産婦人科の実際 72巻1号 (2023年1月発行)

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特集　産婦人科における保険診療と自費診療

企画者のことば末岡　浩 72巻1号 , 2023年1月

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わが国で行われる医療行為のほとんどが健康保険によって支えられています。社会保険の一環として確立されてきた日本の誇れるこの制度は，国民にとって優しい制度ともいえます。しかし，産婦人科医が日々診療にあたるなかで，他のほとんどの診療科とは大きく異なる医療請求を必要とする特徴に気づくことも多いと思われます。むしろ他科の医療者がそれを知って，その違いに驚かれることを耳にすると，改めて複雑な診療費の仕組みであることを認識します。

総論

1．健康保険制度の基本の考え方と財源宮嵜　雅則 72巻1号 , 2023年1月 , pp.1-5

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わが国の医療保険制度のもとでは，例えば，健康保険法では第六十三条第一項で「被保険者の疾病又は負傷に関しては，次に掲げる療養の給付を行う。（以下略）」と規定されている。また「保険医療機関及び保険医療養担当規則」では，その第十八条で「保険医は，特殊な療法又は新しい療法等については，厚生労働大臣の定めるもののほか行ってはならない。」とされるなど，保険医療機関および保険医が保険診療を行ううえで守らなければいけないルールが定められており，中央社会保険医療協議会で安全性や有効性，社会的妥当性等の確認された技術等のみが，保険診療の対象となる。

2．産婦人科診療における保険項目と自費診療宮﨑　亮一郎 72巻1号 , 2023年1月 , pp.7-16

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医師は人の命に携わる重要な職種ではあるが，他方一般社会の一員でもある。一般社会では，法の下に秩序だった行動を行うことが求められている。医療保険にかかわる事項に関して，医師は保険医として登録されている以上，そのことを社会は熟知しているという前提で運用されていることを忘れてはいけない。かかる側もみる側も間違った認識でいることは好ましくない。少なくともみる側は正しく運用することが重要である。

3．産婦人科と混合診療藤間　芳郎 72巻1号 , 2023年1月 , pp.17-22

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混合診療とは，「一連の診療の中で保険診療と保険外診療（自費診療）が混在すること」をいう。混合診療は現在の保険診療を行う場合には原則認められない。ではなぜ混合診療は認められないのだろうか。理由としてはその診療行為の安全性や有効性が確立していないことや，患者に不当な負担を負わせること，さらに患者の経済力の差が医療の格差を招くことなどが挙げられている。療養担当規則では，第18条に特殊療法の禁止として「保険医は特殊な療法または新しい療法等については別に厚生労働大臣が定めるもののほかは行ってはならない」と定められている。ではどのようなことが混合診療として認められるのか，最初に国が認めている患者申出療養を含む保険外併用療養費制度について概説し，産婦人科領域における混合診療について解説したい。

4．介護保険制度における産婦人科診療福井谷　達郎 72巻1号 , 2023年1月 , pp.23-27

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少子高齢化が進み，団塊の世代が75歳以上の後期高齢者となる2025年問題はすぐ目前に迫っている。さらに2040年にかけ高齢者は増加のピークを迎えその後ペースは緩やかとなる。現在，日本国民の健康寿命が男女とも75歳を超え，寿命が100歳になるといわれるようになった。その反面，現役世代が急減の局面を迎え，その世代の個々の負担はさらに増加していくものと予想される。よって今後，全世代対応型の医療と介護が提供できるための社会保障制度改革が必要とされる。その時代の背景のなかで，人口の半数以上を占める女性の疾病を扱う産婦人科診療における医療保険制度と介護保険制度も大きく変革していくものと予想される。

5．医療保険制度における公費医療と医療費助成事業倉澤　健太郎 72巻1号 , 2023年1月 , pp.29-34

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わが国は国民皆保険であり，すべての国民がなんらかの医療保険に加入している。その医療保険を補完する形で公費医療が展開されている。公費医療の多くには法的な位置づけがあり，国や地方自治体が税を財源としている。公費医療には様々な種類があり，公費負担の割合もそれぞれであるが，財源は別としてよほどの自由診療ではない限り，患者は医療費を全額自費で負担することにはならない。公費医療費助成の対象とするか否かは，疾病や患者の状態により診断や治療の範囲は様々であるため，基本的には医師の判断が尊重される。

6．先進医療と保険制度岩佐　武 , 武田　明日香 72巻1号 , 2023年1月 , pp.35-38

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先進医療は未だ保険診療として認められていない医療技術などについて，将来的な保険導入に向けた評価を行う制度とされている。先進医療を行う際は，一般の診療と共通する部分については保険診療と同様の扱いとなり，いわゆる混合診療が例外的に認められることになる。有効性や安全性に関する様々な情報をもとに，当該医療技術の保険収載の可否が判断される。

7．民間保険による医療費の取り扱い齋藤　貢作 72巻1号 , 2023年1月 , pp.39-44

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医療保険とは，病気やケガで入院や通院，手術を受けるなど医療の提供を受けた場合に，その医療費負担を軽減してくれる制度のことであり，国の制度である「公的医療保険」と「民間の医療保険」に大別される。いずれも，被保険者の医療費負担を軽減してくれるという目的においては同様であるが，その実取り扱いにおいては異なる部分が多い。特に，産婦人科領域においては，その差異がわかりにくい部分が多く，被保険者側の理解がなかなか得られないケースもありうる。本稿では，その部分を中心に解説する。

各論

1．妊娠にかかわる診療谷垣　伸治 , 三ツ矢　紫音 , 小島　康嗣 , 島田　智子 , 佐藤　泰紀 , 田嶋　敦 , 小林　陽一 72巻1号 , 2023年1月 , pp.47-51

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わが国では，妊娠は疾病ではなく生理的な身体条件と考えられ，正常妊娠・分娩・産褥・新生児についての診療は，保険診療の対象とならない。異常を認めた場合のみ，保険診療の対象となる。保険診療と自費診療が混在しており，各医療行為の区別が求められる。分娩では，経過を俯瞰し，正常経腟分娩するために必要であった処置は自費診療となる。妊婦健診は，健康診断に含まれていることから自費診療になるが，行政から妊産婦へ補助がなされている。自費診療と保険診療を明瞭に識別できる診療録を作成することが望まれる。

2．体外受精の保険制度藤原　敏博 72巻1号 , 2023年1月 , pp.53-58

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不妊治療，特にその最高次治療である体外受精は，長らく自費診療を基調としていたが，2022年4月より方針の大転換が起こり保険適用化された。高額ゆえに敷居が高いとされてきたが，これにより収入が低い比較的若年層の患者の受診を後押しする契機となることが期待される。一方で，多様な原因から構成されている不妊症は，対応方法も多岐にわたり，基本となる “標準治療” はスペクトラムの広いものとなる。すべての薬剤や医療行為が保険適用にはならず，しかも混合診療は認められないため，現場として混乱を招いているのも事実である。この新しい制度が，患者と医療者の双方にとり真に益をなす制度に，一日も早く成熟していくことが望まれる。

3．保険診療におけるがん遺伝子パネル検査と治療選択植木　有紗 72巻1号 , 2023年1月 , pp.61-66

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がん遺伝子パネル検査は，がんにおける遺伝子発現解析から発がんドライバーを推定し，適切な薬剤選択を可能にする画期的な検査手法である。わが国において2019年から保険診療に導入され，検査対象患者と実施医療機関の限定はあるものの，大きな期待を集めている。本稿では現在の日本におけるがん遺伝子パネル検査の種類と違い，治療選択への導入について概説する。また，がん遺伝子パネル検査の結果，二次的所見として判明しうる遺伝性腫瘍関連遺伝子の取り扱い（germline findings）について解説する。

4．手術における保険診療と自費診療（ロボット手術を含む）竹本　周二 , 浅田　弘法 72巻1号 , 2023年1月 , pp.67-71

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現在，婦人科手術の多くは保検診療として行われている。この二十数年における保険適用の最大の変化は腹腔鏡下手術の導入および適応拡大であり，さらに近年ではロボット支援下手術に対する保険収載も増加している。ここでは，これまでの鏡視下手術（腹腔鏡下もしくはロボット支援下手術）の保険適用の経緯を振り返り，保険診療以外で行われている手術に関して概説する。さらに，保険適用に関する現状の問題点について考察を行った。

5．ホルモン剤に関する保険診療と自費診療小川　真里子 , 中塚　幹也 , 髙松　潔 72巻1号 , 2023年1月 , pp.73-79

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産婦人科で扱う疾患および病態は，その多くが視床下部―下垂体―卵巣系に関係しているため，扱うホルモン剤も多岐にわたっている。避妊や月経不順，更年期障害に対する治療以外にも，機能性および器質性月経困難症に対するホルモン治療の選択肢も広がっており，さらに性別不合当事者などに対するホルモン治療も行われている。しかし，それぞれの製剤がそれぞれ異なる特徴を有するのと同時に，保険で使用できるか自費で使用するものであるか，さらに保険適用の範囲も製剤ごとに異なっている。診療の現場においては，それぞれの製剤の効能・効果を熟知したうえで，患者にとってベストな方法を選択する必要がある。

診療

当科で経験した子宮頸部小細胞神経内分泌癌11例の後方視的検討小林　まりや , 中川　慧 , 上田　豊 , 木村　正 72巻1号 , 2023年1月 , pp.83-91

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子宮頸部小細胞神経内分泌癌は子宮頸癌のなかで極めて頻度が少なく，予後不良な組織型として知られており，標準治療が確立されているとはいいがたい。当院で治療を行った11例について後方視的検討を行った。Ⅰ期で発見された4例では長期生存を得ている一方で，ⅣB期で発見された5例では4例が診断後まもなく原癌死となった。ⅣB期の残りの1例は術前化学療法，手術加療，術後同時化学放射線療法を併用した集学的治療を行い，長期生存を得ていた。2年生存の6例中5例で再発なしの長期生存を得ており，予後改善のためには早期発見および初回治療時の徹底的な集学的治療が重要なことが示唆された。

海外文献から

COVID-19感染後の精子の質と精液中のSARS-CoV-2RNAの有無について：前向き観察研究と精液中のCOVID検査の検証弘前大学医学部附属病院産科婦人科 72巻1号 , 2023年1月 , pp.92-92

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メタゲノム解析により明らかとなった薬剤のヒトの腸内細菌叢に及ぼす影響弘前大学医学部附属病院産科婦人科 72巻1号 , 2023年1月 , pp.92-92

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臨床経験

下腹部正中切開で帝王切開術を施行したBody Mass Index 54.3および45.5の高度肥満妊婦の2例佐藤　壮樹 , 高橋　聡太 , 田中　宏典 , 吉田　瑶子 , 田中　創太 72巻1号 , 2023年1月 , pp.93-98

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妊婦の肥満は様々な妊娠合併症を伴いやすく，ひいては周産期予後を悪化させる。今回われわれは，body mass index（BMI）が54.3のsuperobesityと，45.5のmorbid obesityの帝王切開術を経験した。いずれも麻酔法は全身麻酔，皮膚切開は下腹部正中切開で行い安全に完遂できた。合併症や麻酔，術野確保，術後合併症など，高度肥満妊婦の周産期管理における問題点と工夫について，本症例の経験や文献から検討し報告する。また，肥満妊婦のなかには精神的なケアや社会的なサポートを要するケースもあり，多職種の連携が重要である。

症例

卵巣癌術後に生じた乳び胸，乳び腹水の1例米山　華蓮 , 徳重　悠 , 小林　弘尚 , 前田　万里紗 , 中川　江里子 , 芦原　隆仁 , 野々垣　多加史 , 岩見　州一郎 , 東山　希実 72巻1号 , 2023年1月 , pp.99-102

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卵巣癌術後（後腹膜リンパ節郭清後）に，乳び腹水のみならず乳び胸をきたした稀な症例を経験した。横隔膜交通症を疑い，試行錯誤を重ねながら治療にあたり症状改善に至った。この経験を踏まえ，乳び胸の原因の鑑別診断，横隔膜交通症の発生原因や診断法，治療法など，文献的考察を加えて検討した。

1年半後の検診でレボノルゲストレル放出子宮内システムの筋層内迷入を認めた1例坂中　都子 , 築比地　彩香 , 堀部　太希 , 永井　優子 , 市川　良太 , 新井　ゆう子 , 西田　正人 72巻1号 , 2023年1月 , pp.103-106

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37歳，10妊9産，妊娠38週2日に第9子を分娩された。産後2カ月後，月経困難症の適応で，前医でレボノルゲストレル放出子宮内避妊システム（LNG-IUS）が挿入された。挿入後1年半後の検診の際は，月経量は少なく，月経痛もなく，無症状であったが，経腟超音波検査で，LNG-IUSが子宮後壁筋層内に迷入していた。前医で抜去が試みられたが，抵抗があり子宮腟部が下垂するため当院に紹介となった。経腟超音波検査では，子宮体下部から後壁筋層内に穿通しており，緊急手術になる可能性を説明したうえで糸を前上方に牽引したところ，抵抗なく抜去された。検診の重要性を再認識する重要症例のため報告する。

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目次 72巻1号 , 2023年1月

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読者アンケート 72巻1号 , 2023年1月 , pp.6-6

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バックナンバーご案内 72巻1号 , 2023年1月 , pp.80-80

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投稿規定 72巻1号 , 2023年1月 , pp.107-107

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次号予告 72巻1号 , 2023年1月 , pp.108-108

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基本情報

産婦人科の実際
72巻1号
(2023年1月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0558-4728 金原出版

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