JIM 23巻5号 (2013年5月発行)

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特集　この組み合わせに注意！日常診療で陥りやすいpitfall

今月のQuestion & Keyword Index 23巻5号 , 2013年5月 , pp.371

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より早く，より的確に内容をとらえるために，QuestionとKeywordによるIndexをご利用ください．それぞれ各論文の要点を示す質問とキーワードで構成されています．

Question

Q　入院患者における薬剤性有害事象の頻度は？　372

Q　添付文書の用法・用量や禁忌の記載に違反する薬剤の使用は，法的に許されないのか？　376

Q　安全学とは？　409

One more JIM 23巻5号 , 2013年5月 , pp.414

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Q1：どのようなときに薬剤性有害事象を考えたらよいですか？

A1：入院患者においては，入院後に発症した下痢，肝機能障害，電解質や血糖などの代謝異常が重要です．ふらつきについては，臥床生活によるdeconditioningの影響もありますが，入院後に新規に鎮静・安定薬や降圧薬を投与されている場合，薬剤性有害事象も考慮して下さい．薬剤性有害事象の可能性のある場合は，投与薬剤は必要最小限のもの以外は一旦中断することを考えて下さい．中断できない場合は，他の系統の薬剤への切り替えも選択肢ですが，切り替えることの効果は限定的です．

【総論】

安全な薬物治療を行うために臨床医は何をすべきか森本　剛 23巻5号 , 2013年5月 , pp.372-375

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はじめに

　日本では“処方ミス”や“投与ミス”という言葉がよく聞かれるが，薬剤使用に関する医療安全上のイベントには，薬剤関連エラー（J1）と薬剤性有害事象（J2）がある．薬剤関連エラーが全て薬剤性有害事象に繋がるわけではなく，一部の薬剤関連エラーが実際に患者の健康被害に繋がり，薬剤性有害事象となる．また，薬剤関連エラーが途中で中断されたり，患者の個人差などで実際に健康被害が発生しなかったが発生した可能性がある場合には，潜在的薬剤性有害事象となる．逆に，患者に健康被害が発生した薬剤性有害事象においても，薬剤関連エラーが関わるのは一部であり，多くはエラーのない場合が多い．薬剤の副作用についても，エラーに関連するものもあれば，エラーに関連しないものもある（図1）^1）．

禁忌事項に関する法的問題点児玉　安司 23巻5号 , 2013年5月 , pp.376-378

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法的に問題となる「禁忌」とは

　医療者が禁忌（contraindication）ということばを使う範囲は広い．同じ禁忌ということばを使っているときも，絶対的禁忌から相対的禁忌まで幅があり，さまざまなニュアンスがある．薬剤の添付文書の中で禁忌という表現がなされている場合，診療ガイドラインの中で禁忌という表現がなされている場合，論文等で著者の主張として禁忌という考えが述べられている場合など，禁忌ということばが使われる文脈も多様である．

　他方，法的な問題となる範囲は極めて狭い．民事医療訴訟の提訴数は年間数百件程度であり，判決という形で法的な判断が示される事例はその半数にもならない．しかも，その中で薬剤の禁忌が争点となるものは，ごく少数の事例に過ぎない．また，刑事医療事件で有罪の判断に至る事例は，すべての医療事案をあわせても，年間数件にも満たなくなっている．かつて抗がん剤の過量投与が刑事事件となった事例があったが，刑事手続で表面化すること自体が極めて稀である．

【薬剤併用のpitfall！―私が経験したこの組み合わせはpitfall！】

MAO＋デキストロメトルファン―パーキンソン病の患者さんへの感冒薬処方時に注意．そして頭の片隅に透析患者さんも古川　智之 23巻5号 , 2013年5月 , pp.380-381

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Case

MAO阻害薬とデキストロメトルファンの併用で副作用が生じた例

●患者：年齢不明の女性．

　フェネルジン15mgを1日4回服用中であったが，デキストロメトルファンを含む咳止め薬，約55mlを服用した30分後に，吐き気とめまいを訴える．4時間にわたり42℃の高熱で，最高血圧が70mmHgとなり，意識不明の状態が続いた後，心臓停止で死亡した．

●患者：15歳の少女．

　チオリダジン，プロシクリジンおよびメトロニダゾールとともに1日3回フェネルジン15mgを飲用していたが，1カプセル中に臭化水素酸デキストロメトルファン15mg，酒石酸フェニンダミン6.25mg，塩酸フェニレフリン5mgおよびアセトアミノフェン120mgを含むカプセルを13個服用した．彼女は昏睡状態で，異常高熱（40℃），血圧100/60mmHg，脈拍160bpmの後，心臓停止で死亡した．

●患者：28歳の女性．

　フェネルジンとグアイフェネシン（去痰薬）100mgを含む臭化水素酸デキストロメトルファン15mgを服用後，ミオクローヌスと硬直を発症し，無反応に至った．

　比較的MAO阻害作用の強いフェネルジン（わが国では未発売）と，デキストロメトルファンの併用によって副作用が惹起した症例が，海外で数例報告されている^{1, 2）}．

ソセゴン＋オピオイド木下　賢輔 23巻5号 , 2013年5月 , pp.382

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Case

患者：Aさん，65歳，女性．

　1年半前に子宮体癌と診断．手術，放射線治療，化学療法を経るも再々発し，骨盤内浸潤，腰椎・肺転移が出現．2カ月前に化学療法は中止，外来で腰背部痛に対してMSコンチン120mgを内服していた．昨日，腰背部痛が増強し，疼痛管理目的にて入院となった．

　自分は初期研修医．今日は指導医が手術で，ひとり病棟を任されていた．ナースから「Aさんが，我慢できない程痛いそうです」と報告あり．痛みでベッドから動けない状態であった．困って主治医である手術中の指導医に電話で相談．「えーっと，ソセゴンだソセゴン．30分で点滴」と言われ，準備をしていた．その時，内科研修中にお世話になった指導医が通り掛かって声をかけてくれ，ソセゴンはNGであると発覚．あわや投与を免れ，塩酸モルヒネの注射薬で対処した．

ワルファリン＋抗菌薬樋口　亮介 , 井口　信雄 23巻5号 , 2013年5月 , pp.383-384

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Case

患者：72歳，女性．

現病歴：リウマチ性連合弁膜症および永続性心房細動に対して，ワルファリンを服用中であった．口腔内多発性アフタに対して皮膚科医よりフロリードゲル経口用2％^Ⓡが処方された．その後PT-INR（プロトロンビン時間-国際標準化比率）が9.33と過延長を認めたため，入院の上フロリードゲル経口用2％^Ⓡの中止，ビタミンKの点滴静注，ワルファリンの減量を行った．その後の外来でもPT-INRは延長傾向にあった．

ループ利尿薬＋ジギタリス竹内　元規 23巻5号 , 2013年5月 , pp.385-386

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　ジギタリスは慢性心不全の治療薬として古くから使用されてきた薬剤である．今日ではβ遮断薬やRAS系阻害薬などの心不全に対するエビデンスが確立したことにより，ジギタリスの使用頻度は減少しているが，現在でも頻脈性心房細動のレートコントロール目的などでよく出会う薬剤である．また，不整脈から消化器症状まで様々な症状を起こすジギタリス中毒は有名で，やや使い勝手が悪い薬剤でもある．

　今回取り上げた薬剤併用は，適切なジギタリス血中濃度でも中毒発症の誘因を引き起こすため，注意が必要である．

【方法・手技・検査のpitfall！―私が経験したこの組み合わせはpitfall！】

胃瘻患者にこれは禁忌！斎藤　舞子 23巻5号 , 2013年5月 , pp.387-388

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Case

　Alzheimer型認知症の85歳女性．胃瘻から簡易懸濁法（J1）でタケプロンOD錠^Ⓡを投与していたところ，注入開始約30日後に胃瘻からの注入が困難となった．

　内視鏡で確認したところ，胃瘻バンパー部位に桃色の塊状物質が付着し，閉塞しているのが確認された（図1）．簡易懸濁法では微温湯で崩壊するが，タケプロンOD^Ⓡなどのマクロゴール6000含有の薬品は，56～61℃でタラコ状に凝固する（図2）．そのため，必ず冷水で崩壊する必要があるという情報が，実際に与薬を行う看護師と共有されておらず，生じた事例だった．

点滴でのこれは禁忌！千嶋　巌 23巻5号 , 2013年5月 , pp.389-390

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Case

　「オメプラール^Ⓡをメインに混注しようとしたら指導医に注意された！」

　「痙攣に対してホリゾン^Ⓡを生理食塩水で希釈したら白濁してしまった！」

　「電解質補正をしようと思ってリン酸二カリウム^Ⓡとコンクライトカルシウム^Ⓡをオーダーしたら，薬局から疑義照会の電話がきた！」

刺青：MRIのpitfall（禁忌）のpitfall（落とし穴）小宮　英明 , 原田　芳巳 , 大滝　純司 23巻5号 , 2013年5月 , pp.391-392

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Case

患者：46歳，男性．

現病歴：来院3日前から発熱と背部痛が出現し持続したため，近医を受診したが原因不明と言われ，当院を受診した．来院時，体温38.9℃，背部の広範囲に自発痛，両下肢に筋力低下があり，精査加療目的で入院した．

既往歴：肩こりに対して数週間前に硬膜外ブロックを受けた．高血圧症と高尿酸血症で治療中．

入院後経過：発熱と下肢の脱力より脊髄病変を疑ったが，入院時の造影CTでは診断に至らなかった（図1）．背部の広範囲に刺青があり，熱傷を生じる可能性があるMRI検査については患者の同意が得られなかった．確定診断がつかないまま，翌日には完全な対麻痺となった．緊急性を説明し，同意を得て緊急MRIを施行した．Th5のレベルの硬膜外に脊髄を圧迫する膿瘍が確認され（図2），急性硬膜外膿瘍と診断した．入院時に施行した血液培養から，黄色ブドウ球菌が検出された．膿瘍に対して整形外科で緊急手術を施行した後に，リハビリ訓練を行い，杖歩行が可能になって退院した．MRIで撮像した部位の刺青に，変色や熱傷は起こらなかった．

【病態別のpitfall！―私が経験したこの組み合わせはpitfall！】

狭心症にトリプタン本村　和久 23巻5号 , 2013年5月 , pp.393-394

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Case

患者：56歳，男性．

　数年前から月に1～2回，労作時に1分以内の胸痛があったが，放置していた．20歳代から頭痛（拍動性，5時間から2日続く，左側のみ，吐き気あり，痛みがひどいと仕事を休む）があったが，年に数回で，市販の痛み止めを1回飲むと良くなるので，医療機関の受診はなかった．

　1カ月前からいつもの頭痛が悪化．他院にて，CT，MRI検査が行われたが，異常はなかった．非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）内服も一時的にしか頭痛が改善しないため，当院受診．高血圧症，糖尿病，脂質異常症の既往はなく，心疾患の家族歴，喫煙歴もなかった．NSAIDs以外の薬は飲んでいない．

　来院時，バイタルサインに異常なく，身体所見・神経学的所見にも異常はなかった．胸痛の訴えを聞いた後，狭心症は否定できないと思いつつ，頭痛に話が及んだ後で，すっかり狭心症の可能性を忘れてしまった．頭痛はPOUND（表1）で5項目当てはまり，典型的な片頭痛発作と考えられた．予防薬のロメリジンとともに，片頭痛発作時にはトリプタン（スマトリプタン）を使うよう話をして，帰宅となった．

その顛末：外来終了後，カルテの整理をしていたところで，狭心症の可能性を説明するのを忘れていたことに気が付き，トリプタンは狭心症に禁忌であることを思い出し，冷汗が出た．慌てて患者さんに電話をしたところ，ちょうど1時間前にトリプタンを内服，その後胸痛が出たが，30分ほどで治まったとのことだった．すぐに再受診を説明，診察となった．

　バイタルサインに問題なく，身体所見でも異常なし．心電図，胸部X線でも異常なし．採血でトロポニンT，CPK，Dダイマーは陰性．心筋梗塞，肺塞栓症，気胸は否定的と考えられた．心電図を繰り返し検査したが異常なく，一旦帰宅とした．後日，念のため負荷心電図，冠動脈CTを行ったが異常なく，狭心症は否定的であった．

骨粗鬆症薬での高カルシウム血症―認知症患者が入院すると… 松浦　武志 23巻5号 , 2013年5月 , pp.395-396

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Case

患者：85歳，女性（145cm，40kg）．

　#1　高血圧，#2　骨粗鬆症，#3　アルツハイマー型認知症で外来通院中の一人暮らしの小柄な高齢女性が，左片側の胸水を指摘されて精査目的で総合診療科に入院となった．胸水穿刺が行われたが，結果は意外にも「漏出性」であった．しかし，入院時の一般採血では特に異常を認めず，肝機能正常（GOT/GPT＝25/28），腎機能正常（Cre＝0.95），心機能も正常（胸部写真や心エコー正常）であった．

　片側胸水であったため，年齢から悪性疾患が疑われ，全身の精査が始まるとともに，胸水穿刺が繰り返された．入院期間は長引き，徐々に食欲が低下し，入院3週間目には日中夜間を問わず不穏状態となり，奇声を上げるなど奇妙な行動が出現した．当初は認知症の悪化や検査が続くことによるせん妄などが疑われたが，あまりにも行動が奇妙かつ治療抵抗性であるため，「意識障害」として鑑別を行ったところ，Ca 12.5mg/dl（Alb 3.2g/dl）であることが判明した（入院時Ca値は正常）．

　普段の内服薬には#2に対し，カルシウム製剤・活性化ビタミンD 製剤が処方されていた．ヘルパーに確認したところ，家にはほとんど手つかずの処方薬が大量に残されており，入院により服薬アドヒアランスが向上したことにより，ビタミンD過剰状態となったことが予想された．

頻脈性不整脈に対する抗不整脈薬の禁忌竹内　元規 23巻5号 , 2013年5月 , pp.397-399

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　頻脈は洞性頻脈，頻脈性不整脈に分けられる．その鑑別は最も重要であり，12誘導心電図での確認が必要である．

　本稿では頻度の高い洞性頻脈と上室性不整脈に絞り，その注意点とpitfallをまとめる．

GERD悪化の要因は？野々上　智 23巻5号 , 2013年5月 , pp.400-401

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Case

症例：72歳，女性．慢性胃炎・不眠症のため他院通院中であった．上部消化管内視鏡検査では慢性胃炎を認めたが，胃潰瘍・逆流性食道炎は認めていなかった．ファモチジン20mg/日など投与されていた．4カ月前，他院整形外科で骨粗鬆症を指摘され，同院でアレンドロン酸錠5mg/日の処方を受け，内服治療を開始された．自宅から近い当院での転院を希望された時に，同効薬処方を希望された．この時点で消化器症状なし．以後，当院採用薬のリセドロン酸錠2.5mg/日に処方を切り替えた．朝食前，十分な水で服用し，30分横臥しないことを指導した．

内服薬：リセドロン酸錠2.5mg/日，ファモチジン20mg/日，レバミピド300mg/日，ゾピクロン7.5mg/日．

その後の顛末：処方後，しばらくの間は消化器症状を認めなかった．8週後胸やけ感をわずかに気づくが自制内で，同日継続処方した．10週後電話で「胸やけ感が強くなった」との連絡があったため，翌日の内服を中止するように指示．翌日上部消化管内視鏡検査を施行したところ，逆流性食道炎（LA分類gradeB）・胃潰瘍を認めた．リセドロン酸錠内服中止を指示し，ファモチジン錠に変え，オメプラゾール錠20mg/日内服開始．以後，胸やけの症状は軽減した．なお，リセドロン酸錠に変更後も服用後30分上体を起こすなど，正しく服用できていた．

乳幼児への抗ヒスタミン薬―乳幼児へ第1世代抗ヒスタミン薬の使用は禁忌に近いのでは？原　朋邦 23巻5号 , 2013年5月 , pp.402-403

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Case

症例：1歳5か月，男児．

　鼻水，咳があり，A病院小児科を受診，いわゆる風邪の診断で処方をされた．服用開始後，不機嫌になり，泣き叫び，ウトウト眠るが睡眠時間は短く，不穏状態になる．家族に母親の育児態度がまずいためになったと非難されて，納得できない母親は患児をつれて実家に戻った．祖母は余りに異常なので病気があると指摘し，母親は患児を連れて当院を受診した．

　受診時も不機嫌であり，フラフラして歩行できず，落ち着かず，母親があやしてものけ反って泣く．軽度の鼻汁，咳があり，咽頭発赤軽度，胸部は打聴診上異常所見なし．腱反射に異常なく，項硬直，ケルニッヒ兆候なし．

　お薬手帳を見ると，風邪症状で受診した時に，いつもメキタジンとケトチフェンが処方されていたが，それぞれは推奨処方量の半分であった．しかし今回は，それぞれの推奨量が処方されていた．抗ヒスタミン薬の過剰投与による症状と判断し，投薬を中止した．翌日，再度受診し，風邪症状を含めて症状の消失を確認した．

高齢者への抗コリン薬処方には要注意！金森　真紀 23巻5号 , 2013年5月 , pp.404-405

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Case

患者：73歳，男性．

主訴：意識変容．

既往歴：高血圧，脂質異常症，前立腺肥大症，尿路結石，左眼瞼麻痺．

内服薬：ロサルタン^Ⓡ，アトロバスタチン^Ⓡ，ベシケア^Ⓡ（抗コリン薬），ベタニス^Ⓡ（選択的β₃刺激薬），スピロペント^Ⓡ（β刺激薬）．

現病歴：来院5日前より感冒症状あり，PL顆粒^Ⓡを眠前1包内服し始め，その辺りから尿の出にくさを自覚．来院2日前より倦怠感あり，来院当日には運転中に接触事故を起こし，その際免許証の提示を求められるも，携帯電話を差し出すなどの意識変容が見られ，救急搬送となった．

検査所見：JCS（Japan Coma Scale）2，体温39.5℃，血圧170/93，心拍数114/分，呼吸数23/分，酸素飽和度97％（室内気），項部硬直なく，頭頸部，胸部に異常所見なし．下腹部の膨隆を認め，尿失禁もあるが，導尿にて500mlの尿貯留あり．迅速検査でインフルエンザA陽性であり，腎障害BUN/Cre25.5 /1.65と，腹部CTにて著明な前立腺肥大および両側水腎症を認めた．髄液検査所見は正常で，尿検査でも膿尿は認めず．

経過：意識障害の原因として感染症によるせん妄，PL顆粒^Ⓡ内服，およびこの時点ではベースの腎機能が不明であったため尿毒症も疑われ，入院となった．入院後はラピアクタ300mgの投与にて速やかに解熱し，意識変容は改善したが，MMSE（Mini Mental State Examination）15点程度の認知機能低下は残った．尿閉はPL顆粒^Ⓡ内服による一過性のものとは考えにくく，バルーンカテーテル留置にて対応し，その後の腎機能は緩やかにCre1.3前後までは改善したが，それ以上の改善は認められなかった．

【妊婦でのpitfall！―私が経験したこの組み合わせはpitfall！】

妊婦でのpitfall 矢吹　拓 23巻5号 , 2013年5月 , pp.406-408

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Case

患者：23歳，女性．

　嘔気・嘔吐を主訴に来院．数日前から朝起きるとすぐに嘔気があり，食事が食べられない．腹痛や下痢はないが，昨日の夜に刺身を食べたという．胃腸炎と診断し，内服薬を処方して帰宅とした．

　数日後，症状が改善しないと再度来院．病歴を再確認すると，最終月経から1カ月半が経過していた．本人は妊娠を否定していたが，恐る恐る検査した妊娠反応は「陽性」となった．

【スペシャル・アーティクル】

禁忌を防ぐ安全学の基礎向殿　政男 23巻5号 , 2013年5月 , pp.409-412

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まえがき

　筆者は，安全学なる新しい学問領域を専門としている^1）．どんな学問かといぶかる方もおられるかもしれないが，安全学は以下のようなことを目指している．

　安全には多くの異なった分野が存在し，それぞれ深い経験と歴史，科学的根拠や原理に基づいていて，お互いに窺い知ることも，連携することも困難な面が多々ある．しかし，そこには共通するものがあるはずである．それらをある程度抽象化することで，各分野共通に使える考え方，手法，技術として体系化することを目的としている．こうすれば，安全を統一的に総合的に考察できるようになり，各分野の安全を大局的に，包括的に眺められるだけでなく，他の安全分野に学ぶこともできて，各分野のそれぞれの安全に対して，広さと深みを増し，更なる安全性の向上が期待できるようになる．

Editorial

「Above all, do no harm?（まず，害を与えないこと？）」矢吹　拓 23巻5号 , 2013年5月 , pp.363

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　「Above all, do no harm?」は，自分が医師として働く中，何度となく耳にした言葉である．有名な “医聖”ヒポクラテスの誓いの一節であり，医師が基本とすべき事柄の一つとされている．近年この言葉が，「ヒポクラテスの誓いではないのでは？」と指摘され，物議を醸している^1）．もともとのヒポクラテスの誓いには含まれておらず，後年歪曲されて付け加えられたものではないか，というのである．

　真偽のほどは定かではないが，正直この「do no harm」は自分にとっては重いなあと思っていた．大なり小なり人間はミスをするし，それは医療関係者でも同様である．もちろん，医療関係者の失敗は患者さんの不幸に直結する可能性があるため，「ミスはするんですよ」と開き直る訳にはいかないが，誤解を恐れずに言えば，自分にも「ああ，失敗した…」とか，「危なかった…」といった経験は多々あるというのも事実である．多くの医療機関で，インシデントレポートの提出を義務づけたりしているのも，「失敗しない」ことが前提ではなく，「失敗する」ことが前提で，失敗にどう対処するか，どう再発予防をするか，が大事だからであろう．

What's your diagnosis?[125]

皮膚は赤いのに白い？田中　孝正 , 名倉　功二 , 平島　修 , 藤本　卓司 23巻5号 , 2013年5月 , pp.367-369

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病歴

患者：70歳，女性．　主訴：頸部腫脹．

現病歴：1カ月前頃より歩行時に動悸・息切れが出現し，行動範囲が狭くなった．2週間前より倦怠感，食欲低下も出現し，3日前より頸部の腫れに気づき，最初，両側であったのが右側のみ赤く腫れ上がってきた．口腔内や喉に痛みはないが，腫れが持続するため当院受診．既往歴：なし．家族歴：夫が肺結核治療後．血液疾患の家族歴なし．生活歴：喫煙なし，飲酒日本酒1合/日程度．内服薬：なし，アレルギー歴：なし．

慢性期の患者・家族とのコミュニケーション・2

選択ではなく創造岡本　拓也 23巻5号 , 2013年5月 , pp.416-417

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　「選択ではなく協働による創造」「発見ではなく構造構成」，こんな言葉を，“スローガン”として提案したい．

　私たちの臨床は，常に選択と決断の連続だ．診断をするに際しても，治療を行うに際しても，常に選択と決断を強いられる．その選択・決断を行う主体は誰か？

異端とグローバルスタンダード　アメリカ医療はどこへ行くのか？・5

医療の質を管理するのは，自分か，仲間か，患者か，あるいは政府か森井　大一 23巻5号 , 2013年5月 , pp.418-420

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プロフェッショナリズムの役割

　診察室に入るなり，「熱があるので，点滴を打ってください」という患者がいる．脱水症状もなければ，食事もとれているという．こういった患者を相手にどう診療すればいいのか戸惑ったことのある医者は少なくないだろう．社会学者エヴェレット・ヒューズの格言を聞こう．「ニセ医者とはお客を喜ばせはするが，同業者には嫌がられるものだ」．

　『ディア・ドクター』（監督西川美和）という映画がある．医師免許をもたない偽物の医者が山間の村で騒動に巻き込まれる話だが，この映画がおもしろいのは，このニセ医者が村人からとても慕われていることだ．現実の世界にも，医師を騙って捕まる者が時々あるが，そういう者ほど患者の評判が良かったりする．しかもこれはニセ医者ばかりに当てはまることではない（かもしれない）．免許はあっても診療の質にかなりのバラツキがあることは，医療者の間ではよく知られた事実だ．しかも，同業者の評価が低い医者にかぎって，患者の評判が良かったりする．度を過ぎたバラツキを許さないための仕組みが必要だ．問題は，どうやって？　誰が？　である．ヒューズの言葉をやや極端に解釈すれば，「専門家は専門家が縛るのがよい」という原則に思いあたる．これをプロフェッショナリズムと呼ぶ．プロフェッショナリズムには，大きく分けて2つの形態がある．1つは，医師の免許制度を通した公的なプロフェッショナリズム．もう1つは，個人または職能集団による内発的なプロフェッショナリズム．医師のプロフェッショナリズムについて，アメリカでの1つの見方を紹介しよう．

メンタルクリニック便り・11

いまどきの「うつ」の背景市村　公一 23巻5号 , 2013年5月 , pp.422

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　いまどきの「うつ」の女性への精神療法．前回は「頑張る」ことをやめて「楽しむ」ことに転換すること．その具体的方法として「手抜き」ができたら褒めてあげること，をお話ししました．今回はその続きです．

JIM Lecture　外来で始める睡眠医療・5

睡眠を改善するための生活指導安東　カヨコバールドワジ , 中山　明峰 23巻5号 , 2013年5月 , pp.424-429

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◆太古から人間は不眠に悩まされている．近年，睡眠医療が大変盛んになり，テレビ番組などで頻繁に取り上げられるようになった．そのためか，一般診療でも，配偶者のいびきがうるさいがどうしたらいいか，睡眠薬を使っているがそれでも寝れずどうしたらいいか，などの睡眠に関する相談を受けることもあるかと思う．

　一方，業者に勧められて睡眠時無呼吸症候群を疑う患者に対し簡易型検査を行い，CPAP（持続的陽圧加圧装置）治療を行っている医師も大勢いると思われる．ところが睡眠医療に精通していないため，その管理や対応に苦慮しているという声をよく耳にする．

　今回，本誌にて計6回にわたり，睡眠医療について基本項目よりわかりやすく解説することとなった．明日からの診療に役立てていただければ幸いである．

シネマ解題　映画は楽しい考える糧[71]

「ザ・シンプソンズムービー」浅井　篤 23巻5号 , 2013年5月 , pp.430

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コメディー映画を通して，公衆衛生的な倫理問題を考えよう

　大学の教養科目として「映画を通して考える生命倫理」なるコースを開講してきましたが，取り上げる作品のなかで一番笑いを取り，中断すると最も「もっと観せろ」と声が上がるのが，この作品です．別にコメディー映画の特集をやっているわけでも，ブラックユーモアの研究をしているわけでもありません．「コメディー映画を通して考える生命倫理」なる特別セッションを開催しているわけでもありません．やってみたらきっと面白いと思いますが．

　本作と共通する問題を提示してくれる作品としては，ウィリアム・ワイラー監督「ベン・ハー」（1959年，米国），ウォルフガング・ペーターセン監督「アウトブレイク」（1995年，米国），ウォルター・サレス監督「モーターサイクル・ダイアリーズ」（2004年，英米合作），フランシス・ローレンス監督「アイ・アム・レジェンド」（2007年，米国）などがあります．さて，扱われている倫理問題はいったい何でしょうか？

みるトレ

Case 33 忽那　賢志 23巻5号 , 2013年5月 , pp.431-432

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Case 33

患者：60代，男性．

主訴：発熱，皮疹．

病歴：3日前の夜から頭痛，食欲低下を自覚していた．2日前の昼頃から38℃台の発熱，咽頭痛，乾性咳嗽が出現した．1日前の夕方に顔面から体幹へと広がる皮疹が出現したため本日近医を受診．精査加療目的で当院に紹介受診となった．

既往歴：高血圧（アムロジピン内服中），前立腺肥大症．

ワクチン接種歴：不明．

性交渉歴：男女ともに5年以上なし．

身体所見：血圧137/86mmHg，脈拍数110回/分，呼吸数18回/分，SpO₂ 96%（室内気），体温38.9℃．皮疹：顔面，頸部，体幹，両上肢に散在する丘疹性紅斑を認め一部は癒合している．同様の皮疹を下肢にも認めるが上肢と比較してまばらである（図1）．眼球結膜充血あり．後頸部リンパ節腫脹あり．口腔内：咽頭は軽度発赤している．頰粘膜は異常所見なし．

Case 34 佐田　竜一 23巻5号 , 2013年5月 , pp.433-435

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Case 34

症例：70代，女性．主訴：物忘れがひどい，右に傾く．

既往歴：20年前に子宮筋腫（単純子宮全摘術）．内服歴：なし．

生活歴：ADLは自立で5日前まで買い物もできた．飲酒・喫煙歴，海外渡航歴はなし．

現病歴：4日前から「洗濯機のスタートボタンがわからない」，「トイレの場所がわからない」，「歩行中に右に傾く」症状などが出現し，家人が心配して受診させた．

身体所見：血圧113/64mmHg，脈拍70回/分，整，呼吸数16回/分，体温36.2℃，GCS＝E4/V4/M6＝14点，右利き．「100引く7」ができない．文字を書けない．脳神経に異常なし，体表知覚や協調運動は評価不能，歩幅はやや広く，右に傾く．「左手を握ってください」というと右手を握る．左空間失認あり．右鼠径に4cm大の疼痛を伴わない弾性硬・境界不明瞭な腫瘤を触れる．

受診時検査所見：頭部単純CT（図1）．

経過：転移性脳腫瘍ないしは脳膿瘍を疑われ，脳神経外科に入院した．腫瘤摘出術を施行された．術中検査から図2を得た．

米国ホスピタリストの「無知の知」・11

日米の間には，深くて大きな河がある！？石山　貴章 23巻5号 , 2013年5月 , pp.436-437

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　今回の『無知の知』は，日米の文化の違いについて，だ．文章にするとある意味，当たり前のことを書く．ただそういった，肌感覚として「知らなかった」当たり前のことを，頭ではなく実地で体感し，肌で「知」ったこととして書いていくのが，この『無知の知』の意義であり，その流儀なのだ．おおっ．オレ，今なんかいいこと言った．

臨床の勘と画像診断力を鍛える　コレクション呼吸器疾患[29]

発熱，咳嗽，膿性痰，および労作時息切れを主訴に来院した78歳女性藤田　次郎 , 宮城　征四郎 23巻5号 , 2013年5月 , pp.438-445

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本連載では，沖縄県臨床呼吸器同好会の症例検討会をもとに，実況中継形式で読者のみなさんに呼吸器内科疾患を診る際のポイントとアプローチ方法を伝授したいと思います．宮城征四郎先生の豊富な臨床経験に基づいたコメントに注目しながら読み進めてください．画像診断のポイントと文献学的考察も押さえています．それでは早速始めましょう．今月のテーマは，発熱，咳嗽，膿性痰，および労作時息切れを主訴に来院した78歳女性に対するアプローチです．

掲示板

初期研修医等医師向けリハビリテーション研修会 23巻5号 , 2013年5月 , pp.390

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開催日時：2013年7月6日（土）11：00～18：00

開催場所：品川フロントビル会議室（品川駅港南口より徒歩3分）

New Books

『神経診断学を学ぶ人のために　第2版』―柴﨑　浩（著）祖父江　元 23巻5号 , 2013年5月 , pp.421

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　柴﨑浩先生の「神経診断学を学ぶ人のために」改訂第2版が出版された．この書はすでに2009年に第1版が出版され大変好評であったが，今回，多くの改訂が加えられ装いも新たに出版されたものである．

　まず，柴﨑先生ならではの大変な労作であると感じる．序で先生自ら述べられているが，電算化や画像化がどれだけ進んでも，神経診断学は学習と経験に基づいた病歴聴取と診察の中から生まれるものであることをまず宣言されている．最近の神経診断がややもすると画像やコンピューターに基づく知識に偏りすぎていて，安直な形で進められてしまっていることへの警鐘にもなっている．神経診断学は，理論に基づき系統的に行えば正しい診断に達することができるものであり，かつ，その背後に潜む神経系の美しさや素晴らしさが見えてくることを示しているのが本書である．

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バックナンバー 23巻5号 , 2013年5月 , pp.446

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寄稿ガイド 23巻5号 , 2013年5月 , pp.447

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次号予告 23巻5号 , 2013年5月 , pp.448-449

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基本情報

JIM
23巻5号
(2013年5月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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JIM 23巻5号 (2013年5月発行)

特集 この組み合わせに注意！日常診療で陥りやすいpitfall

【総論】

【薬剤併用のpitfall！―私が経験したこの組み合わせはpitfall！】

【方法・手技・検査のpitfall！―私が経験したこの組み合わせはpitfall！】

【病態別のpitfall！―私が経験したこの組み合わせはpitfall！】

【妊婦でのpitfall！―私が経験したこの組み合わせはpitfall！】

【スペシャル・アーティクル】

Editorial

What's your diagnosis?[125]

慢性期の患者・家族とのコミュニケーション・2

異端とグローバルスタンダード アメリカ医療はどこへ行くのか？・5

メンタルクリニック便り・11

JIM Lecture 外来で始める睡眠医療・5

シネマ解題 映画は楽しい考える糧[71]

みるトレ

米国ホスピタリストの「無知の知」・11

臨床の勘と画像診断力を鍛える コレクション呼吸器疾患[29]

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