看護管理 14巻12号 (2004年12月発行)

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特集　院内暴力にどう対処するか

練馬総合病院における院内暴力・暴言に対する取り組み高橋　礼子 14巻12号 , 2004年12月 , pp.994-1001

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はじめに

　医療機関における患者・家族からのクレームは多種多様であるが，ここ数年で暴力行為を伴うクレームなど悪質なものが増えてきた感がある。日本看護協会が実施した全国の病院の保安体制に関する調査(2002年10月)によると，約3割が「過去1年間に患者から職員への暴力(暴言含む)があった」と回答しており，そのうち6割が「特に夜間の保安体制が不十分」と回答している。

　また，保健医療分野における職場の暴力に関する実態調査(2003年)では，現場に勤務する職員に対する暴力行為(身体への暴行，脅迫・威嚇の意図のある暴言など)の増加が指摘され，世界的に問題となっている。

　こうしたことは，練馬総合病院(以下，当院)も例外ではない。過去の事例から防犯カメラの設置や警備員を配置した経緯があるが，院内での暴力・暴言に対して職員が制止しきれなかった場面や，単なる精神論やハウツー的な発想では対応しきれない現状にも遭遇した。

　近時，医療事故をめぐって医療機関側に対する指摘がマスコミで頻繁に報道され，問題が深刻化するなかで，患者の権利意識や顧客志向意識が先行している。しかし，患者の権利同様，職員が安全に安心して働けること，すなわち職員の権利を守ることもきわめて重要である。

　当院では，夜間帯で人手のない時間に暴力に発展した事例の報告を契機に，医療安全推進委員会で検討し，Root Cause Analysis(RCA，根本原因解析)を導入して(コラム)，分析し，対策を立案した。本稿ではその内容を紹介したい。

職員安全システムの構築をめざして―英国NHSの取り組みを例に小林　暁峯 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1002-1007

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はじめに

　病院や診療所などヘルスケア関連組織や医療サービス提供業務の現場で「安全」が議論されるときの多くは，患者の安全，医療の安全を意味している。しかしながら，職員にとっては，職場が安全で，業務を安心して遂行できることが，医療の質と患者の体験を向上させるための基本である。このような認識も必要である。

　表1は，英国Home Office(わが国の警察庁に相当)が行なった，英国犯罪調査2002／2003(BCS：British Crime Survey)の中から，職種別のバイオレンス被害の状況をまとめたものである。なおこの間，英国の全職種の平均的な被害率は，1.7％であった。

　表1から明らかなように，現在の英国では病院や診療所は決して安全な場所とはいいがたく，医療サービスを提供する仕事は，警察官や警備員に次ぐ危険業務ということもできる。特に病院や診療所においては，看護師が最も多く被害に遭っていることは注目に値する。暴力的攻撃だけを取り上げると，看護師に比べて，医師の被害率は半分以下になっている。また，病院においては，加害者は患者自身，患者の近親者，外部の来院者となっている。

　わが国の状況について，筆者は信頼できる統計的資料をもっていないが，2003年度に報道で取り上げられ，筆者が着目した4件の事件では，いずれも看護師が被害を受け，1件は死亡，3件は重症という痛ましい結果となっている。

　なお，英国犯罪調査では，バイオレンス(暴力的行為)を，暴力的攻撃(assault)と脅し・脅迫(threat)に分類している。後述する英国保健サービス(NHS：National Health Service)では，脅し・脅迫を細分し，言語による嫌がらせ(verbal abuse)も重要視している。図1にNHSによるバイオレンスの定義を示す。

『包括的暴力防止プログラム』の開発下里　誠二 , 松尾　康志 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1008-1014

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　看護師が職業上さらされる暴力のリスクが，他の保健関連職種に比べ高いことは精神科に特有ということではない。そしてこのことは全世界的に共通のこととして知られている。暴力に適切に対処するためには行政レベル，また組織の管理者レベルで法的，倫理的に適切な指針を示し，暴力への教育とサポートを行なうことが不可欠である。

　しかしながら残念なことに，これまでのところわが国では明確な対応指針は示されていない。今回紹介する，肥前精神医療センターを中心に開発された『包括的暴力防止プログラム』(Comprehensive Violence Prevention and Protection Programme：CVPPP)は，精神科領域での使用を目的に開発されているが，今後わが国独自の暴力介入法を展開していくための試金石となることを期待している。

特別記事

メーカーに求める医療安全対策廣瀬　昌博 , 足立　芳子 , 桑原　安恵 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1016-1021

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はじめに

　2002年10月，厚生労働省はすべての病院および有床診療所の管理者に対し，医療の安全管理体制の確保を義務付けた^1）。このなかには医療機関における事故報告などの医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策を講じることが求められている。このことは，いわゆる「インシデント・アクシデントレポート報告制度」などと呼ばれるインシデントや医療事故の発生に関する報告制度などにより，医療事故の発生を未然に防止することが目的である。また，このような医療事故報告は全国レベルまで拡大され，(財)日本医療機能評価機構で収集する体制がすでに整備されており^2），さらには，医療機関が報告すべき医療事故報告の範囲が公表され^3），本年10月1日から医療事故報告の義務化が開始された^4）。

　一方，医療事故の要因としてその重要な位置を占める医薬品や医療器材については本年4月より独立行政法人医薬品医療機器総合機構^5）が設立され，取り組みの拠点となっている。この組織は，国の機関であった医薬品医療機器審査センター，特殊法人医薬品機構および(財)医療機器センター調査部門の3組織が統合したもので，「より有効でより安全な医薬品・医療機器を，より早く提供すること」をその使命としている。このようにさまざまなレベルにおいて患者安全，医療安全対策が講じられている。

　本稿の目的は，医薬品や医療器材の不具合事例を提示し，医薬品および医療器材メーカーに対し，患者安全対策を求めるとともに，医療安全やリスクマネジメントに関わるわれわれリスクマネジャーがこのような事例に対しどのようなマネジメントをするべきかを実例を通して学びとることである。

　なお，ここで紹介するエピソードについては筆者の経験や医療事故報道を参考に作成したものである。

金丸弘美のシネマライフ

酔画仙金丸　弘美 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1049

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魂の叫びを鮮烈に描いた画家

　海外では優れた画家たちを題材とした映画がつぎつぎと作られている。最近では，アメリカの現代アート作家「ポロック」，メキシコの女流作家「フリーダ」など，いずれも見事な作品だった。世に出る画家というのは，自らの生命の内なる叫びを絵というかたちに表現にしているのだ，ということが，こういう映画を観るとよく理解できる。主人公の壮絶な生き様が，まさに絵画の色彩の豊穣さとなり表現される。その表現の広がりが，絵を観るのとは異なった味わいをもたらすのも面白い。

　そして韓国からも素晴らしいアーティストを描いた力作が誕生した。イム・グォンテク監督による「酔画仙」である。このタイトルは，酒と女を愛し，興が乗らないと絵を描かず，放浪癖があった主人公チャン・スンオプ(張承業)の生き方からつけられたのだという。スンオプは，1843年(幕末の頃)に貧しい家庭に生まれるが，絵の才能に恵まれ，貴族の目にとまり，画家としての道を歩むこととなる。独学にもかかわらず，天才的とも思える感覚で，さまざまな絵画を模写し，大胆で豪放な新しい韓国絵画を創造する。しかし絵の注文がきて，身分が保証されるようになるとそれに飽きたらず，何不自由のない生活を捨て奔放な旅に出る。ときに女性に心を焦がし，酒を浴び，自分の魂の叫びを聞き，絵を描くのである。

連載　CURIOSITY SQUARE ＆ CIRCLE[12]

―［小松田勝さん］―SQUARE　リピーターを生み出す東京ディズニーランドの「ホスピタリティ」／CIRCLE　経営者の姿勢でつくり上げるディズニーのホスピタリティ吉田　二美子 14巻12号 , 2004年12月 , pp.989,1050-1051

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　東京ディズニーランド(以下，TDL)の入場者の約95％がリピーターだそうだ。驚異的な数値である。そして，入場者をリピーターにさせる要因の一つが，「ホスピタリティ」である。圧倒的な支持を受けるTDLのホスピタリティとは，どんなものなのか。創業時期の1982(昭和57)年から5年間TDLの教育担当として活躍した小松田勝さんは熱心に語る。

　ホスピタリティの根本は「こころの前傾姿勢である」と言う小松田さんは，ホスピタリティとは「自分の良心の心からの表現であり，その場での求められている最高で本質的な温かさをつくり出す『動き』であり，それをさりげなく表現すること」と，その概念を定義した。

連載　看護管理に活かすコーチング・カウンセリング術[最終回]

コーチング・カウンセリングの看護管理への活用法池田　優子 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1022-1025

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　今回で本連載も最終回となりました。最後に，筆者自身が看護管理をしていくうえで，どのようにコーチングやカウンセリングを活用してきたかをお話しします。特に管理者のちょっとした言葉がけ一つでスタッフの元気が出たり，逆にやる気を削いでしまうといった体験をしてきたなかから，うまくいくポイントをお伝えしたいと思います。

報告を聞く場面で使う効果的な言葉

「あなたの言い分を聞かせてくれる？」

〈まず，言い分をよく聞く〉

　聞くことによる効果は想像以上のものがあります。コーチング・カウンセリングが，ともに一番大切にしているところでもあります。

連載　組織マネジメントツール　バランスト・スコアカードの基本のキ　実践編[4]

委員会のBSCの作成ポイント熊川　寿郎 , 高野　優子 , 古田　愛子 , 堀口　京子 , 原田　敦子 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1026-1032

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シェアードサービスのコンセプト

　21世紀に入り，情報通信技術と輸送能力は急速に発展し，消費者は世界中のどこからでも必要な商品やサービスを購入できるようになりました。世界は間違いなく「一つの市場」を形成しており，この厳しい競争環境のなかで企業は自社の競争優位を獲得するためにさまざまな努力をしています。

　競争優位を獲得する一つの方法は，企業が自社と他社とを差別化できる中核的な競争能力であるコア・コンピタンス(Core Competence)を見極め，コア・ビジネスに集中し，戦略志向の組織体に変化することです。もう一つの方法は，企業の事業部門やグループ企業に共通するコアでない間接部門のサポート業務を一本化・共有化することにより，そのプロセスを効率化することです。このサポート業務を別組織化し，新しい組織のコア・ビジネスとしたものがシェアードサービス(Shared Services)です(図1)。

連載　こもれび輝く日から始まった　私のこだわり看護管理[12]

二十年ぶりの伝言陣田　泰子 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1033

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　今年3月，あるパーティが盛大に行なわれていた。

　隣に座っていた医師と話していると，1人の男性が近づいてきた。20年ぶりに会う医師だった。私が看護師をしている間に，その医師にどうしても伝えたいことがあった。すぐに私は「先生，覚えていますか」と切り出した。「美香ちゃんのことを覚えていますか？　美香ちゃんの気管切開，あんなに早く，きれいにしていただいて，私たち本当にうれしかったんです」。その医師は，「そうでしたか」と当時と変わらず，穏やかさをたたえて微笑んでいた。

連載　法と医療のはざまで[最終回]

インフォームド・コンセントと法的責任飯田　英男 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1034-1035

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　医療行為におけるインフォームド・コンセントの意義とその必要性は，わが国でも理解されており，医療現場にも徐々に定着してきているように思われる。

　アメリカでは，20世紀初頭に，患者の同意なく手術などの医的侵襲行為を行なった医師は，不法行為による損害賠償責任を負うという原則が確立したが，1957年に単に患者の同意を得るだけでなく，治療に伴う危険などについても説明を必要とする裁判例があらわれた。1950年代以降に積み重ねられたインフォームド・コンセントに関する裁判例は，医療における患者の主体性を尊重しようという「患者の自己決定権」の考え方がその中核にあり，1990年には「患者の自己決定法」が成立している。わが国では，1990(平成2)年1月に日本医師会生命倫理懇談会「説明と同意についての報告」，1995(平成7)年6月に厚生省(当時)「インフォームド・コンセントの在り方に関する検討会報告書」などが公表され，1997(平成9)年の医療法の一部改正で，「医療の担い手は，医療を提供するにあたり，適切な説明を行ない，医療を受ける者の理解を得るように努めなければならない」(1条の4II項)との規定が加えられたが，患者の自己決定権の考え方については，現在でもさまざまな意見がある。

連載　海外文献 NA Selections

業務遂行上の障害が看護師と患者に与える影響佐々木　美奈子 , 菅田　勝也 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1036-1037

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背景

　業務遂行上の障害(以下，障害とする)は，多くの組織で生じている。そして，その多くはサービスの質や遅れに影響するだけであるが，医療ミスのように重大な損害につながることもある。また，従業員の不満につながり，そのパフォーマンスにも影響する。一方，障害を認識することは，組織学習のきっかけとなり生産性の向上をもたらす改善の機会ともなる。障害が大事故につながる問題の徴候の場合もあるため，それを把握し防ぐことに焦点を当てている組織は高い信頼を維持している。しかし，障害の総コストは不明であり，組織学習の機会ととらえられていることは少ない。

　看護業務は，さまざまな部門との連携によって行なわれ，障害が起きる確率が高い。しかし，医療過誤とは異なり，患者の安全に直結しないが数多く起こっている障害に対しては注意が向けられていない。そこで，看護業務に関わる障害にはどのようなものがあるか，また障害によってどのような影響が生じているかについて探ることを目的とし，病院の看護単位を対象とした研究を行なった。

連載　感染管理認定看護師の戦略的活動報告[最終回]

院内感染管理活動を振り返って藤田　烈 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1038-1042

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　相次ぐ院内感染事故報道による社会的関心の高まりに加え，第三者機関による病院機能評価の開始や特定機能病院における院内感染管理者専任化など各種医療政策の影響もあり，感染管理認定看護師育成へのニーズは高まっています。志願者の増加や各医療機関からの要望に応えるため，教育機関は本年度から4施設(表1)へ拡大され，年間100人規模の育成環境が整いました。

　しかし，実際の活動状況に目を移すと，感染管理認定看護師の資格をもちながらも十分な活動時間が保証されず，制限された状況下での活動を余儀なくされているケースが目立ちます。2004年6月1日現在106人の感染管理認定看護師が活動していますが，その大半が兼任業務としての活動を強いられており，専任担当者として感染管理活動に従事している者は全体の3分の1に満たない状況です。このような背景には病院経営陣や管理者が，専任院内感染管理者の必要性は感じながらも，配置した場合に担う業務，期待できる効果などについてイメージできないという問題があるようです。

連載　看護管理に活かす看護理論のエッセンス[14]

ウィーデンバック―『臨床看護の本質』を看護管理に活かす和住　淑子 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1043-1049

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　ウィーデンバックの『臨床看護の本質――患者援助の技術』^1）の序言に，次のような一節がある。「医学や法学や神学などのような専門分野では，その呼び名そのものがその分野の実践家が修得しなければならない知識体系を意味しているのに反して，看護の分野では，必ずしもその呼び名が看護の実践家が身につけなければならない知識体系を示しているとはいえない。看護という専門分野に特有な知識は，看護婦が行なっていることや，またなぜそうするかという理由や，どのようにしているかというそのすすめ方のなかに，埋もれているのである。それは，看護婦がその機能を発揮している臨床状況に含まれる諸要素を厳密に検討することによってのみ，整理することができるものであろう」^2）(下線は筆者)。

　この文章から，ウィーデンバックは，看護の実践家が身につけなければならない知識体系は未だ明らかになっていないという現状認識をもち，すぐれた看護実践における看護者の行為やその行為を導いた判断に着目することによって，看護理論をつくりあげようとしていた看護理論家であったことがわかる。このような看護理論家としての一貫した姿勢が，「彼女の臨床看護のモデルは，看護師の行っていることが何であり，看護とはそもそもなんであるかについて，系統的に記述しようとした初期の試みの1つである」3）という評価を得たのであろう。

連載　市場原理に揺れる米国のマグネットホスピタルで奮闘する看護師たち―メイヨーメディカルセンターでの研修でみたもの[3]

褥瘡ケア・ストーマケア・失禁ケアに携わる看護職スペシャリスト水島　史乃 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1052-1056

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　現在筆者は，外来勤務のかたわらWOC(創傷・オストミー・失禁)看護認定看護師として活動している。主な活動は，病棟・外来・在宅における褥瘡ケア，ストーマケア(胃瘻などさまざまな瘻孔を含む)，失禁ケアについてのコンサルテーションを受け，具体的なケアを提供したり，その指導を行なうことである。また院内や地域での勉強会も行なっている。

　今回のメイヨーメディカルセンター(以下，メイヨー)での研修目的は，WOC看護に関連するものとして，褥瘡を含めた創傷，ストーマケア，失禁ケアに関するケア方法を確認することと，これらに関することをどうスタッフへ伝達していくか，コメディカルとのコラボレーションがどのように行なわれているかを知ることであった。また外来業務について，外来化学療法，救急外来業務，看護師の応援体制のあり方などを知り，今後の活動に活かしたいと思った。

連載　エイズと共に生きる人々と看護職者たち in タイ[最終回]

世界の中での一人の看護師であること近藤　麻理 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1057-1061

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社会問題としてのエイズ

　タイ国内のエイズの総数は1984年からの累計で100万人を越え，現在も60万人以上の人々がエイズと共に生きていると推定されています。年齢別では25～29歳が27.0％と一番高く，次に30～34歳の25.3％と，25～34歳で全体の50％を越えています。男女比は2：1で，感染経路は性交渉が一番多く，次に麻薬注射，母子感染，輸血の順です。新規感染者数は，1998年をピークにどのグループも減少していますが，女性と子どもの数だけは横ばいを続けているのが特徴です。

　タイでは新規感染者数が減少し，予防教育もしっかり行なわれている現在に至ってもなお深刻であるのは，社会における偏見や差別の問題だといわれています。ふつう人は，自分はこれこれの病気であると，社会に対して公表しなければならない義務など全くありません。ですから，そもそも“カミングアウト”という言葉が特定の病やまいに使用されること自体，その病が社会的な意味をもっていることを大きく露呈していることになるでしょう。

連載　自律してケアを提供できるセルフマネージングチーム[9]

セルフマネージングチームによる経験の物語化とその共有福井　トシ子 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1063-1067

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　前回は，仕事への関与度を高めるために必要な要因を，セルフマネージングチーム制の特徴から抽出し，(1)個人の意思決定をチームのメンバーに支えられること，(2)個人の持っているスキルを最大限に活かせること，(3)個人のスキルをチームの財産にできること，(4)問題解決をチームで行なうこと，といえるのではないかと紹介した。

　今回は，「場面の再構成」というツールによって評価できる個人の成長について，場面の再構成の進め方と，セルフマネージングチーム制との関連について紹介したい。

連載　彷徨い人の狂想曲[最終回]

最終楽章辻内　優子 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1068-1071

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　夜中にふと目をさますと，隣で寝ているはずの暁子がいない。真二は胸騒ぎを覚え布団を押しのけた。冷たい空気が容赦なく背中を刺し，ぶるっと身震いをしてフリースの上着を被る。トイレにもいない。1階は真っ暗で物音さえしない。階段の電気をつけると眩しくて目がくらんだ。

　「アキ？」

BOOK REVIEW

『糖尿病患者のフットケア―フットケア外来のシステムとケアの実際』西田　壽代 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1015

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　いま，フットケアが注目されている。そのようななか，フットケア外来を立ち上げたい，また外来を立ち上げたがこの方法で本当にいいのか不安を感じている医療従事者にとって待望の書が現れた。京都大学医学部附属病院におけるフットケア外来開設に至る経緯から現在までの集大成となる本書は，今後ますます進化を遂げていくであろう領域を後押しするものとなった。

フットケア創造の過程

　わが国の足に関する専門書は，ほとんどがいわゆる医学的な内容であり，予防的ケアに主眼を置いた本はないといっていいだろう。しかし，それも無理のないことである。わが国において予防・早期発見の目的で本格的に糖尿病足病変のフットケアに取り組むようになったのはわずか10年ほど前からであり，しかもごく限られた病院で行なわれているにすぎなかったからである。これらの足病変は気付かれにくく，発見されたときには手遅れであることが少なくない。医療の予防的介入が叫ばれる昨今，足病変に対して，特に看護師の果たす役割が重要視されている。

基本情報

看護管理
14巻12号
(2004年12月発行)

電子版ISSN：1345-8590 印刷版ISSN：0917-1355 医学書院

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看護管理 14巻12号 (2004年12月発行)

特集 院内暴力にどう対処するか

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