧換気noninvasive positive pressure ventilation（NPPV）による治療後の経過時間が記載されていないが，NPPV開始数時間以内に症状や血液ガス分析blood gas analysis（BGA）の結果が改善しない場合には，気管挿管の適応となる。さらに本症例は，NPPVに対し拒否的であることも合わせて考慮すると，気管挿管の絶対的な適応要件を満たしている。

モデルケース：回答2：躊躇わずに筋弛緩薬を用いて徹底して肺を守り，病態改善後はすみやかに浅鎮静を目指す板垣　大雅 , 西村　匡司 6巻1号 , 2014年1月 , pp.114-117

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場面1：気管挿管

本症例の緊急気管挿管の実際

本症例の呼吸不全は重篤であり，人工呼吸の適応は明らかである。我々は緊急気管挿管において，フェンタニルの先行投与に引き続いてミダゾラムとロクロニウムを予定的に投与する迅速導入rapid sequence induction/intubation（RSI）を行う。

　装着されている非侵襲的陽圧換気を用いて前酸素化を行いながらフェンタニルの先行投与を行い，気管挿管に伴うストレス反応に備える。作用発現が速く，持続時間の短いフェンタニルを2μg/kg緩徐に投与する。血圧低下には注意を要するが，鎮静薬の量を減じ，血圧を保つ効果が期待できる。鎮静薬は血管拡張作用，心抑制作用の強いプロポフォールやチオペンタールを避け，ミダゾラムを0.1mg/kg投与する。直後にロクロニウムを1mg/kg投与し，60秒後に気管挿管を行う。

モデルケース：回答3：筋弛緩薬や鎮静薬の使用はできるだけ避け，自発呼吸を温存しつつ挿管し，早期から理学療法を行う毛利　英之 6巻1号 , 2014年1月 , pp.118-120

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場面1：気管挿管

緊急気管挿管に伴う合併症を

防ぐことが第一の目標

本症例は，比較的若い男性で，重症の呼吸不全かつプレショックであり，フルストマックではなく，麻酔歴からは，明らかな挿管困難はなさそうである。また，意識下挿管には非協力的であることも予測される。

　ICUやERで，高度な低酸素血症を示す急性呼吸不全患者に対して緊急気管挿管をする際には，重篤な合併症，なかでも特に重症低酸素血症が生じる^1）とする報告が多い。また，自発呼吸から調節陽圧換気への変更に伴う急激な変化は，主として静脈還流量の減少から血行動態の悪化をもたらす。挿管時に，パルスオキシメータによる動脈血酸素飽和度（SpO₂）が70％以下に低下すると，血行動態の破綻，低酸素脳症，死亡のリスクが上昇する^2）とされている。低酸素血症を避けつつ気管挿管後の血行動態の悪化を防ぐことが，本場面での第一の管理目標となる。

11.「特集疼痛・興奮・譫妄」解説―ガイドラインの功罪と臨床家としての態度讃井　將満 6巻1号 , 2014年1月 , pp.121-124

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すでに多くの読者がお気づきのように，本特集の最大の狙いは，11年ぶりに改訂されたICUにおける鎮痛・鎮静領域のガイドライン，すなわち，Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit（PAD管理ガイドライン）^1）の背景にある臨床データ的な，あるいは理論的根拠を紹介して，なぜそういう記載になったのか，本当にそういう記載でよいのか議論し，理解を深めてもらうことである。

　この狙いは，“大きな声で自信ありげに語られること，常識とされていることを1度は疑ってみないと気が済まない”という，よく言えば真摯な，悪く言えばアマノジャクな態度が具現化したものであり，Intensivistt誌創刊時から流れる精神と言ってもよい。

連載　Lefor's Corner

第10回：Ventilator Management：Part VI. Ventilator-Associated Pneumonia 6巻1号 , 2014年1月 , pp.127-130

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This ongoing series will provide the readership of Intensivist with an opportunity to read concise reviews of current topics in Critical Care Medicine, in English. It is hoped that these reviews will stimulate the pursuit of other literature written in English.

連載

え？知らないの？IABPの使い方髙𣘺　由典 6巻1号 , 2014年1月 , pp.132-136

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大動脈内バルーンパンピングintra-aortic balloon pumping（IABP）は，今日，左室補助目的で最も広く用いられている補助循環装置である。しかし，適切に使用しないと十分な補助効果が得られないばかりか，むしろ逆効果となる可能性がある。したがって，IABPの効果の機序，補助効果に影響を与える因子を十分に理解することが重要である。

　本稿では，IABPで適切な補助効果を得るための注意点について述べる。なお，IABPの基本的な適応・禁忌・合併症については，Intensivist誌の既刊号に掲載された「IABP/PCPSの使い方：あくまで“補助装置”であることを念頭に，適応となる症例を的確に判断する」^＊1を参照していただきたい。

集中治療に関する最新厳選20論文 6巻1号 , 2014年1月 , pp.152-157

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連載　日本集中治療教育研究会（JSEPTIC）

JSEPTIC-CTG活動報告―第5回：Neuromuscular Pathology In Critically Ill Patients：An Autopsy Study “NECROPSY Study” 畠山　淳司 , 武居　哲洋 6巻1号 , 2014年1月 , pp.138-139

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連載　JSEPTIC簡単アンケート

第11回：ICUでのルーチンpart 2，Non-Occlusive Mesenteric Ischemia（NOMI）の集中治療管理，水分バランスの計算法と体重測定の方法笹渕　裕介 6巻1号 , 2014年1月 , pp.140-150

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次号目次 6巻1号 , 2014年1月 , pp.158

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基本情報

INTENSIVIST
6巻1号
(2014年1月発行)

電子版ISSN：2186-7852 印刷版ISSN：1883-4833 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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