脊椎脊髄ジャーナル 35巻12号 (2023年3月発行)

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特集　周術期対応ハンドブック—術前準備から術後管理・社会的対応まで

特集にあたって根尾　昌志 35巻12号 , 2023年3月 , pp.821

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　最近の脊椎脊髄手術の発展は目覚ましく，何でもできるような錯覚に陥ります．この背景には，脊椎脊髄外科の診断，手術技術や器具の目覚ましい進歩があることはもちろん，内科学，麻酔科学，ICU管理，リハビリテーション科学など関係する医学領域の発展も大きく寄与しています．しかし，それに伴い手術にあたって考慮しなければならないこともどんどん複雑化しています．患者側の要素としては，超高齢化，複雑な内科的背景，手術に対する過剰な期待などが挙げられますし，手術が高度になればなるほどそれなりの重篤なリスクが伴ってくることも事実です．脊椎脊髄外科医はこれらに対して入念な準備や患者説明が必須で，それでも紛争につながることもあるためそれを防ぐ努力も必要です．

　現代の脊椎脊髄外科手術にどう対処するべきか，この特集号では，手術手技の解説ではなく，脊椎脊髄手術を計画するとき，周術期管理・対応で困ったとき，すぐに手に取って調べられるような冊子とすることを目的といたしました．各分野のエキスパートに，術前準備や患者説明の仕方，術中執刀医や助手として注意すべき点，術後管理の留意点を中心に執筆をお願いし，高齢者や小児，スポーツ選手，慢性腰痛患者，交通事故・労災絡みの患者など，患者の特徴に応じた対応の仕方についても解説していただきました．医師だけでなく，法律家の先生にもご執筆いただいております．

第1章　私の術前説明書

扉 35巻12号 , 2023年3月 , pp.823

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私の術前説明書—頸椎前方手術三原　久範 , 多々羅　靖則 , 新村　高典 , 坂口　彰 , 近藤　直也 , 長島　清貴 35巻12号 , 2023年3月 , pp.824-831

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はじめに

　患者の知る権利や選択権を重んじる今日の医療においては，侵襲のある治療を実施する前のインフォームド・コンセント（IC）はきわめて重要な医療行為の1つである．中でも頸椎前方手術は患者のみならず医療者にとっても緊張感を伴う手術であり，適切な説明に基づいた合意形成が求められる．その際，ICの進行役である医師は説明責任を果たそうとして一方通行の情報提供に陥りやすいが，頸椎手術では患者や家族も含めたチーム全体で治療に取り組む姿勢が重要であり，医療者と受療者の双方が情報を共有し理解を深めることが大切である．そのうえで合意に基づいた治療を進めることが，より良い成果と満足感を得ることにつながると考えて説明の場に臨むべきである．

私の術前説明書—頸椎後方藤田　諒 , 須田　浩太 35巻12号 , 2023年3月 , pp.833-838

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はじめに

　頸椎後方手術は頸椎症性脊髄症，頸椎不安定症，神経根症などに対して行われ，神経への除圧および脊椎安定化を図る目的の固定術が病態にあわせて選択される．身体診察および画像検査から導き出される診断が正確であれば頸椎後方手術は良好な成績が得られる一方で，脊髄レベルであることから一度合併症が生じると重篤になることもあり，病態，手術に対して術前に十分な理解を患者本人およびご家族に得てもらう必要がある．本稿では，頸椎後方手術の術前説明に必要な知識として文献レビューを行う．

私の術前説明書—思春期特発性側弯症大場　悠己 , 髙橋　淳 35巻12号 , 2023年3月 , pp.839-844

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はじめに

　思春期の患者に対する手術説明は難しい．十分に説明をしたつもりでも，術後の状況が予想外だと，戸惑う患者や家族をみることも少なくない．手術説明時に治療者の考えを十分に伝えられていなかっただけでなく，患者や家族がすべての質問をできていなかったことがこれらの原因のことが多い．手術説明時には質問しやすい雰囲気づくりが必要である．この段階で生じたすれ違いは，何かが起きた後では修復が難しいため，手術説明には常に最善を尽くすよう努力すべきである．

　本稿では，側弯症の中でも特に思春期特発性側弯症について，前半は手術説明のポイントを，後半は手術説明書をなるべく原文のままお示しし，解説する．

私の術前説明書—脊髄腫瘍髙見　俊宏 35巻12号 , 2023年3月 , pp.845-849

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はじめに

　手術におけるインフォームドコンセントとは，患者側が病状を正確に理解したうえで，自由意思のもとに手術同意することである．手術説明として，患者側の誰に・いつ・どこで説明したかの記録は前提として必要であり，患者側が手術について理解して承諾したことを記録として適切に残しておかなければならない（手術同意書あるいは承諾書）．病状・治療必要性・手術治療の内容などの医学的専門事項を正確に伝えることは決して容易ではない．そのために，多くの外科医は補助的に手術説明書を併用して説明しているのが現状だろうと思う．術後における患者側と医療従事者側の間での誤解を最小限にするために，手術説明書において絶対必要な要素として，①手術治療を受けることの妥当性（＝病状と治療必要性），②手術治療の内容（＝治療選択肢，手術内容・方法），③術後早期の経過予測（＝術後合併症・続発症リスク），そして④術後中長期の経過予測（＝術後経過フォローの必要性）の4つが重要と判断している．

　本稿では，神経腫瘍である髄外・髄内腫瘍の手術について，筆者自身が術前説明の際に書面と口頭の両方で説明している「病状および治療方針に関する説明書」を中心に，特に配慮している点を記載する．

私の術前説明書—脊髄動静脈奇形遠藤　俊毅 , 高橋　義晴 , 針生　新也 , 佐々木　達也 35巻12号 , 2023年3月 , pp.851-855

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はじめに

　脊髄動静脈奇形症例に対して，直達手術を行う際の術前説明書について述べる．脊髄動静脈奇形という診断名の中には，硬膜動静脈瘻，髄内動静脈奇形，傍髄動静脈瘻，硬膜外動静脈瘻，あるいは神経根動静脈瘻といったさまざまな疾患が含まれる^1）．しかし，その術前説明書に書くべき内容は疾患を通して共通している．実例を示し，ポイントについて解説する．

隙のない手術説明同意文書「これだけは書いておこう」桑原　博道 , 矢古宇　匠 35巻12号 , 2023年3月 , pp.857-862

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はじめに

　医療訴訟で認められてしまう注意義務違反（過失）は，①診療上の注意義務違反，②説明義務違反の2つに大別される．つまり，たとえ①診療上の注意義務違反がなくても，②説明義務違反があれば過失が認められてしまう．

　そのようなことにならないためにも，手術の説明同意文書に何を書くかは重要である．そこで，以下，このような観点から，隙のない説明同意文書の書き方を解説する．

第2章　術前準備と周術期管理

扉 35巻12号 , 2023年3月 , pp.863

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高齢者脊椎手術における術前チェックリスト竹本　充 35巻12号 , 2023年3月 , pp.864-869

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はじめに

　近年，社会の高齢化や手術適応の拡大とともに，高齢者の脊椎手術症例は増加している．高齢者と一口にいっても，病態はもちろん，全身状態，社会的背景，期待などが異なる多様な患者群であり，手術適応の統一基準は存在しない．手術適応は，診断，患者の希望を実現するための手術法と侵襲，全身状態，さらには患者の社会背景などにより総合的に判断される．本稿では，高齢者の脊椎手術を検討する際に留意するべきさまざまな項目について述べる．

周術期の骨粗鬆症薬の使い方大鳥　精司 , 井上　玄 , 稲毛　一秀 35巻12号 , 2023年3月 , pp.871-876

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はじめに

　骨粗鬆症は，本邦，諸外国で問題となる疾患である．日本国内の骨粗鬆症患者は高齢女性を中心に年々増加しており，自覚症状のない未受診者を含めると1,300万人に上ると推定されている^3）．50歳以上の患者において男性では15％，女性では51％が骨粗鬆症であるとも報告されており^6），特に女性ではホルモンの分泌バランスが変化する更年期以降に多く，60代女性の3人に1人，70代女性の2人に1人が罹患しているとされる^23）．近年では多くの脊椎疾患に罹患する高齢者が増えており，骨粗鬆症椎体に対する脊椎固定術が施行されるようになってきている．ただし，椎体骨折やペディクルスクリュー（PS）ルースニング，さらには骨癒合不全が問題となる．長期的には隣接椎体の問題も指摘され，再手術の原因となる．Cadaverを用いた研究によると，骨粗鬆症患者においては，引き抜き強度が弱く，PSルースニングが生じやすいという報告がある^9）．これらを予防するには，手術テクニックはもちろんであるが，周術期の骨粗鬆症に対する薬物療法がそれ以上に重要である．本稿では，脊椎手術における骨癒合促進効果やインプラント固定の強化について，動物実験とヒトから得られた薬物治療を中心に述べたい．

周術期におけるリウマチ性疾患治療薬の使い方武内　徹 35巻12号 , 2023年3月 , pp.877-882

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はじめに

　関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA）の診療は，治療法の進歩により著しく変化している．特に生物学的製剤やJAK阻害剤などを用いた新たな治療戦略は，疾患活動性を抑制し生活の質を向上させている．しかし，一部の患者では，これらの治療薬に対して抵抗性であったり忍容性が悪かったりするために，治療が制限され関節破壊が進行し外科的な治療介入が必要になる．したがって，周術期におけるRAのマネジメントは今なお重要な課題である．本稿では，整形外科手術の周術期におけるRA治療薬の使い方について，ほかのリウマチ性疾患治療薬も含めて概説する．

周術期の抗血小板薬・抗凝固薬の使い方酒井　紀典 35巻12号 , 2023年3月 , pp.883-888

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はじめに

　高齢化社会を反映し，循環器疾患や脳血管疾患などを併存し，抗血栓薬（抗血小板薬や抗凝固薬など）を常用している患者が増加している．脊椎脊髄疾患に対する手術においては，術中止血が困難となると神経周囲の操作に支障をきたし神経損傷のリスクが高くなり，また何とか手術を無事終えたとしても，椎弓切除術など後方手術では硬膜外血腫による重篤な神経麻痺，頸椎前方固定術などの前方手術では血腫による気道閉塞などによる窒息など，術中の出血のみならず術後の血腫発生に対しても配慮が必要となる．一方，抗血栓薬を休薬することによって発生し得る血栓性合併症は，生命に関わる重篤な合併症となり得る．脊椎脊髄外科医にとっては，まさしくジレンマである^20）．

　結論から述べるが，本稿を作成している現時点（2022年9月）では，脊椎脊髄手術周術期における抗血栓薬の休薬/継続に関して，どちらにすべきなのか正解はない．本稿においては，日本循環器学会（JCS）から発行されている「非心臓手術における合併心疾患の評価と管理に関するガイドライン」2022年改訂版（以下，2022年改訂版ガイドライン）の内容を中心に紹介させていただく^18）．これらの内容を十分理解していただき，十分な患者への説明と各診療科との連携の下，最終的にどうすべきかを判断していただきたい．

高齢者の脊椎脊髄手術に対する術前説明のポイントと周術期管理粕川　雄司 , 宮腰　尚久 35巻12号 , 2023年3月 , pp.889-895

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はじめに

　わが国の高齢化率は2021年で28.9％と世界一高く，今後も65歳以上の人口は増加すると推計されている^18）．高齢化の進行に伴い，高齢者の健康寿命を延ばすことは重要な課題の1つとなっている．高齢者が寝たきりとなる原因はさまざまであるが，骨折・転倒，および関節疾患などの運動器疾患が約1/4を占めることから，運動器障害の早期発見や社会への啓発のためにロコモティブシンドローム（ロコモ）という概念が提唱され^19），脊椎疾患もロコモの原因となる．そのため，健康寿命を維持・延伸するため，高齢者に対する脊椎脊髄手術件数は増加すると考えられる．しかし，高齢者に対する脊椎脊髄手術では，高齢者に生じる身体機能の変化や家族構成などの社会的背景を理解することや，日常生活動作（ADL）がどの程度自立していたか，併存症に対する対策，認知機能の判断など，高齢の患者を総合的に評価・判断して，手術を実施する必要がある．さらに，周術期の合併症対策や術後のフォローも重要となってくる．本稿では，高齢者に対する手術件数の推移，高齢者の身体機能の変化などを含め，術前説明のポイントや，周術期の管理について概説する．

高齢者の脊椎脊髄手術に対する術前説明のポイントと周術期管理重松　英樹 35巻12号 , 2023年3月 , pp.897-901

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はじめに

　令和4年版高齢社会白書によると，2021年10月1日における65歳以上の高齢者人口は3,621万人であり，総人口に占める割合は28.9％である．2007年に日本は65歳以上の高齢者の割合が21％を超えて，超高齢社会となった．高齢者人口の増加とともに脊椎疾患における手術治療対象者の年齢も上昇している^2）．2011年の全国調査では1年間で31,380例が脊椎疾患で手術されており，その中で最多の手術時年齢は70〜79歳で28.5％を占め，次いで60〜69歳が多く，24.6％を占めていた^16）．

　高齢者は加齢による予備能・臓器機能の低下，併存疾患の存在，多くの常用薬，せん妄・転倒のリスクがある．元気な高齢者であれば手術のストレスを受けても手術前の状態に戻ることが多いが，脆弱な高齢者の場合は，基本の予備能力がなく，術後せん妄・転倒リスクも存在し，場合によっては術後の回復が遅く，手術前の状態よりも悪化する可能性もある．

　患者やその家族，もしくは外科医，あるいは両者が最終的に手術を決定する前に，対象患者の生きることの全体像を包括的に捉え，評価する必要がある．これには国際生活機能分類（International Classification of Functioning, Disability and Health：ICF）の基本概念が当てはまる．ICFは2001年にWHO総会において採択された生活と障害の国際分類である．この概念では，健康状態は心身機能/身体構造・活動・参加の3つの要素から説明され，さらに環境因子と個人因子の背景因子により，これらは影響を受けることが示されている（図 1）．患者にとっての病気の意味は，痛み・筋力低下などの心身機能の問題，歩行や食事・社会活動などの活動の問題といった生活機能に与える問題そのものにある．たとえば，対象者の独居や老老介護の状況・問題把握から，手術による痛み，筋力低下の改善によって何が期待できるのか？あるいは痛み，筋力低下が改善しない場合に，患者やその周囲に与える影響についても包括的に評価する必要もあると考える．

　先に述べた高齢者特有の問題もあるが，手術加療が高齢者にとってすべて悪ではない．脊椎疾患を要因とする脊髄症，神経根症，筋力低下，腰痛などは日本整形外科学会が提唱したロコモティブシンドローム（ロコモ）の要因になり，その進行に関与する^22）．適切な手術加療はロコモの改善に寄与する報告もある^11）．疼痛を改善する，あるいはADLを改善するためだけではなく，対象者の健康寿命延伸のため，ロコモ対策としての手術治療介入の観点もわれわれには必要と考えている．

小児頸椎手術の術前準備，説明，周術期管理—特に小児の上位頸椎固定術について竹下　祐次郎 , 齊木　文子 , 三好　光太 35巻12号 , 2023年3月 , pp.903-910

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はじめに

［1］小児頸椎手術の頻度

　脊椎手術全体における小児患者の頻度はまれであり，当科所属の東大脊椎グループの2017年4月からの約3年半における脊椎手術15,803件を実施時年齢別に集計した結果，10歳代は2.5％（392件），10歳未満ではわずか0.8％（119件）であった．これらの手術は実施施設も限られており，特に10歳未満の脊椎手術は参加14施設中3施設に集中していた．また，10歳未満の脊椎手術119件のうち，その約2/3（84件）は早期発症側弯症に代表される脊柱変形手術症例であり，頸椎手術はわずか1/3（35件）を占めるのみであった．

［2］対象疾患，患者背景の特殊性

　成人と小児では，頸椎手術の対象疾患は大きく異なる．成人では変性疾患が多いが，小児に変性疾患は起きにくく非変性疾患が圧倒的大部分を占める．具体的には，環軸椎亜脱臼，陳旧性環軸椎回旋位固定，腫瘍，外傷，Chiari奇形などである．中でも，何らかの先天性疾患を背景とした頭蓋頸椎移行部奇形に起因する環軸椎亜脱臼が多い．筆者の経験では，背景疾患としては，Down症を筆頭に，点状軟骨異形成症，変容性骨異形成症，先天性脊椎骨端異形成症などの骨系統疾患やその他の染色体異常症などの頻度が高いが，初めて耳にするようなきわめてまれな疾患も珍しくない．これらの患児は，脊椎病変のみならず，原疾患に起因したその他の障害（心血管障害，内科的疾患，関節病変，精神発達遅滞など）を有していることも多い．

　また，環軸椎亜脱臼の場合，術前の神経症状の重症度には幅があり，まだ神経症状が出現していないものから呼吸機能障害を含む重度の四肢麻痺を呈しているものまで，中には生下時から重篤な脊髄損傷状態という患児も手術対象となることがある．

　本稿では，小児頸椎手術において比較的頻度の高い環軸椎亜脱臼に対する上位頸椎固定術に焦点を当て，筆者が心がけている術前準備，患者説明，周術期管理のポイントについて述べる．

小児脊柱変形手術に対する術前説明のポイントと周術期管理谷田　司明 35巻12号 , 2023年3月 , pp.911-920

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はじめに

　本稿は，小児脊柱変形のうち，胸椎・腰椎の手術適応症例に限定した，当院での取り組みに関して述べさせていただく．特に断りがなければ，実臨床で最も遭遇する機会が多い側弯症，特に思春期特発性側弯症（adolescent idiopathic scoliosis：AIS）を中心に述べ，最後に基礎疾患を有する脊柱変形に関して補足する．

転移性脊椎腫瘍の患者に対する術前説明と周術期管理のポイント加藤　仁志 , 出村　諭 , 横川　文彬 , 土屋　弘行 35巻12号 , 2023年3月 , pp.921-925

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はじめに

　近年の目覚ましいがん全身治療の進歩により，さまざまながん種において患者の生存率は向上しており，この傾向は転移を有する進行がんの患者においても同様である．がん転移の好発部位である脊椎に転移巣を有する患者の生存率も延長し，それに伴い患者数も年々増加している．骨転移巣はほかの転移巣に比べてがん薬物療法に抵抗性を示すことが多く，痛みや麻痺などの骨関連事象（skeletal related event：SRE）を呈し，パフォーマンスステータス（PS）を低下させることが多いため，整形外科医による診療や治療介入が必要になる機会も多い．脊椎転移に対する局所療法としては，放射線治療や姑息的手術といったSREの改善・予防を目的とした治療を行うことがほとんどであるが，腎がんや甲状腺がんなどの孤立性転移に対しては根治的切除（腫瘍脊椎骨全摘術（total en bloc spondylectomy：TES））の適応になることもある^8）．

　本稿では，転移性脊椎腫瘍の手術における術前説明と周術期管理のポイントについて概説する．

脊椎外傷患者の周術期管理と術前説明のポイント伊藤　康夫 , 瀧川　朋亨 , 森田　卓也 , 多田　圭太郎 35巻12号 , 2023年3月 , pp.927-933

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はじめに

　一般的に外傷は，予期せず，いつどこにおいても一瞬にして発生する傷病である．患者やその家族は一瞬にして起こる状況の変化に対応できず，肉体のみならず精神的にも動揺し，正常な思考判断ができない状況に陥ることがある．脊椎・脊髄損傷は，単なる神経障害ではなく，全身の臓器障害を引き起こす病態であり，さらに合併損傷の存在が診断・評価・治療を困難にする．脊椎・脊髄損傷の治療においては，脊椎への再建治療のみならず，合併症の予防・管理と，合併損傷の診断・評価・治療も同時期に並行して行う必要があり，患者・家族に対し，限られた時間で信頼関係を構築し迅速な治療を行わなければならない．

　本稿では，全身の臓器障害を伴う危険性のある脊椎外傷患者の周術期管理と術前説明のポイントについて，当科の方針を踏まえて報告する．

成人脊柱変形患者に対する術前説明と準備大和　雄 , 松下　健人 , 松山　幸弘 35巻12号 , 2023年3月 , pp.935-939

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はじめに

　矢状面・冠状面のグローバルアライメント不良を伴った重度の成人脊柱変形に対する矯正固定術は，胸椎から骨盤までの長範囲矯正固定が必要となることが多い．術後に立位グローバルアライメントが劇的に改善し，それに伴い腰痛および歩行など日常生活動作が改善する．しかし，長範囲固定による不撓性のために体幹の屈曲が必要な足回りの動作などが悪化する^4）．手術の適応の決定や術前説明では，これらのことを十分に考慮しなければならない．また，成人脊柱変形に対する矯正固定術は高い合併症発生率と再手術率が報告されている．本稿では，成人脊柱変形矯正固定術の術前の患者説明および術前準備についてわれわれの取り組みを紹介し，重要なポイントを解説する．

慢性腰痛患者に対する術前説明と術後対応渡邉　和之 , 紺野　愼一 35巻12号 , 2023年3月 , pp.941-944

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はじめに

　慢性腰痛は，発症からの期間が3カ月以上のものと定義される^6）．腰痛はあくまで症状を表す名称であり，疾患名を指すものではない．その背景には，腰痛を引き起こすさまざまな疾患が存在しているという事実がある．また，慢性腰痛とは通常の検査では原因となる疾患が不明な場合を指すことが多い．したがって，その手術適応は非常に限定的で，慎重な対応が求められる．本項では，慢性腰痛患者の診断と手術適応の基本的事項と術前説明，術後対応の要点について述べる．

スポーツ選手の脊椎障害に対する術前説明とスポーツ復帰の考え方藤本　秀太郎 , 西良　浩一 35巻12号 , 2023年3月 , pp.945-950

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はじめに

　スポーツ選手は日常的に高負荷かつ反復動作を行うことが多く，通常よりも運動器疾患のリスクは高いといえる．一部の外傷を除いて，スポーツに伴う運動器疾患ではoveruseやbiomechanical imbalanceが関わっていることが多い^4,8）．病歴や理学所見，画像所見に加え，各競技に特有な動作も考慮して，症状の原因を正しく診断する必要がある．そして，たとえスポーツ選手であったとしても，まずは病態に基づいた標準治療が考慮されるべきである．しかし，スポーツ選手は大会スケジュールやチーム内でのポジション争い，部活動引退直前であるなどの事情により，スポーツの制限・休止などの標準治療が困難なことも多い^2）．一方で，障害を抱えパフォーマンスが低下した状態が長く続くことや，病態を悪化させることも避けなければならない．患者によって最善の治療は異なっており，競技レベル，年齢，目標とする大会，本人の希望を総合的に判断し，ときには治療よりも競技を優先させることも選択肢になり得るのがスポーツ選手の特徴といえる．

　最終的にどのような治療を受けるか選択するのは患者自身であるが，医師は患者が正しい選択をできるよう十分に説明し，選択肢を提示する必要がある．当科ではスポーツ選手に対して，①競技を休止すべきか否か，②競技復帰までの期間と復帰までのリハビリテーション，③再発予防のためのコンディショニングの3点について特に重点的に説明している．復帰までの道筋を可能な限り具体的に説明することが，その後の治療への協力を得るためにも重要と考えている．また，先述したようにスポーツ障害の多くはbiomechanical imbalanceが関わっている^4）．潜在的なimbalanceを解消しなければ競技復帰後に容易に再発することから，当科では体幹コンディショニングを重視し，治療前よりもパフォーマンスを向上させることを目標としている．

　症例によって病態や背景が異なるため，スポーツ選手と一括りにするのは適切ではないが，本稿では当科で実際に加療したスポーツ選手の症例を通じてスポーツ選手の脊椎障害に対する治療とスポーツ復帰の考え方について概説する．なお，本稿で想定する対象疾患は，スポーツに伴う亜急性〜慢性期で，神経症状など緊急性のある症状を有さないものと理解していただければ幸いである．

交通事故，労災絡みの変性疾患患者に対する術前説明と術後対応小島　崇宏 35巻12号 , 2023年3月 , pp.951-955

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はじめに

　交通事故や労災事故で怪我を受傷した患者の中には，その症状や予後に影響を与える既存疾患がある者も少なくない．交通事故や労災事故では，保険会社や労災保険といった患者以外の利害関係者が複数存在し，治療内容や治療期間，既存疾患の影響などに関心を示している．また，患者にとっても，症状固定時期などに関する医師の判断が，慰謝料や休業補償，逸失利益など，賠償金や補償金の金額に影響を与える．医師としては，交通事故や労災事故特有の事情を把握し，患者や保険会社などに適切に説明，対応することが，無用なトラブルを回避するために重要である．特に，変性疾患などの既存疾患が存する場合には，治療や症状において，交通事故や労災事故による怪我との線引きが難しいこともあるため注意が必要である．

頸椎前方手術の周術期管理—気道閉塞予防に対する周術期管理プロトコールの重要性松本　富哉 , 岩﨑　幹季 35巻12号 , 2023年3月 , pp.957-964

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はじめに

　頸椎前方手術（anterior cervical spine surgery：ACSS）の周術期合併症には，アプローチや除圧操作に関するもの（血管，食道損傷，神経麻痺など）や，移植骨やインプラントに関するもの，そして術後の嚥下困難，気道閉塞などが報告されている^4）．特に術後致死的な合併症となる術後の気道閉塞に関しては，慎重な周術期管理が必要とされる．2022年3月に日本医療安全調査機構から頸部手術に起因した気道閉塞に関わる10例の死亡事例の分析結果が公表され^9），その報告では5例（50％）はACSS術後であったことからも，慎重な周術期管理や緊急時の対応への準備をしておくことは脊椎外科医にとって必須であると考える．当院ではACSS術後に気道閉塞から低酸素脳症となった自験例以降，特に術後の気道閉塞の予防を中心に周術期管理を行っている．本稿では，当院でのACSS術後の周術期合併症の頻度，低酸素脳症となった自験例の経過と現在の周術期管理の詳細をお伝えしたい．

頸椎前方除圧固定術の術後管理藤本　昌志 , 水野　正喜 35巻12号 , 2023年3月 , pp.965-969

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はじめに

　頸椎前方除圧固定術は脊椎脊髄外科医にとって基本手技の1つである．しかし，本邦では後方手術よりも前方手術の合併症の頻度が高いことや後方手術の手術手技の容易さなどから，後方手術を選択する施設が増えてきている．日本脊椎脊髄病学会からの報告でも，頸椎手術において前方手術は2001年に23.9％，2011年に13.4％と減少している^5）．前方手術を経験する機会が減ってきている現状ではあるが，前方手術しか術式選択がない症例は存在する．前方手術は後方手術と比較すると特有の合併症があり，致死的合併症の頻度が術後に多いと報告されており^14），前方手術に対しては手術手技とともに術後管理も重要である．また，近年，合併症の発生を予防するだけではなく，術後回復を促進させることの必要性もエビデンスに基づいて報告されている^8）．本稿では，頸椎前方除圧固定術における術後管理について，術後早期回復プログラム（enhanced recovery after surgery：ERAS）と術後合併症を中心に述べる．

LIFの術後管理折田　純久 35巻12号 , 2023年3月 , pp.971-975

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LIF手術の周術期合併症と術後管理についての概要

　LIF（lateral interbody fusion）の導入による前方脊椎固定手術の低侵襲化は，それまで後方手術優位であった脊椎外科領域において前方手術要素を一般化させる大きな転換と潮流をもたらした．LIFは側腹部からの小皮切により後腹膜（後腎傍腔）に到達し，低侵襲下に術野の露出・観察を可能としながら大腰筋の前側方の解剖学的間隙ないし側方から椎間板にアプローチし，横方向に大型の椎体間ケージを挿入することで脊柱の安定化を図る術式である^14,21）．前方の椎間開大により効率的な後方の間接的除圧^20）や椎間孔開大が得られる^7）ことから，2010年代初頭に本邦へ導入されて以降，急速に普及した．一方で，前方固定手術の低侵襲下での派生術式であることから，後方手術で経験される場合とは異なる周術期合併症も報告されている．前方操作に伴い注意する項目として，分節動脈損傷などによる出血，大腿神経障害による一過性の知覚低下や筋力低下などの神経症状，腸管・尿管損傷などが挙げられる．LIFには大腰筋前方の解剖学的間隙にアプローチするOLIF（oblique lateral interbody fusion）と大腰筋束を鈍的に分けるXLIF（extreme lateral interbody fusion）があり，後者において大腰筋内の神経叢への干渉による術後神経障害の発生率が高いとされる^6）．LIF手術の合併症発生率はMIS-TLIF（minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion）と同等かやや高めであるとは報告されているものの，間接除圧や固定性などの確実性やMIS-TLIFと遜色のない術後経過により，その有効性は一定の割合で報告されている^26）．

　また，LIF手術が広い年齢層に対して行われるようになり，その合併症の発生率にもやや特徴がみられるようになってきている．Jinら ^9）の報告によれば，65歳以上のLIF症例では通常の大腿知覚低下に加えて近位筋力の一過性低下や尿管損傷などの発生率がやや多かったと報告されており，加齢に伴う脊椎変性の影響の可能性が考えられるため術前の評価を十分に行う必要がある．腰椎後側弯症に対するLIF手術では進入側を凸側，凹側のいずれにするかも重要な検討項目であるが，一般に凸側からの側方進入は，凹側からの進入と比較して臨床的・X線的なアウトカムが同等であり，かつ合併症も少ないと報告されている．一方で，凹側からアプローチする利点としては，1回の切開で複数の椎間に到達しやすいこと，手術台のブレイクにより側弯の矯正効果を獲得し得ること，L4-5椎間板腔へのアクセスが容易なこと，後側弯による短縮側を効率的にリリースできること，そして多くの場合胸腔への進入の必要性を回避できること，などが挙げられるため，この意味でも術前の評価が重要である^23）．

第3章　術中の注意点

扉 35巻12号 , 2023年3月 , pp.977

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手術高位確認の注意点川口　善治 35巻12号 , 2023年3月 , pp.978-981

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はじめに

　脊椎手術における高位誤認（予定されていた部位以外を手術すること）をWSSS（wrong site spine surgery）またはWLS（wrong-level surgery）というが，ここではWSSSに統一する．これは決して行ってはならないインシデントである．しかし，左右間違いといった単純なレベルの間違いとは異なり，脊椎の高位を確認することはときに高度な判断を要し，ベテランの脊椎外科医であっても誤ってしまう場合もある．WSSSについては，わが国ではこれまで清水ら^16）の文献以外，まとまった報告はほとんどない．本稿はWSSSの実態とその対策を記述し，脊椎外科医にあらためて注意喚起することを目的とした．

脊柱変形と後縦靭帯骨化症の術中脊髄モニタリング吉田　剛 , 松山　幸弘 35巻12号 , 2023年3月 , pp.983-987

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はじめに

　術中脊髄モニタリングは，術中に脊髄の中枢，または末梢を刺激することで，脊髄伝導路を介した誘発電位の変動を監視する機能診断法である．中でも経頭蓋電気刺激運動誘発電位（transcranial motor evoked potential：Tc-MEP）は運動路を監視することができ，ほかの脊髄モニタリング法である体性感覚誘発電位や経頭蓋電気刺激脊髄誘発電位と組み合わせることでさらに高感度のモニタリングが可能となっている．そこで本項では，脊髄モニタリングの中でもTc-MEPに関する一般的な知識と脊柱変形手術，後縦靭帯骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament：OPLL）手術における術中脊髄モニタリングの実際について，われわれが行ってきた研究結果を中心に述べる．

脊髄モニタリング—脊髄髄内腫瘍手術におけるMEPモニタリングの限界について黒川　龍 35巻12号 , 2023年3月 , pp.989-992

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はじめに

　脊髄髄内腫瘍手術では，術後の運動機能悪化を最小限にする目的で神経生理学的モニタリングを行うことが多い．現在は経頭蓋電気刺激筋運動誘発電位（transcranial electrical stimulation muscle motor evoked potential：MEP）が広く用いられている．しかし，MEPと術後の筋力が合致しないことがよくみられる．

　自験例のC7-T1に脊髄空洞症を伴う上衣腫があった61歳男性を示す（図 1a）．手術開始時には左腓腹筋のMEPが平坦で，右腓腹筋のみ波形を認めたが，腫瘍摘出中に消失した．その後，腫瘍を全摘出し手術終了までMEPは回復しなかった（図 1b）．手術翌日，腓腹筋の筋力は術前5に対し4＋と若干の低下があったが，歩行障害は改善傾向だった．1年後には正常な歩行となっていた．MEPと運動機能の不一致が起こる原因は何であろうか．

術中合併症のリカバリーショット乾　敏彦 , 富永　良子 , 富永　紳介 35巻12号 , 2023年3月 , pp.993-1000

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はじめに

　慎重な手術適応と患者選択，周到な手術計画に基づく適切な手術手技は術中合併症を最小限にできるが，完全に回避することはできない．

　本稿では，術中合併症の中でも最も一般的な偶発的腰椎硬膜損傷と頸椎椎弓形成時のヒンジ骨折，まれな合併症であるが重篤な結果につながり得る手術アプローチにおける血管損傷（椎骨動脈，総腸骨静脈）に対して有効であった手術顕微鏡下のリカバリーショットについて述べる．

第4章　私の手術記録

扉 35巻12号 , 2023年3月 , pp.1001

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私の脊椎手術記録—誰のために何を記録に残すべきか相庭　温臣 35巻12号 , 2023年3月 , pp.1002-1007

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はじめに

　手術を施行した場合に，手術記録として診療録に残すことが医療法施行規則で義務づけられているが，以下の内容が必須事項として定められているのみである．「手術を行った医師の氏名，患者の氏名等手術記録をそれぞれ識別できる情報，手術を行った日，手術を開始した時刻及び終了した時刻，行った手術の術式，病名」^1）．すなわち，何を記録に残すべきかは，手術を施行した医師側に裁量権がある．この際に考慮すべきは，手術記録を誰のために書き残すのかということである．

　手術記録を残す目的となる対象者としては，以下の4者が挙げられる．①同じ専門の医師（他病院医師も含める），②自施設の医療スタッフ，③患者本人や弁護士，④自分自身．同じ専門の医師が内容を確認する際に必要な項目としては，手術内容が理解可能なこと，術中所見としての症例の特徴が記載されていること，使用されたインプラントの種類などの記載が挙げられる．自施設のメディカルスタッフや，何か問題があったときに患者本人や弁護士など専門外の方が手術記録を読む可能性もあるため，ある程度わかりやすい表現が求められる．そして，最後に自分自身が手術を振り返るのに，症例の特徴や手術にあたって特に留意した点などを記載することが重要と考える．

　今回，「私の脊椎手術記録」と題して，これまで行ってきた自身の脊椎手術記録について実際の手術記録を提示しつつ，私見を述べたい．

私の手術記録村上　英樹 , 土屋　弘行 35巻12号 , 2023年3月 , pp.1009-1014

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はじめに

　本稿では，私が金沢大学整形外科に在籍していた2017年と2018年の脊椎腫瘍手術の手術記録を4点提示させていただきたい．脊椎腫瘍では，腫瘍のレベル（高位），大きさ，進展度合いが各症例さまざまであり，1例たりとも同じ症例は存在しない．定型文のように手術記録を作成することはほぼ不可能である．そのため，手術記録内に手書きで絵を描き，その絵を説明する形で文をつくって書き残すことが理想的な手術記録であると私は考えている．絵は必ず術前画像を見ながら鉛筆で下書きをした後，ボールペンでなぞって，最後に色鉛筆で色を塗っている．手術記録に絵を描くことの重要性は以下の3つと考えている．①手術の反省から技術向上につながること，②再診時に有用であること，③難症例の参考になることである．

第5章　周術期のトラブル対応

扉 35巻12号 , 2023年3月 , pp.1015

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脊椎外科周術期における医事紛争梁瀬　義章 35巻12号 , 2023年3月 , pp.1016-1021

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はじめに

　日本麻酔科学会は，安全な手術の実施に向けて，麻酔科医を中心としたチームによる「周術期管理チームの構想」を2007年から提唱している．スタッフが揃った病院では，手術が決定した時点から診療科医師と多職種（麻酔科医・薬剤師・歯科医・臨床工学技士・理学療法士・管理栄養士・手術部看護師・病棟看護師など）が計画的に介入することで，術前休止薬漏れ・検査不備による手術の延期や，術後疼痛対策・早期離床・リハビリテーションによる術後合併症減少などの安全管理に努めている．しかし，中小の病院では麻酔科医すら常勤がおらず，術当日の管理は病棟看護師と当直医のみである場合が多い．周術期の管理は術前の取り組みから必要である．周術期管理が問題となった係争症例には，

　1）手術決定時の問題（診断時期，術前説明と同意）

　2）入院から手術までの期間

　3）術式の選択

　4）周術期の予防措置

　5）麻酔管理

　6）手術中の手技

　7）麻酔覚醒後の管理

などの問題があるが，脊椎外科領域では，手術中の手技に関するトラブルと麻酔覚醒後のトラブル事例が多い．実際にトラブルとなった事例を紹介し，同じ過ちを繰り返さないための反省点について述べる．

予期せぬ周術期合併症とその対策対応浅見　尚規 35巻12号 , 2023年3月 , pp.1023-1029

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はじめに

　外科的手術に安心安全はない．そして“簡単な”手術もない．人間の身体に“進入”することは，身体にとっては外敵の“侵入”であり，生体のリアクションである炎症は必発，炎症は暴走にもつながり，想定外の合併症は絶えず起こり得る．ここでは，筆者が経験した筆者にとって“肝を冷やした”脊椎外科関連の合併症について供覧のうえ，考察してみたい．

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目次 35巻12号 , 2023年3月 , pp.818-819

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バックナンバー　特集一覧 35巻12号 , 2023年3月 , pp.910

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次号予告 35巻12号 , 2023年3月 , pp.992

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読者の意見（Letters to the Editor）原稿募集 35巻12号 , 2023年3月 , pp.1000

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会告案内一覧 35巻12号 , 2023年3月 , pp.1030-1031

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学会・研究会　事務局一覧 35巻12号 , 2023年3月 , pp.1032

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編集後記 35巻12号 , 2023年3月 , pp.1034

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「脊椎脊髄ジャーナル」　第35巻　総目次 35巻12号 , 2023年3月

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基本情報

脊椎脊髄ジャーナル
35巻12号
(2023年3月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0914-4412 三輪書店

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投稿規定

脊椎脊髄ジャーナル 35巻12号 (2023年3月発行)

特集 周術期対応ハンドブック—術前準備から術後管理・社会的対応まで

第1章 私の術前説明書

第2章 術前準備と周術期管理

第3章 術中の注意点

第4章 私の手術記録

第5章 周術期のトラブル対応

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