INTENSIVIST 12巻3号 (2020年7月発行)

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特集　移植—ドナー管理と移植の手術手技

特集にあたって—臓器移植の現状と課題江川　裕人 12巻3号 , 2020年7月 , pp.457

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臓器移植は，20世紀において人類が科学と愛を究めて到達した医療の最高傑作である。無償で他人へ自らの臓器を与えることは崇高な行為である。臓器提供者には最高の敬意を払わねばならない。そのために医療者にできることは，提供の意思に応えること，すなわち，臓器を良い状態で臓器不全の患者に届けることと，最高の技術で移植手術を実施し緻密な管理で1日でも長く健やかに生かすことである。その結果，臓器不全の患者が健康になり社会に貢献することで，他者への愛と感謝に満ちた社会が作られる。その理想を実現するために多くの課題がある。

　平成29年度の臓器移植に関する世論調査で国民全体の42％が，50歳未満では約60％が，自身が脳死・心停止になったときに臓器提供をしてもよいと答えている。「臓器移植に関する法律」には提供の意思は尊重されなければならないと明言されている。しかし人口100万人当たり提供比率は世界最低ランクで，韓国や台湾の1割である。なぜか？　すべての宗教の基本原理は許しと他者への愛であるし，上記の調査結果から宗教や死生観の問題ではないことは明らかである。

Part 1．総論

1．我が国における臓器移植の現状—JOTの使命と役割林　昇甫 12巻3号 , 2020年7月 , pp.459-468

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■はじめに

1997年に「臓器の移植に関する法律」（以下，臓器移植法）が施行され，本格的に日本の脳死下臓器移植がはじまった。その後，臓器提供件数の低迷を背景に2010年に臓器移植法が改正され，本人の意思表示がなくとも家族の総意で提供できるようになり，15歳未満の小児からの臓器提供も可能となった。

　2019年12月末現在における臓器提供者数は，脳死下97例，心停止下28例，年間移植症例数が480症例にのぼり，日本で脳死下臓器移植がはじまって以来，提供件数，移植件数ともに最多の年となった。しかし，国内の臓器移植を希望する患者数は14000名に達し，臓器提供者数を大きく上回る勢いで増加しており，いまだ多くの患者が移植を受けられずにいる現状に変わりはない。また，その一方で，臓器提供を決断した家族の抱える葛藤も多様化し，当社団に求められる役割も増している。

　本稿では，こうした現状をふまえ，公益社団法人日本臓器移植ネットワークの取り組みを通して見えてきた今後の方向性などについて述べる。

2．法的脳死判定とピットフォール—判定の基準と注意点横田　裕行 12巻3号 , 2020年7月 , pp.469-475

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法的脳死判定，すなわち脳死下臓器提供を前提とした脳死判定は厚生省（当時）から公表された基準，すなわち6歳以上では昭和60年度報告書に公表された基準，6歳未満では平成11年度報告書に公表された基準が用いられる。しかしながら，その手順や手続きに関しては若干の注意点が存在し，本稿ではそれらを含めて法的脳死判定の方法について解説する。ちなみに，厚生労働省は脳死下臓器提供に至った事例を検証しており，そのうち200例の結果を「脳死下での臓器提供事例に係る検証会議検証のまとめ」として公表している。

3．移植医療のための体制整備—現状と残された課題蔵満　薫 , 福本　巧 , 江川　裕人 12巻3号 , 2020年7月 , pp.477-483

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1954年，米国で初めて腎移植が実施されたが，世界各地で移植が実施されるようになったのは新たな免疫抑制薬が登場した1980年以降である。日本国内では1997年に臓器移植法が成立したが，臓器提供には本人による生前の書面による意思表示と，家族の同意が必要であったため，年間数例の臓器提供に留まった。しかし自国での臓器移植を増やすことを目指す2008年のイスタンブール宣言や，世界保健機関（WHO）総会における移植ツーリズムの議論を受け，2010年に改正臓器移植法が施行された結果，日本国内の脳死下臓器提供数は年間100例程度まで増加した。現在，増加した提供数に対応すべく，移植医だけではなくドナーの治療や管理にあたる救急医・集中治療医・脳神経外科医も一丸となって移植医療の環境整備に取り組んでいる。

【コラム】なぜ東アジアで脳死臓器移植が進まないか？—死生観をめぐる議論島薗　進 12巻3号 , 2020年7月 , pp.484-485

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■日本の脳死をめぐる議論—二元論批判

広く東アジアにおける脳死臓器移植が進まない理由を考える前に，日本における1980〜2000年代にかけての脳死をめぐる議論について述べる。

　日本では1980年代以降，脳死認定に基づく臓器移植について活発な論議が行われ，90年にいわゆる「脳死臨調」（臨時脳死及び臓器移植調査会）が設置され，国民的議論といってよいほどに関心を集めた。審議の結果は92年に「脳死及び臓器移植に関する重要事項について（答申）」にまとめられ，その答申に沿って97年に「臓器の移植に関する法律」が成立した。

4．移植患者の周術期管理総論—移植免疫のコンセプト佐藤　滋 12巻3号 , 2020年7月 , pp.487-495

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臓器移植にはドナー・レシピエントの適応基準，適応基準の拡大，手術手技，組織適合性，免疫抑制薬と血中濃度測定による適正な投与量設計，怠薬，免疫抑制法と拒絶反応，ドナーが有する抗原に対する抗体（ドナー特異的抗体），移植関連血栓性微小血管症，感染症，長期生着と高齢化，悪性腫瘍，提供臓器不足，臓器提供者・家族のケア，倫理，そして腎移植における透析療法を経ない移植（先行的腎移植），など多数の課題がある。本稿では，移植周術期管理として重要な，移植免疫の概念と各種免疫抑制薬の解説，拒絶反応の診断と治療，感染症予防，さらに栄養管理について記載する。

5．脳死臓器提供の手術手技および呼吸循環管理—ドナー臓器の評価，管理と摘出手術福嶌　敎偉 12巻3号 , 2020年7月 , pp.497-502

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我が国でも1999年2月に脳死下臓器移植が再開されたが，20年あまり経った現在でも，提供件数は極めて少ない。そのため，ドナーならびにそのご家族の意思を反映するためにも，可能なかぎり多くのドナー臓器が利用できるように考慮し，欧米に比較して多くのマージナルドナーからの臓器移植を行わなければならない。2002年11月以降は，メディカル・コンサルタント（MC）が第1回法的脳死判定以降に提供病院に派遣され，ドナーの全身状態，各臓器機能の評価を行い，第2回法的脳死判定以降から脳死の病態を考慮しながらドナー管理の支援を行っている。

【コラム】臓器運搬用の携帯型持続灌流装置—各臓器移植での利用状況と今後の課題井戸田　佳史 12巻3号 , 2020年7月 , pp.504-505

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ドナー臓器の携帯型持続灌流装置（MP）は極度のドナー不足，搬送距離の制限，移植後のドナー臓器の機能不全などを背景に欧米で広まりつつある装置である。採取したドナー臓器を搬送中に灌流することにより，①臓器に酸素やエネルギーを持続供給できる，②臓器内の微小循環内に形成される微小血栓を取り除くことができる，③ドナー臓器の機能の計測や，薬物の投与ができる，④冷却や加温による臓器障害を抑えられるなどの利点がある。一方，費用対効果や人材育成は今後の課題である。

【コラム】日本集中治療医学会による臓器提供セミナー—臓器提供医療の向上を目指した取り組み岩永　航 12巻3号 , 2020年7月 , pp.506-508

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近年，日本の集中治療の現場でも臓器提供に関する知識が求められている。臓器提供とは，患者が避けられない死に直面した際に希望することができる，advance directiveの1つである。集中治療の現場では不可避の死が迫ってくると判断した際に，適切な場面でその選択肢を患者へ提示する必要がある。本コラムでは，集中治療における臓器提供について解説し，日本集中治療医学会が主催する臓器提供セミナーの紹介をする。

Part 2．臓器別に見た周術期管理編　1．心臓移植

1-1．病態・適応，術前管理および手術手技編—心臓移植待機患者の病態から選択基準，術後管理まで吉岡　大輔 12巻3号 , 2020年7月 , pp.509-514

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1999年に再開第1例目の心臓移植が施行されて以来，法改正を経て，現在までに500例以上の心臓移植が日本でも行われ，重症心不全に対する最終的な治療法として広く周知されるようになった。しかし，心臓移植は待機期間も長く，また手術侵襲も大きく，さらに拒絶反応という移植医療特有の合併症も起こり得ることから，綿密な周術期管理が必要となる。本稿では，心臓移植を行う際の患者評価や周術期管理について述べる。

1-2．術後管理および既往患者の管理編—拒絶反応の予防・治療，日和見感染症の管理，除神経心である移植心の生理の理解が重要安藤　政彦 , 波多野　将 , 小野　稔 12巻3号 , 2020年7月 , pp.515-520

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心臓移植術後には，除神経心の生理を理解した循環管理，拒絶反応の予防/診断/治療，日和見感染症の管理，などが必要になる。除神経心は，負荷時に神経を介して心拍数を増加させることができない。よって，急な循環血漿量の変化には対応しにくく，慎重なvolume管理が必須である。急性期死亡原因の多くは右心不全であり，右心系の前負荷（中心静脈圧）を適正に管理する。免疫抑制薬は，カルシニューリン阻害薬，ミコフェノール酸モフェチル，ステロイドの三剤併用療法が主流であり，急性期は連日血中濃度を測定してトラフ値を調整，定期的に心筋生検を施行しながら拒絶反応の早期発見に努める。遠隔期には，特に移植心冠動脈病変や悪性腫瘍が生命予後を規定する。

1-3．小児特有の問題—小さな大人ではないことへの対応進藤　考洋 12巻3号 , 2020年7月 , pp.521-527

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本稿では，心臓移植における小児特有の問題について，本邦の特殊性とともに概説する。

Part 2．臓器別に見た周術期管理編　2．肺および心肺移植

2-1．病態・適応，術前管理および手術手技編—術後生存率改善のために松田　安史 , 星川　康 , 岡田　克典 12巻3号 , 2020年7月 , pp.529-538

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肺移植の5年生存率は他臓器に比較して低く，適切な肺移植手術や術前，術中，術後管理が求められる。術前検査では，心機能や呼吸機能を含めた全身状態の評価を行い，悪性疾患の否定，糖尿病のコントロール，感染症検査などを行う。術前に処置可能な歯科治療や予防接種などは終えておく。肺移植待機中には，原疾患が悪化しないよう最大限の内科的治療を行う。レシピエント候補となり移植手術のため入院する際に再度病態を評価し，術中術後管理に役立てることとなる。肺移植待機中の体外式膜型人工肺（ECMO）や人工呼吸器管理は相対的禁忌であるが，手術に耐え得る全身状態でリハビリテーションが行え，肺移植の意思確認が可能な場合には適応となる。肺移植手術は，一般的手術より状態の悪い患者に対して侵襲の大きい手術を行うため，手術合併症リスクは高く，術前評価に基づいた慎重な術中および術後管理が求められる。

2-2．術後管理および既往患者の管理編—肺移植後の管理此枝　千尋 12巻3号 , 2020年7月 , pp.539-544

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本稿では，肺移植術後管理について概説する。肺移植の術後は，循環動態の安定化から抜管へ向けての“水引き”の時期である超急性期（術当日〜術後3日目頃），移植肺の感染や拒絶反応に留意しながら積極的なリハビリテーション介入により回復を促す急性期（術後3〜10日目頃），リハビリテーション継続と退院へ向けての薬物調整や患者教育を行う時期である一般病棟期（術後10日目〜1，2か月），退院後の生活を安定させ慢性期，へと変化する。移植直後の肺の浮腫の治療に始まり，肺の感染・拒絶の予防（もしくは治療）を患者の一生涯行い，移植肺機能を維持することが必要である。

Part 2．臓器別に見た周術期管理編　3．肝移植（生体および脳死）

3-1．適応・病態および手術手技編—肝移植レシピエントの観点から赤松　延久 12巻3号 , 2020年7月 , pp.545-550

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肝移植には生体部分肝移植と脳死肝移植の2種類がある。世界的には後者が中心であるが，本邦においては前者が主体である。慢性あるいは急性の原因で不可逆的な肝機能不全に陥った患者が適応となり，その要因は多様である。肝移植の適応は，急性肝不全の場合，昏睡Ⅱ度以上の肝性脳症を呈する「昏睡型」であること，慢性肝不全の場合，Child-Pugh C以上であることを原則とするが，非代償性要素のある患者においても積極的に肝移植を考慮すべきである。実際の周術期管理では，移植後はもちろんのこと，術前管理においても集中治療医による全身管理が必要となることも多い。また血行動態の変動の激しい手術であり，術中は麻酔科医とのコミュニケーションが重要である。

3-2．術前管理および術後管理編—筋肉の量と質に内臓脂肪肥満を加えた移植適応による京大での方法伊藤　孝司 12巻3号 , 2020年7月 , pp.551-556

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近年，脳死肝移植は徐々に増加してきている。脳死肝移植と生体肝移植の相違は，脳死肝移植では術前の評価時間が短いことであり，レシピエントに選定された場合に適切な評価が必要である。また，脳死肝移植後の術後管理では，①抜管時期，②免疫抑制薬の使用方法，③グラフト機能評価，④拒絶反応の診断，⑤合併症の診断，⑥輸液，栄養管理，⑦感染症管理（ワクチン接種含む）などが重要になる。術後管理や免疫抑制療法などは生体肝移植と脳死肝移植での区別はなく，同様に管理をする必要がある。本稿では，脳死肝移植後の注意点などについて，我々の管理方法を紹介する。

3-3．成人生体部分肝移植：レシピエントとドナーの周術期管理編—部分肝移植を成功させるポイント吉澤　淳 , 小倉　靖弘 12巻3号 , 2020年7月 , pp.557-563

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本邦における脳死肝移植の症例数は最近増加傾向にあるが，現在も生体ドナーからの部分肝移植が主流である。生体部分肝移植では，脳死肝移植と比して，グラフト肝重量が小さく，解剖学的にも再建が複雑になる。一方，手術を計画して行えるなどの利点もある。生体部分肝移植に特徴的な過小グラフト，血液型不適合移植，およびドナーが近親者であるので遺伝性の原疾患の再発などに留意が必要である。また，生体部分肝移植では生体ドナーの保護が何よりも重要で，その精神的なサポートは，術前の臓器提供の意思決定から，術後のフォローアップにおいても必要である。また，ドナーの周術期合併症，特に重症化しやすい肝不全や肺塞栓などへの注意は重要である。

3-4．小児肝移植—チーム医療体制の構築が必須加藤　宏樹 , 阪本　靖介 , 笠原　群生 12巻3号 , 2020年7月 , pp.565-577

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本邦における小児肝移植は，1990年代以降，生体肝移植を中心に進歩した。対象疾患のほとんどは胆道閉鎖症で，代謝性疾患，劇症肝炎が続く。近年では，より低年齢の症例に対しても手術技術や周術期管理の進歩に伴い，より安全に肝移植を実施することが可能となった。臓器移植法改正以後，脳死肝移植実施数は増加傾向にあり，特に劇症肝炎などの重症症例や生体ドナー候補者がいない症例がその恩恵を受けている。国立成育医療研究センターでは，周術期管理にさまざまな診療科が関与しており，全身状態の管理に加えて，移植後特有の免疫抑制療法，感染症のモニタリングなど各科が互いに情報を共有しながらチーム医療体制を構築し，実施している。

Part 2．臓器別に見た周術期管理編　4．腎移植

病態・適応，術前管理および手術手技編—周術期の適切な集中治療管理が重要海上　耕平 , 奥見　雅由 12巻3号 , 2020年7月 , pp.579-588

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腎移植は末期腎不全に対する腎代替療法であると同時に唯一の根治的治療法であり，生命予後改善が期待できる。生体腎移植および腎移植全体の症例数は年々増加しているが，その反面，高リスク症例を扱う機会が増えつつある。腎移植医療は心血管合併症など，さまざまな合併症をきたし得るため，まずドナーおよびレシピエントの術前評価を十分に行う。また，レシピエントはいずれも末期腎不全患者であり，術中および周術期の集中治療管理を適切に行う必要がある。これらは，その後の移植腎長期予後や患者生命予後にもかかわるため非常に重要である。

【コラム】—そのほかの主な固形臓器移植—小腸移植—安全な移植を行うために上野　豪久 12巻3号 , 2020年7月 , pp.590-592

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静脈栄養の発達により短腸症や，腸管運動障害などの腸管不全患者の生命予後は改善した。しかし，静脈栄養に関連した合併症が生命を脅かすことも少なくない。小腸移植は，この場合，非常に有効な外科的治療手段といえる。近年その成績は飛躍的に向上し，国内ですでに30例近く実施されている。2018年より保険適用が認められ，今後症例数は増加すると考えられる。麻酔管理は一般腹部手術に準じるが，ルート確保が最大の課題である。術中管理は癒着剝離に出血を伴う場合があるので，術中出血量に気を配り循環血液量に注意をする。腸管不全に苦しむ患者に対して安全に小腸移植を行うために周術期の安定した管理が必要である。

【コラム】—そのほかの主な固形臓器移植—膵臓移植—本邦の現状伊藤　泰平 12巻3号 , 2020年7月 , pp.594-597

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膵臓移植は，インスリン分泌能が枯渇した糖尿病患者の生活の質（QOL）の改善のみならず，生命予後を改善する。膵臓移植のうち82.5％では，糖尿病性腎症に起因する慢性腎不全を合併した患者に対し，膵腎同時移植（SPK）が施行される。12.5％は慢性腎不全に対し，腎移植を施行したあとに行われる腎移植後膵臓移植（PAK）である。腎不全を合併せず，膵単独移植（PTA）が施行される患者は5.0％にすぎない。膵臓移植によるインスリン分泌不全の改善とともに，腎移植によって血液透析を離脱もしくは回避することが生命予後を飛躍的に向上させる。

　移植後の1，3，5年患者生存率は96.3，95.9，94.9％と良好である。一方，移植膵生着率は1，3，5年でそれぞれ85.8，80.2，75.8％である。本邦の膵臓移植では，高齢などのいわゆるマージナルドナーが多いが，この成績も欧米諸国と比べ良好である。

【コラム】移植における緩和ケア—移植待機患者や移植後の患者のQOLの向上に向けて中川　俊一 12巻3号 , 2020年7月 , pp.598-603

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緩和ケアは生命を脅かす疾患をもつ患者とその家族に対して，苦痛を取り除くことによって生活の質を改善することを目的としたアプローチであり，多職種のチームによって提供されなければならない。臓器不全により移植待機している患者，もしくは移植後の患者は緩和ケアの恩恵を享受すべきであるにもかかわらず，実際は緩和ケアにアクセスできていない。本稿では緩和ケアの利点，緩和ケア導入における障壁と，その解決方法の可能性に関して論じる。

連載

え？　知らないの？ECMOカニューレ田川　雅久 , 森實　雅司 12巻3号 , 2020年7月 , pp.606-614

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体外循環で使用されるカニューレには，心臓血管外科手術領域で血管・心臓と人工心肺回路をつなげ，血液や心筋保護液を通過させるために一時的な体外循環のために使用されるものと，救急・集中治療領域で頸部・大腿動静脈より経皮的に血管に挿入し，体外式膜型人工肺extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）回路と接続して補助循環を行う際に使用されるものとに大別される。

　ECMOシステムは，送・脱血回路，人工肺，遠心ポンプなどのデバイスで構成されているが，その一部であるカニューレは，補助流量を左右する重要な構成デバイスである。長期的に安全で適切な補助循環を遂行するには，カニューレの性能を十分に把握し，適切に選択することが重要である。

　今回は，救急・集中治療領域で使用されるECMOカニューレの特性について解説する。

集中治療に関する最新厳選20論文田邊　翔太 , 吉田　英樹 12巻3号 , 2020年7月 , pp.623-631

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連載　国際学会へ行こう！

APELSO 2019 in Bangkok 秋本　貴子 , 横山　健 12巻3号 , 2020年7月 , pp.616-618

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はじめに

APELSO（Asia-Pacific Extracorporeal Life Support Organization）はELSO（Extracorporeal Life Support Organization）に所属する組織であり，アジア・太平洋地域において体外生命維持装置extracorporeal life support（ECLS）を用いた治療の向上，教育，研究を目的とし活動しています。2012年に地方会の創設が決まった，比較的新しい学術学会であり，第1回北京（2013年），第2回京都（2015年），第3回ブリスベン（2017年）と2年に1回開催され，現在の参加国は，日本，韓国，台湾，中国，タイ，マレーシア，オーストラリアなど全14か国となっています。今回，雪が降る寒い北海道を飛びだし，第4回APELSO 2019 in Bangkok（11月21〜22日）に参加してきました（図1）。

連載　Lefor's Corner

第37回：Vascular Access and Hemodynamic Monitoring. Part XVIII. Tunneled Catheters in the Intensive Care Unit Lefor　Alan Kawarai 12巻3号 , 2020年7月 , pp.620-622

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This ongoing series provides the readership of Intensivist with the opportunity to read concise reviews of current topics in Critical Care Medicine, in English. It is hoped that these reviews will stimulate the pursuit of other literature written in English.

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目次 12巻3号 , 2020年7月

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倫理規定 12巻3号 , 2020年7月 , pp.632

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次号予告 12巻3号 , 2020年7月 , pp.633

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基本情報

INTENSIVIST
12巻3号
(2020年7月発行)

電子版ISSN：2186-7852 印刷版ISSN：1883-4833 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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INTENSIVIST 12巻3号 (2020年7月発行)

特集 移植—ドナー管理と移植の手術手技

Part 1．総論

Part 2．臓器別に見た周術期管理編 1．心臓移植

Part 2．臓器別に見た周術期管理編 2．肺および心肺移植

Part 2．臓器別に見た周術期管理編 3．肝移植（生体および脳死）

Part 2．臓器別に見た周術期管理編 4．腎移植

連載

連載 国際学会へ行こう！

連載 Lefor's Corner