INTENSIVIST 15巻1号 (2023年1月発行)

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特集　予防

1．はじめに—神は細部に宿る田邊　翔太 , 中島　幹男 15巻1号 , 2023年1月 , pp.1-2

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ICUの患者は，さまざまな生理学的異常を呈し多くの侵襲的介入を受けている。それゆえに原疾患とは異なる合併症が現れることもまれではない^1，2）。これらの合併症はICU滞在日数や医療費の増加，さらには死亡率の上昇とも関連しており^1〜3），合併症の発生率はICUにおける医療の質の指標としても用いられている^4）。

　ICUにおける予防はこれらの合併症を防ぎ，患者の予後を改善させることを目的としているが，不適切な予防は有害になる危険性も孕んでいる。「対象を適切に判断し，有効な予防策で合併症を減らす」ことは，集中治療における重要な歯車の1つであることは間違いない。2020年に米国心臓協会American Heart Association（AHA）がcardiac ICUにおける予防に関する声明^5）を発表したことも，予防に対する意識の高まりを反映しているであろう。

2．ストレス潰瘍予防—適切にリスクを評価し，常に中止を検討する松本　慶太 , 宇賀田　圭 , 田邊　翔太 15巻1号 , 2023年1月 , pp.3-13

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ストレス潰瘍による消化管出血を予防することは死亡率や予後を改善させるため，ICU患者にとって必要不可欠な管理の1つであり，臨床医にとって日常的なプラクティスとなっている。しかし，胃酸分泌抑制薬の使用は肺炎やClostridioides difficile感染症の増加，さらには死亡率上昇との関連も懸念されている。

　本稿では，ストレス潰瘍予防を適切に行うために，現行のガイドラインや近年の研究を参照しながら，危険因子を考慮した適応の判断，予防薬の選択，投与量，投与期間について解説する。また，漫然と予防を継続しないために，頻繁な再評価と予防中止の検討が必要であることを強調したい。

3．静脈血栓塞栓症予防—患者に応じた予防法を適応する畑中　康人 , 岡田　和也 15巻1号 , 2023年1月 , pp.15-30

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深部静脈血栓症（DVT）や肺血栓塞栓症（PE）などの静脈血栓塞栓症（VTE）はICUで遭遇する頻度が高く，致死的な合併症の1つである。VTE予防には薬理学的血栓予防と機械的血栓予防があり，重症患者では血栓形成のリスクが高く，早期に予防を行うことが重要である。一方で，重症患者ではそれぞれ出血リスクも伴っているため，全例に同一の予防法を適応することはできない。そこで，血栓・出血のリスク評価から，予防法，各病態における予防の選択に関して本邦での適応もふまえて論じていきたい。

4．人工呼吸器関連肺炎予防—これまでとこれからの常識吉田　陽 , 伊藤　雄介 15巻1号 , 2023年1月 , pp.31-42

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人工呼吸器関連肺炎（VAP）はICUで最も多い医療関連感染症である。罹患により患者予後に影響し，医療費も増大するため，その予防は大いなるテーマとなっている。人工呼吸器の使用をなるべく回避すること，短くすることが最大の予防であるが，さまざまな重症病態のために人工呼吸器が必要になってしまった場合には，いくつかのVAP予防策をとることが必要である。これまでに推奨されている予防策はバンドルとしてまとめて行われるのが通常だが，本稿では改めてそれぞれの項目について記した。また，カフ上吸引付き気管チューブの使用やカフ圧管理，早期気管切開，選択的消化管除菌，栄養投与方法，プロバイオティクスの使用など，バンドルに含まれるもの以外についても，最近の新たな知見を含めて解説した。バンドルの順守とともに各項目を個々の病態に合わせて実施していくことが，予後改善につながるのだろう。

5．譫妄予防—譫妄予防のために我々にできることは何か？新里　祐太朗 , 安田　英人 15巻1号 , 2023年1月 , pp.43-61

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ICUに入室する重症患者は譫妄の発症率が高い。譫妄は死亡率，入院期間延長などと関連があり，診断が難しく有効な治療法もないため，予防が重要となる。譫妄の危険因子には，年齢や認知症などの調整不可能なもの，薬物や環境因子といった調整可能なものがあり，有効なのは後者に対する介入である。危険因子に基づいた予測モデルを使用し譫妄の誤診を減らすことも欠かせない。エビデンスレベルの高い予防法は確立していないが，デクスメデトミジンなどの予防効果の可能性がある薬物選択や，家族介入・環境調整などから構成される多角的介入法を行うなど，最大限の予防を実践する必要がある。

6．カテーテル関連血流感染症予防—バンドルアプローチのその先へ前澤　俊憲 , 櫻谷　正明 15巻1号 , 2023年1月 , pp.63-72

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ICUにおいて，カテーテル関連血流感染症（CRBSI）が重要な医療関連感染症の1つであることに異論はないだろう。CRBSIの予防策に関して，「不要なカテーテルはすみやかに抜去する」などの原則は変わらないが，日々新たな予防策が登場し，ガイドラインの推奨も変化している。本稿では，ここ10年で新たに出てきた知見を中心にレビューし，最新のガイドラインなどにのっとり各種予防策を紹介する。

　現在は，バンドルアプローチとして複数の予防策を組み合わせる方法が主流である。しかし，新たなエビデンスを伴った予防策が続々と登場するなかで，今後はそれら予防策の取捨選択が求められてくるかもしれない。

7．カテーテル関連尿路感染症予防—エビデンスをいかに実践に生かすか福田　俊輔 , 安宅　一晃 15巻1号 , 2023年1月 , pp.73-80

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カテーテル関連尿路感染症（CAUTI）予防は，本誌2011年1月号の特集『Infection Control』でも取り上げられたテーマである。その後，2014年には米国医療疫学学会が主催のもと，急性期病院における予防戦略が発表され，また同年には英国保健省が予防のためのガイドラインを発表している。基本的な予防戦略は過去のガイドラインの推奨を踏襲しているが「リマインダーシステム」や「看護師主導の抜去プロトコル」といった推奨項目を臨床現場で応用する手段についても記述がなされた。近年は，エビデンスに基づく介入を単独で行うのではなく，一連の介入を同時に行う「バンドル」による予防戦略が有効であるとの報告も散見され，単に知識として推奨項目を共有するだけではなく，推奨をいかに臨床現場で有機的に応用するかという視点に切り替わってきている。

　本稿では，今までのガイドラインの内容および米国医療研究・品質調査機構（AHRQ）のプログラムを参考に，エビデンスに基づくCAUTI予防について概説するとともに，臨床現場でのエビデンスの応用についても紹介していく。

8．手術部位感染症予防—ガイドラインの推奨とエビデンスを読み解く髙橋　翼 , 鷲頭　栞 , 林　淑朗 15巻1号 , 2023年1月 , pp.81-95

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手術部位感染症（SSI）は一般的な周術期合併症であり，ひとたび発症すると患者の生活の質（QOL）の低下，予後悪化につながる。近年，手術手技の向上，物品の滅菌処理，抗菌薬の開発によりSSI発症率は低下傾向にあるが，SSIは最善の予防で55％減少できる^1）という報告もあり，多くの施設でいまだSSI予防については改善の余地はあるかもしれない。本稿では，SSIの疫学，予防戦略として予防的抗菌薬の選択や投与タイミングと投与期間，高濃度酸素療法，血糖管理，体温管理，創保護材，局所陰圧療法（NPWT）に関して，ガイドラインやこれまでの臨床研究をもとに解説する。

9．予防的抗菌薬—急性膵炎・脾摘後・誤嚥後における感染症予防川本　雄也 , 植西　憲達 15巻1号 , 2023年1月 , pp.97-111

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本稿のテーマは「急性膵炎」「脾摘後」「誤嚥後」における感染症予防である。急性膵炎に対しては，感染性膵壊死の予防を目的とした抗菌薬投与は一般的に推奨されない。その根拠となる臨床研究では循環不全や多臓器不全合併例が除外されており，これらの重症例に対する予防的抗菌薬の是非はいまだ不明である。脾摘後では，予防的抗菌薬とワクチンが重要となる。予防的抗菌薬の適応および期間はガイドラインによって異なり，ワクチンの接種スケジュールも，年齢，過去のワクチン接種歴，手術様式（緊急手術か待機手術か）によって異なる。誤嚥性肺臓炎（胃内容物の誤嚥による化学性の肺臓炎）では一般的に抗菌薬は不要とされるが，実臨床においては誤嚥性肺炎との区別は難しいことが多い。現在までに誤嚥後の予防的抗菌薬の有効性に関する質の高い研究は存在せず，特に重症例に関しては臨床医の判断に依拠する場合が多い。

10．褥瘡予防—患者の入室直後から褥瘡発生リスクを念頭に，褥瘡予防ケアを実践する松原　康美 15巻1号 , 2023年1月 , pp.113-121

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ICU患者は，一般病棟患者に比べ褥瘡発生率が高いといわれる。褥瘡発生部位は，仙骨部や踵部が多く，近年では腹臥位療法により顔面の褥瘡発生も散見される。エアマットレスと体位変換だけでは褥瘡を予防することは難しい。

　過大侵襲の手術後，重症患者などで体位変換が困難であっても，可能なかぎり体圧分散，スキンケア，摩擦とずれの予防，マイクロクライメットの管理を行う必要がある。ICUでは，患者の入室直後から褥瘡発生リスクを念頭において褥瘡予防のケアを実践しなければならない。そして患者の状態変化に応じてケアの工夫や変更を検討する必要がある。

11．急性脳損傷の発作予防—予防的抗発作薬のエビデンスは限られる中泉　貴之 15巻1号 , 2023年1月 , pp.123-133

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本稿では，American Heart Association/American Stroke Association（AHA/ASA），Brain Trauma Foundation（BTF）などの主要ガイドラインに，その後のエビデンスを交え，急性脳損傷における重大な合併症の1つである発作の予防に関して解説する。抗発作薬の予防投与に関しては，重症頭部外傷（TBI）やくも膜下出血（SAH）後の短期間に限り適応があるが，まだエビデンスは十分ではない。その他の急性脳損傷を引き起こす疾患においても，予防目的に抗発作薬を使用する根拠は現時点では乏しい。そのうえで，すべての急性脳損傷に関して言えることは，二次性脳損傷の防止を意識した全身管理を行いつつ，説明不能な意識変容や神経症状を呈している患者には持続脳波を用いたモニタリングを行っていくことである。

【コラム1】破傷風予防—ワクチンの追加接種で積極的な予防対策を三輪　槙 , 中島　幹男 15巻1号 , 2023年1月 , pp.134-137

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破傷風はワクチンにより予防可能な疾患である。先進国のなかでは，日本は高齢世代でワクチン未接種者の割合が高い。破傷風抗毒素抗体価は約10年で発症抑制レベルを下回るため，外傷患者で過去のワクチン接種から10年以上経過している場合には破傷風トキソイドを追加接種する必要がある。破傷風に対する予防投与のガイドラインは，成人期以降の追加ワクチン接種が進んだ米国のような先進国での推奨であり，小児期の定期接種以外の取り決めがない日本ではそのまま適用するのは問題がある。日本では1968年4月に破傷風ワクチンが定期接種となったため，1968年3月以前に生まれた外傷・熱傷患者では，破傷風トキソイドと抗破傷風ヒト免疫グロブリンの投与を積極的に考慮することが重要である。

【コラム2】口腔ケア—口腔ケアはVAPを予防できるのか？卯野木　健 , 山北　紗静 15巻1号 , 2023年1月 , pp.138-142

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口腔ケアは日常生活援助であるとともに，主に人工呼吸器関連肺炎（VAP）予防を目的として行われる。口腔ケアに関して，クロルヘキシジンを使用するか否か，頻度，ブラッシングをするか否かなど，多くの議論がなされてきた。クロルヘキシジンに関しては，人工呼吸器ケアバンドルを含め，各国のガイドラインで推奨されてきた歴史がある。しかしながら，近年，その効果や有害事象を再評価する気運が高まっている。クロルヘキシジン以外の洗口液に関しては研究が少なく，結論は導き出せない。ブラッシングに関しては一定の効果が認められており，推奨できるかもしれない。口腔ケアの頻度や体位に関しては比較試験がほとんどなく，結論を出すことは困難である。近年では，口腔内の評価と，それに基づいた介入が重要視されており，今後，これらのプロトコルの確立と導入が重要になるだろう。

【コラム3】腸管管理—便秘や下痢は予防すべきか？山本　良平 15巻1号 , 2023年1月 , pp.144-150

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ICUにおいて便秘と下痢は頻繁に発生する日常的な問題である。しかし，研究で使用される便秘と下痢の基準には大きなばらつきがある。いくつかの観察研究で便秘や下痢は好ましくない患者アウトカムとの関連が示唆されているが，因果関係があるのかは不明である。予防的下剤投与や腸管管理プロトコルを評価したデータは限られ，現在のエビデンスからは，これらをルーチンに使用することは支持されない。便秘と下痢の基準を統一し，予防によりどの患者アウトカムの改善を期待すべきかを十分に考える必要がある。

【コラム4】心停止蘇生後患者のシバリング予防—シバリングの評価と適切な介入神部　茉由 , 中川　俊 15巻1号 , 2023年1月 , pp.152-158

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心停止後の患者管理において，体温管理療法（TTM）は今や標準的な治療といわれており，神経学的予後を改善する唯一の介入である。TTMの一般的な有害事象として，シバリングはTTMを受けた患者の27.5〜40％で発生する。シバリングは脳組織酸素分圧の有意な低下を引き起こすことから早期の介入が必要であり，まずはBSAS（badside shivering assessment scale）を用いて適切な評価を行うことが重要である。対応法としては非薬理学的方法（skin counter-warming）と薬理学的方法が挙げられ，それぞれの効果や副作用などを理解することで効果的なシバリングコントロールが可能になると考える。今回，既知の文献をもとにanti-shivering protocolを作成した。

連載　最新エビデンスを読む

第6回：心停止蘇生後管理に関する新しいエビデンス小中　理大 , 片岡　惇 15巻1号 , 2023年1月 , pp.160-165

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「最新エビデンスを読む」では，JSEPTIC多施設ジャーナルクラブで扱った論文のなかから，注目すべきテーマを毎号1つ取り上げて解説します。JSEPTICホームページ上にアップしているスライドとともに，読者の皆様に実臨床に活用していただければ幸いです。

連載　Lefor's Corner

第47回：Vascular Access and Hemodynamic Monitoring Part XXVIII：The history of right heart catheterization and the pulmonary artery catheter Kondo　Shinichiro , Alan Kawarai　Lefor 15巻1号 , 2023年1月 , pp.166-168

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This ongoing series provides the readership of Intensivist with the opportunity to read concise reviews of current topics in Critical Care Medicine, in English. It is hoped that these reviews will stimulate the pursuit of other literature written in English.

連載

集中治療に関する最新厳選20論文田邊　翔太 , 吉田　英樹 15巻1号 , 2023年1月 , pp.169-175

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目次 15巻1号 , 2023年1月

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倫理規定 15巻1号 , 2023年1月 , pp.176

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次号予告 15巻1号 , 2023年1月 , pp.177

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基本情報

INTENSIVIST
15巻1号
(2023年1月発行)

電子版ISSN：2186-7852 印刷版ISSN：1883-4833 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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