JIM 20巻10号 (2010年10月発行)

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特集　プライマリ・ケア医のための関節リウマチ診療のすべて

今月のQuestion & Keyword Index 20巻10号 , 2010年10月 , pp.729

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より早く，より的確に内容をとらえるために，QuestionとKeywordによるIndexをご利用ください．それぞれ各論文の要点を示す質問とキーワードで構成されています．

Question

Q1　関節リウマチの最近の治療の考え方は？　730

Q2　関節リウマチ（RA）の病態と最近の治療の進歩をどのように理解したらよいでしょうか？　736

Q3　なぜ，関節リウマチに新しい分類基準が必要なのですか？　742

Q4　関節リウマチで大切な身体所見を教えてください．　746

Q5　多関節炎患者の鑑別のために，どんな検査を出したらよいでしょうか？　752

Q6　関節リウマチ（RA）の早期診断時にX線写真上で留意することは？　756

Q7　関節リウマチの疾患活動性を評価する方法と治療目標は？　760

Q8　抗リウマチ薬はいつ投与すべきですか？　またどのように選択するのですか？　764

Q9　メトトレキサート投与開始後の副作用で留意することは？　767

Q10　早期関節リウマチ治療におけるステロイドとNSAIDの役割は？　770

Q11　生物学的製剤の登場で関節リウマチ（RA）治療はどのように変わりましたか？　775

Q12　「紹介のタイミングが悪い」と整形外科医に言われそうで怖い…．　778

One more JIM 20巻10号 , 2010年10月 , pp.782-783

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Q1　手術の時，TNF-α阻害薬はどうするのですか？

A1　手術後の創傷治癒，感染防御に影響がある可能性があります．術前の使用休止期間に関しては，日本リウマチ学会からのガイドラインに示されています．インフリキシマブの場合は術前に4週間，エタネルセプトの場合は術前に2～4週間，アダリムマブの場合は2週間の休薬期間を設けることが推奨されています．再開のタイミングに関しては，創傷が完全に治癒し，また，感染がみられていない状態であれば，再開が可能とされています．（田巻弘通・岡田正人→p730）

【総論】

関節リウマチ診療におけるプライマリ・ケア医の役割田巻　弘通 , 岡田　正人 20巻10号 , 2010年10月 , pp.730-735

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　関節リウマチは，自己免疫性の慢性多関節炎であり，活動性の炎症を十分にコントロールせずに放置しておくと，不可逆的な関節破壊をきたす．そのほか，肺，血管などの合併症を伴うこともある．人口の約1％が罹患するともいわれている関節リウマチは，プライマリ・ケアの診療の場面でも多々，遭遇する可能性のある疾患である．

　近年，関節リウマチの診療は劇的に変化を遂げている．診断の場面では，リウマトイド因子のみならず，抗CCP抗体（anti-cyclic citrullinated peptides antibody）が新たな診断的マーカーとして2007年に日本の保険に収載されている．画像診断としては，関節のMRIや超音波検査が早期の関節炎の診断に有用であるとの報告がなされてきている．治療の場面においては，生物学的製剤（J1）と呼ばれる分子標的薬が12年ほど前から欧米の診療で使われ始め，日本でも7年前より生物学的製剤が保険適用を得て，現在の関節リウマチ診療には欠かせない必須の薬剤となっている．こうした治療の変化に伴い，より専門的な知識がリウマチ治療において欠かせなくなってきている．

関節リウマチの病態―治療を理解するために八田　和大 20巻10号 , 2010年10月 , pp.736-741

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　関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA）は人口の約0.5～1％の有病率で最も頻度の高い「関節炎」である．Pima Indianでは高く（5％），中国では低い（0.3％）という例外はあるが，全世界に比較的均等に分布する疾患である．その機序は自己免疫である．免疫異常が引き金になり，関節内の炎症と滑膜増殖，最終的に骨軟骨の関節破壊をきたすが，病変は関節炎のみにとどまらず，時に全身症状（関節外症状）も伴う．初期の治療が遅れて病期が進行すれば，生命ないし機能予後としては，従来考えられている以上に不良であり，冠動脈疾患では3枝病変，悪性リンパ腫ではStageⅣと同様な予後といわれている．ここでは治療を理解するためにRAの病態について概説したい．

【より早期に正確に診断するために】

診断基準田口　博章 , 大曽根　康夫 20巻10号 , 2010年10月 , pp.742-745

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　関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA）の治療目標は年々高くなっており，早期診断と早期治療の重要性が増している．RAの発病初期は，window of opportunityと呼ばれ，治療の好機である．この時期に十分な治療を行えば，関節破壊の進行を抑え，寛解導入の可能性が高くなるため，RAの診断がつき次第，速やかに抗リウマチ薬による治療を開始する必要がある．一方，RAの診断には，従来より，アメリカリウマチ学会（American College of Rheumatology：ACR）1987年改訂分類基準が用いられている．しかしながら，ACR1987年改訂分類基準は，早期RAにおいて十分な診断感度が得られないため，早期診断には不適切である．可能な限り早期に的確に診断するための新分類基準が待ち望まれていた．

　そして，2009年10月にフィラデルフィアで開催されたACR年次集会において，ACRと欧州リウマチ学会（The European League Against Rheumatism：EULAR）が合同で，RA新分類基準を発表した．

関節所見のとり方と注意すべき関節外症状陶山　恭博 , 岸本　暢将 20巻10号 , 2010年10月 , pp.746-751

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　関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA）は現代医学に残された課題のひとつである．「臨床医学の父」であるオスラー博士（Sir William Osler）は“When an arthritis patient walks in the front door, I feel like leaving by the back door.”（「関節炎の患者が正面から入ってくると，私は裏口から逃げ出したくなってしまう」）という言葉を遺している．しかし，幸運にも，メトトレキサートをはじめとしたDMARDs（disease modifying antirheumatic drugs，抗リウマチ薬）や生物学的製剤の登場により，21世紀はRAの早期発見・早期加療が関節破壊を抑制し，さらには寛解にもつながる時代となった．本稿では，RAの早期発見を目指した身体所見，RAをみた時に注意すべき関節外症状を中心にまとめた．

必要な血液検査山本　万希子 20巻10号 , 2010年10月 , pp.752-754

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Case

早期関節リウマチと診断された1例

患者：70歳，女性．

既往歴：両膝変形性関節症．

現病歴：3カ月前から起床時に1時間ほど持続する両手のこわばりを自覚．1カ月前からは両手首が痛み始めたため来院．身体診察で両手関節の腫脹・疼痛を認めた．血算に異常なく，ESR 40mm/時，CRP 1.05mg/dl，RF 40IU/ml，抗CCP抗体 580U/ml，ANA 160倍，抗SSA/B抗体陰性，TSH 3.4μIU/ml，fT4 1.37ng/dl，HBsAg（-），HCV Ab（-）．本症例は3カ月以上の経過であるため，抗パルボB19-IgMは測定しなかった．

診断：新RA基準^1）に照らして，関節リウマチと診断された．抗CCP抗体が高値であり，予後不良群のため積極的な治療が必要である．

関節リウマチでみられるX線所見佐川　昭 20巻10号 , 2010年10月 , pp.756-759

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　関節リウマチ（RA）は数ある骨関節疾患のなかでも罹患例数が多く，進行性の骨関節破壊を起こしてくる難病の一つである．ACR（アメリカリウマチ学会）は，RA治療の目標として以下の3点を挙げている．①痛みを取り除くこと．②身体機能の低下を防ぐこと．③関節破壊の進行を止めること．これらを実現することによって寛解が得られるとされている．

　従来の治療によると，①はある程度可能であったが，②については不十分で，③についてはまったくお手上げの状態であった．しかし近年，生物学的製剤を主とする有力な治療薬が出現してからは，従来の成績とは大きく異なり，とくに早期例では飛躍的に寛解率が改善してきている．したがって近年のRA診療では，早期に診断し早期に治療を開始することが臨床医にとって重要な使命になってきている．

【適切に治療するために】

疾患活動性の評価方法と治療目標の設定岩橋　充啓 20巻10号 , 2010年10月 , pp.760-763

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　メトトレキサート（MTX）の普及，生物学的製剤の登場により関節リウマチ（RA）の治療目標は炎症のコントロールから臨床的寛解へと変化した．寛解を維持することにより関節破壊の進行や身体機能障害を予防することができる．ではRAの寛解とはどのような状態であろうか．RAの疾患活動性の評価はCRPなど一つの検査でできるものではなく総合的に判断する必要がある．ここでは疾患活動性の評価方法と治療目標について概説する．

関節リウマチ治療薬の使い方中島　敦夫 20巻10号 , 2010年10月 , pp.764-766

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関節リウマチ治療における抗リウマチ薬の位置づけ

　抗リウマチ薬（disease modifying anti-rheumatic drugs：DMARDs）は現時点ではRA治療の中核をなす薬剤である．関節リウマチの診断がついたらできるだけ早期に投与開始し，3カ月使用しても効果不十分であれば，薬剤の増量や変更をしていく．関節の破壊は最初の1年間の進行が最も顕著であることが明らかにされ^1），この期間に有効な治療を見い出すことが診療上重要である．しかしながら進行した症例であっても，できるだけ速やかに有効なDMARDsを使用することにより，さらなる進行を抑制することは可能である．よって現在では事実上すべてのRA患者がDMARDs療法の適応とみなされる．

メトトレキサートを上手に使うために有沼　良幸 , 當間　重人 20巻10号 , 2010年10月 , pp.767-769

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　メトトレキサート（methotrexate：MTX）は，関節リウマチによる関節炎およびその後に生じる関節破壊の進行を抑え，身体機能を維持する効果をもつ薬剤のなかでも最も重要であり，さまざまな抗リウマチ薬のなかでアンカードラッグとして位置づけられている．

　1999年の保険適用以降，本邦においても関節リウマチ治療の中心的な薬剤となり，その服用率・服用量ともに増加する傾向にある．さらに，2010年8月にアメリカリウマチ学会・ヨーロッパリウマチ学会合同の関節リウマチ分類基準が発表された．この新分類基準はできる限り早期から関節リウマチを診断し，速やかなMTXによる治療によりきたるべき関節破壊を阻止するという考え方に基づいている．関節リウマチの診断，とくに早期の関節リウマチの診断とMTX投与開始については，リウマチ専門医による介入が必要不可欠であるものの，この新分類基準の登場により，アンカードラッグとしてのMTXの投与症例が今後増加することが予想される．

NSAIDとステロイドの使い方牛窪　真理 , 松本　弘俊 , 秋谷　久美子 , 大島　久二 20巻10号 , 2010年10月 , pp.770-772

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Case

プレドニゾロン，NSAIDで治療開始し，メトトレキサートで安定治療できた1例

患者：56歳，女性．

既往歴：28歳の時，十二指腸潰瘍の治療歴あり．

現病歴：3週間前から手指・手首の関節腫脹と痛みが出現した．初診時，諸検査を行うとともにプレドニゾロン（PSL）5mg錠を1日1回，セレコキシブ200mg錠を1日2回，ランソプラゾール10mgを1日1回処方した．翌週，関節痛は8割程度改善した．初診時検査でCRP2.5mg/dl，抗CCP抗体陽性であり，メトトレキサート（MTX）8mg/週を追加で開始した．その4週後には疼痛・腫脹は消失し，PSLを2.5mgに減量，8週後にはPSLを中止するとともにセレコキシブとランソプラゾールを中止した．

生物学的製剤による治療の現状玉置　繁憲 20巻10号 , 2010年10月 , pp.775-777

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治療導入を考える指標とタイミング

　生物学的製剤の登場以来，関節リウマチ診療はパラダイムシフトといわれる大きな変貌を遂げている．発症早期に“window of opportunity”と表現される，抗リウマチ薬による治療が非常に有効な時期が存在することが明らかになった．この時期に生物学的製剤を含む有効性の高い治療を積極的に行うことで，高い確率で寛解に導入することが可能である．この時期は少なくとも発症後1～2年，厳密には数カ月と考えられている（early，aggressive treatment）^1）．また，TICORA（tight control for rheumatoid arthritis）試験が示すように，少なくとも低疾患活動性を導入維持するために，来院ごとに活動性を評価し，治療法を調整することで高い改善率と寛解率が得られることも示されている（tight control）．しかしながらDAS（disease activity score）28で得られる寛解（臨床的寛解）が治療のゴールではなく，抗TNF阻害薬により画像上の関節破壊を完全に阻止することも可能となった（画像的寛解）．さらに発病前と同じ状態に関節機能を回復させる機能的寛解が治療の目標となった（Treat to Target，J1）．生物学的製剤導入の指標とタイミングは，日本リウマチ学会の2008年改訂「生物学的製剤使用ガイドライン」（J2）や米国リウマチ学会の勧告（2008年）が参考となるが，最新の治療戦略を考慮すると，個々の患者の適応判断と導入は経験豊富な専門医が行うことが望ましい．

手術療法と整形外科医に紹介するタイミング―局所病態への理解と説明金子　敦史 20巻10号 , 2010年10月 , pp.778-780

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局所関節に対する病態の理解と医療者としての姿勢

　近年，生物学的製剤の登場により薬物療法が飛躍的に進歩した結果，疾患活動性の制御によって関節の変形や破壊の進行が抑制され，ややもすれば手術療法の必要性がなくなるような機運があるが，はたして現実的な話であろうか．筆者は関節リウマチ（RA）の日常診療のなかで，メトトレキサート（MTX）や生物学的製剤などの薬物療法は“全身病変に対する治療”とし，個々の疼痛関節に対する手術療法，関節内注入療法，さらに外用薬療法（湿布や軟膏など），各関節のリハビリテーション指導，ケアも含めて“局所病変に対する治療”と分けて考え，診療にあたっている．もちろん，生物学的製剤などの効果の高い薬剤を使用すれば局所病変の多くが改善することは実臨床で経験しているが，たとえば足第2・3趾のMTP関節病変：中足骨骨頭の足底への脱臼・亜脱臼による有痛性胼胝（ベンチと読む，いわゆるタコ）は，あくまで局所病変であり，その疼痛，歩行障害は生物学的製剤で良くなるものではない．軽症であればスピール膏の使用，足底パッドの作成，治療靴の処方を行い，頑固な疼痛が日常歩行に障害をきたしていれば手術療法を勧める．とくに前足部変形の場合，担当医が日常診療でチェックを怠り，患者自身あるいは家族が「タコは削れば楽になる」といった間違った処置を繰り返せば，不要な感染症（化膿性関節炎・骨髄炎）を併発することがある．

Editorial

総合診療医と各科専門医との連携伴　信太郎 20巻10号 , 2010年10月 , pp.721

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　今月号はリウマチ・膠原病がご専門の山村昌弘先生（愛知医科大学）にゲストエディターとしてご協力いただきました．山村先生には定期的に名大総合診療科で膠原病（類縁）の病態が疑われる患者診療の相談に乗っていただいています．専門医によるアドバイスは大学病院（あるいは専門医が大勢いる大型の総合病院）における総合診療研修の1つの強みで，優れた総合診療医を養成するためにはきわめて有力な研修方略だと思われますので，われわれの「膠原病カンファランス」の実践について紹介するとともに，さまざまな専門科との連携のあり方について考えてみたいと思います．

　山村先生にはほぼ毎月1回の頻度で来ていただいています．午後7時から約2時間，1回につき2～5症例を提示してアドバイスを頂戴しています．進め方は，当科の研修医が症例プレゼンテーションを行い，相談したいことを箇条書きにまとめて述べ，それに対して山村先生にご意見をいただき，さらにそのご意見に対してわれわれが種々質問するというやり方です．対象症例は，外来と入院の両方からピックアップされます．われわれのほうでは，最低限UpToDate^®などで調べたエビデンスは用意しておきます．薬剤の使い方などは文献的にわかっていても，専門家の，かつ日本人における臨床経験は説得力があります．

What's your diagnosis?[94]

I was too much. 日和　良介 , 佐田　竜一 , 次橋　幸男 , 東　光久 , 石丸　裕康 , 八田　和大 , 郡　義明 20巻10号 , 2010年10月 , pp.724-727

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病歴

患者：42歳，女性．

主訴：摂食異常，るいそう，血液検査異常（肝機能異常，甲状腺機能低下）．

現病歴：30歳頃から一級建築士の資格試験を受験していたが，実技試験で毎年不合格となっていた．2001年頃から，特定の食品〔キュウリ（一度に30本），キノコ（一度にバケツ一杯），焼き海苔（一度に10枚），コンニャク，ダイコン〕を摂取すると体調がよいと感じるようになり，それらのみを摂るようになった．2005年（一級建築士に合格）頃から，徐々にやせてきたように両親が感じていた．2009年2月，やせが更にひどくなってきたため，両親に連れられて近医を受診した．甲状腺機能低下症，肝機能障害（AST 378IU/l，ALT 190IU/l），CEA高値を指摘され，2月16日に当院総合内科を紹介受診した．甲状腺機能低下症に対してレボチロキシンナトリウム25μg/日内服が開始された．2月20日頃から「両親に毒薬を入れられて殺される」といった言動がみられるようになり，両親に連れられて精神科を受診した．レボチロキシンナトリウムを中止した後，3月4日に精神科病棟へ任意入院した．入院後は病院食をほぼ全量摂取していた．精神症状は軽快したが，肝機能障害が増悪（AST 1,986IU/l，ALT 997IU/l）したため，精査加療目的に3月23日に総合内科へ転科した．

構造と診断　ゼロからの診断学・7

帰納法であることを上手に使う岩田　健太郎 20巻10号 , 2010年10月 , pp.784-789

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演繹法と帰納法

■ご案内だが，物事を考えていく時には，「演繹法」と｢帰納法」のどちらかを用いていることが多い．臨床現場における「診断」というプロセスにおいては，このうち「帰納法」を用いることが多いように思う．英語では，演繹法はdeduction，帰納法はinductionという．「円で，キーン」（演繹 de 帰 in）と訳のわからない語呂合わせで覚える．

■演繹，deductionとは，理屈屋の論理である．理屈ではこうなのだから，こうなるはずだ，という理屈優位で結論を導き出すことを言う．演繹というのは｢一つの事柄から，他の事柄に意義を押し広めて述べること」という意味があるそうで（「iapp大辞林」より），外に広げていく感じだ．de-というのも｢離れていく」という意味の接頭辞だから，中にある理屈から外にある現実世界に応用していく……という空間的イメージができる．

オバマ政権下の米国プライマリ・ケア事情[10]

E―Medicine―Health Information Technology（HIT）とプライマリ・ケア北野　正躬 20巻10号 , 2010年10月 , pp.790-792

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　IT（Information Technology）の時代に入り，インターネットは欠かせない生活手段のひとつとなりました．医療界においてもそれは例外ではありません．インターネットを使用し，医師あるいは医療機関と患者は24時間，連絡を取り合うことが可能となったのです．現時点では，予約，処方箋の更新，緊急でない質問など，その利用の範囲は限られていますが，将来的には拡大していくことでしょう．カリフォルニア州では保険会社もこうしたインターネットの利用に対する医師の報酬も認めています．しかし，あとで述べるように患者に関する情報の守秘義務の観点からは，情報漏洩の危険性が伴うためにインターネットの利用には慎重な検討が必要とされています．

シネマ解題　映画は楽しい考える糧[40]

「半落ち」浅井　篤 20巻10号 , 2010年10月 , pp.793

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幸せな人生の幕の閉じ方とは

　本連載の第28回では堤幸彦監督の「明日の記憶」（2006年日本映画）を取り上げ，病名告知を含む認知症に関わる生命倫理上の問題に触れました．同テーマでは，実在の作家の生涯を描いたリチャード・エア監督の「アイリス」（2001年イギリス映画），老夫婦の愛情が奇跡を起こすニック・カサヴェテス監督の「きみに読む物語」（2004年米国映画），新婚の27歳女性が認知症に侵されるイ・ジェハン監督の「私の頭の中の消しゴム」（2004年韓国映画）などがお勧め作品です．

レジデントCase Conference

抗てんかん薬調整中に発熱・皮疹・リンパ節腫脹にて受診した16歳女性和田　伊織 , 仲里　信彦 , 石井　翔 , 篠原　直哉 20巻10号 , 2010年10月 , pp.794-797

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◆てんかんの治療は長期にわたる薬物療法が中心である．治療の原則は，けいれんの発作型に適した副作用の少ない薬剤を選択することである．その使用に際しては，それぞれの抗てんかん薬の特徴や副作用についても知っておく必要がある．

JIM Report

インターネットを利用したe-learningの学習モジュール作成とその可能性―避妊法モジュールの経験から浅井　宏友 20巻10号 , 2010年10月 , pp.798-800

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◆ミシガン大学家庭医療学教室では，レジデント教育においてe-learningを必修項目として取り入れている．インターネットを利用した避妊法に関する学習モジュールを作成し，公開した経験を報告する．e-learningの特徴を十分理解し，その長所を生かしたうえでフィードバックを受け改善するというプロセスも組み入れた学習モジュールを作成することが重要である．

基本情報

JIM
20巻10号
(2010年10月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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