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Ⅰ 産業精神保健の沿革と現状
１．2000年頃まで
わが国の職場における労働者の精神健康に関する取り組み（産業精神保健活動）は，鉄道省での外傷性神経症の対策に始まると言われているが，一般企業でそれが広がり始めたのは，1960年代半ば頃からである（廣，2015）。学術学会などでも精神病（特に，統合失調症）を有する労働者の処遇や支援が論じられた。その後，産業精神保健活動は，第3次および第2次予防から第1次予防へという流れで進展してきた（廣，2023a）。
1980年代半ばまでは，職場の中で管理者が不調者を抱え込んで不適切な対応をとることを回避するための教育研修や職場復帰後の就業面の配慮が，産業保健活動が活発な企業，事業場を中心として模索され，実践された。
1990年代半ばより，仕事の心理的負荷が発病の主因と考えられる精神障害に関して，事業者（企業）の責任（安全配慮義務あるいは注意義務）が追及される事例が散見されるようになり，2000年には，電通事件の最高裁判決がマスメディアに大きく取り上げられて，この領域に対する企業関係者の関心も高まっていった。1999年，「心理的負荷による精神障害等に係る業務上外の判断指針」（以下，「判断指針」）が発出され，職場における精神障害は，労働災害（以下，労災）問題としても注目が集まった。非器質性精神障害が労災として認定されるための要件が示されたのであり，これはその後の産業精神保健活動にも大きな影響を与えた。労災認定の対象となる傷病は，労働基準法施行規則別表第1の2に列挙されているが，2010年に，その第9号として，「人の生命にかかわる事故への遭遇その他心理的に過度の負担を与える事象を伴う業務による精神及び行動の障害又はこれに付随する疾病」が加えられた。2011年には，判断指針が，基本的な考え方はそのままに，一部内容を改められた「心理的負荷による精神障害の認定基準」（以下，労災認定基準）に置き換えられた。こうした動向の中で，業務上疾病として労災認定される精神障害の件数は増加の一途を辿った。
緒 言
厚生労働省による令和5年度の労働安全衛生調査によると，令和4年11月1日から令和5年10月31日までの1年間にメンタル不調で1カ月以上休職した人がいる事業所は13.5％となっている。こうした状況で事業所の63.8％はメンタルヘルス対策に取り組んでいると答えており，その手段として「ストレスチェック」と「メンタル不調者への必要な配慮の実施」をあげている。また長時間労働が要因となっているという視点から「働き方改革」として残業時間のチェックや有休取得が厳しく行われるようになっている。
ただこうした対策は，メンタル不調の人を見つけ支援する，という方向性であり年々増加傾向にあるメンタル不調者を減少させる方向には進んでいない。「健康経営」が叫ばれているが，現在の対策は，「病気ではないが元気ではない」というメンタルヘルス予備軍の人のメンタルを支援する方向には向かっていない。
こうした状況を変化させるにはこれまでの「不調を早めに見つける」という視点から「活気のある人を増やす」ことで不調者を減らすという視点に転換することが必要だと思われる。
1990年代後半から米国を中心に研究がすすめられてきたポジティブサイコロジーの視点を参考にして，働き方改革だけにとどまることなく，「企業風土」をウェルビーイングの方向に導くという視点から，日本の職場風土が文化的にかかえる心理的な問題点を加味した改革なくしては，状況を改善できないと考えている。ポジティブサイコロジーはウェルビーイングを高めるエビデンスに基づく介入方法を研究して心の活気を増やすことで，うつ気分を減少させるという概念を持つ。
メンタル不調は単に長時間働くという原因だけが問題ではないため，形だけ「健康経営」として時間が守られていても解決はできない。職場での上下関係で意見が言えない環境や賃金や待遇の格差，ハラスメントなど職場の環境を含めた要因が問題の根底にある。
さらに職場のメンタルヘルス対策の必要性を企業の経営トップが認識しているかどうかがこれからのウェルビーイング経営に向けて必要だが，残念ながら現状では，多くの経営者はメンタル不調対策を「弱いものを見つけて支援する」こととしてとらえ，人事総務担当者に丸投げということが多い。経営トップの関心事は企業業績を伸ばすことに集中しているものだが，メンタル不調で休職者が増えたり，病気にはならないが活気がない労働者が増えれば業績は低迷する。したがって企業のメンタルヘルス対策は企業業績に大きくかかわっている。近年そうした視点からウェルビーイング経営に向けて一石を投じる改革が英国からスタートしている。
それが英国最大規模の投資運用機関CCLA（Charches, Charities and Local Authorities）で策定したCorporate Mental Health Benchmarkである。企業風土を見直し，働く人が気持ちよく働けるような職場を事業主がどの程度提供しているか，ウェルビーイング経営を実践しているかを評価することを目的として，2022年にスタートした。今回はこうした取り組みを紹介しながらポジティブサイコロジーを応用したウェルビーイング経営について考察する。
Ⅰ 性差医学・医療
１．性差医学・医療とは
生物学的性（Biological sex），社会的性（Gender），ライフステージによる内分泌環境の変化は，健康や疾患に影響を与える。性差医学・医療は，疾患の病態解明・診断・治療・予防において，「生物学的性差」「社会的性差」「ライフステージに伴う性ホルモン分泌変動の影響」に配慮し，診療の質と精度の向上を目指すものである。個々の患者に最適な医療を提供する個別化医療の第一歩として性差医療は重要な役割を持ち，医療者が性差やライフステージに対する視点を持つことが大切である。
性差医学の成り立ちを振り返ると，1960～70年代に妊婦が服用した薬が出生児に影響を及ぼしたサリドマイド等の薬禍を受け，1977年以降は世界中で妊娠可能な女性を薬剤治験に組み込むことが禁止されたことに遡る。これは重要な措置であったが，結果として，女性生殖器・乳腺悪性腫瘍以外の生理医学的研究が主に男性を対象として行われ，女性特有の健康問題や疾患の治療に関するエビデンスが不足する事態となった。こうして失われたエビデンスを補完するために，性差医学・医療の視点が重要となる。
はじめに
本稿においては，はたらく人たちのウェルビーイングに関わる要因として近年産業保健分野を中心として注目されている“ソーシャル・キャピタル”と“健康生成”の二つの用語をそれぞれはじめに学問的背景を含めて解説する。そして，今回の特集のメインテーマである企業風土の改革につながる可能性を持つこの二つの関連に着目した職場でのウェルビーイング向上に役立つ方法論を紹介する。
我が国における5大疾患（精神疾患，糖尿病，悪性新生物，心疾患，脳血管疾患）の患者数は，精神疾患が615万人と最も多く，決して珍しい疾患ではない。だが，筆者が指導する看護学生から「精神障害者と接したことがない」と頻繁に聞くのは何故だろう。精神障害の有無が見た目からは気づきにくいこともある。しかし，精神障害者に対して過去に行われた隔離政策の影響が考えられないか。すなわち，戦後，精神障害者が国策として隔絶の対象になり，「恥意識」によって身内に精神障害者がいることが隠されたことと相まって，障害を公表しにくい社会風潮が現代にも引き継がれ，精神障害者はたくさんいるはずなのだが，看護学生が言うように「接したことがない」ということになるのではないだろうか。
本稿は，精神障害者と健常者の間を仲介する立場にあるだろう読者とともに，精神障害者を取り巻くスティグマと人権モデル，就労，合理的配慮について考えたい。
今回筆者に与えられたテーマは，企業風土の改革についてマインドフルネスの立場から論じるというものである。こうした背景には，GoogleやMeta（Facebook）などアメリカの名だたるIT企業で，マインドフルネスが導入されていること，こうした企業の風土が，風通しがよく，自由闊達で，イノベーティブであるとイメージされていることなどが関連しているかもしれない（実際の風土を筆者は存じ上げないが）。しかし企業風土がマインドフルネスによって変わりうるかについて，実証データをもって論じることは容易ではない。というのも，例えば，マインドフルネスを導入しているこうした企業の風土が実際にオープンで，イノベーティブであったとして，それがマインドフルネスによって培われたものなのか，あるいはすでにある企業風土がマインドフルネスの導入や展開をサポートしたのか，その因果関係は必ずしも明らかではないからである。また学術的な観点からみても，現状マインドフルネスの実証研究によるエビデンスはその大半が個人レベルのものであり，組織全体を介入対象とするものや，組織風土の改善をアウトカムに設定した研究などは筆者が知る限りほとんど認められないからである。
それでも組織というものが個人の集合体であること，マインドフルネスが個人のストレスを減らし，ウェルビーイングを高め，そして他者への思いやりも育むならば，そうした個人の集合体である組織の風土もマインドフルネスによって自ずと改善しそうでもある。
こうした課題意識のもと，今回いくつかの文献を概観してみた。結論から述べると，マインドフルネスが組織風土の改善に貢献しうることを示唆するデータはいくつか認められるものの，実証研究という観点からはまだ萌芽的といわざるを得ないというものである。しかしそれは，マインドフルネスが，組織風土の変容に貢献できる可能性を否定するものでもない。組織風土が健全であることと，組織の公正性は大きく関連するが，後述のとおり，こうした研究の中には特にリーダーや上司がメンバーに対して公正に振る舞うこととマインドフルネスとの関係を示唆する研究結果なども含まれているからである。今後こうしたリーダーの行動や認知に焦点を当てた研究が推進されることでマインドフルネスが組織に与える影響についてより精緻な知見の蓄積が期待できるかもしれない。
そこで本稿では最初に個人レベルにおけるマインドフルネスの効果について概観する。ここで個人レベルの効果を取り上げるのは，それが組織風土の改善に直接的ではないものの間接的に関与する可能性があること，また個人の状態の改善そのものが職場におけるマインドフルネスの意義として大きいものであることからである。次に，マインドフルネスプログラムが組織の風土に与える影響，特にリーダーや上司における「手続き的公正性」について先行研究を一つ紹介しこれを議論する。最後にこうした知見から，今後マインドフルネスが組織風土の改善に貢献していくためにどのような取り組みが必要かその課題について私見を述べる。
近年「ウェルビーイング（Well-being）」という言葉に触れる機会が増えている。筆者の所属する企業が参加するWell-being Initiative注1）によると，国内メディアにおいて「ウェルビーイング」が含まれる記事総数は，2023年の調査時に11,953件となり，これは2019年に比べて約189倍になっているそうである（新聞は地方紙を含む50紙をカバー。その他，国内外のメディアや調査会社，専門情報など750以上の媒体・データベース）。これを「SDGs（Sustainable Development Goals／持続可能な開発目標）」の広がりに照らしてみると，2025年までに国民の8割程度がウェルビーイングという言葉を認知・理解しそうだと予測している。なぜこのように「ウェルビーイング」が取り上げられる機会が急速に増えているのだろうか。
Ⅰ 序 論
仕事をする上でZ世代などの若い世代との価値観ギャップに驚きや戸惑いを感じる声をよく耳にする。仕事において上司はOJT（On the Job Training）の名のもとに，仕事は見て覚えて欲しいと思う一方で，部下は仕事の手順をまとめたマニュアルを求めることが挙げられるだろう。また周りが残業をやっている中で平然として帰宅する様子が見られたり，仕事後の飲み会を断ることがあるなど，上の世代では考えられないと思われる行動がしばしば見られる。働き方改革が叫ばれる中，若い世代の価値観を把握せずに仕事の仕組みだけを変えても，こうした若い世代とのコミュニケーション上の問題は解決しないことが多い。そこで本稿ではNRI（野村総合研究所）が3年に一度実施している大規模調査NRI「生活者1万人アンケート調査」を用いた世代別分析により，Z世代など若い世代が持つ価値観から就業意識への関連性やZ世代との仕事上のコミュニケーションの仕方について紹介していく。
Ⅰ プレゼンティーイズムとは何か
プレゼンティーイズムの語源に関しては，1900年代からいくつかの説が出されている（武藤，2019）。presenteeismは米国のビジネス関連雑誌に時折現れることがあり，産業保健関係では，absenteeismの反対の概念としてpresenteeismという用語が用いられた。
プレゼンティーイズムに関する本格的な研究は2000年頃から始まっているが，その定義は大別して三つ出されている。そのうちの一つが「出勤している労働者の生産性低下」をプレゼンティーイズムとする考え方で，労働者の健康に関連した問題に限定しない立場である。この定義は経営学や経営管理学などで用いられているが，産業保健の立場では労働者の健康問題に関心があることから，筆者はこの考え方を取らないため，プレゼンティーイズムの定義は次の二つになる。
幸福度の高い社員は，‘創造性3倍，生産性31倍，売り上げ37％高い’傾向がある，という調査結果が報告されている （Lyubomirsky et al, 2005）。昨今，組織のウェルビーイングは企業にとって経営課題と捉えられている。ウェルビーイングな組織とはどのような組織であろうか？ オックスフォードウェルビーイングセンターの報告（2023）によると，働き方の柔軟性や多様性の尊重，等がその要素として挙げられる中，一番寄与した項目は，「組織の連帯感」であった。つまり，一人ひとりが大事にされ尊重されていると感じられること，互いの信頼の中で心理的安全性が保たれ，対話ができる組織，がイメージされる。
2022年4月からすべての事業主にパワーハラスメントを防止するための取り組みが義務づけられたが，あなたの職場ではどのような取り組みをしているだろうか。ハラスメント相談窓口の設置や研修だろうか。弊社では企業にメンタルヘルスやハラスメントに関するサポートを提供しており，ハラスメント対策の一つとして研修依頼も受けるが，理解や認識の差は大きくなっていると感じる。
「NOハラスメント」の標語のもとに「ハラスメントをなくす」ことを目的とする従来の研修では，ハラスメントか否かに意識が向き「線引きを教えて」「NG集がほしい」という要望があがる。ハラスメントと訴えられることを恐れ「できるだけ関わらない」選択をする人が増えていく。これではコミュニケーションの断絶を招き，かえって悪循環を生み出してしまう。実際，NOハラスメントを前面に押し出すあまり，ハラスメントに対する拒否感やアレルギー反応が起こり「ハラハラ（ハラスメントハラスメント）」なる言葉まで登場し，ハラスメント被害を訴える人に冷ややかな視線を送る人が現れ，本末転倒な様相を呈している。
Ⅰ 診察室から垣間見えるウェルビーイング
精神科医をしていると，非常に多くの方にお会いします。外来の患者さんやそのご家族だけでなく，職場や福祉関係の方が来られることもあります。年齢も幅広いですし，社会的な立場もさまざまです。家庭と仕事のバランスに悩んでいる方や家族関係に苦労されている方も少なくありません。その方たちを見ていると，ウェルビーイングとはなんだろうか，ということを考える機会が必然的に増えてきます。
精神科の医療の中では，まず治療が行われて症状を取り除き，いわゆる寛解や回復というステージに持っていくことが第一の目標となります。しかし病気の症状が落ち着いても，それまでに失った人間関係や，職場や家庭での役割というものを取り戻せずに苦しみ，また経済的な側面も少なからず影響して，もともとの生き生きとした生活が送れない，ということを目の当たりにします。友人との関係も変化して，また違った形での関わり方が生まれてくることもあります。ウェルビーイングというものが精神や身体の健康だけでなく，職場・家庭などの社会的な役割，さらに経済面など，さまざまな要因が影響し合って形成されるのだ，ということを実感する瞬間です。同時に，精神科医として診療場面だけでは十分に関わることができない部分もあり，歯がゆさを覚える時でもあります。
筆者は今まで数十社を担当してきた産業医です。その経験から，企業風土というのは実にバラエティに富んでいること，そして，その会社の風土に合わないためにストレスを抱えている社員が存在することを知っています。そんな私からのメッセージです。
本稿では休職者の職場復帰（復職）支援について，我が国独自に発展してきた「リワーク」の機能，類型と福祉リワークの課題について触れ，当院で運営している医療リワークの内容から考察し，Connectionを重視しながら，休職者のパーソナルリカバリーに向けた展望を述べる。
Ⅰ 漱石の病跡
病跡学の事例は古典症例の宝庫である。中でも夏目漱石は多くの病跡学者が論考している（表1）。そしてそれぞれの立場から漱石には多くの診断が付いている（表2）。死後は，脳は傑出人脳として東京大学医学部に保存されている。私は，そのホルマリン漬けの傑出人脳としての漱石の脳を見たことがある。特に一般人の脳と，見た目は変わりなかった。
前回，啓蒙思想と科学革命の関係を概観したが，今回は科学革命とデカルトの関連に焦点を当てることにする。先ずは，前回からたびたび引用を行っている山本義隆の文章（山本，2021）を紹介しよう。
ここに見られる山本の記述，「遠隔力の問題は，物理学の課題を実験と観測によって確証され数学的に表現される法則の確立に限定し，それ以上に事物の本質を目指さない，つまり本質論を放棄するという，近代物理学の自己限定へと発展してゆきます」は，そのまま本連載の主要テーマの一つに直結する。つまり，こうした「本質論を放棄するという形で自己限定を行っている近代物理学」を基盤に置いてきた現代の自然科学が精神医学，精神医療，精神療法に対して有している重要な意味合いと，そこに内在する本質的な限定，限界がこの一文に示唆されていると思う。今回はこのテーマと，山本の文章の中に2回出てくるデカルトに焦点を当てることにする。次節で，今回デカルトを扱う理由に触れてみよう。
「フューチャー・デザイン（Future Design）」とは，持続可能な社会を創出するために，存在しない将来世代に代わって「仮想将来世代」の未来人を現世代（いま・ここ）に導入し，新たな社会を創造する枠組みのことです。連載では，フューチャー・デザインを導入し，現代の精神医学における諸問題・課題について読者のみなさんと考える場を提供しています。フューチャー・デザインを精神医学・精神医療の世界に取り入れることで，七世代先の将来世代のための精神医学・精神医療をいまから築いてゆけるはずです。前回は，「今を疑う」というフューチャー・デザインの逆説的思考法を，筆者がライフワークとして取り組んでいる脳内免疫細胞ミクログリアとフロイトの「死の欲動」に着目して紹介しました。今回および次回は，その続編として，理不尽で貪欲な無意識的欲動のミクログリア仮説を証明するための萌芽的な行動経済学的実験を紹介し，タイムマシーンに乗って，ミクログリアを制御できるようになった未来の世界に読者を誘います。
「自分が原点からどの程度ずれているのかを知らなくてはいけないよ」と研修医だった頃に教わった。ここでいう原点とはいわゆる「普通」や「常識」のことを指していると考えればよい。診療の際には，自分の座標を一旦原点に移してから患者の見立てを行わなければいけない。この作業を省略して診療を行うと，目の前にいる患者がどの程度原点からずれた座標にいるのかがわからない。患者と治療者が同一象限のほぼ同じ座標にいるとしたら，つまり患者の抱える困りごとと治療者が日頃から抱えている困りごととがほぼ一致しているとしたら，治療者には患者を正しく理解することはできないだろう。治療者は，自身と患者の位置関係を適切に把握するために，書籍や論文から情報を得たり，先輩からの教え，スーパービジョンなどから知識や解決の仕方を学んだりしたうえで，臨床の場で一人ひとりの患者の体験を理解し，治療者としての視座を獲得していく。
Ⅰ 心理療法こそが， 統合失調症からの回復に不可欠である
「統合失調症は，脳の病気ではなく，世界におけるあり方である」（p1）。それが本書の最大のメッセージである。そしてそれは，私がイギリスでメンタルヘルスケアを経験したなかで学んだ，最も大事な事柄の一つでもある。イギリスではすべての地域に初期精神病チームが設置され，初発の統合失調症すべての症例に構造化された心理療法が提供される。本書は，Oxford地域の初期精神病チームで働くセラピストが紹介してくれた本である。本書はわれわれに，心理療法こそが，統合失調症からの回復に最も重要であると訴えてくる。私は，以前，統合失調症には薬物療法が不可欠だと考えていた。薬を止めたいというクライエントにも，薬を飲んでくださいとお願いしていた。しかし，イギリスで，薬を最小量にするか中止しても，生き方の工夫をすることで，いきいきと生活している当事者にたくさん出会った。そのような中で出会ったのが本書である。
