INTENSIVIST 2巻3号 (2010年7月発行)

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特集　外傷

1.はじめに―集中治療医は日本の外傷診療を担う一翼である松浦　謙二 2巻3号 , 2010年7月 , pp.455-456

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「平成20年人口動態統計月報年計（概数）の概況」^1）によると，日本人の死亡原因の順位のうち，不慮の事故は全年齢層の5番目であり，年間約38000人が死亡している。また，死亡1人に対して3倍の負傷者が永続的な障害を残しているほか，重傷者数は死亡者数の約10倍とされており^2，3），本邦では現在，年間約40万人が重症外傷として各地域のICUに入室していることになる。また，不慮の事故による死亡は社会的に最も生産性の高い若年者層の死亡原因の第1位であり，医療経済・費用対効果の側面から，外科医のみならず急性期の診療を担当する集中治療医も，最低限の外傷診療の知識をもち合わせておく必要がある。

　「怪我をしたから外科を受診する」「交通事故のため外科を受診した」というのは，一般国民には常識であろう。しかし，この常識が日本のかなりの地域では当てはまらないことを，読者諸兄はお気づきのことと思う。外傷を外科医以外が診療するという特殊な医療環境を理解してもらうためには，まず，日本における外傷医療の変遷を知っておく必要がある。

2.多発外傷の取り扱い齋藤　大蔵 2巻3号 , 2010年7月 , pp.457-465

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多発外傷の定義は明確には決まっていないが，日本救急医学会の用語集では，「身体を頭部，頸部，胸部，腹部，骨盤，四肢などと区分した場合に，複数の身体区分に重度の損傷が及んだ状態」を多発外傷としている。また，重症度を定量化する指標として，各身体部位の解剖学的損傷の程度で評価するAbbreviated Injury Scale（AIS）^＊1を用いて，AIS 3以上が複数の身体区分にある場合を「多発外傷」と呼ぶのが一般的と言える。各部の損傷は相互に関連しながら重篤化するので，臓器別・領域別に特化した診療科の分担的な治療では救命が困難であり，外傷診療においては初期の段階から多発外傷の可能性を念頭におき，総合的に判断して治療優先順位を決定することが重要である。そのためには部位ごとの確定診断や治療に固執せず，全身的緊急度を重視し，生命にかかわる損傷に対する処置を最優先する必要がある。多発外傷の取り扱いには外傷患者特有の系統立った診療が必要であり，防ぎ得た外傷死preventable trauma death（PTD）を発生させないことが何よりも大切である。

3.外傷と蘇生松島　一英 2巻3号 , 2010年7月 , pp.467-478

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虚血性心疾患の既往がある60歳の男性。交通事故後に搬送され，腹腔内出血の診断にて緊急開腹術が施行された。肝損傷，脾損傷に対するダメージコントロールdamage control手術の後，閉腹しない状態（open abdomen）で集中治療室へ入室となった。この時点で約5Lの出血に対して10Lの輸液，10単位の赤血球輸血，40単位の新鮮凍結血漿輸血，40単位の血小板輸血が施行されていた。ベッドサイドで診察を行うと，収縮期血圧は依然として70～80mmHg台を推移しており，開放管理となった創部からは出血が続いている。

　──集中治療医は，このような重症外傷例に対してどのようなアプローチで蘇生を行えばいいのであろうか。本稿では，前述の症例をベースに，重症外傷の急性期における蘇生，特に循環蘇生について解説する。

【コラム】外傷性心停止伊志嶺　徹 , 松浦　謙二 2巻3号 , 2010年7月 , pp.479-484

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外傷性の心肺機能停止traumatic cardiopulmonary arrest（TCPA）の救命が非常に困難であることは周知の通りである。具体的な予後として，全体の生存率は2.2％，また生存例でも神経学的障害を認めないものはわずか0.8％にすぎないと報告されている^1）。

　また，TCPAの機序は，鈍的外傷，穿通性外傷の2つに分類されるが，鈍的外傷後と穿通性外傷後のTCPAの生存率はそれぞれ1.5％，1.9％，神経学的予後が良好な例は0.16％，1.4％などと報告されており，一般的には鈍的外傷によるTCPAの予後はさらに不良であると認識されている^1）。

　このようにTCPAは非常に予後不良であるが，本邦では明確な治療指針は示されていない。このコラムでは近年のTCPAに対する治療の考え方，本邦でのTCPAにおける治療の現状と予後についてまとめる。

4.ICU入室井上　潤一 2巻3号 , 2010年7月 , pp.485-496

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北米型の外傷診療システムをとらない我が国では，重症外傷患者も原則として直近の施設に収容される。したがって，現状では1施設当たりで経験できる症例数は多くはない。また，外傷患者が内因性疾患や一般の術後患者と同じICUに入室する施設も多く，定型的な対応がとりにくい外傷患者に対して，ともすると“手間がかかり”，“扱いが難しい”と感じられているかもしれない。しかし，重症外傷患者こそまさに集中治療が必要であり，さらに近年では保存的治療の適応拡大や，重症外傷患者に対するdamage control strategy（DCS）^＊1というICUでの集中蘇生治療を最重視した治療戦略が普及し，外傷患者の治療におけるICUの重要性はますます高まっている。本章では外傷患者を遅滞なく受け入れ，かつ適切な術後管理を開始するために必要なポイントについて述べてみたい。

5.外傷と呼吸管理古川　力丸 , 讃井　將満 2巻3号 , 2010年7月 , pp.497-510

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エアバッグの装備やシートベルト着用義務化，飲酒運転に対する取り締まり強化などが実を結び，交通外傷患者，重症患者の発生件数は近年減少傾向にある^1）。また，受傷前に肺に問題のない健常者の場合には肺傷害を合併しても比較的予後は良好であることが多い^2）。しかし，高齢者や慢性疾患の既往歴のある患者の場合，身体予備能の低下に加え，外傷自体による侵襲や大量輸液・輸血，各種の投薬などの負荷が加わるため，重症化する可能性は高い^3）。外傷における呼吸管理の基本は，外傷の特殊性を理解し，さらなる肺傷害の要因を減らし，全身への影響を小さくするよう努力することである。人工呼吸管理による肺や全身への傷害をできるかぎり小さくするという大前提は敗血症などの他の疾患と変わりない。本稿ではこのような観点から外傷における呼吸管理を概観する。

6.外傷におけるドレーン管理工藤　大介 , 佐々木　淳一 2巻3号 , 2010年7月 , pp.511-520

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外傷患者を集中治療室で引き継ぐ際，処置や手術などでドレーンが挿入・留置されていることが多い。また病態の変化に応じて，集中治療室でドレーンを挿入するケースもある。本稿では集中治療室で管理する頻度が高いと予想される胸腔ドレーンおよび腹腔ドレーンと，頻度は高くはないが前二者と同様に体幹部に挿入・留置される心囊ドレーンについて概説する。

　胸腔，腹腔，心囊に留置したドレーンの管理は，外傷よりもむしろ内因性疾患やその術後に行うことが多いが，ここでは外傷における管理の特殊性に重点を置く。緊張性気胸や大量血胸に対する胸腔ドレーン，腹腔内出血や腸管穿孔に対する腹腔ドレーン，心タンポナーデに対する心囊ドレーンなど，いずれも緊急度・重症度ともに高い病態に対する治療に用いられており，その管理次第で救命の成否にかかわることもある。エビデンスレベルの高い文献が多い分野ではないが，今ある文献を吟味して現在の標準と考えられるドレーン管理方法を説明する。

7.腹部コンパートメント症候群/腹腔内圧上昇溝端　康光 2巻3号 , 2010年7月 , pp.521-537

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腹腔内圧上昇intra-abdominal hypertension（IAH）と腹部コンパートメント症候群 abdominal compartment syndrome（ACS）は，大量出血を伴う重症外傷においてしばしば遭遇する重篤な合併症である^1～8）。ACSでは腹腔内圧 intra-abdominal pressure（IAP）の上昇とともに，呼吸，循環，腎，中枢神経系を中心に臓器機能障害が進行する。ACSを合併した場合の死亡率は40％にも達するため^9），早期にIAHを評価して対応することが不可欠である。近年，重症外傷に対するdamage control（DC）の導入により，IAH/ACSの合併頻度も増加しており，外傷外科医，集中治療医の間での認識も高まりつつある^10）。こうしたなか，2004年12月にオーストラリアのクイーンズランドでInternational ACS Consensus Definition Conferenceが開催され，IAH/ACSに関する定義^11），診断と治療^12）について討議された。本稿ではその内容を紹介するとともに，外傷におけるIAH/ACSの病態，診断，治療について概説する。

8.Damage Control Strategy 大友　康裕 2巻3号 , 2010年7月 , pp.539-547

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重症外傷診療においては「手術は遂行した（すべての損傷の修復は行った）が，患者は死亡した」という事態に陥ることがある。外傷診療の過程においては，外傷自体で被った侵襲だけでなく外科的治療によっても侵襲が追加される。やっかいなことに，外傷が重症であるほど，外科治療による侵襲も大きくならざるを得ない。このため，侵襲の総和が患者の対応限界を超え，冒頭で述べたような皮肉な結果となる。これは「根治的手術 definitive surgeryを遂行することこそ望ましい外科治療である」とする近代外科の考えが広く外科医に行き渡っていることによる。米国の外傷外科領域においても1990年代前半までは，すべての損傷に対する根治的手術を可及的早期に終了させるという考え方が一般的であった。しかし，「過剰な外科侵襲によって結果的に重症外傷を救命できなかった」ことを多くの外傷外科医が経験してきた^1～3）。その反省のもとにdamage control strategy（DCS）という概念が提唱され，重症外傷に対する治療戦略として現在，世界的に広く認められている。

【コラム】多発外傷に合併した四肢外傷に対する治療戦略―多発外傷患者における整形外科的手術のタイミング松岡　哲也 2巻3号 , 2010年7月 , pp.548-551

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外傷初期診療において，優先すべき目標は「防ぎ得た外傷死preventable trauma death（PTD）」を回避することである。さらに，この目標を達成しつつ「防ぎ得た機能障害preventable disability」の回避に努めることも重要である。したがって，四肢外傷を合併した多発外傷患者では，救命のために四肢機能を犠牲にせざるを得ない症例を的確に選別するとともに，一方で，可能なかぎり四肢の機能予後を最良にするための手段を講じなければならない。

　四肢外傷は，主要血管損傷や神経損傷を含む軟部組織損傷と，骨・関節の損傷（骨折・脱臼）から成る。四肢外傷に対する治療としては，①出血のコントロール（止血），②虚血時間の短縮（血行再建），③感染の回避（創の洗浄，デブリードマン），④骨折・脱臼に対する整復固定，があり，この順番に優先順位が高い。ただし，これら4つの要素は互いに影響しあうため，すべてを考慮した戦略・戦術が必要になる。例えば，骨折部の不安定性の残存は，出血量の増加や末梢の循環障害，および感染の危険因子となる。

　本コラムでは，多発外傷に合併する四肢外傷のなかで，主として頻度も重症度も高い大腿骨骨折の合併を想定し，救命と最良の機能予後を得るための治療戦略について解説する。

9.外傷と凝固線溶異常―外傷に対する生理的凝固線溶反応と病的反応，静脈血栓塞栓症久志本　成樹 2巻3号 , 2010年7月 , pp.553-564

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外傷急性期においては，生体は極めてダイナミックな凝固線溶動態を示す。出血から自身を守るとともに，損傷された血管内皮の修復が終了すれば，すみやかに不要な血栓を溶解・除去することにより，適切な末梢循環環境の維持を図る。しかし，ひとたびこの合目的的な生理的凝固線溶反応が破綻すると，受傷後短時間においては制御困難な出血傾向を呈することとなる。従来，希釈性凝固障害とひとくくりにされていた外傷後急性期にみられる出血傾向は，単なる希釈のみではないことが明確に認識されるようになった^1）。

　重症外傷における静脈血栓塞栓症の絶対リスクは40～80％とされ，脊髄損傷とともにその発現頻度の高い病態である^2，3）。重症外傷や多発外傷において，予防手段を講じなかった場合の深部静脈血栓症の発現頻度は50％を超え^4，5），肺血栓塞栓症は入院2日目以降の死亡原因の第3位であるとも報告されており，転帰に大きな影響を与え得る合併症である。

　本稿では外傷における凝固線溶に関するトピックスとして，外傷後の生理的凝固線溶動態，急性期にみられる出血傾向が前面に認められる凝固異常のメカニズムとその捉え方，そして外傷患者における静脈血栓症にかかわる問題を述べる。

【コラム】脊髄損傷とステロイド加藤　宏 2巻3号 , 2010年7月 , pp.565-569

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コハク酸メチルプレドニゾロンナトリウムmethylprednisolone sodium succinate（MPSS）は現在，急性期脊髄損傷患者に使用される唯一の薬物である。MPSS大量療法は，1990～1992年にNASCIS^＊1 2^1，2）がその有効性を発表して以来，世界各国で脊髄損傷の標準的治療として実施されるようになり，日本でも1997年7月にソル・メドロール^Ⓡ が追加適応症の承認（表1）を受けて臨床応用が開始されている。そして，1997年に報告されたNASCIS 3^3）と1年後の追跡調査^4）では，受傷後3～8時間で投与開始した場合はより長期間のMPSS投与が機能予後の改善をもたらす，と結論づけられた。しかしながら，1990年代後半以降，NASCIS 2やNASCIS 3に対する批判的な意見も多くみられるようになっている。本コラムでは，MPSS大量療法に関する議論，現状および今後の展望について記す。

10.外傷と感染症柳井　真知 , 藤谷　茂樹 2巻3号 , 2010年7月 , pp.571-583

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多発外傷の集中治療管理の向上により死亡率は減少したものの，院内感染の発生率は逆に増加してきている。頭部外傷患者の死因では，頭部外傷そのものを除けば感染症によるものが第1位である。外傷患者の感染をきたす危険因子として，外傷の重症度，在院日数，感染侵入の門戸となり得る侵襲的かつ診断的な処置などが一般的に挙げられる。液性免疫，細胞性免疫が外傷の重症度によって低下すると言われている^1～3）。

　ある三次救急単施設の外傷患者563人における院内感染発症率をみた前向き観察研究^2）では，人工呼吸器管理，複数回の手術，複数単位の輸血，脊髄損傷が多因子解析で危険因子として列挙されている。また，24時間以内の手術が感染症発生率を低下させる因子であることが判明している。抗菌薬の予防投与は感染症を低下させる因子となっていない〔オッズ比1.31, 95％信頼区間（CI）0.90～1.91〕^2）。後述の予防的抗菌薬投与に詳細するが，不適切な抗菌薬投与は慎むべきである。外傷患者では外傷そのものによる免疫機能の低下，大量の鎮痛薬・鎮静薬の使用，長期のベッド臥床，長期の人工呼吸器装着により，pulmonary toiletingなどの生体防御機構が十分機能せず，各種感染を引き起こす危険度が高くなる^2）。

　注意すべき外傷後感染症として，開放創や汚染創後のガス産生菌（Clostridium属など）による壊死性菌膜炎，ガス壊疽がある。感染を疑った場合は迅速なデブリドマンやガス産生菌をターゲットにした抗菌薬の投与が必要である。腹腔内膿瘍の好発部位は横隔膜下，骨盤腔，肝周囲であり，臓器・体腔手術部位感染（特に穿通性の腹腔内外傷による汚染による）として起こることが多い。そのほかに一般ICU患者と同様の下気道感染，尿路感染，ライン感染などがある。

　感染症対策の基本は感染源コントロールが一番であり，外傷であっても同様に常に感染源の検索がなされるべきである。外傷にprimary survey，secondary survey，tertiary surveyがあるように，抗菌薬にて感染徴候が改善しない場合は常に感染のフォーカスを探す必要がある。本稿では外傷による予防的抗菌薬投与を中心に述べる。

【コラム】外傷後の黄疸森下　幸治 2巻3号 , 2010年7月 , pp.585-591

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黄疸は重症外傷や術後腹腔内敗血症などで集中治療室に入室した患者の44％^1）に，多発外傷の40％^2）に出現すると言われている。集中治療を要する疾患において，黄疸はしばしば見られる病態であり，病態生理を含めた理解が重要である。本コラムでは外傷後の黄疸について解説する。

【コラム】外傷と栄養近藤　豊 2巻3号 , 2010年7月 , pp.592-597

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重症外傷の患者における栄養に関しては，近年では早期経腸栄養の有用性が注目を浴びている。また，これらの経腸栄養のなかでも，特定の免疫賦活作用をもつ免疫強化栄養剤immune enhancing diet（IED）や，グルタミン大量投与が注目を浴びるなど，外傷患者に対する栄養戦略の幅が広がるとともに，その効果の検討も必要となってきている。

　本コラムでは現在，何がわかっていて何がわかっていないのかを，エビデンスに基づいてEAST^＊1の外傷患者に対する栄養ガイドライン^1）を中心に説明する。EASTガイドライン自体は体幹外傷，頭部外傷，熱傷の3本柱で構成されているが，今回は体幹の外傷を中心に述べ，頭部外傷，熱傷に関しては重要と思われる部分のみ紹介させていただく。

11.外傷診療における画像診断とIVR 松本　純一 , 船窪　正勝 , 山下　寛高 , 服部　貴行 2巻3号 , 2010年7月 , pp.599-604

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近年の画像診断の進歩，特に多列検出器型CT multi-detector row computed tomography（MDCT）の導入により，外傷診療における画像診断の位置づけは格段に高くなったはずであるが，画像診断が有効活用されていない施設は多いと思われる。その理由として，外傷診療担当医の画像診断への理解不足と放射線科医の外傷診療への関与不足が挙げられよう。救急医にはやらなければならないことが山ほどあり，通常の診療で，また，それほど困っていない状況下で画像診断のスキルをレベルアップする余裕はないであろうし，一方，放射線科医の人数は救急診療以外のことをこなすにも不十分のようである。こうした状況のために，救急診療，特に外傷診療における画像診断のレベルは残念ながら低いと言わざるを得ない。今のところ放射線科医の十分な関与は期待できず，外傷診療のレベルを上げるには現場の医師がその能力を伸ばすほうが現実的であろう。

　外傷初期診療における画像診断のうち，胸部，骨盤，および頸椎の単純X線写真についてはすでに多くの成書にも書かれており，確立された概念や実践方法が共有されやすい状況にある。そこで本稿では単純X線写真については省略し，次のステップで利用される診断・治療手法として，CT検査と治療的放射線医学 interventional radiology（IVR）を外傷診療で有効活用するために理解しておくべき重要事項を解説する。

12.外傷管理のピットフォール藤田　尚 2巻3号 , 2010年7月 , pp.605-614

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本稿では外傷管理においてピットフォールとなる見逃し損傷，脂肪塞栓症対策，術中術後の出血について説明し，具体例を挙げて対策を論じる。最も注意しなければならない見逃し損傷に関しては，英語では“overlooked injury”と“missed injury”の2つの言葉があり，日本語ではどちらも「見逃し損傷」と訳される。

　overlooked injuryは診断に至っていない損傷の総称であり，missed injuryは診断に至るまでに時間がかかった損傷のことを指すようである。overlooked injury and delayed diagnosisがmissed injuryと同義である。

　つまり，実際に損傷があるのに認知されていなければoverlooked injuryであり，診断がついた時点でmissed injuryとされる。臨床的診断が遅れると生命予後や機能予後に影響を及ぼす。このため医学論文中の論題「見逃し損傷」はmissed injuryであることが多い。本稿では見逃し損傷をmissed injury とoverlooked injury（またはunrecognized injury）に区別して解説する。

13.「特集　外傷」解説―外傷治療に特化した取り扱いの再確認を松浦　謙二 2巻3号 , 2010年7月 , pp.615-616

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Intesivist誌の特集では，これまでARDS，Sepsis，AKI，不整脈，重症感染症，CRRTが取り上げられ，今回第7号においてはじめて外科系の外傷を取り上げた。本邦におけるICUの疾患構造は各施設によりさまざまではあるが，概して内科系と外科系が半々ではないだろうか。外科系のICU入室患者の大部分は術後管理であり，定型的治療・管理が必要とされるのに対し，外傷患者の場合は不安定状態・未診断病態であることも多く，管理にあたる集中治療医の知識と技量が特に重要となってくる。

　ところが，外傷医療に特化した「蘇生」「高エネルギー外傷」「responder/non-responder」「切迫するD」という概念や，本特集でもたびたび登場する「ISS」「AIS」「PTD」「DCS」などの一般集中治療医には聞き慣れない略語も多い。さらに，外傷医療における標準取り扱いとして世界的に広く普及しているATLS^Ⓡ，本邦においてはそれに準じるJATEC^TMという標準的取り扱いが存在する。

　そこで本特集では，集中治療医に最低限知っておいてほしい事項に絞り，各分野のエキスパートにご執筆いただいた。ICUにおける管理が主題であるため，病院前治療・外傷初期治療・治療詳細に関しては割愛した。したがって，JATECコースを受講していない集中治療医，これから集中治療医をめざす若手医師は，是非この機会に受講し，外傷初期治療についての理解を深めていただきたい（http://www.jtcr-jatec.org/index_jatec.html）。

連載

集中治療に関する最新厳選20論文柴田　純平 , 藤谷　茂樹 2巻3号 , 2010年7月 , pp.636-640

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連載　集中治療医のための基礎医学101

第4回：集中治療医に知っておいてほしい微生物学の基礎細川　直登 2巻3号 , 2010年7月 , pp.618-628

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ICUにおいて必要な微生物学的知識とは何か。感染症の診断とは，患者自身の生体システムの異常を捉えるのではなく，患者の体に侵入してきた病原微生物を捉えることにほかならない。

　微生物学的検査は“人”がかかわる部分が大きい。検体提出の時点から，採取する“人”のテクニックが結果に大きな影響を及ぼす。検査の過程においては，塗抹検査は観察者の熟練度が検査の精度に影響する。培養においても，多数の雑菌のなかから病原微生物と思われる菌を拾い出し同定するのは“人”の目である。このため，検査を行う“人”の熟練度が結果の精度に影響する。また，どの微生物を狙うかで検査の方法論が変わる場合がある。臨床情報が必要であり，具体的に想定している病原微生物の情報を検査室に提供することが，早く正確な結果を得るために重要である。検査技師と医師のコミュニケーションがこの問題を解決する。医師から技師へ臨床情報を提供することはもちろん，技師から医師への質問が許容される雰囲気が検査室の能力を上げるために不可欠である。

　ICUでは少しでも早く有用な情報を得ることが適切な治療方針の立案に重要と思われるが，細菌培養検査は最終結果が報告されるまで数日かかる。実際には検査の過程でも微生物に関する情報は次第に明らかになっているが，確定するまではその情報が検査室から発信されることは少ない。微生物検査の行程を理解すれば，検査の途中でも有用な情報が得られるタイミングを知ることができる。

　本稿では，はじめに細菌検査の流れを解説し，どの段階でどのような情報を引き出すことが可能かについて述べ，その後に，検査室から得られた情報を理解するための微生物学的知識について解説する。

連載　集中治療室目安箱：ナース／ME，私の言い分

第7回：集中治療室における臨床工学技士の業務について岩谷　理恵子 2巻3号 , 2010年7月 , pp.630-632

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臨床工学技士〔medical engineer（ME），clinical engineer（CE）〕とは，厚生労働大臣の免許を受けて，臨床工学技士の名称を用いて，医師の指示の下に生命維持管理装置の操作および保守点検を行うことを業とする者をいう^1）。生命維持管理装置には，人工呼吸器，血液浄化装置，補助循環装置などがある。CEを目指して養成校に入学する学生の多くは，自分が生命維持管理装置を操作している光景を夢みて勉学に励んでいるに違いない。集中治療室（ICU）は生命維持管理装置を最も多く使用している病棟であり，「集中治療室（ICU）における安全管理について（報告書）」^2）においても，CEがICU内に常時勤務することが望ましいとされている。筆者は2007年4月，東京慈恵会医科大学附属病院のICU専従CEとして配置された。現在，常駐が始まって3年近く経過するが，いまだ全国的にもICUに常駐のCEを配置している病院は多くない。

　今回「私の言い分」というお題をいただき，当初は何を書いたらいいのか戸惑ってしまったが，常駐を始めてからの3年間を振り返るいい機会であると思い，当院のICUにおけるCE業務の実際についてまとめてみることにした。

連載　ICUフェローからのメッセージ

第8回：非正規の麻酔科フェローがアテンディングとして残るまで野本　功一 2巻3号 , 2010年7月 , pp.634-635

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一般に米国への臨床留学というと，インターン/レジデントを経て，さらに専門としたいフェローシップに進んだ後に帰国するか，アテンディング（指導医）として現地で就職する場合が多いと思う。しかし，私はこの王道を経ずに，運よくアテンディングとしての職を得ることができた。「こんな脇道から潜り込む方法もある」という“症例報告”として読者にご紹介する。

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次号目次 2巻3号 , 2010年7月 , pp.642

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基本情報

INTENSIVIST
2巻3号
(2010年7月発行)

電子版ISSN：2186-7852 印刷版ISSN：1883-4833 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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第8位 ❺ 抜管後の非侵襲的呼吸管理—再挿管リスクを抱えた患者にはNPPVやHFNCを使用すべき前澤俊憲 INTENSIVIST 17巻 4号 pp. 489-496 (2025年7月10日) メディカル・サイエンス・インターナショナル
第9位 ⓭ その酸塩基平衡異常は補正が必要？　実際どうやって補正する？—炭酸水素ナトリウムやアセタゾラミドを使いこなす野間光貴,桂欣宏,瀬尾龍太郎 INTENSIVIST 17巻 1号 pp. 107-116 (2025年1月1日) メディカル・サイエンス・インターナショナル
第10位 ❾ 代謝性アシドーシスの存在がわかった。では，その原因は？—アニオンギャップ開大型代謝性アシドーシス冨永聡,植西憲達 INTENSIVIST 17巻 1号 pp. 59-67 (2025年1月1日) メディカル・サイエンス・インターナショナル

INTENSIVIST 2巻3号 (2010年7月発行)

特集 外傷

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