INTENSIVIST 6巻3号 (2014年7月発行)

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特集　Severe Sepsis ＆ Septic Shock

序章　はじめに―変わりゆくもの，変わらないもの志馬　伸朗 6巻3号 , 2014年7月 , pp.345-346

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滴はやがて川の流れになり

振り向くこともなく海を目指し行く

変わりゆくものに真実はあると言う

確かなものはこの胸の中に

平井堅

The Changing Same ─変わりゆく変わらないもの─

1.定義・診断―さよならSIRS 志馬　伸朗 6巻3号 , 2014年7月 , pp.347-350

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敗血症の定義に関して，Surviving Sepsis Campaign Guidelines（SSCG）2012^1）において，いくつかの変更があった。SSCG2008^2）では，敗血症の定義に関連した記載が極めて少ないうえ，参照すべき表が欠落しているという重大な問題点があったが，SSCG2012で改善された。

　SSCG2012では，敗血症を“全身症状を伴う感染症あるいはその疑い”とし，補助診断のための指標を表に明記している（表1）。ここで注目すべき点は，全身性炎症反応症候群systemic inflammatory response syndrome（SIRS）という用語そのものが消滅していることであろう。

Summary

●SSCG2012では，敗血症を“全身症状を伴う感染症あるいはその疑い”とし，補助診断の指標を明記している。

●SSCG2012では，いくつかの変更がなされ，SIRSという用語も消滅し，感染を伴わない軽症侵襲下患者を拾い上げすぎることのないよう調整がはかられた。

●敗血症の臨床的な総合診断としては，SSCG 2012で示された補助診断の指標を参考とし，“感染に伴う何らかの生体侵襲的病態がある”ことを，大まかに，かつ迅速に評価すればよい。

【コラム】World Sepsis Day 中川　聡 6巻3号 , 2014年7月 , pp.352-354

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世の中にWorld Sepsis Day（世界敗血症デー）という日があることをご存じだろうか。World Sepsis Dayは毎年9月13日で，2012年から開始された。

2.敗血症の疫学―死亡率は低下しているのか福島　東浩 , 内野　滋彦 6巻3号 , 2014年7月 , pp.355-364

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2009年4月に発刊されたIntensivist誌では「Sepsis」が特集として扱われた。そのなかの「疫学的アプローチ：頻度，原因菌，感染源，予後」^1）では，主に2008年までに発表された文献が引用されていたが，引用文献のデータのほとんどはSurviving Sepsis Campaign Guidelines（SSCG）発行以前のものであった。その後，多くの疫学研究結果が新たに発表され，SSCG発行以降の疫学的動向も示すことができるようになった。

　また，日本の敗血症に関する疫学研究はこれまで厚生労働省のサーベイランス事業をもとにした研究^2）だけであったが，定義や対象患者の問題から国際的に示されている発生頻度との乖離が指摘されていた^3）。そのような背景から，日本救急医学会と日本集中治療医学会は2007年にSepsis Registry委員会を設立し，日本からも国際基準に合わせたデータベースの報告が行われるようになった^4，5）。

　本稿では，2009年以降に発表された論文を中心に，国際疫学研究や各国・各地域の疫学研究，そして国際基準に合わせた日本の疫学研究の結果を示して（表1），敗血症の現状を述べていきたい。

Summary

●2008年以降に発表された疫学研究で，敗血症の罹患率は年々上昇を示している。

●院内死亡率は地域差が大きいものの，世界的には年代とともに低下していることがメタ解析にて示されている。

●原因として最も多いのは，呼吸器感染症であるが，医療関連感染ではカテーテル関連感染の割合が高い。

●近年，日本での重症患者のデータベースが整いつつあり，日本の動向も世界と大きく変わらないことが示されている。

3.敗血症診療ガイドライン2012のポイント山口　大介 6巻3号 , 2014年7月 , pp.365-381

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2013年初頭に，待望の全世界的な敗血症診療ガイドラインであるSurviving Sepsis Campaign Guidelines（以下，SSCG）の第3版^1）が発表された。2004年に第1版^2）が発表され，2008年の改訂^3）を経て，今回に至る。本稿では，SSCG2012の改訂のポイントについて解説する。

Summary

SSCG2012の主な変更点は以下である。

●記述および参考文献の大幅な増加

●ANZICS，ATSなどの再参加，IDSAの初参加

●GRADE systemへのさらなる準拠〔Summary of Evidence tableの追加，推奨度にUG（ungraded）を追加〕

●COIを厳格に表記し，企業バイアス排除のために努力

4.日本版敗血症診療ガイドラインの独自部分の検証―2つのガイドラインの狭間で我々はどのように振る舞えばよいか笹野　幹雄 , 林　淑朗 6巻3号 , 2014年7月 , pp.383-403

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Surviving Sepsis Campaign Guidelines（SSCG）2012^1）は，今日のガイドライン作成プロセスのスタンダードであるGRADEシステムを採用した妥当性の高いガイドラインであり，米国，ヨーロッパ，オーストラリアなどの各専門家団体のみならず，日本集中治療医学会と日本救急医学会も公式に支持を表明している。一方，保険診療制度の違いや，主に欧米人を対象とした臨床試験の結果に基づいたエビデンスをもとに作成したガイドラインをそのまま，日本人の敗血症診療に適用してよいのかという疑問から「日本版敗血症診療ガイドライン」^2）（以下，日本版ガイドライン）が日本集中治療医学会により作成され，やはり2012年末に公表された。ただし，日本版ガイドラインでは，GRADEシステムは採用されておらず，エビデンスの質の評価や推奨度の決定において今日の診療ガイドラインに期待されている水準の透明性や客観性が担保されたとは言い難い。

　このように，ほぼ同時期に，日本の実施臨床家に影響力をもつ敗血症マネジメントに関する2つのガイドラインが公表された。しかし，困ったことに，日本独自の極めて特殊な支持療法に関しては，SSCG2012では言及すらされていない。また，国際的にも見解の定まらない支持療法に関して両者の推奨に大きな相違がみられる。これらのことが，本邦の実地臨床家を悩ませている。例えば，免疫グロブリン製剤は日本版ガイドラインでは弱い推奨がなされているが，SSCG2012では投与すべきでないとまったく逆の立場をとっている。また，本邦で開発され諸外国での使用が不可能か極めて限定的なエンドトキシン吸着療法（PMX-DHP），好中球エラスターゼ阻害薬（シベレスタット），トロンボモジュリン，さらにその他の播種性血管内凝固症候群disseminated intravascular coagulation（DIC）に対する種々の薬物療法に関して，日本版ガイドラインではおおむね好意的にとらえられているが，SSCG2012ではアンチトロンビンを除いて言及すらしていない。メディエータ除去を目的としたいわゆるnon-renal indicationによる持続腎代替療法に対する立場も両ガイドラインで異なっている。

　この2つのガイドラインの狭間で，我々実施臨床家はどのように振る舞うべきか。本稿では，両ガイドラインで見解の相違がみられる部分やSSCG2012では触れられていない部分である急性血液浄化療法，PMX-DHP，免疫グロブリン製剤，好中球エラスターゼ阻害薬について，これまでの臨床研究を客観的に検証し，筆者らの個人的な立場を表明する。なお，DICに対する薬物療法に関しては「敗血症に関する基礎医学の最新知見：敗血症と凝固線溶系異常：抗凝固療法の是非」（493ページ）で詳述される。

Summary

●敗血症における腎代替療法の開始基準は明らかではなく，尿量を基準に開始する妥当性も現時点では不明である。

●サイトカインなどのメディエータ除去を目的とした血液浄化量の増量や特殊な浄化膜の選択を推奨するには科学的根拠が不十分である。

●PMX-DHPが生命予後や血行動態を改善するという根拠は乏しい。近い将来，生命予後をアウトカムとした第Ⅲ相RCTの結果が公表される予定なので，その結果を注視したい。

●IVIGが敗血症の生命予後を改善したとする質の高いエビデンスはない。古い研究も多く，その有効性の検証には，今日の標準的マネジメントのもとに行われる大規模RCTが必須である。

●シベレスタットは大規模RCT（STRIVE試験）で，その有害性が示唆された。国内で行われた臨床研究における有効性の根拠も乏しく，高額であることも加味すると，その使用を支持するのは困難である。

【コラム】septic encephalopathy―病態生理と予後畠山　淳司 , 武居　哲洋 6巻3号 , 2014年7月 , pp.442-446

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敗血症性脳症septic encephalopathyは，微生物の中枢神経系への侵入により引き起こされる脳炎とは異なり，感染による全身性炎症反応の結果として生じるびまん性脳機能障害である。近年は，敗血症関連脳症sepsis-associated encephalopathy^1，2）や敗血症関連譫妄sepsis-associated delirium^3）などとも呼ばれる。他の臓器不全に先行してみられることも多く，興奮，易刺激性による譫妄，見当識障害から昏睡までさまざまな症状を呈するものの，痙攣や巣症状を呈することはまれとされる。本稿では，敗血症性脳症にかかわる臨床研究を紹介しながらレビューしたい。

Summary

●敗血症性脳症は，感染による全身炎症反応の結果として生じるびまん性脳障害である。

●敗血症に伴って他の臓器不全に先行してみられることが多く，興奮，易刺激性から見当識障害，昏睡といったさまざまな症状を呈する。

●病態生理として，脳内の炎症惹起による神経伝達経路の異常，アポトーシス誘導以外にも，脳微小循環障害による虚血の関与も推定されている。

●脳症の発症と，重症度，死亡，生存後の長期認知機能障害との関連が推定されているが，その因果関係は明らかでない。

8.抗菌化学療法―適切な抗菌薬をできるだけ早期に投与する鈴木　克典 , 真弓　俊彦 6巻3号 , 2014年7月 , pp.447-457

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日本で進む急速な高齢化，医療の高度化に伴って，敗血症発生率，死亡率は上昇の一途をたどっている。敗血症の根幹治療である，感染源コントロールと迅速な抗菌薬投与はSurviving Sepsis Campaign Guidelines（SSCG）でも常に強調されてきた。抗菌薬投与には，基本的なルールがあり，宿主（患者）の免疫状態，感染源の部位と病原体の特性などを考慮する必要がある。特に抗菌化学療法の思考過程は一見すると煩雑に思えるが，実はシンプルないくつかの原則で成り立っている。そこで本稿では，SSCG2012や日本版敗血症診療ガイドラインに準拠した敗血症認知後の初期段階で行う経験的治療での治療戦略，特に抗菌薬の併用療法を中心に述べる。

Summary

●敗血症に対する抗菌化学療法は「適切な」抗菌薬をできるだけ「早期に」投与することが重要である。

●敗血症に対する抗菌化学療法においても，感染巣，原因となる病原体の検索が重要である。

●敗血症診療に対する抗菌化学療法では，ダブルカバーも治療選択肢の1つである。

●敗血症に対する抗菌化学療法の併用療法にはさまざまな組合せがあるが，患者の全身状態，感染症のパラメータを評価し，併用の必要性について考えることが重要である。

●敗血症に対する抗菌化学療法における抗MRSA薬の併用は，重症患者など適応が限定される。

9.感染源コントロール―最適なタイミングで低侵襲かつ最大限の効果を目指す遠藤　文司 , 志馬　伸朗 6巻3号 , 2014年7月 , pp.459-469

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感染症治療において抗菌薬療法が主体的な役割を果たすことはいうまでもないが，抗菌薬単独では制御困難な病態も多い。これは血流が十分でない臓器・組織や閉鎖腔，デバイス，バイオフィルムには抗菌薬の効果は十分に期待できない^1，2）ことや，敗血症のように急速に進展する病態では，病原体，あるいは過剰な免疫応答を惹起することで病態を促進させるPAMPs（pathogen-associated molecular patterns）などの物質のすみやかな除去が要求される^3）ためである。このような状況では，抗菌薬療法に加えて感染源コントロールの実施が考慮される。

　感染源コントロールとは感染源を物理的に除去・修復することを指すが，前述のように抗菌薬療法単独では治療効果が期待しがたい状況下で特に有用な手段である。感染源コントロールと抗菌薬療法は相補的かつ相加的な関係にあり，感染症に対する原因治療の両輪といえる。

　敗血症診療においては，まずすみやかに感染源の検索を行い，感染源コントロールが有効であると判断されれば，迅速にこれを実施することが求められる。感染源コントロールの手法としては，①膿瘍などの感染性液体貯留のドレナージ，②感染を伴う組織のデブリドマン，③感染源たるデバイスの除去，④持続的な汚染原因の除去・修復が挙げられる（表1）^4）。

Summary

感染源コントロールは：

●感染症に対する原因治療の一翼を担う重要な手段であり，行わなければ予後の改善が期待できない病態がある。

●感染性膵壊死を除き，原則としてすみやかに行うべきであるが，単一の時限を設定することは困難である。

●患者の状況，病態などに応じて可能なかぎり低侵襲かつ最大限の効果が期待できる手法を選択する。

10.敗血症患者における造影CTの施行―造影剤腎症と非造影剤腎症のジレンマ佐々木　彰 6巻3号 , 2014年7月 , pp.471-474

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敗血症患者における感染源同定の遅れは，独立して生命予後を悪化させる可能性が指摘されている。そのため，Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2012では，受診後12時間以内に感染源をコントロールすることが推奨されるに至った^＊1。その一方で，感染源の検索のためには，造影CTを要す場面も多く経験され，合併症として造影剤腎症contrast-induced nephropathy（CIN）をきたすリスクが生じる。特に，敗血症患者では急性腎傷害acute kidney injury（AKI）を合併している頻度が高く，CINの高リスク群となることも問題となる。実際の臨床の場面で，このような患者の感染源検索を行う際には，超音波検査やMRI（時間的な制約や施設におけるハード面の整備の問題もあり，現実的に施行が困難な場合も多いが）などの，腎臓にとって非侵襲的な画像検査を考慮する。しかし，それらの検査を行っても感染源の同定に至らない場合も多く経験され，結果として，多くの臨床医は，限られた時間のなかで，造影CTを行うか否かについての決断に頭を悩ませることになる。

　本稿では，上記のような状況で造影CTを行うことの危険性と利益を整理し，実際のプラクティスにどう活かすかについて考察する。

Summary

●敗血症患者におけるコントロールされない感染源の存在は，予後にも影響する可能性があるので，すみやかに同定すべきであるが，そのために造影CTを施行してもよいかどうかは，危険性と利益を評価したうえで判断する。

●造影CTに伴う重要な合併症の1つとして造影剤腎症（CIN）が挙げられ，その危険因子は腎不全，敗血症，高齢，低心機能などである。

●CINの予防として，輸液療法と薬物療法が挙げられるが，造影に際しては，できるだけ造影剤の使用量を抑えることも重要である。

11.ICUにおける早期離床と長期予後―「できない」という思い込みが早期離床を妨げる田中　竜馬 6巻3号 , 2014年7月 , pp.475-478

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重症疾患による身体や精神への影響は急性期にとどまらない。65歳以上の重症敗血症患者1194例（入院件数1520回）を対象にした米国における観察研究によると，敗血症患者が新たに中等度～重度の認知機能障害を発症する頻度は高く〔16.7％，95％信頼区間（CI）13.8～19.7％〕，また，その影響は8年間にもわたって続いている^1）。急性呼吸窮迫症候群（ARDS）患者（うち40％が敗血症を合併）の長期合併症に関する観察研究では，患者の平均年齢が45歳と比較的若年であったにもかかわらず，退院後1年経過してもおよそ半数が仕事に復帰できず^2），5年経過してもすべての患者に筋力低下の訴えがあった^3）。さらに，およそ半数の患者が不安神経症あるいはうつ病の診断を受けている^3）。ICUから生存退院した患者を対象にした研究は，退院後に心的外傷後ストレス障害post-traumatic stress disorder（PTSD）を発症する頻度を22％^4）と報告している。

　このように，敗血症に限らず重症疾患は長期にわたって身体機能のみならず，認知機能，精神機能に重大な変化を及ぼすことがあり，post-intensive care syndrome（PICS）と呼ばれている^5）。

Summary

●重症疾患による長期合併症の頻度は高い。

●急性期の譫妄の期間と長期の認知機能障害の程度には相関がある。

●譫妄を予防するために早期離床が推奨されている。

●早期離床は安全に行うことができる。

14.敗血症と遺伝子多型中田　孝明 6巻3号 , 2014年7月 , pp.505-509

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重症敗血症は，救急・集中治療領域での死亡の主たる原因の1つである。その敗血症の生命転帰を左右する因子として遺伝的素因が挙げられている^1～4）。例えば，デンマークのSørensenら^1）は，各種疾患による死亡と遺伝的素因の関連を研究し，両親が50歳まで生存している子供に比べ，感染により50歳以前に死亡した親がいる子供は感染による死亡率が有意に高いことを報告している。また，同研究では，その感染による死亡に与える遺伝的素因の影響は，悪性腫瘍，心臓・脳血管疾患における影響を大きく上回ることも示されている。

　遺伝的素因の個体差，すなわち遺伝子を構成しているDNA配列の個体差は，遺伝的変異genetic variationと呼ばれる。そのうち人口の1％以上の頻度で存在する変異が遺伝子多型genetic polymorphismと定義される。遺伝的変異には1つの塩基のみが異なる場合，複数の塩基が異なる場合，繰り返し配列の数が異なる場合など，複数のパターンが存在する。

　一塩基多型single nucleotide polymorphisms（SNPs）はDNAの1構成単位である1塩基の配列が異なるタイプの遺伝的変異である。各種の遺伝子多型のパターンのなかで頻度が高く，研究数が多い（図1）^3）。

　敗血症の転帰に影響を与える遺伝的素因はこれまでこのSNPsを中心に多くの研究が行われてきている^2～4）。そこで本稿では，まず遺伝子多型研究の手法を紹介し，次に，最近の知見，特に敗血症の重症化〔ショックや急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome（ARDS）〕に関連した遺伝子多型研究を中心に解説する。なお，本稿で紹介する以外にも敗血症の転帰に影響を与える遺伝子多型の研究が報告されており，それらの重要な研究結果を網羅した総説^5）もある。

Summary

●敗血症の生命転帰と遺伝的素因には関連がある。

●遺伝子関連解析，機能的遺伝子多型であるか否かを検証する研究が報告されている。

●近年，敗血症の重症化に関連する因子を探索する研究が報告されている。

●遺伝的素因に基づいた個別化治療が実際に行われている疾患が存在するが，敗血症を含む救急・集中治療領域では，まだ実現していない。

●近年の科学技術の進歩により，遺伝子多型研究は飛躍的に発展している。敗血症の臨床経過に影響を及ぼす遺伝的素因に関してさらに研究を重ねることにより，敗血症に対する個別化医療が近い未来に実現することが期待される。

15.「特集 Severe Sepsis ＆ Septic Shock」解説―振り返りながら，少しずつ前に進む～敗血症との果てしなき戦い志馬　伸朗 6巻3号 , 2014年7月 , pp.511-512

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“Severe Sepsis ＆ Septic Shock”は，本誌での敗血症関連特集の第2弾である。前回特集号“Sepsis”は，Surviving Sepsis Campaign Guidelines（SSCG）2008後に企画され，敗血症（およびSSCG）全般を網羅的に解説し好評を得た。4年が過ぎ，知見の集積とSSCGの改訂（SSCG2012）という状況変化をふまえ，新たな特集号を企画する必要が生まれた。

EGDTの再考

5.輸液―至適投与量とは，最適な製剤選択とは岩井　健一 6巻3号 , 2014年7月 , pp.405-415

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輸液療法は，重要臓器血流維持の観点から，敗血症初期治療の中核をなすが，輸液の至適投与量，最適な輸液製剤の選択に関しては依然不明な点が多い。本稿では，Surviving Sepsis Campaign Guidelines（SSCG）2012で引用された研究報告を中心にレビューすることにより，輸液療法においてSSCG2012をどのように活用するべきかを検討してみたい。

Summary

●敗血症患者に対する輸液療法においては，治療初期には“十分な量”を投与すべきであるが，過剰輸液は患者予後を悪化させる可能性があることに留意すべきである。

●“十分な量”の輸液とは，何をもって判断するのかは困難であるが，GDT研究の結果から考えると初期治療6～8時間の間に2～5L程度であると示唆される。

●最適な輸液製剤の選択を考えるにあたり，“改訂版Starlingの法則”と“重症患者における血管透過性の亢進”を理解するべきである。

●敗血症患者におけるアルブミン投与の有効性は，いまだ十分なエビデンスがあるわけではない。

●敗血症患者におけるヒドロキシエチルデンプン投与は避けるべきである。

●重症患者においては高クロール血症が患者予後を悪化させる可能性がある。

6.治療の指標（モニタリング）―真のゴールは？片岡　惇 , 瀧　香保子 , 藤谷　茂樹 6巻3号 , 2014年7月 , pp.417-431

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敗血症における初期蘇生プロトコルであるEGDT（early goal-directed therapy）がNew England Journal of Medicine誌に報告された^1）のは2001年のことである。そしてその3年後の2004年，最初のSurviving Sepsis Campaign Guidelines（SSCG）^2）が発表され，そのなかでEGDTはgrade 1Aとして推奨された。しかし，EGDTについてその後さまざまな追試が行われ，否定的な結果^3～5）が報告されてきた。そしてSSCG2008^6）/2012^7）ではEGDTの推奨はgrade 1Cに下げられ，本年（2014年）には，EGDTプロトコルを用いて初期蘇生を行っても予後は改善しないという多施設共同無作為化比較試験（RCT）^8）も発表され，EGDTは再考を迫られる時期にきているといえる。そこで本稿では，EGDTにおける治療指標の再評価を行い，新たな早期蘇生指標となり得るパラメータについて解説する。

Summary

●重症敗血症/敗血症性ショックにおける初期蘇生の目標は，酸素の需給バランスの是正である。

●酸素の需給バランスの指標となるのが，SvO₂/ScvO₂，乳酸値である。

●CVPなどの古典的な指標に代わり，新しい血行動態の指標として，受動的下肢挙上（PLR）や呼吸性変動による指標といった動的指標と，経肺熱希釈法（PTPD）が注目されている。

●1つの指標に頼るのではなく，複数の指標を用いて治療判断をしていくことが重要である。

7.カテコールアミン徳永　英彦 , 藤谷　茂樹 6巻3号 , 2014年7月 , pp.433-441

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2013年，敗血症のガイドラインSurviving Sepsis Campaign Guidelines（SSCG）が4年ぶりに改訂され，昇圧薬の推奨についてもいくぶん変更があった。しかし，敗血症に関しては，解明されていない点も依然多く，現在もさまざまな研究が行われ，新たな報告がされている。2009年4月に発行されたIntensivist創刊第2号であるSepsis特集の「sepsisにおける血圧のコントロール」で昇圧薬について詳述されている。本稿では，それ以降に2014年3月までに報告されたエビデンスをupdateしながら解説をする。

Summary

●SSCG2012では，MAP 65mmHgという数値が目標として設定されているが，死亡率などの重大なアウトカムが改善するという報告も存在せず，また腎機能保護を目的とする場合は十分ではない可能性がある。65mmHgという数値はあくまで基準であることを心にとどめておかなければならない。

●輸液による蘇生が最初の治療として推奨されており，昇圧薬による治療は適切な輸液負荷が行われたあとの治療として推奨されている。生命を脅かす低血圧の場合に，ノルアドレナリンにより血行動態を改善させることは可能だが，その後も輸液の代わりにノルアドレナリンを投与するべきかはいまだ定かではない。

●バソプレシンは，ノルアドレナリンへの反応が乏しい場合やノルアドレナリンを減量したい場合に考慮される昇圧薬である。しかし，バソプレシンに関する新たな研究が報告されるに従って，バソプレシンの重要性は変わっていくものと思われる。

●SSCG2012では，強心薬を用いて心係数を正常以上にすることに有益性はない，としているが，敗血症における強心薬の効果，副作用については現在も不明な点が多く，今後のさらなる研究が期待される。

敗血症に関する基礎医学の最新知見

12.炎症井上　賢之 , 高橋　将文 6巻3号 , 2014年7月 , pp.479-492

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敗血症とは，病原体感染によって生体内で炎症性メディエータが過剰に産生されている状態と考えられ，その基本病態としてSIRS（systemic inflammatory response syndrome）という概念が知られている。実際に，敗血症患者では腫瘍壊死因子tumor necrosis factor-α（TNF-α）やインターロイキン-1β（IL-1β）などの血中の炎症性サイトカインが増加することや，これら炎症性サイトカインの遺伝子多型と敗血症の発症や重症度が関連すること，さらに敗血症の動物モデルにおいて炎症性メディエータの中和や阻害による治療効果が認められている^1）ことなどから，炎症が敗血症において中心的な役割を果たしていることについては疑いようがない。

　しかし，これまで炎症を治療標的としたさまざまな臨床試験はことごとく否定的な結果に終わっている^1）。考えられている原因として，敗血症が単なる過剰な炎症状態ではなくさまざまな要因や因子が複雑に関連する病態であり，単一の因子の阻害だけでは治療が不十分なこと，炎症状態も早期や後期など時間経過によって複雑に変化しており，過剰な炎症だけではなく，炎症抑制状態も生じていることなどが挙げられる。炎症を標的とした真に有効な治療法の確立のためには，敗血症における炎症について，時空間的な炎症状態を正確に把握し，その機構を解明していく必要がある。

　本稿では，敗血症の炎症についての知見と，それを標的とした最近の臨床試験について述べるが，病態生理が詳細に解説されている前回の特集^＊1も参考にしていただきたい。

Summary

●インフラマソームは，病原体による感染のみならず，痛風発作や2型糖尿病，動脈硬化などの病態における無菌性炎症惹起の新たな分子機構の1つであることが明らかとされた。インフラマソームが活性化されて高炎症状態が引き起こされると，ピロトーシスと呼ばれる細胞死を誘導する。

●敗血症では，早期から炎症性・抗炎症性の両方のサイトカイン産生が活性化されていることが確認され，これら炎症と抗炎症反応のバランスによって敗血症の炎症状態が決定される。

●免疫過剰状態を標的とした臨床試験がこれまで数多く行われてきたが，そのほとんどが失敗している。

●敗血症患者の多くは急性期を切り抜け，その後のCARSやPICSと呼ばれる免疫抑制状態が問題となる。この観点から，免疫を賦活化する免疫調節療法の可能性が探られている。

13.敗血症と凝固線溶異常―抗凝固療法の是非山川　一馬 6巻3号 , 2014年7月 , pp.493-503

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敗血症に伴って認められる凝固線溶異常〔敗血症性disseminated intravascular coagulation（DIC）〕は多臓器障害の一因となり，その症例が予後不良であることを示唆する。しかし，DICという病態を治療対象としてとらえ抗凝固療法を行うことの有用性については，現時点では意見の統一がはかられていない。伝統的に我が国ではDIC診療が盛んであり，敗血症性DICに陥った場合に抗凝固療法が選択されることが多い。一方で，国際的には敗血症診療における抗凝固療法は推奨されておらず，国内外で抗凝固療法に対する温度差があるのも事実である。かつて活性化プロテインC製剤，アンチトロンビン製剤が重症敗血症を対象として大規模無作為化比較試験（RCT）で検証されたが，その有効性を確立することはできなかった。また，近年，新規抗凝固薬としてトロンボモジュリン製剤が我が国ではDIC症例に対し広く使用されているが，いまだ質の高いエビデンスは不十分である。本稿では，抗凝固療法を行うことの是非という観点から，現時点で明らかとなっていること，いないことについて基礎的知見・臨床的知見の両面から論じる。

Summary

●SIRSに関連する凝固障害（SAC）は，多臓器障害の進行に密接に関連し，転帰の悪化につながる。

●微生物に対する初期の生体防御反応において，微小血栓形成が重要な役割を果たすとする概念（immunothrombosis）が注目されている。

●アンチトロンビン製剤やトロンボモジュリン製剤など，我が国では広く使用されている抗凝固薬は国際的には推奨されず，国内外で抗凝固療法に対する温度差がある。

●トロンボモジュリン製剤は複数の観察研究においてその有効性が証明されているが，RCTによる決定的な結論は得られていない。現在，多国間第Ⅲ相RCTが進行中である。

連載

え？知らないの？人工呼吸器の仕組み　後編倉島　直樹 6巻3号 , 2014年7月 , pp.518-521

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集中治療領域で最も身近な生命維持管理装置である人工呼吸器。それでいて，その仕組みについては，みんな知っているようで知らない。人工呼吸器は，①駆動源接続部，②人工呼吸器本体（内部構造），③制御機構（吸気，呼気，安全機構）④外部表示機能（モニターやアラーム）からなっている。前回は，駆動源接続部と内部構造について取り上げた。今回は，制御機構と外部表示機能について解説する。

集中治療に関する最新厳選20論文 6巻3号 , 2014年7月 , pp.552-557

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連載　集中治療室目安箱：ナース／ME，私の言い分

第18回：ICUにおけるリハビリテーション鵜澤　吉宏 6巻3号 , 2014年7月 , pp.514-516

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ICUにおけるリハビリテーションの必要性が高まっています。我が国ではすでに行っている施設も多くありますが，すべての施設で実施されている情況ではないようです。

　本稿では，筆者が米国での見学で得た印象や，実施できない背景などについて述べてみたいと思います。

連載　ICUフェローからのメッセージ

第22回：ベルギー・ブリュッセルで大学院生を始めるまでと現在の生活細川　康二 6巻3号 , 2014年7月 , pp.522-525

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Jean-Louis Vincent教授のもとで，大学院生として研究生活をしています。ベルギーで大学院生になるまでと，研究生活1年の現状をまとめました。

The real voyage of discovery consists not in seeking new landscapes but in having new eyes. （Marcel Proust）^＊1

連載　Lefor's Corner

第12回：Vasoactive Drugs Part II. Landiolol Hydrochloride 6巻3号 , 2014年7月 , pp.528-531

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This ongoing series will provide the readership of Intensivist with an opportunity to read concise reviews of current topics in Critical Care Medicine, in English. It is hoped that these reviews will stimulate the pursuit of other literature written in English.

連載　ICUルーチン

ICUにおける体重測定：ルーチンに伴う脆さ村田　洋章 , 讃井　將満 6巻3号 , 2014年7月 , pp.533-537

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読者のみなさんは以下のような疑問をもったことはないだろうか。患者の体重をルーチンで測定するICUが多いのか，あるいはしないICUが多いのか。どのような目的で体重測定を行うのか。体重測定は，体重測定機能付きベッド（スケールベッド），吊り上げ式（懸架式），どちらの方法で行うのか。体重測定に伴う危険はないか。そもそもなぜ体重測定を行うのか，その意義は何か。水分管理の指標として体重を測定する場合，日々の水分バランスの算出に加えて体重測定が必要なのか，など疑問は尽きない。

　筆者は，体重測定をルーチンで行うICU，行わないICU，どちらにも勤務した経験があるが，体重測定を行うICUではスタッフは何の疑問ももたずに体重測定を行っているように見えたし，同様に，行っていないICUでは行わないことにスタッフは何の疑問ももっていないように見えた。このように当然と考えて行うことにはそれにふさわしい根拠があるのであろうか。本稿では，特に，水分管理の指標としての体重測定に焦点を絞り，その実態，意義，有用性，安全性について考察してみたい。

Summary

●体重測定は本邦の多くのICUにおいて，ルーチンに行われているプラクティスである。

●水分バランス計算と体重測定変化との良好な相関を示すデータはない。

●水分バランス計算に加えてルーチンに体重測定を行うことの有用性，安全性，費用対効果は明確にされていない。

連載　日本集中治療教育研究会（JSEPTIC）

JSEPTIC-CTG活動報告―第6回：集中治療を受ける患者の体重測定値と水分バランスとの関連分析とその評価 6巻3号 , 2014年7月 , pp.538-541

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JSEPTIC-CTG活動報告―第7回：J-SEPTIC DIC study 敗血症に伴う播種性血管内凝固症候群に関する後向き観察研究 6巻3号 , 2014年7月 , pp.542-544

PDF(753KB)

販売していません

連載　JSEPTIC簡単アンケート

第13回：ICUにおける面会制限，ICUのルーチンpart 3 6巻3号 , 2014年7月 , pp.546-551

PDF(2956KB)

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次号目次 6巻3号 , 2014年7月 , pp.558

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基本情報

INTENSIVIST
6巻3号
(2014年7月発行)

電子版ISSN：2186-7852 印刷版ISSN：1883-4833 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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