LiSA 15巻6号 (2008年6月発行)

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徹底分析シリーズ　脳：高次機能障害

巻頭言内野　博之 15巻6号 , 2008年6月 , pp.545

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　術後高次脳機能障害postoperative cognitive dysfunction（POCD）は，心臓手術に特異的でかつ高齢者に起こる神経症状という印象を受けていた。ところが，国際的なPOCDの研究より，高齢者は非心臓手術においてもPOCDが発生するという事実が明らかにされた。さらに，Monkら（Anesthesiology 2008 ; 108 : 18-30）が，非心臓手術後のPOCDの発生率を年齢別に解析したところ，POCDはすべての年齢に起こることも判明し，その特徴として，高齢者，知的水準の高くない患者および過去に脳血管障害の既往のある患者がPOCD発生率が有意に高く，退院時にPOCDを有する患者では1年以内の死亡率が有意に高いという衝撃的な事実も報告された。

　病気を治療するための手術とその侵襲から生体を守るための麻酔管理が皮肉にも中枢神経の機能低下を誘発する一つの要因となり，さらには患者の生命予後にまで影響を及ぼす重要な役割を演じてきている。麻酔管理とは，どこまでの期間を表すのだろうか。もう一度その概念を考え直す必要に迫られているように思えてならない。

　今回の徹底分析では，POCDを取り上げ，その病態，手術の影響，麻酔管理のあり方や予防の方略，さらには神経集中治療における脳機能維持にまで話題を広げた。今後，ますます問題となるこの病態をまず学び，知ることから始めたい。

術後高次脳機能障害（POCD）を考える：病態の理解と麻酔管理の考え方石田　和慶 , 松本　美志也 , 坂部　武史 15巻6号 , 2008年6月 , pp.546-549

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　高齢社会を迎え，合併症を持つ患者の手術・麻酔症例が増加している。今日，麻酔の安全性は著しく高まったが，麻酔科医は患者の術後のQOLについても関心を持たねばならない。身体的に明らかな問題がないにもかかわらず，QOLを低下させ問題となる周術期中枢神経合併症に術後高次脳機能障害postoperative cognitive dysfunction（POCD）がある。POCDは，多くの患者は“なんとなくおかしい”状態で退院し，日常生活に戻って初めて異常に気づくこととなる。POCDは古くから認識されていたが，注目されるようになったのは1990年代である。

　本稿では，POCDとは何か，その誘発の要因，長期的予後，麻酔管理のポイントを分析する。

術後高次脳機能障害への麻酔法の違いによる影響と麻酔薬の脳保護作用について合谷木　徹 15巻6号 , 2008年6月 , pp.550-556

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　術後高次脳機能障害post operative cognitive dysfunction（POCD）は，高齢者のみならず若年者においても発生している。本稿では，現在判明しているPOCDのメカニズム，そして麻酔薬との関連性，麻酔方法による違いについて言及し，麻酔薬の脳保護効果の可能性について各種の麻酔薬で解説する。最後に，脳保護薬の現状について考えてみたい。

非心臓手術における術後高次脳機能障害とその予防工藤　明 15巻6号 , 2008年6月 , pp.558-561

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　心臓手術後に発生する高次脳機能障害に関しては比較的よく知られているが，非心臓手術に関してはあまり知られていない。以前，手術を受けた患者家族から，病気はよくなったがボケてしまって介護が大変だ，という話を聞いたことがある。この患者の場合は，術前よりも明らかにQOLは悪くなったわけである。また，術後に高次脳機能障害を起こした患者の生命予後は悪いことが報告^1）されている。このように，われわれ麻酔科医にとっても，術後高次脳機能障害postoperative cognitive dysfunction（POCD）は重要な問題の一つである。

　本稿では，非心臓手術における術後の高次脳機能障害について述べてみたい。

心臓手術における術後高次脳機能障害とその予防前川　謙悟 , 後藤　倶子 15巻6号 , 2008年6月 , pp.562-567

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　心臓手術は，手術手技の進化ならびに，人工心肺や麻酔管理の進歩により，飛躍的に手術成績を向上させてきた。しかし，心臓手術後の脳障害は減少傾向になく，人工心肺を使うことから，欧米では“pumphead”と呼ばれ，重篤な合併症と認識されている。

　高齢社会を迎え，術後の脳卒中や術後高次脳機能障害postoperative cognitive dysfunction（POCD），譫妄が増加している。その発生頻度は，脳卒中で約3％^1），POCDでは退院時には30～80％と高率で，6か月～1年後では20～40％に減少する^2）。譫妄は，術後10～28％に発生し，非心臓手術の発生率9％に比べると高い。手術は上手く施行されても，脳障害を合併すると日常生活に支障をきたし，生活の質を低下させる。

　本稿では，心臓手術後のPOCDの原因と予防法となる周術期管理について概説する。

神経学的集中治療と術後高次脳機能障害の予防黒田　泰弘 , 中村　丈洋 , 内野　博之 15巻6号 , 2008年6月 , pp.568-573

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　集中治療患者における術後高次脳機能障害 postoperative cognitive dysfunction（POCD）は（頻度も多く），この数年ようやく重要な問題として取り上げられ始めた。高次脳機能障害の原因として考えられるものは，譫妄，低酸素症，血糖調節不良，代謝調節障害，炎症，鎮静薬麻薬の使用，などである。また，頭部外傷，認知障害，高次脳機能障害などが既往にある症例では，上記の原因がさらに重要になると考えられる^1）。本稿では，高次脳機能障害予防について，その可能性を探る。

症例検討　不整脈

巻頭言稲田　英一 15巻6号 , 2008年6月 , pp.591

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　周術期管理において不整脈の診断と治療は重要な領域である。高齢者手術が増加し，心房細動や心室性期外収縮などの不整脈を持つ患者管理を行う機会が増加してきたことのほか，周術期には不整脈の発現頻度が高いこと，不整脈は心筋虚血など心臓の異常だけでなく，呼吸器系の異常など多臓器の異常のサインであること，不整脈はしばしば重篤な血行動態異常を起こすだけでなく，ときには致死的となりうるものがあること，などがその理由である。

　不整脈が起きた場合には迅速な治療が要求される。原因治療に加え，抗不整脈薬治療が必要となることもしばしばある。適切な抗不整脈薬の選択と投与が要求される。循環抑制などの抗不整脈薬の副作用や，抗不整脈薬の相互作用にも注意する必要がある。Wolff-Parkinson-White（WPW）症候群患者の心房細動のように誤った抗不整脈薬治療により，心室細動などより重篤な不整脈を起こしうる場合もある。抗不整脈薬投与のほか，カルディオバージョンやオーバードライブペーシングなどの電気的治療が必要となる場合がある。

　今回は，高血圧患者やWPW症候群患者における術中の心房細動，冠動脈疾患のリスクを持つ患者における腹部外科手術中の心室期外収縮の頻発，心拍動下冠動脈バイパス中の心室頻拍について症例検討を行うこととした。不整脈患者や重篤な不整脈を起こす可能性のある患者の術前評価や管理，術中不整脈の診断と原因検索，抗不整脈薬治療や電気的治療などについてまとめておくことをお勧めする。

心房細動：長期にわたる心房細動患者では，術前から低血圧対策を西川　俊昭 15巻6号 , 2008年6月 , pp.592-594

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症例

66歳の女性。身長150cm, 体重58kg。転倒して右上腕骨を骨折した。観血的整復術が予定された。5年ほど前に高血圧を指摘されていたが，治療せず放置していた。入院時の血圧は160/92mmHg, 心拍数78bpmであった。心電図上，左房肥大とvoltage criteriaで左室肥大が認められた。検査所見上，ヘモグロビン値12.8g/dLと軽度の貧血を認めた。

経過

術中，上腕骨操作中に突然，頻脈となった（図1）。心拍数は116bpmであった。

Wolff-Parkinson-White（WPW）症候群患者の心房細動：適切な麻酔深度維持による頻拍発作の予防と，発作時の適切な対処が大切左津前　剛 , 田中　誠 15巻6号 , 2008年6月 , pp.596-600

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症例

31歳の女性。身長162cm，体重52.5kg。卵巣囊腫に対して腹腔鏡下卵巣囊腫摘出術が予定された。高校時代にバスケットボールの試合中に動悸の発作がある以外には，特別な既往歴はない。入院時の血圧118/76mmHg，心拍数62bpm。薬物の服用もしていない。

経過

気腹を開始して5分ほどしたところで，突然心拍数が133bpmとなった。

心室性期外収縮：術中の不整脈は全身病変の一つの表現形，裏に潜む原因を探れ！井上　聡己 , 古家　仁 15巻6号 , 2008年6月 , pp.602-605

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症例

59歳の男性。身長162cm，体重70kg。検診で早期胃癌が発見され，胃切除術が予定された。30本/日，25年間の喫煙歴がある。入院時血圧160/95mmHg，心拍数82bpmであった。検査所見上，空腹時血糖は120mg/dLであった。

経過

胃周囲のはく離中に，心室性期外収縮が頻発しはじめ，カプレットも認められた。血圧98/66mmHg，心拍数72bpmであった。

経過

エフェドリンを投与したところ，血圧は125/86mmHgと上昇し，心拍数も90bpmとなったが，心室性期外収縮は増加した。

冠動脈疾患患者における心室頻拍：冠灌流圧維持のため，早め早めの対処が重要讃井　將満 , 塩塚　潤二 15巻6号 , 2008年6月 , pp.606-610

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症例

69歳の男性。身長174cm，体重88kg。不安定狭心症と診断された。冠動脈造影では，左主幹動脈に50％の狭窄，左前下行枝近位部に90％，左回旋枝に90％の狭窄を認め，右冠動脈（＃4PD）は100％狭窄であった。心エコー図検査では，全般的壁運動低下を認めた。左室駆出率は48％であった。ニコランジルとへパリン持続静注をされている。

経過

心臓外科医が冠動脈の状態を見ようとして心臓を脱転したところ，心室頻拍となり，血圧は50mmHgとなった。

経過

処置により洞性脈となり，血圧も安定した。まず，左前下行枝に左内胸動脈でバイパスをすることになった。心臓を持ち上げ，左前下行枝にスネアをかけたところ，心室細動となった。

高度房室ブロック：経皮的ペーシングを行いつつ，徐脈の原因を検索，必要があれば治療三浦　邦久 , 小泉　章子 , 田宮　栄治 15巻6号 , 2008年6月 , pp.612-615

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症例

78歳の女性。身長150cm，体重44kg。自宅の玄関で転倒し，右大腿骨頸部骨折を起こした。昨年，失神発作を起こしたようであるが，軽度の認知症があり，病歴の詳細は明らかではない。会話は成立しているようにみえる。入院時の血圧は140/70mmHg，心拍数は96bpmであった。検査所見上，ヘモグロビン値9.6g/dL，BUN 25mg/dL，クレアチニン1.2mg/dLであった。

経過

術中，突然徐脈となった。血圧は76/50mmHgであった。

連載　初歩からのエアウェイスコープ：第2回

エアウェイスコープによる気管挿管青山　和義 , 竹中　伊知郎 15巻6号 , 2008年6月 , pp.576-582

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挿管直前準備

◎頭頸部位：

エアウェイスコープ^(R)による挿管にはどのような頭頸部位がよいかについては，まだ結論が出ていません。嗅ぐ姿勢sniffing position（頸部屈曲・頭部伸展），頭頸部伸展位，頭頸部自然位のいずれの頭位でも，挿管可能です。頸部不安定性がなければ，やや低めの枕を用いて頭頸部軽度伸展位にすると，ブレードの挿入・喉頭展開操作は容易になります（図1）。

　肩・背面に枕を入れると頸部伸展位を保持しやすくなります。しかし，この頭位では，喉頭展開後，チューブが前交連に衝突する場合があり，チューブ挿入時には自然位が好ましいとも考えられています^1）。

連載

Editorial拝見 15巻6号 , 2008年6月 , pp.638-639

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The New England Journal of Medicine

Editorial：

Adamson JW. New blood, old blood, or no blood？ N Engl J Med 2008 ; 358 : 1295-6.

Article：

Koch CG, Li L, Sessler DI, et al. Duration of red-cell storage and complications after cardiac surgery. N Engl J Med 2008 ; 358 : 1229-39.

　日本赤十字社から供給される輸血用血液は，採血後，核酸増幅検査（NAT）などの感染症に対する諸検査を受けてから市場に供給される。赤血球製剤の場合には少なくとも処理や諸検査に3日程度は必要である。輸血用血液の保存期間は日本では21日間，米国では42日となっている。自己血貯血の場合，血液保存液がCPD液の場合は採血後21日まで，CPD-A1液（アデニン添加）では35日まで，MAP液の使用では採血後42日となっている。

連載　急性呼吸不全を考える：第1回

急性呼吸不全の位置づけは？落合　亮一 15巻6号 , 2008年6月 , pp.584-586

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　一般に急性呼吸不全と言いますと，明らかな慢性呼吸器疾患のない症例でみられる呼吸不全のことで，呼吸筋麻痺や心不全による肺水腫，あるいは喘息の重責発作などの換気障害など，その原因や病態生理は多岐にわります。

　今回の連載で焦点を当てているのは，急性呼吸促迫症候群acute respiratory distress syndrome（ARDS）とその仲間である急性肺損傷acute lung injury（ALI）です。これは一体どのような病態を示して，予後はどの程度期待できるのか，考えてみましょう。

連載　A.M.C.心臓手術と麻酔：第8回

胸腹部大動脈瘤に対する人工血管置換術吉田　和則 , 内藤　嘉之 , 井出　雅洋 15巻6号 , 2008年6月 , pp.618-629

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症例

84歳の男性。身長166cm，体重48kg，BSA 1.52m²。脳梗塞の既往がある。前立腺癌の治療に際して胸腹部CT検査を施行したところ，胸腹部大動脈瘤を指摘され，手術目的で当院紹介となった。動脈瘤は胸部下行大動脈から横隔膜下の腹腔動脈まで及ぶCrawfordⅢ型と診断され，その最大径は70mmであった。spiral incision下に第7肋間で開胸を行い，胸腹部大動脈の人工血管置換術を施行予定とした。

連載　ブックレビュー

『消えたカラヴァッジョ』／『モーツァルト作曲　クラリネット五重奏曲イ長調K.581』福家　伸夫 , 内藤　道一 15巻6号 , 2008年6月 , pp.588-589

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連載　知識をいかに体系化するか

物と情報：物として入手したが情報としては… 諏訪　邦夫 15巻6号 , 2008年6月 , pp.634-635

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　日常生活の中で，「物として入手はしたが，それを情報として入力しないまま放置」という状況がいろいろに生じます。それに関連した事柄をいくつか考えてみます。

連載　Pharmacognomyへの招待

N-［（1R）-1-（Naphthalen-1-yl）ethyl］-3-［3-（trifluoromethyl）phenyl］propan-1-amine monohydrochloride 中木　敏夫 15巻6号 , 2008年6月 , pp.636

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　今月はN-［（1R）-1-（Naphthalen-1-yl）ethyl］-3-［3-（trifluoromethyl）phenyl］propan-1-amine monohydrochlorideを取り上げる。

　基本骨格はpropane（図1a）であり，propan-1-amineは図1bのようになる。［3-（trifluoromethyl）phenyl］をXとおき，［（1R）-1-（Naphthalen-1-yl）ethyl］をYとおいてみると，Xはpropan-1-amineの3位に結合しており，YはN-に結合している。構造式の中でNはpropan-1-amineのアミンのみであるから，全体の構造式は図1cのようになる。Xはフェニル基の誘導体で3位にtrifluoromethylが結合しているから図1dのようになる。Yはエチル基（図1e）の1位にナフタレン（図1f）の1位を介して結合している（図1g）。以上を総合して，構造式は図1hのようになる。

連載　ヒューストン留学記：32

留学とタバコ・ゴミ石黒　達昌 15巻6号 , 2008年6月 , pp.648-649

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ボストン日本人研究者交流会

「無痛分娩」についてお話します安田　篤史 15巻6号 , 2008年6月 , pp.630-632

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　2008年3月15日にボストン日本人研究者交流会にて「無痛分娩」の題名で発表しましたので，この場を借りてその報告をさせていただきます。ボストン日本人研究者交流会については，交流会幹事の開発徹氏から紹介文をいただきました。

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from LISA 15巻6号 , 2008年6月 , pp.653

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■80歳になる母親の話です。とても記憶力がよかった母なのですが，最近とみに物忘れが激しく，いささか消耗させられております。お湯を沸かすために薬罐に水を入れ，そのことを忘れてしまい空だきさせてしまいました。耳が遠くなってきており，沸騰してもその音に気がつかなかったということもありますが，やはり忘れたのが原因です。そこで，火事が怖く，空だき防止機能付き電気式ポットをプレゼントしたわけです。しかし，お茶を飲むのには相変わらず薬罐でお湯を沸かします。何のためにポットが食卓にあるのか，その説明をすると，納得はするものの，どうも今一つ理解してもらえないのか，空だきして薬罐が汚くなってしまった話をしながら台所に向かいます。で，お湯はポットで沸かすようにと説明を改めてするわけです。そうすると，このポットどうしたのかしらと言うものですから，説明をさらにもう一度。すると，薬罐を空だきで汚くしたが，使えるので捨てられないのよ，と台所に行こうとします。これでは，まるで落語『蜘蛛駕籠』，「あら熊さん～」の酔っぱらいの客…。

　もっとも，物忘れはなにも母に限ったことではなく，私自身についても言えること。メガネを頭にのせておいてメガネはどこだと探す笑い話，まさにそれ以上。ある時は，メガネをしているにもかかわらず，メガネを探してしまいました。もう一つのメガネをかけようとしてはじめてメガネの存在に気づきました。これは，度が合っていないからだと言い逃れはできそうです。しかし，本を読むのに外したメガネ，どこに置いたのかがわからなくなり，あちこち探す始末。やれやれです。

基本情報

LiSA
15巻6号
(2008年6月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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LiSA 15巻6号 (2008年6月発行)

徹底分析シリーズ 脳：高次機能障害

症例検討 不整脈

連載 初歩からのエアウェイスコープ：第2回

連載

連載 急性呼吸不全を考える：第1回

連載 A.M.C.心臓手術と麻酔：第8回

連載 ブックレビュー

連載 知識をいかに体系化するか

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連載 ヒューストン留学記：32