INTENSIVIST 5巻4号 (2013年10月発行)

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特集　急性呼吸不全

第1章　呼吸器疾患総論

1.ベッドサイドで使える低酸素血症の呼吸病態生理学―呼吸不全診療で着目すべきポイント則末　泰博 5巻4号 , 2013年10月 , pp.695-704

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呼吸生理学は臨床現場ではほとんど役に立たない，と思っている読者は多いのではないだろうか。確かに呼吸生理学は複雑であり，難解な概念，そして公式や図が多く存在する。基本となる低酸素血症の機序の分類でさえ「実際に臨床の場面で役に立つことは少なく，考えるだけ無駄」という意見をもつ人も少なからずいる。しかし，呼吸生理学の知識はICUのベッドサイドで確実に役に立つ。本稿では，臨床に役に立つ選りすぐりの低酸素血症の病態生理を，できるだけ頭に残る形で説明することを試みた。記憶に残るのは言葉と簡単な図であり，公式はすぐに忘れるため，公式は一切紹介せず，文章と簡単な図のみで解説した。

Summary

●診断名と低酸素血症の原因は一対一対応であることは少なく，ほとんどの場合，1つの疾患が複数の病態生理をもち合わせている。

●低酸素血症に最も大きく関与している病態生理を認識することで，最善の治療法を選択できることがある。

●ベッドサイドから得られるさまざまな情報から，低酸素血症の病態生理学的原因を推定することができる。

●PEEPはV/Qミスマッチを改善するために用いており，V/Qミスマッチの改善がPEEPによって得られない場合は酸素化が悪化することもある。

2.急性呼吸不全の疫学―ICUで遭遇しやすい原因疾患に焦点をあてて岡本　賢太郎 , 若竹　春明 , 藤谷　茂樹 5巻4号 , 2013年10月 , pp.705-717

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急性呼吸不全の疫学について解説することは，実は難解である。なぜなら，地域，母集団，免疫状態などにより，急性呼吸不全はさまざまな経過をたどり症状を呈するためである。本稿は，ICUで頻繁に遭遇する急性呼吸不全の原因疾患群の全体像を俯瞰し，鑑別疾患の一助となることを目的としている。疫学については冒頭のごとく分類し，文献的な考察を行い解説する。引用した文献は欧米のものが主体であるが，国内のものも各項の最後に掲載している。表中の疾患で頻度が高いもの，臨床的に重要なものに関しては＊で示した。また，本稿で述べる疾患の多くは，本特集の後半部分の各論，既刊のIntensivist誌にて取り上げられているため，詳細はそれらを参照されたい。

Summary

●急性呼吸不全は，呼吸に関連する解剖学的部位（気道，肺胞，呼吸筋，血管）のどの部分が障害されても発生するため，原因疾患は多岐にわたる。

●ARDSには病態生理学的なARDSと定義上のARDSがあるため，治療を行ううえでは原因疾患の特定が重要となる。

●神経筋疾患の急性呼吸不全は，慢性呼吸不全の急性増悪と急速進行性の呼吸不全の2つの臨床経過をたどる。

●背景が異なる母集団では，急性呼吸不全で挙がる鑑別疾患が異なる。

3.急性呼吸不全の画像診断―どのように鑑別疾患を絞り込むか中本　啓太郎 , 皿谷　健 5巻4号 , 2013年10月 , pp.719-732

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本稿では急性呼吸不全をきたすさまざまな病態における画像診断について，画像からどのような病態生理が予想されるか，画像から得られるヒントからどのように鑑別疾患を絞り込んでいくかということを軸に解説する。

Summary

●急性呼吸不全の画像診断は，慢性肺疾患の急性増悪か，新たに出現した肺病変かを見極める。

●画像所見は分布（上葉，下葉，または中心性，末梢性）などの全体像を見ること，陰影のパターン（結節影，cyst，cavity，すりガラス陰影，広義間質の肥厚など）を理解する。

●疾患に特異的なサインを理解する。

●臨床症状や宿主の免疫状態，職歴，生活環境なども考慮した診断も有用である。

●急性呼吸不全の画像診断は，鑑別診断における武器でもある。マインドマップに挙げた疾患群を念頭におくことが診療の一助となる。

4.ARDS以外の人工呼吸器管理―閉塞性肺障害および拘束性肺障害を中心に牧野　淳 , 讃井　將満 5巻4号 , 2013年10月 , pp.733-742

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人工呼吸の適応範囲は広く，単に呼吸器疾患にとどまらず血行動態が不安定な場合や意識障害，周術期で気道確保が必要な場合などさまざまな状況において行われる。人工呼吸の方法も，経口気管挿管のうえ行う従来の侵襲的人工呼吸から，気管切開チューブを通して行う人工呼吸，気管挿管はせずにマスクを通して陽圧換気する非侵襲的人工呼吸と，バラエティーに富んでいる。本稿では，重症の閉塞性肺障害と拘束性肺障害に対する侵襲的人工呼吸管理に焦点を絞って述べる。

Summary

【閉塞性肺障害患者の侵襲的人工呼吸】

●人工呼吸器のモニターや静的PEEPから内因性PEEPを疑い，1回換気量や換気回数を減らし，呼気時間を十分に増やすことで対処する。

●閉塞性肺障害に対する人工呼吸器管理では，1回換気量や換気回数を減らした調節呼吸を選択する一方，適度なcounter PEEPをかけて気道抵抗を軽減させる。

●RSBIは閉塞性肺障害の呼吸器離脱における有用性は認められていない。

●閉塞性肺障害の呼吸器離脱は，原則としてSBTもしくはPSVで行う。

【拘束性肺障害患者の侵襲的人工呼吸】

●拘束性肺障害に対する人工呼吸器管理では，ARDSに準じて1回換気量を減らし，高いPEEPを避ける。

●拘束性肺障害における食道内圧を用いた人工呼吸管理は有用である。

第2章　呼吸器疾患各論

5.慢性閉塞性肺疾患―Part 1：COPD急性増悪大西　尚 5巻4号 , 2013年10月 , pp.743-757

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COPD急性増悪にはさまざまな定義^1，2）が提唱されていたが，2006年GOLD^＊1のコンセンサスレポート^3）で「COPDの増悪は，COPD病期の自然な進行のなかで起きる現象であり，呼吸困難，咳，喀痰といった症状が日常の変動を超えて急性に悪化し，治療の変更を必要とする状態」と定義された。COPDの重症度が高いほど急性増悪の頻度が高く^4，5），急性増悪の入院死亡率は3～10％，特にICU入室死亡率は15～24％と報告され，予後の悪い疾患とされる^6，7）。救急外来など日常臨床で比較的よく経験するCOPD急性増悪であるが，各種のガイドラインを参考に治療していることが現状と思われる。本稿では，その原因，病態，薬物療法（気管支拡張薬，コルチコステロイド，抗菌薬，去痰薬），非薬物療法〔酸素療法，非侵襲的陽圧換気（NPPV），胸部理学療法〕について，エビデンスに基づいてレビューする。

Summary

●急性増悪の原因としては，細菌性，ウイルス性，非感染性がある。

●病態としては，気道炎症や浮腫に伴う気流閉塞，動的過膨張が重要である。

●薬物治療としては，A（抗菌薬）B（気管支拡張薬）C（コルチコステロイド）アプローチを行う。

●気管支拡張薬は肺機能を改善し，入院期間を短縮させ，コルチコステロイドとともに治療の要である。

●コルチコステロイドは症状，肺機能，酸素化，治療失敗率，入院期間を短縮させる。経口投与が推奨される。

●抗菌薬は，中等症以上の急性増悪，喀痰の膿性化，人工呼吸器管理が必要な患者において，有効である。

●酸素療法は有効であるが，投与にて高二酸化炭素血症が起こり得ることを念頭に，酸素飽和度88～92％を目標に調節する。

●NPPVは死亡率，挿管率，治療失敗率を減少させる。高度の呼吸困難，pH≦7.35およびPaCO₂＞45mmHg，呼吸数＞25回/minの場合，早期の導入がすすめられる。

●COPD急性増悪の人工呼吸からの離脱において，NPPVは有効である。

5.慢性閉塞性肺疾患―Part 2：気管支喘息重積発作：薬物療法と気道確保の有効性の検討天谷　文昌 , 橋本　悟 5巻4号 , 2013年10月 , pp.759-769

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喘息発作では，さまざまな要因により下気道狭窄が生じる（表1）。下気道狭窄が高度で換気に支障をきたし，かつその発作が治療に抵抗し，生命が危険な状態を喘息重積発作とよぶ。

　喘息治療については各国独自のガイドラインが多数存在し，その内容もさまざまであるのが現状である。本稿では，我が国唯一のガイドラインである日本アレルギー学会作成の「喘息予防・管理ガイドライン（JGLガイドライン）」^1），国際指針としての「Global Initiative for Asthma（GINA）リポート（GINAガイドライン）」^2）に重点をおいて喘息重積発作の人工呼吸器管理以外の治療法を解説したい^＊1。どちらも2012年版が公開されており，本稿ではこの2012年版を参考とした。

Summary

●喘息治療のガイドラインは各国独自のものがある。我が国には日本アレルギー学会作成の「喘息予防・管理ガイドライン(JGLガイドライン)」があり，国際指針としては「Global Initiative for Asthma（GINA）ガイドライン」が重要である。

●選択的β₂受容体刺激薬の吸入は強い気管支拡張作用をもち，各ガイドラインともに発作治療の第一選択と位置づけている

●重症例ではβ₂受容体刺激薬の吸入に加えてグルココルチコイドの全身投与や抗コリン薬の吸入が推奨される

●メチルキサンチン製剤の評価はガイドラインにより異なる。JGLガイドラインは使用を推奨する立場であるのに対し，GINAはより消極的な立場をとっている。いずれも血中濃度モニタリングの必要性を指摘している。

●その他の薬剤や侵襲的治療については，治療効果を実証するに足るエビデンスの蓄積はない。

【コラム】気管支喘息重積発作およびCOPD急性増悪に対するステロイド―エビデンスから考えるその適正量と減量法瀬尾　龍太郎 5巻4号 , 2013年10月 , pp.770-777

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慢性閉塞性肺疾患（COPD）急性増悪と気管支喘息発作は，両疾患ともに炎症による気管支の狭小化に伴う気流制限が病態の根幹であり，急性期にはそれぞれ同様の治療が行われる。しかし，重症化した場合の管理に関する良質なエビデンスは少なく，標準的治療が確立されているとは言い難い状況である。

　ステロイド投与に関しても種々のガイドライン^1～5）で推奨されており，多くの施設で行われていると考えられるが，人工呼吸器管理を要する患者に対する無作為化比較試験（RCT）も少なく有効性はいまだ不明である。また，投与する際も投与量や中止の方法などに関して統一した見解がないのが現状である。

　本コラムでは，いままでの人工呼吸器管理を要しない患者に対する報告も含めて概説し，人工呼吸器管理を要するCOPD急性増悪，気管支喘息重積発作に対するステロイドの至適使用方法について考察する。

Summary

●人工呼吸器管理を必要としないCOPD急性増悪の研究結果も考慮すると，呼吸状態の改善を目的としてステロイド投与を行ってもよいと考えられる。

●入院を要する気管支喘息発作の研究結果や気管支喘息発作の病態生理を考慮すると，呼吸状態の改善を目的としたステロイド投与は妥当である。

●合併症の危険性が高い患者では，ステロイド使用のデメリットとメリットについて考察し，投与方法の見直しもしくは投与の中止を検討する必要がある。

【コラム】COPD急性増悪には全例抗菌薬が必要か？―何を指標として投与を行うか北薗　英隆 5巻4号 , 2013年10月 , pp.778-781

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慢性閉塞性肺疾患（COPD）急性増悪は，ICUや一般病棟で頻繁に経験する疾患である。その薬物マネジメントとして，ステロイド，吸入β₂刺激薬と並んでよく使用されるのは抗菌薬である。

　COPD急性増悪は多くの場合，何らかの気道感染が引き金になる^1）。気道感染は通常ウイルスまたは細菌により起こるが，COPD患者にかぎらず，一般的にウイルス性が圧倒的に多い。COPD急性増悪の原因としてウイルス性が細菌性よりも多いとする研究^2）も存在するが，実際の日本における疫学は不明である。また環境や薬物など，他の原因もある。

　それら非細菌性の増悪因子によって起きた急性増悪においては，抗菌薬を投与する意味は理論上はないはずだが，実際にはCOPD急性増悪のほとんどの場合で抗菌薬が使用されている^3）。その理由としては，上気道炎または気管支炎においてウイルス性と細菌性とを区別するのがしばしば困難であることが挙げられる。

　しかし，抗菌薬は重度の副作用が起こることもあり，またその乱用は耐性菌の出現にも関与する。COPD急性増悪＝抗菌薬ではなく，個々の患者において抗菌薬が奏効する条件を満たすかどうか判断するべきである。

　これはすべての疾患にいえることであるが，より効果的な治療を行い，無駄な治療を避けるために，治療選択の個別化personalizationを行うことは今後より重要になるだろう。そのためには，COPD急性増悪の研究において，どのサブグループが抗菌薬による治療効果がより高いかの解析が重要である。

　本稿では，Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease（GOLD）のガイドライン^4）と，その根拠となる論文を中心にレビューする。

Summary

●COPD急性増悪においては，以下の場合に抗菌薬の投与を強く考慮する。

　・喀痰の膿性化（色が緑色または黄色）

　・人工呼吸器の使用

　・プロカルシトニン（PCT）またはC反応性タンパク（CRP）が著しく高値

　・Gram染色で単一菌または優位な菌の検出

●喀痰膿性化が伴っていないCOPD急性増悪に対して抗菌薬を使うべきかは，現時点では肯定も否定もできるエビデンスはない。

6.びまん性肺疾患―Part 1：総論と診断の進め方：実臨床で注目するべきポイント喜舎場　朝雄 5巻4号 , 2013年10月 , pp.783-793

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本稿では，呼吸器内科医が普段どのようなことを頭に描きながらびまん性肺疾患の診断をしているかについて，具体的な項目を挙げながら説明する。

Summary

●詳細な問診が極めて重要である。

●問診で得た情報と身体所見を照合する。

●血液検査では優先順位の高い鑑別疾患を念頭におき，胸部CT所見では陰影の分布と優位な所見をとらえる。

●臨床医・画像診断医・病理医で話し合いをして，臨床医が主導権をとってケアにあたる。

6.びまん性肺疾患―Part 2：特発性肺線維症の急性増悪の診断と治療：実践可能な方法の検討一門　和哉 5巻4号 , 2013年10月 , pp.795-802

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Summary

●特発性肺線維症の急性増悪は，本邦で提唱され，欧米で認知されるに至った概念である。

●特発性肺線維症の死亡要因のなかで，急性増悪は約40％を占め，最多である。

●病初期から進行期の，どの段階でも急性増悪は起こり得るが，重症度が高い症例や病勢のある症例に急性増悪は起こりやすい。

●高分解能CT（HRCT）上の蜂巣肺所見に加え，急性増悪を示唆する新たな濃度上昇域の分布パターンや，牽引性気管支拡張像の広がりが予後因子となる。

●エビデンスに基づいた治療法はなく，人工呼吸器管理の適応は，個々の症例で十分に検討される必要がある。

6.びまん性肺疾患―Part 3：ICUで遭遇する可能性のある特発性肺線維症以外のびまん性肺疾患による急性呼吸不全の診断と治療小倉　髙志 5巻4号 , 2013年10月 , pp.803-814

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びまん性肺疾患は，呼吸器科医からも嫌われている分野である。間質性肺炎の分類などはアルファベッドパズルといわれるように複雑で，しかも実用的ではないと考えている医師もいる。急性期の間質性肺炎はステロイドパルス療法を行えばよいので，あえて細かな鑑別をする必要がない，という乱暴な意見もある。一方で救急領域や集中治療領域では，ARDSに対してステロイドのエビデンスがない今，ステロイドや免疫抑制剤を積極的に使用すべきびまん性肺疾患とARDSをしっかり鑑別する必要があると考える。すなわち，急性呼吸不全を呈するびまん性肺疾患は，図1に示すように数多くの疾患が挙げられる。このなかから感染症や心不全以外で，頻度の高い疾患や知っておくと役に立つ疾患をいくつか取り上げて，どのような場合にそれぞれの疾患を疑うかを示したい。

　治療についてはエビデンスのない領域なので，既報告や学会刊行の治療の手引きに加えて，筆者の経験を中心に概説する。

Summary

●若年者の急性発症のびまん性肺疾患をみたら急性好酸球性肺炎を第一に疑う。最近の喫煙習慣の変化，あるいは何か吸入したかの病歴が大事である。

●過敏性肺炎を疑った場合には，季節性，住居関係，トリの飼育やトリ関係の持ち物，水まわりの病歴が大事である。

●薬物服用中（特に抗癌剤，抗リウマチ薬，抗菌薬，漢方薬など）の患者に，びまん性肺疾患が発症したら，薬剤性肺炎を鑑別の上位におく。

●急性経過でその予後不良な病態から鑑別が必要な疾患として，特徴的な皮疹を呈して筋炎所見の軽微な病型clinically amyopathic dermatomyositis（C-ADM）に合併する間質性肺炎が挙がる。

●急性間質性肺炎acute interstitial pneumonia（AIP）は，原因不明の急性呼吸不全を呈し病理組織学的にびまん性肺胞傷害diffuse alveolar damage（DAD）を呈する間質性肺炎である。臨床的に急性経過の間質性肺炎に対しての用語ではない。

【コラム】特発性肺線維症の急性増悪に対するPMX-DHP療法―有用性，安全性，そして今後の展望橘　和延 , 井上　康 , 井上　義一 5巻4号 , 2013年10月 , pp.815-820

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特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）は，慢性かつ進行性の経過をたどり，診断時から3～5年で死に至る極めて予後不良な病態である^1，2）。IPFをはじめとする間質性肺炎はしばしば急性増悪を引き起こし，その際の救命率は20％程度とされる^3～6）。これまでステロイドパルス療法，免疫抑制剤，好中球エラスターゼ阻害薬等が用いられてきたが，有効な治療法は確立されていない。

Summary

●特発性肺線維症（IPF）は，慢性かつ進行性の経過をたどり，しばしば急性増悪を引き起こす予後不良の疾患である。

●PMX-DHP療法は当初，敗血症に対する治療として開発され，ここ数年IPFの急性増悪に対しても使用されている。

●IPFの急性増悪に対するPMX-DHP療法の国内多施設後方視的解析では，短期の酸素化の改善など一定の効果がみられ，IPFの急性増悪の治療法の1つとして期待される。

●中長期の予後改善につなげるためには，抗線維化薬や免疫を修飾する薬物などの治療法との組み合わせが必要かもしれない。

【コラム】特発性肺線維症急性増悪の治療―エビデンス不在の領域則末　泰博 5巻4号 , 2013年10月 , pp.821-823

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このコラムは，特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）急性増悪の治療について，実は何もわかっていないということを再確認することを目的としている。したがって，何が良いまたは悪いということを結論づけることを目的としているわけではないことに注意していただきたい。

【コラム】特発性肺線維症の急性増悪により急性呼吸不全をきたした患者は挿管されるべきか？金城　紀与史 5巻4号 , 2013年10月 , pp.824-829

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特発性肺線維症（IPF）は慢性咳嗽・呼吸困難を呈する肺疾患であり，高齢者に多い。また，移植以外に確固たる治療法はない。通常は緩徐に慢性呼吸不全へと進行する疾患であるが，時に急性増悪による呼吸不全を呈する。本稿では，急性増悪において挿管すべきか否か検討する。

Summary

●特発性肺線維症は慢性進行性の肺疾患であり，確固たる治療法はない。

●特発性肺線維症患者に挿管・人工呼吸器管理したとしても，死亡率は非常に高い。

●診断・予後の不確実性もあり，すべての特発性肺線維症の急性増悪において，挿管すべきではない，と言い切れない。

●たとえ救命を目指して挿管をしたとしても，常に緩和ケアの側面も重要な治療の柱とする。

7.神経筋疾患―謎の低換気―急性呼吸不全と神経筋疾患蘇原　慧伶 , 皿谷　健 5巻4号 , 2013年10月 , pp.831-842

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神経疾患による急性呼吸不全は，集中治療医のみならず一般内科医でも他疾患と比して経験する症例数は少ないと考えられ，その全体像がつかみにくい。神経筋疾患neuromuscular disease（NMD）と急性呼吸不全の大枠をとらえるため，筆者独自のマインドマップ（図1）を作成した。“NMDの可能性を疑う急性呼吸不全を呈する症例”に遭遇したとき，どういった視点でアセスメントするかに関しては，①呼吸にかかわる筋肉の確認，②急性もしくは慢性のNMDのどちらの疾患をベースに急性呼吸不全を呈したのか，③発症のスピードは，時間単位か，数日単位か，数週単位か，④疾患の障害部位は，脳・脊髄か，運動ニューロンか，末梢神経か，神経筋接合部か，筋肉そのものか，⑤外見（胸郭変形など）はあるのか，⑥診断のヒントになる病歴の有無，検査など，の大きく6つに分けて考える。本稿では，Guillain-Barré症候群（GBS），筋無力症性急性悪化myasthenic crisis，筋萎縮性側索硬化症amyotrophic lateral sclerosis（ALS）を中心に述べる。

Summary

●原因不明の呼吸器離脱困難例では，神経筋疾患（NMD）の可能性を念頭におく。

●急性もしくは慢性のNMDのどちらの疾患をベースに急性呼吸不全を呈したのか，すなわちtimelineによる鑑別すべき疾患を挙げる（例：時間～数日ならGuillain-Barré症候群など）。

●NMDではGuillain-Barré症候群（GBS），重症筋無力症（MG），筋萎縮性側索硬化症（ALS）など頻度の高い疾患を考慮する。

●GBS，MG，ALSなどの各疾患における特徴的な症状を理解する。

●NMDにおいて挿管を考慮する所見を理解する。

8.気管支肺胞洗浄，肺生検―これらは治療方針を変え得るか？西田　功史 5巻4号 , 2013年10月 , pp.843-855

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ICUにおいては，急性呼吸不全を治療する際，従来の治療には反応しない症例に遭遇することは少なくない。

　このとき，まず初めに行うべき思考プロセスとしては，最初の診断が正しいかどうかを疑ってみることである。次に，新たな病態が進行している，診断は正しいが治療が適切でない場合または不十分である場合などを考える。多くの場合，さらなる検査を施行していくことになるが，気管支肺胞洗浄bronchoalveolar lavage（BAL）は頻繁に行われる手技検査である。BALは，比較的低い侵襲でベッドサイドで施行でき，肺局所に生じている現象に対する情報収集が可能である。症例によっては，気管支内生検endobronchial biopsy（EBB），経気管支肺生検transbronchial lung biopsy（TBLB），外科的肺生検surgical lung biopsy（SLB），開胸肺生検open lung biopsy（OLB），またはビデオガイド下胸腔鏡下肺手術video-assisted thoracic surgery（VATS）が行われることもある。

　本稿では，ICUにおけるBALと肺生検lung biopsyの実際，考慮すべき患者層，病態，経過について，さらにBALや肺生検が治療方針や予後にどのような影響を与えるかについて述べる。内容については，できるだけエビデンスに基づいた解説を心掛けるが，筆者の米国における経験による記述も含まれることも了承していただきたい。

Summary

●BALは，人工呼吸器管理下患者も含めたICU患者に対して比較的安全に行える検査である。

●ほとんどのびまん性肺疾患に対してBALの結果は特異度が低く，診断をつける補助的検査にとどまる。

●ルーチン的BAL検査がびまん性肺疾患患者の予後改善につながるというエビデンスは，いまのところない。

●TBLBが有効とされる間質性肺疾患患者は，肺の小さなサンプルで診断がつけられ，病変が小葉中心性であるものに限られる。

●SLBは，検査に対する患者の耐性，pre-test probability，検査結果が予後の改善につながるか，などを総合的に判断して有益であると考えられる場合に行うべきである。

9.肺高血圧症に伴う右心不全―その基礎的病態と利用可能なエビデンスに基づく治療の原則齊藤　茂樹 5巻4号 , 2013年10月 , pp.857-866

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肺高血圧は，平均肺動脈圧が25mmHg以上の状態と定義され，表1のように5つのグループに分類される^1，2）＊1。

　右心不全に関しては普遍的に受け入れられている定義はないが，右室充満圧が上昇している（右房圧8mmHg以上）にもかかわらず心拍出量が低く（2.5L/min/m²以下），全身の血液灌流が低下している状態と定義できよう^3）。

　いずれの型の肺高血圧も右心不全をきたし得るが，前述のような本格的な右心不全がみられるのは，典型的には肺動脈性肺高血圧症（グループ1）あるいは慢性血栓塞栓性肺高血圧症（グループ4）である。左心疾患に伴う肺高血圧（グループ2）と，肺疾患や低酸素に伴う肺高血圧症（グループ3）でも右心不全の臨床的徴候（特に右室拡張機能不全と右心充満圧の上昇に関連した体液貯留）がみられることがあるが，低心拍出量を伴う右室不全はグループ1ほどにはみられない。逆に，大きな動静脈奇形（遺伝性出血性毛細血管拡張症）や慢性溶血性貧血などでは，心拍出量がむしろ著しく上昇した状態で，右室不全の徴候を呈することがある（いわゆる高心拍出心不全）^4）。

　本稿では，グループ1を中心に，病態と治療法について解説する。

Summary

●肺高血圧症に伴う重症右心不全は，ICUでの綿密な管理が必要である。非侵襲的・侵襲的モニターを上手に利用しよう。

●治療の基本原則は，誘因の除去，右室前負荷の最適化，右室収縮能の増強，右室後負荷の低減，全身血圧・組織灌流の維持である。

●不整脈には積極的に対応しよう。

●専門家へのコンサルトや専門施設への転送も，ためらわずに行おう。

10.びまん性肺胞出血―困難な診断・治療に対するエビデンスからの検討永田　一真 , 富井　啓介 5巻4号 , 2013年10月 , pp.867-878

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びまん性肺胞出血は肺胞腔内に血液が充満することによって起こるまれな病態であるが，発症すると呼吸状態の急速な悪化をきたし，重篤な状態に至ることが多い。しかし，一般的に急性呼吸不全の鑑別疾患としてびまん性肺胞出血が挙がることは少なく，また症状や画像所見が非特異的であることが多いため，診断がつけられていない場合が多いと思われる。また，びまん性肺胞出血と診断しても，原因検索，治療方針の決定が困難な場合もしばしば経験される。

　本稿では，ICUにおいてびまん性肺胞出血を疑うべき病歴や所見，びまん性肺胞出血の病態生理と病理学的分類，診断，疾患別の治療について解説する。

Summary

●びまん性肺胞出血は症状と所見が非特異的であることが多く，診断に苦慮する場合が多い。

●1/3～1/2のケースでは喀血や血痰がみられないことがあり，注意を要する。

●診断には気管支肺胞洗浄（BAL）を用いて，徐々に濃くなる血性を示した場合に感染を除外することが重要である。

●びまん性肺胞出血の原因は多岐にわたり，非免疫学的な機序によって発症する例も多くみられる。

●病態によって治療の方針はまったく異なり，病態の診断なしに安易に治療を行うことは，状況が許すなら避けるべきである。

第3章

11.急性呼吸不全の鑑別とマネジメント―Part 1：症例ベースで学ぶ急性呼吸不全の初期対応仁科　有加 , 則末　泰博 5巻4号 , 2013年10月 , pp.879-885

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急性呼吸不全の患者を目の前にしたとき，より早く適切な処置が行えるようになるためには，経験が必要な部分がある。しかし，重要なことを見落とさず，適切に動くために考えるべきことはある程度決まっている。

　本稿では，特に包括的な考え方が必要とされる「免疫不全患者の呼吸不全」という設定で，急性呼吸不全の初期対応を，実際にあった症例をもとに解説する。

11.急性呼吸不全の鑑別とマネジメント―Part 2：症例ベースで学ぶ非代償性右心不全則末　泰博 5巻4号 , 2013年10月 , pp.887-894

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肺動脈性肺高血圧症を治療する機会は，専門施設にいないかぎり，ほとんどないかもしれない。しかし，肺動脈性肺高血圧症の診断がされないまま，集中治療室に搬送後に初めて発覚するケースが時々あり，「自分とは関係ない」では済まされない。この特殊な病態を安定化させるには，基本的な病態生理の理解が不可欠である。ここではまず，肺高血圧症はその原因によって，5つのグループに分けられるということを表1^1）で確認してから，症例に進んでいただきたい。

11.急性呼吸不全の鑑別とマネジメント―Part 3：症例ベースで学ぶ治療抵抗性肺炎北村　浩一 , 平岡　栄治 5巻4号 , 2013年10月 , pp.895-911

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細菌性肺炎を疑われ抗菌薬が投与されたが臨床上も画像上も改善せず，呼吸不全に陥り集中治療室へ入室してくる症例をしばしば経験する。こういった症例は，治療抵抗性肺炎non resolving pneumoniaとよばれている^1）。市中肺炎community acquired pneumoniaの10％，医療ケア関連肺炎hospital care associated pneumonia（HCAP）の50％が，治療抵抗性肺炎と報告される^2）。さらにそれらの予後は不良で，治療抵抗性の市中肺炎の場合，死亡率は43％にもなる^2）。抗菌薬に対し適切な反応を示し“順調な経過”を示しているかどうか判断することは救命のために必要である。もし“順調な経過”でなければ，どのような戦略で適切に診断し治療していくかを知っておかねばならない。

　本稿では3症例を提示し，治療抵抗性肺炎についての診断，治療について解説する。

12.「特集急性呼吸不全」解説―ARDSという言葉の魔力則末　泰博 5巻4号 , 2013年10月 , pp.913-917

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本特集のタイトルは「急性呼吸不全」であるが，「APRV」「ECMO」「腹臥位」「一酸化窒素」などの華々しいトピックは扱っていない。それらの「急性呼吸不全という状態を何とか乗り切る方法」のほとんどは，過去のIntensivist誌の特集ですでに扱われており，本特集の目的はそこを解説することではないからである。

連載　Lefor's Corner

第9回：Ventilator Management：Part V. Patient Care after Liberation from the Ventilator 5巻4号 , 2013年10月 , pp.918-922

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This ongoing series will provide the readership of Intensivist with an opportunity to read concise reviews of current topics in Critical Care Medicine, in English. It is hoped that these reviews will stimulate the pursuit of other literature written in English.

連載

え？知らないの？CRRTの膜素材の特徴林　久美子 5巻4号 , 2013年10月 , pp.932-935

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本邦で持続的腎代替療法continous renal replacement therapy（CRRT）に使用される膜で保険適用として認められているのは「持続緩徐式血液濾過器」と称される膜であり，現在5種類ある。血液透析に用いられるダイアライザと類似しているが，CRRTは重篤な状態の患者に施行されるため，持続緩徐式血液濾過器にはさまざまな性能が求められる。

　本稿では，CRRTに用いられる各種の持続緩徐式血液濾過器の特徴について解説する。

集中治療に関する最新厳選20論文 5巻4号 , 2013年10月 , pp.954-959

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連載　ICUフェローからのメッセージ

第21回：0から始めるオーストラリア留学岡田　一宏 5巻4号 , 2013年10月 , pp.924-926

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オーストラリアにclinical observerとして渡り早2年。自分の無計画性が災いして長い紆余曲折を経たあと，今年になってようやくICU registrarとして臨床に携わることができるようになりました。このコラムの読者のなかには，これから留学を希望し参考にしたいという方も多いかと察します（自分もそうでした）ので，本稿の後半に自分のポジションを獲得するまでの過程について述べてみようと思います。

連載　集中治療室目安箱：ナース／ME，私の言い分

第16回：臨床工学技士が集中治療室に常駐する意義について考える上岡　晃一 5巻4号 , 2013年10月 , pp.928-930

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臨床工学技士（CE）が誕生してから四半世紀が経過した。

　この数年でCEを取り巻く環境は大きく変化している。医療機器保守点検の義務化や医療機器メーカーの臨床立会い規制，医療機器保守管理の業務委託，さらに基本業務指針も2010年に改訂され，集中治療業務も新たに加わり，業務の幅が広がっている。そのようななかで，実際に集中治療室（ICU）にCEが常駐している施設は少ない。なぜであろうか？

　今回，ICUにCEが常駐する意義について考えてみたい。

連載　日本集中治療教育研究会（JSEPTIC）

JSEPTIC-CTG活動報告―第4回：重症急性膵炎に対する局所膵動注療法についての後向き多施設観察研究へのお誘い堀部　昌靖 , 佐々木　満仁 , 讃井　將満 5巻4号 , 2013年10月 , pp.938-940

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連載　JSEPTIC簡単アンケート

第10回：感染に起因するDIC，ICUにおけるチーム医療，脳外科ICU 内野　滋彦 5巻4号 , 2013年10月 , pp.942-952

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掲示板 5巻4号 , 2013年10月 , pp.953

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次号目次 5巻4号 , 2013年10月 , pp.960

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基本情報

INTENSIVIST
5巻4号
(2013年10月発行)

電子版ISSN：2186-7852 印刷版ISSN：1883-4833 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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INTENSIVIST 5巻4号 (2013年10月発行)

特集 急性呼吸不全

第1章 呼吸器疾患総論

第2章 呼吸器疾患各論

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