作業療法ジャーナル 49巻12号 (2015年11月発行)

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特集　心臓リハビリテーションの今—重複障害に対する作業療法

扉高岡　宏 , 中村　春基 , 山本　伸一 49巻12号 , 2015年11月 , pp.1161

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特集にあたって

　2014年度（平成26年度）の診療報酬改定において，心大血管疾患リハに，念願であった「作業療法士」の職名が追記された．このことからも心臓リハにおいて，OTへの期待がますます高まっていることがうかがえる．職名追記から約1年半が経過したが，「心臓リハビリテーションの今」と題した本特集では，まず上月正博先生より「心臓リハビリテーションにおける重複障害」として，超高齢社会・在宅生活を送る高齢者の増加等の背景，重複障害時代の心臓リハの役割，そこで拡大するOTの役割等を解説していただいた．さらに他の稿では心腎連関，精神・心理的側面への支援，ADL動作（入浴）の実際，在宅生活での心臓リハ等について紹介されている．

　高齢で障害・疾患をもつ方のうち，重複障害者が占める割合は少なくなく，さまざまな既往をもつ患者・利用者に対し，現疾患に関する知識だけでは対応できない時代になってきている．なかでも心疾患を既往にもつ高齢者は多く，“心臓リハ”という名称が一般的となる以前から，OTはそのような方々と向き合ってきた．また現在，OTの心臓リハビリテーション指導士は50名あまりであるが，さらなる合格者の増加が期待される．今後のOTによる発展的な取り組みのためにも，本特集が読者の皆様の参考になれば幸いである．

心臓リハビリテーションにおける重複障害—作業療法士に期待すること上月　正博 49巻12号 , 2015年11月 , pp.1162-1167

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Key Questions

Q1：心臓リハの定義は何か？

Q2：心臓リハにおける作業療法士の役割は何か？

Q3：重複障害に対する作業療法士に必要な心構えは何か？

はじめに

　わが国は，平均寿命，高齢者の割合，高齢化のスピードの3点において，世界一の超高齢社会になった^1）．「ヒトは血管とともに老いる」というように，加齢は循環器疾患の大きな危険因子であり，10歳年をとると虚血性心疾患や脳血管疾患の死亡率が2〜3倍も上昇する．一方で，高齢者においても循環器疾患に対するリハの効果や意義はすでに証明されており，若年者の場合と比較しても効果に遜色ないことが明らかにされている^2,3）．

　超高齢社会では循環器疾患と他の疾患による重複障害も増えている．たとえば，急性心筋梗塞発症後30日間の脳卒中発症リスクは一般人口の44倍と著しく高い^4）．高齢心不全患者の33％に慢性閉塞性肺疾患（COPD）を合併している^5）．変形性関節症もまた心血管疾患の独立した危険因子である^6）．

　2014年度（平成26年度）診療報酬改定により，心大血管疾患リハにOTの職名が追記された．このことは，OTの心臓リハへの参入が認められただけでなく，OTの役割が「作業療法」以外にも拡大されたことを意味する．本稿では，心臓リハとその重複障害に関して概説するとともに，OTに期待することについて言及する．

「心腎連関」と作業療法—当院における心腎連関に考慮した実際の作業療法の取り組み佐野　智行 , 牟田　奈々 49巻12号 , 2015年11月 , pp.1168-1175

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Key Questions

Q1：心腎連関とは？

Q2：当院における心腎連関を考慮した心疾患作業療法の実際は？

Q3：重複障害時代のOTの役割と今後の課題とは？

はじめに

　近年，超高齢時代への突入に伴い，心血管疾患（cardiovascular disease：CVD）を有し，さらにその他の障害や併存疾患をもつ患者が増加している．厚生労働省から発表された「平成25年（2013）人口動態統計（確定数）の概況」^1）によると，心疾患（高血圧性を除く）による死亡数は年間19万6,723人と加速度的に増加している．死因別死亡数全体の15.5％を占め第2位であり，さらにCVDを発症した患者は高頻度で慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）を併存することがわかり，関連性は注目されている．

　2014年度（平成26年度）の診療報酬改定により，心大血管リハビリテーション料の算定要件にOTの職名追記が実現し，OTによる早期からの介入が全国的に求められている．また，心臓リハビリテーション（以下，心リハ）では，包括的なリハの重要性が示されている．しかし，他疾病に比べ全国的にも心リハの作業療法の介入率は低く，導入している施設も少ない．JR九州病院（以下，当院）においても未実施であったが，作業療法による効果や必要性が評価され，約3年前〔2012年（平成24年）12月〕から開始した．当院でもCVD患者がCKDを併存していることが多く，リハを実施するうえで難渋する．

　そこで，CVDとCKDとの関連性，当院での心腎連関を考慮した心リハ，その中でもOTによる実際の取り組みに関して経験を踏まえ概説する．

内部障害患者の精神心理的側面の問題と介入志水　やよい 49巻12号 , 2015年11月 , pp.1176-1179

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Key Questions

Q1：内部障害患者へのOTのかかわり方とは？

Q2：心理的側面の問題が及ぼす影響とは？

Q3：作業活動を行ううえでの注意点とは？

はじめに

　筆者の所属する菊池郡市医師会立病院（以下，当院）は療養型病床群を有し，地域包括ケア病床も含む一般病棟と合わせ124床の一般病院である．所在地である熊本県菊池市は，熊本県の北部を流れる菊池川の上流に位置し，東部，北部をそれぞれ山岳地帯に囲まれる．市域中央部から西南部は熊本平野の北東端にあたり，農業，酪農が盛んである．面積は約277km²，人口約5万人であり，65歳以上の高齢化率は27.1％と，国，県それぞれの平均値を上回っており，高齢化の進んでいる地域といえる^1）．

　そのような地域がら，当院は高齢の患者が多く，脳血管障害や運動器疾患リハの対象者に内部疾患を併発している患者が多いのも特徴である．そのため，身体機能の問題に加え，認知機能の低下や，意欲・情動の低下から生活行為の低下をきたしている患者も多い．また透析センターや糖尿病センターを有することから，代謝・排泄系に問題をきたし，そこから廃用による著しいADL低下を呈した患者も多く経験する．

　OTのかかわりとしては，2000年度（平成12年度）より作業療法室が開設され，脳血管疾患リハ，運動器リハ，呼吸器リハに携わってきている．当院では2012年度（平成24年度）より心大血管疾患リハの算定を開始し，医師，PT，看護師を中心としたチームにより包括的心臓リハを展開してきたが，2014年度（平成26年度）の診療報酬改定におけるOTの追記を受け，2015年（平成27年）5月よりOTもチームに加わって活動している．心不全に対するリハの目的は，運動耐容能の向上だけでなく，QOLの改善，再入院の予防，長期予後を改善することであり，そのプログラムは，①運動療法，②学習指導，③カウンセリングを含むものでなければならない．近年，慢性心不全に対する多職種のチームから成る包括的疾患管理プログラムの有効性が報告されている^2）．

　今回，さまざまな基礎疾患を抱え複合的にアプローチを行っていく必要がある高齢の患者に対し，作業療法を展開した経験から，内部疾患を有する患者への作業療法の提供について私見を述べる．

重複障害患者の入浴を中心としたADLへのかかわり高岡　宏 49巻12号 , 2015年11月 , pp.1180-1185

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Key Questions

Q1：入浴が心身に与える影響とは？

Q2：重複障害の有無が入浴動作に与える影響とは？

Q3：ADL訓練・指導としての入浴動作とは？

はじめに

　日本心臓リハビリテーション学会では，心疾患におけるリハの目的は，①生命予後の延長，②再発の防止，③生活の質（QOL）の向上であると定義している^1）．心臓手術後の作業療法は，早期離床により，デコンディショニングの防止に努め，速やかに日常生活活動（ADL）が自立し，自宅で個々に応じた役割を担えるようになることを目標に実施される．松山赤十字病院（以下，当院）では，心臓血管外科の患者に対し術前から作業療法を開始し，術後も速やかな離床と活動の拡大による退院への支援を行っている．

　本稿では入浴が心身に及ぼす影響と，ADL訓練・指導（特に入浴動作に関して）の当院での作業療法研究の結果と考察を紹介する．

在宅生活における心疾患患者へのかかわり—介護支援専門員の立場から丸子　佐和子 49巻12号 , 2015年11月 , pp.1186-1190

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Key Questions

Q1：在宅のリハをケアマネジャーはどのように導入しているのか？

Q2：心疾患患者への在宅のリハの役割とは何か？

Q3：在宅のリハにかかわるOTに求めることは何か？

はじめに

　筆者は現在，介護老人保健施設に併設している居宅介護支援事業所で，介護支援専門員専従として，利用者の居宅介護支援を担っている．

　本稿では，筆者がケアマネジャー（以下，ケアマネ）として心疾患のある利用者の在宅生活に対し，①心疾患へのリハを居宅サービス計画（以下，ケアプラン）にどのように位置づけるか，②その中で通所リハや訪問リハのOTにどのようなかかわりを求めたいか，事例を交え，若干の考察を加えて報告する．

介護老人保健施設での通所心臓リハビリテーション真田　康孝 , 竹村　仁 49巻12号 , 2015年11月 , pp.1191-1195

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Key Questions

Q1：通所リハで心リハを行う際のポイントは？

Q2：通所心リハにおける評価内容は？

Q3：通所リハで心疾患利用者に対するOTの役割は？

はじめに

　心臓リハビリテーション（以下，心リハ）は，運動療法や食事療法，生活指導等を多職種協働で包括的そして長期的に行うことが推奨される^1,2）．特に高齢で心不全・低心機能で，多疾患を有する場合は再入院の可能性が高くなり，退院後に包括的心臓リハプログラムに参加することが有用と考えられる^1）．重複障害を有し，通院困難な環境では在宅・通所でのリハが必要である．諸冨ら^3）は地域型心リハプログラムの一つの可能性として介護予防施設を挙げており，通所サービスへの期待がいっそう強まると考えられる．本稿では，通所リハにおける生活期心リハの取り組みと，それにおけるOTの役割を紹介する．

提言

発達障害児の保護者を支援するときの大切な視点石附　智奈美 49巻12号 , 2015年11月 , pp.1158-1159

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　「わが子のために一生懸命に子育てをしてきたつもりだったが，私がわが子を一番苦しめていたことに気づいた」と涙ながらにある母親が言った．発達障害児の保護者に対するペアレントトレーニングでの最近の出来事である．自閉症スペクトラム障害の小学2年生の男児の母親は，わが子が保育園のときに，保育士から「お母さんがしっかりしないと，将来，お子さんは大変なことになりますよ」と言われ，自分がしっかりしないといけない，ちゃんとしつけをしないといけないと思い，できていないことを何度も指摘し，最終的には大声で怒鳴って子どもに従わせる毎日が続いていたという．

　このペアレントトレーニングは，15年ほど前から開始した，発達障害児の保護者に対する支援プログラムである．保護者がわが子の大変さや自身の日常的な言動に気づき，自分の対応方法を変えることで子どもの行動が変わることを実感してもらい，良好な親子関係を築くための基盤を養うことが主な狙いである．しかし，子どもと保護者の個々の特性はさまざまであり，明確なノウハウがあるわけではない．毎回が試行錯誤の繰り返しであり，現在も模索している途上にあるが，この機会に15年を振り返り，約100名の保護者のペアレントトレーニングを通して培った，保護者支援をするときに私が大切にしている視点を明記してみたい．

あなたにとって作業療法とは何ですか？・第11回

あなたにとって作業療法とは何ですか？岩﨑　清隆 49巻12号 , 2015年11月 , pp.1197

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人類と私の生活の素

　作業療法がわたしにとって生活の素であったというのは，文字の通りである．それまで何をやってもうまくいかなかった自分が3人の子どもを育て上げ，人並みの人生を送ることができたのは，この仕事に出会えたからに他ならない．この「作業療法」は，あるかなしかのわたしの能力のほとんど全部を引き出してくれ，そのことでわたし自身も生かされたと思っている．

　人類も実は「作業」から多くの恩恵を受けてきたのではないか．今春，東京都美術館で『大英博物館展—100のモノが語る世界の歴史』を観た．第1番目のモノが200万年前の石斧で，最後の100番目がクレジットカードであったが，どの時代も人間にとって生きることは大変だったようだ．人は生活を生きやすくするためにモノをつくらざるをえなかった．現代も苛烈であるが，石斧をつくった古代人も，生きることは生易しいことではなかったはずだ．しかしそうでありつつ，同時に作業が喜びであり，慰めであり得ることをひとは知っていたのではないかと思う．作業が療法となり，職業となったのは，ここ1世紀くらいのことであるが，作業療法の手段である作業は，人間がもつ自らを生かし，救う最初で最後の能力かも知れない．

講座　IT機器・ICTとリハビリテーション・第6回

情報管理とICT—在宅医療の立場から東郷　清児 49巻12号 , 2015年11月 , pp.1198-1203

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はじめに

　超高齢社会に突入し，団塊の世代のほとんどが後期高齢者となる2025年に向けて，わが国では地域包括ケアシステムの構築が現在推進されている．病気や障害で介護が必要な状態となっても住み慣れた地域で人生の最期まで豊かに暮らし続けるためには，医療と介護の多職種間における連携と協働が今後の要となる．

連載　クリニカルクラークシップに基づく作業療法臨床教育の実際・第2回

作業療法臨床教育での実際の指導方法論小林　幸治 49巻12号 , 2015年11月 , pp.1204-1212

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はじめに

　前回は，作業療法の臨床教育にクリニカルクラークシップ（CCS）を導入する必要性や，そこで考えなくてはならない課題が論じられました．今回はCCSに基づいた作業療法臨床教育での具体的な指導方法論を述べていきます．実際の学生への指導例やモデルとなる臨床教育者（clinical educator：CE）の指導方法や，現在筆者の所属大学作業療法学科で進めているCCSに基づく臨床教育を前進するための取り組みについて紹介します．

　筆者はこの大学に着任し，はじめてCCSを知りました．臨床で学生指導をしたときは，まったくの症例基盤型（従来型）でした．レポート添削を繰り直すと学生も自分も疲弊しました．病院で新人指導に力を注がなくてはならなくなった際，OTが作業療法を行う力を身につけていくプロセスを段階的に表す必要があると考え，当時5年目以上の同僚と，新人に身につけさせたい指導項目リストをつくり，1〜2年目の人の指導に使いましたが，後にこれはCCSチェックリストと同じものであると知りました．そうした経緯もあり，この方法論を現在の作業療法の臨床教育に定着させなくてはならない，という強い思いを抱くに至りました．

連載　川モデル【最終回】

文字で描く川モデル—医療観察法入院棟での経験から奥田　真由美 , 初鳥　日美 , 田中　美都 , 吉村　尚江 49巻12号 , 2015年11月 , pp.1214-1218

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はじめに

　筆者（奥田）は2009年（平成21年）より医療観察法入院棟の担当者として勤務している．「医療観察法」とは「心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律」を指し，心神喪失又は心神耗弱の状態（精神障害のために善悪の区別がつかないなど，刑事責任を問えない状態）で，重大な他害行為（殺人，放火，強盗，強姦，強制わいせつ，傷害）を行った人に対して，適切な医療を提供し，社会復帰を促進することを目的としている^1）．

　医療観察法に限らず精神保健福祉法でも，強制入院の枠組みで医療を開始する対象者は，対象者自身の治療意欲が低く，自身の疾病を否認し，行動変容の必要性を感じていない場合が多い．OTは，対象者の主体性を尊重し，そのストレングス（強み）を最大に強化すると同時に，治療中断や環境の変化による自傷他害のリスクマネジメントの視点をもつことを求められる．特に医療観察法では，重大な他害行為を防止するリスクマネジメントが要求され，それらの根拠の明確な提示が必要である．筆者は，ストレングスを発見し強化することと，リスクマネジメントを同時にバランスよく行うには，川モデル^2,3）の視点は非常に有効であると考えていた．しかし，川モデルの持ち味である描画での解説では，明確な根拠の提示に乏しかった．そこで，会議等でも使えるツールを開発し，「文字で川を描く」取り組みをした．今回はその過程や実践を紹介する．

プラクティカルノート

通所リハビリテーション施設における情報共有の工夫—「情報共有ボード」を用いた取り組み塚本　健二 , 中根　千夏 49巻12号 , 2015年11月 , pp.1230-1231

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はじめに

　通所リハ施設で，多職種が連携して利用者に対する共通目標を達成するためには，実際の支援をしながら得られた情報を共有することが重要である^1）．しかしながら，利用者は施設到着後，さまざまな場所で同時に活動されるため，現場の職員間には互いに周知しきれない多様な状況・情報が発生し得る．それゆえに，日中の些細な出来事や会話の中での言葉等は，緊急性の高い問題や情報に埋もれてしまい，同じ問題が再発してしまうことがある．利用者が職員に依頼した内容が他の職員に伝わっておらず，職員が見当違いのかかわりや支援をしてしまうこともある．

　そこで，利用者への連携ある生活支援のために，現場の情報を集約する「情報共有ボード」を作製，使用し，職員間の情報共有において得られた成果を報告する．

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表紙のことば／今月の作品 49巻12号 , 2015年11月 , pp.1160

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編集室から 49巻12号 , 2015年11月 , pp.1175

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次号予告 49巻12号 , 2015年11月 , pp.1185

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書評　—浮ヶ谷幸代（編著）—「苦悩することの希望—専門家のサファリングの人類学」宮口　英樹 49巻12号 , 2015年11月 , pp.1220

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書評　—鎌倉矩子，岩﨑清隆（インタビュー・編）—「作業療法を創る—この50年のナデシコ・サムライたちの挑戦」杉原　素子 49巻12号 , 2015年11月 , pp.1222

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書評　—作業療法ジャーナル第49巻第7号（2015年6月増刊号）—「認知症と作業療法」長倉　寿子 49巻12号 , 2015年11月 , pp.1224

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学会・研修会案内 49巻12号 , 2015年11月 , pp.1227-1228

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研究助成テーマ募集 49巻12号 , 2015年11月 , pp.1232

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編集後記江藤　文夫 49巻12号 , 2015年11月 , pp.1234

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　今月の特集は，「心臓リハビリテーションの今」ということで，重複障害に対する作業療法と合わせて，基本的知識の整理をはじめ，在宅生活を充実させるための取り組みの実践例が紹介されている．2014年（平成26年）の診療報酬改定により，心大血管疾患リハビリテーションに作業療法士の職名が追記されたことで，心臓リハの治療チームでのOTの関与が期待されることが強調されている．特集で紹介された内容は，その改定以前から必要で大切なサービスであれば積極的に取り組まれてきた実状の表れであり，心強いものである．

　心血管外科手術の技術と成績は一段と進歩しているが，病態によっては死に直結し，不安を抱えて生活する人もまれでない．心理的サポートを含めて，多職種連携による総合的取り組みを要するリハの代表疾患でもある．

基本情報

作業療法ジャーナル
49巻12号
(2015年11月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0915-1354 三輪書店

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作業療法ジャーナル 49巻12号 (2015年11月発行)

特集 心臓リハビリテーションの今—重複障害に対する作業療法

提言

あなたにとって作業療法とは何ですか？・第11回

講座 IT機器・ICTとリハビリテーション・第6回

連載 クリニカルクラークシップに基づく作業療法臨床教育の実際・第2回

連載 川モデル【最終回】

プラクティカルノート

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