INTENSIVIST 15巻2号 (2023年4月発行)

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特集　熱傷

1．はじめに—熱傷診療は特別なものではない大須賀　章倫 , 真弓　俊彦 15巻2号 , 2023年4月 , pp.179-180

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熱傷診療は急性期の輸液管理に始まり，呼吸・循環管理，手術療法，感染管理，栄養管理，リハビリテーションと集学的な治療を要する。熱傷診療は侵襲学や外傷学の基本であり，熱傷研究からこれらの知見が集積されてきた。まさに熱傷診療は“King of Intensive Care”なのである。しかしながら，我が国では重症熱傷患者の診療は，専門施設であっても年間10例程度であり，多くは数例にとどまっている^1）。このような環境において，熱傷診療の質を改善するのは施設単位では困難であることが推測される。そこで2021年に日本熱傷学会から出版された『熱傷診療ガイドライン〔改訂第3版〕』^2）が参考になるので，ぜひ一読していただきたい。本ガイドラインから明らかになったことは，熱傷診療に対する確立した「エビデンス」というものの少なさである。

　本特集の目的は，熱傷診療に不慣れな施設であっても，最善の熱傷診療が提供されるために，現在の最新の知見を共有することにある。エキスパートの知見は間違いなく「エビデンス」の一端を担うものであり，その蓄積により医療の質が改善してきたことは言うまでもない。そのために診療の最前線に立たれている専門家に無理を言って執筆をお願いした。一方で，偏った意見にならないように，編者および査読者と協議し，私見を削除するのではなく，私見であることを明確にするように努めた。内容は，疫学から熱傷の病態生理，治療戦略と多岐にわたり，我が国の集中治療医に知っておいてほしいことを網羅したつもりである。

Part 1　熱傷総論

2．日本熱傷学会熱傷入院患者レジストリデータ—本邦の入院熱傷患者の疫学井上　貴昭 15巻2号 , 2023年4月 , pp.181-187

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日本熱傷学会が2011年より開始した熱傷入院患者レジストリは，今日までに約120の参加登録施設から2万件を超える症例が蓄積されている。本レジストリの特徴は，急性期治療目的の入院症例と，再建手術目的の入院症例を対象としていることである。このデータをもとにした本邦におけるさまざまなエビデンスが国内外で公表されている。熱傷は，文化や社会状況によって受傷機転や診療内容が異なるため，本邦の主要熱傷診療施設における現況を明らかにするうえで極めて重要なデータベースである。熱傷診療の質の向上と標準化に加え，国際比較や他のレジストリとの相互性，多施設研究推進のため，2023年4月より大幅な改訂が計画されている。

3．我が国の熱傷診療ガイドライン—熱傷診療ガイドライン〔改訂第3版〕のエビデンス松嶋　麻子 15巻2号 , 2023年4月 , pp.189-196

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「熱傷診療ガイドライン〔改訂第3版〕」は入院を要する熱傷患者を対象としたガイドラインで，日本熱傷学会によって2021年に公開された。13領域69のclinical question（CQ）があるが，治療に関する推奨提示は32 CQ（35 Answer）にとどまる。エビデンスに基づいて推奨が示された20 Answerについても，その根拠となったのは小規模な無作為化比較試験（RCT）が多い。重症・広範囲熱傷が少なくなった先進国では大規模なRCTを実施することが困難になっており，今後はレジストリや小規模な観察研究，症例報告などもエビデンスとしてまとめ，診療ガイドラインに反映していくことも必要と考える。

4．熱傷の病態生理—血管透過性亢進と過剰な浮腫のメカニズム土井　智章 15巻2号 , 2023年4月 , pp.197-205

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「熱傷の深さと面積を判定するのは難しい」，これは日々の臨床現場で経験することである。

　熱傷はzone of coagulation，zone of stasis，zone of hyperemiaの3つのZoneに分類される。その中間帯である，予後が決まっていないzone of stasisが壊死に陥らないように生存能viabilityを保つ管理が必要である。

　広範囲熱傷は，全身性炎症反応が惹起され，血管透過性が亢進する。その結果，循環血液量が減少し，乏尿を伴う熱傷性ショックとなる。熱傷性ショックに対する蘇生輸液により，全身性の浮腫が生じる。浮腫が生じる機序には，血管内皮細胞のグリコカリックスの役割が重要である。浮腫を軽減するためには，グリコカリックスの保護に着目した治療の開発など，さらなる研究が期待される。

5．免疫応答/修飾—近年の研究から解明されてきたこと田島　吾郎 15巻2号 , 2023年4月 , pp.207-216

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熱傷は，激しい全身性炎症を引き起こし複雑な臨床経過を示す。これは損傷組織から放出される内因性分子（DAMPs）による自然免疫と獲得免疫の活性化による免疫反応であることが明らかとなってきた。近年，熱傷/外傷による組織損傷から放出されるDAMPsが数多く同定されるとともに，それを認識する自然免疫受容体も明らかとなり，組織損傷後の無菌性炎症の免疫学的理解が進んできた。熱傷後は免疫系が炎症と抗炎症のバランスをとりつつ恒常性を取り戻して治癒に向かうが，皮膚バリアが破綻する熱傷では感染症の合併も避けられない。免疫の安定化が得られず，長期にわたり免疫と異化の異常が持続するpersistent-inflammation immunosuppression and catabolism syndrome（PIICS）が近年問題視されている。

Part 2　各論

6．手術戦略—再手術のタイミング黒木　雄一 15巻2号 , 2023年4月 , pp.217-223

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広範囲熱傷患者に対する手術は，単回で完了させることは困難で，複数回を要する。超早期手術は熱傷性ショックに対する初期蘇生の一環として行われるが，肉眼的に熱傷深度を評価するだけでなく，輸液に対する尿量の反応性を評価することが適応を見極めるうえでは重要である。また，手術の際は出血を最小限に抑え，低体温に陥らないような方法をとる必要がある。焼痂切除後の植皮には自家培養表皮を用いたdelayed graftingが行われるが，それまでに残存壊死組織に対する持続的デブリードマンmaintenance debridementを行って，植皮に適した母床を形成しておく。本稿では，超早期手術の適応や方法，2回目以降の手術計画などの手術戦略について，実際の症例を示して概説する。

7．周術期管理—広範囲・重症熱傷特有の病態を意識した術後管理西沢　良平 , 山口　芳裕 15巻2号 , 2023年4月 , pp.225-232

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広範囲・重症熱傷患者の周術期管理の要諦は，集中治療医自らが行う積極的な創部の観察，焼痂切除術（デブリードマン）から植皮術に至る一連の手術戦略の十分な理解，そして，長期に及ぶ手術戦略の一環としての周術期管理の実践である。

　急性期から繰り返される手術の術後管理，長期人工呼吸器管理に伴う気道管理の選択，感染症との長い闘い，難渋する鎮痛・鎮静，どれも集中治療医の腕の見せどころである。

　本稿では，広範囲・重症熱傷患者に対する超急性期のデブリードマンから植皮術の完了までの周術期管理，とりわけ形成外科医や救急医などの術者が集中治療医に期待する広範囲・重症熱傷特有の病態を意識した術後管理についてまとめた。

8．輸液管理—熱傷初期治療の根幹松浦　裕司 15巻2号 , 2023年4月 , pp.233-241

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熱傷診療において，輸液管理は初期治療の中心の1つと言える。古くから熱傷初期蘇生の中心は晶質液の大量投与であり，熱傷性ショック期に臓器および組織灌流を適切に保つ有効な方法は，現状では蘇生輸液のみである。本稿では，輸液管理・公式の変遷，コロイド輸液を含めた輸液製剤の選択，蘇生輸液の指標，輸液管理の実践について，各種ガイドラインと最近の研究結果をふまえて考察し，まとめた。また近年，初期の輸液管理にかかわる血管透過性亢進のメカニズムにおいて重要な役割を果たしていると考えられている，血管内皮グリコカリックスについても考察を加えた。

9．重症熱傷に合併する感染症治療と感染予防—皮膚バリアの破綻を念頭に，受傷後日数をふまえて抗菌薬を選択する工藤　大介 , 久志本　成樹 15巻2号 , 2023年4月 , pp.243-252

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重症熱傷患者において感染に起因する病態は，急性期以降の死因の1位であり，感染症の予防および診断・治療は重要である。感染の診断・治療においては，創部感染およびburn wound sepsis（創部からの微生物侵入）を常に念頭におき，早期の経験的抗菌薬投与とともに，焼痂組織（熱傷創部）切除と植皮術が欠かせない。受傷からの時期や経過により創部から検出される微生物が異なるので，それもふまえて経験的治療の抗菌薬を選択する。血行・代謝動態は通常と大きく異なり，抗菌薬投与量の調整や血中濃度測定を要し，薬剤師との協働が必要である。一律の予防的抗菌薬投与は推奨されておらず，患者の感染リスクに応じて投与する。環境整備および標準予防策による感染制御も重要である。

10．鎮痛，疼痛管理—治療の不安や恐怖から患者を解放する疼痛管理を目指す茂野　綾美 15巻2号 , 2023年4月 , pp.253-261

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熱傷患者の管理において，疼痛管理は創処置や外科的治療を円滑に進めるためだけでなく，患者との関係構築においても非常に重要である。いたずらに鎮痛をはかるのではなく，患者背景や疼痛の誘因を含めた評価を怠ってはならない。また，患者の苦痛や不安を取り除くことで，リハビリテーションを促進し生活の質（QOL）や日常生活動作（ADL）の向上につながることから，治療後の患者の社会生活への復帰まで見据えた疼痛管理が必要である。熱傷の重症度だけでなく，患者背景を考慮したうえでの薬物選択と安全な使用に努めることが求められる。熱傷の治療期間は長期化することも多く，創閉鎖後にも慢性的な疼痛や搔痒を訴える患者に対しては個別の対応が望ましい。

11．栄養療法—エビデンスと実践佐藤　幸男 15巻2号 , 2023年4月 , pp.263-270

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熱傷面積が20％ total body surface area（TBSA）を超える重症熱傷患者では，“hypermetabolism”と呼ばれる全身性の代謝の高度亢進をきたし，同化より異化が上回り，肝障害や筋肉量の低下をもたらすことが古くから知られている。この高度飢餓状態とも言える状況に対する治療介入の1つが栄養療法である。これまでの研究結果から受傷後24時間以内に経腸栄養を開始することが求められているが，必要エネルギー量や微量栄養素の必要性については，いまだ決着はついていない。海外ではhypermetabolismを抑制する目的でβ遮断薬，タンパク質同化ステロイド，成長ホルモン製剤投与の研究が進んでいる。

12．気道損傷—わかっていることとわからないこと，そしてエキスパートオピニオンを交えて大西　伸也 15巻2号 , 2023年4月 , pp.271-281

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気道損傷と言えど，上気道，下気道，全身では病態生理が異なる。それに合わせて診断方法や評価方法も異なる。診断や評価をするうえで身体所見やバイタルサインをとることも必要ではあるが，やはり気管支鏡が重要と考えるので習熟しておく必要はある。重症度評価に関して世界的にはAbbreviated Injury Scale（AIS）が用いられているが，下気道の評価のみを対象としていることを忘れてはならず，上気道の評価基準の作成が望まれる。挿管の判断は重要であり米国熱傷学会（ABA）の基準はあるものの，実際は担当医の判断によるところが大きく，不必要な挿管症例が少なくない。治療も含めて気道損傷に関して，まだまだエビデンスがない部分が多く，エキスパートオピニオンを参考にこれからエビデンスを築き上げていく必要がある。

13．重症熱傷における合併症—メジャーからマイナーまで吉川　慧 15巻2号 , 2023年4月 , pp.283-291

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重症熱傷は急性期に死亡率が高いが，それを乗り越えても感染症，そして合併症との戦いになる。

　合併症には広く認知されているものから，あまり認知されていないものまで存在し，本邦の熱傷診療ガイドラインにおいても深く言及されていないものも多い。

　色素沈着や瘢痕拘縮といった整容面だけでなく，日常生活動作（ADL）の低下につながるものや致死的なものも存在する。そして，そのほとんどが報告例も多くなく，治療面でも確固としたものがないものも存在する。

　本稿ではそのなかから，いくつかを取り上げ，最新の知見とともに紹介する。

14．手術療法—熱傷手術の特徴と術後管理の要点海田　賢彦 15巻2号 , 2023年4月 , pp.293-302

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集中治療医は全身管理の知識に加えて，熱傷患者に対する手術についても精通しておく必要がある。熱傷の手術は，熱傷創の切除とその後の植皮術のことをいう。切除法には外科的に筋膜上切除と連続分層切除があり，さらに今後，酵素で熱傷創を除去する薬剤が導入され，外科的切除と組み合わせた戦略の展開が予想される。植皮術については自家皮膚，同種皮膚，異種皮膚，人工真皮を症例に応じて使い分ける。新しい選択肢として自家培養表皮，同種培養表皮，自家細胞懸濁液があり，それぞれに特徴を有している。そして術後管理では，熱傷創感染と凝固障害の合併による出血の可能性を念頭におくことが重要である。

15．外用薬・創傷被覆材—その種類と特徴，実臨床での考え方青木　昂平 , 小宮　貴子 , 松村　一 15巻2号 , 2023年4月 , pp.303-311

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本邦で行われている熱傷局所治療に関してのエビデンスの高い論文は少ない。また諸外国と本邦では使用できる外用薬や創傷被覆材は大きく異なるため，参考文献は日本熱傷学会から提唱されている『熱傷診療ガイドライン〔改訂第3版〕』を基本とし，本邦報告を多数含めた内容とする。

　熱傷局所治療ではまず熱傷深達度を適切に評価することが重要であり，その深達度に合わせた治療を適切に判断することが大事である。また熱傷面積は生命予後に影響を与える範囲であるか，そうでないのかを判断することも大切である。本邦での創傷被覆材の保険適用期間は，標準で2週間，特に必要な場合でも3週間に制限されている。毎日のドレッシング材交換を必要とする重症・広範囲の熱傷治療では，医療経済的にも創傷被覆材は大きな制限があることを知っておくべきである。

16．熱傷・気道損傷患者のリハビリテーション—病期・病態に合わせて実施する久保　貴嗣 15巻2号 , 2023年4月 , pp.313-320

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熱傷は，受傷範囲が広く深度が深いほど，重症となり入院加療を要し，リハビリテーションの必要度も高くなる。熱侵襲は炎症反応を惹起し体液，呼吸，血行動態に大きな影響を及ぼすため全身管理が求められる。さらに，感染症を合併すれば病態は複雑化し，治療は長期化する。熱傷患者のリハビリテーションの最終目標は機能回復，社会復帰であるが，治療過程において続発する呼吸・循環機能の変化，瘢痕拘縮，筋力低下，日常生活動作（ADL）の低下などに柔軟に対応する必要がある。そのためにも熱傷の病態について理解し，合併症予防，日常生活動作能力の改善に向けたリハビリテーションが重要となる。

連載

え？　知らないの？心電図モニター村上　明日香 , 上岡　晃一 , 森實　雅司 15巻2号 , 2023年4月 , pp.322-324

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心電図モニターとは，心臓の電気活動の様子を体表に貼付した電極より導出し，適切な信号処理を行ったうえで数値化・グラフィック化したものである。健常心の電気活動は，特殊心筋の洞房結節にて一定のリズムで電気興奮が引き起こされ，刺激伝導路（洞房結節→房室結節→His束→左脚・右脚→Purkinje線維）へ伝わることにより，固有心筋細胞が心房→心室の順に収縮し，心臓から血液を拍出している。心電図モニターは，これら電気活動を簡易的かつリアルタイムにモニタリングできることから，病棟におけるモニタリングや心疾患の診断など，使用される場面が多い。

集中治療に関する最新厳選20論文田邊　翔太 , 吉田　英樹 15巻2号 , 2023年4月 , pp.338-344

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連載　最新エビデンスを読む

第7回：難治性心停止に関する新しいエビデンス小中　理大 , 片岡　惇 15巻2号 , 2023年4月 , pp.326-332

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「最新エビデンスを読む」では，JSEPTIC多施設ジャーナルクラブで扱った論文のなかから，注目すべきテーマを毎号1つ取り上げて解説します。JSEPTICホームページ上にアップしているスライドとともに，読者の皆様に実臨床に活用していただければ幸いです。

連載　Lefor's Corner

第48回：Vascular Access and Hemodynamic Monitoring Part XXIX：Right heart catheterization—The rise, fall and redemption of the Swan-Ganz catheter Alan Kawarai　Lefor 15巻2号 , 2023年4月 , pp.334-336

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This ongoing series provides the readership of Intensivist with the opportunity to read concise reviews of current topics in Critical Care Medicine, in English. It is hoped that these reviews will stimulate the pursuit of other literature written in English.

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目次 15巻2号 , 2023年4月

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倫理規定 15巻2号 , 2023年4月 , pp.346

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次号予告 15巻2号 , 2023年4月 , pp.347

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基本情報

INTENSIVIST
15巻2号
(2023年4月発行)

電子版ISSN：2186-7852 印刷版ISSN：1883-4833 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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