産婦人科の実際 72巻2号 (2023年2月発行)

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特集　絨毛性疾患の最新トピックス

企画者のことば松村　謙臣 , 井箟　一彦 72巻2号 , 2023年2月 , pp.108-108

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絨毛性疾患は忘れた頃にやってくる比較的稀な疾患ですが，常に頭に入れておくべき疾患です。しかし何となく苦手意識のある方も多いのではないでしょうか？　そして，絨毛性疾患取扱い規約第3版が2011年に発刊されてから10年以上が経過し，発生動向・登録の実際，診断や治療の新たな知見など絨毛性疾患に関する情報をアップデートすべき時が来ています。そこで今回，本特集号を企画することとしました。

疫学のトピックス

1．絨毛性疾患の発生動向の最新知見山本　英子 , 新美　薫 , 西野　公博 , 井箟　一彦 72巻2号 , 2023年2月 , pp.109-114

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1974年から始まった絨毛性疾患地域登録は現在，22地域（道県）のすべての産科・産婦人科施設が登録している。胞状奇胎の発生率（出生1,000あたり）は約3.0から1.02まで低下，2008年から上昇し2020年には1.74であった。絨毛性腫瘍の発生率は，出生10万あたり約40から徐々に13まで低下し，2010年より上昇し2020年には20.8であった。PSTTとETTの発生率は出生10万あたり0.3と0.06であった。2016年から始まった全国の婦人科腫瘍登録施設による腫瘍登録では，絨毛性腫瘍の登録数および発生率のいずれも地域登録データから予想される値よりも低いことが明らかとなった。絨毛癌や転移症例の治療は，22地域の地域登録施設がより多くを担っている可能性が示唆された。

胞状奇胎のトピックス

2．胞状奇胎の取り扱い前之原　章司 , 加藤　聖子 72巻2号 , 2023年2月 , pp.115-119

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胞状奇胎は絨毛の水腫状腫大を認める異常妊娠であり，全胞状奇胎と部分胞状奇胎に分けられる。近年は典型的な所見を呈する以前の妊娠早期に胞状奇胎の診断が可能となったが，一方で全胞状奇胎と部分胞状奇胎，妊娠早期の水腫様流産の鑑別が難しい症例も存在する。そのような場合は免疫組織化学染色やDNA多型解析が有用である。また，胞状奇胎の治療についてはこれまで奇胎娩出後の再搔把が行われてきたが，症例により省略することも検討されている。奇胎娩出後は『絨毛性疾患取扱い規約第3版』に従ってhCGを測定し一次管理，二次管理を行い，続発する絨毛性疾患の有無を慎重に経過観察する必要がある。

3．hCG測定の留意点と低単位hCG持続症例の取り扱い新美　薫 , 山本　英子 72巻2号 , 2023年2月 , pp.121-124

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絨毛性疾患においてhCGは診断，治療において重要な腫瘍マーカーである。病変が特定できなくてもhCGが検出されれば，存続絨毛症の奇胎後hCG存続症として化学療法を開始する，また治療後に画像上肺転移が遺残していてもhCGがカットオフ値以下であれば摘出は必要ないなど，病変の有無よりもhCG値が優先されて診療が行われている。さらに，hCG値の測定においてゼロ値はないことから，絨毛性腫瘍の治療では，カットオフ値以下となってからも追加の化学療法を要する。この非常に鋭敏なhCGという腫瘍マーカーをもつ点が，絨毛性疾患と一般的な固形腫瘍との大きく異なる部分である。したがって，hCG測定とその値の評価は極めて重要であり，少しでもhCGが検出されるのであれば，その意味を考えなくてはならない。本稿では，絨毛性疾患におけるhCG測定において留意すべきことと，低単位hCG持続症例の取り扱いについて解説した。

4．胞状奇胎の病理診断の最新知見福永　眞治 72巻2号 , 2023年2月 , pp.125-130

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胞状奇胎は絨毛でのトロホブラストの異常増殖と間質の浮腫を特徴とする絨毛性疾患である。その成因は父方の過剰な遺伝子の存在である。全胞状奇胎，部分胞状奇胎，侵入奇胎に分類され，特に妊娠週齢12週以下の早期全胞状奇胎の正確な診断が肝要である。また胎児共存奇胎，モザイク全胞状奇胎，早期の間葉性異形成胎盤は臨床的に部分奇胎との鑑別を必要で，病理組織学的に複雑な像を示し診断に難渋する。組織像を基軸として，p57免疫染色，DNA多型解析などを必要とすることが多い。

5．間葉性異形成胎盤（PMD）の取り扱い大場　隆 , 小寺　千聡 , 近藤　英治 72巻2号 , 2023年2月 , pp.131-135

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間葉性異形成胎盤（PMD）は稀な胎盤の形態異常で，妊娠初期に胞状奇胎との鑑別を要し，妊娠を継続すれば高リスク妊娠となる。診断の契機は妊娠初期の超音波断層法における絨毛膜内の多囊胞状構造で，週数相当の胎児が生存し，母体血中α-フェトプロテインが異常高値，ヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）が基準値であることは部分胞状奇胎や胎児共存奇胎との鑑別に有用である。高リスク妊娠に対するわが国の周産期医療提供体制は，PMDにおいても児の生児獲得に寄与すると推定される。

絨毛性腫瘍（GTN）のトピックス

6．侵入奇胎/low risk GTNの診断と治療小田　結加里 , 新美　薫 , 梶山　広明 72巻2号 , 2023年2月 , pp.137-143

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侵入奇胎は胎盤の栄養膜細胞（トロホブラスト）を発生母地とする絨毛性疾患の1つであり，絨毛性腫瘍においては約85％を占める。ほとんどが胞状奇胎後に発症し，胞状奇胎除去術後6カ月以内に発症することが多い。侵入奇胎の多くは妊孕性温存の観点から組織学的診断に至らないため，臨床的に診断されて化学療法のみで治療される。絨毛癌などの他の絨毛性腫瘍と鑑別して最適な治療レジメンを選択することが重要である。hCG値がカットオフ値以下に低下してから1～3コース化学療法を追加する必要があり，寛解率はほぼ100％である。本稿では，鑑別診断，化学療法の選択，化学療法の実行および寛解判定について，経験も交えて概説した。

7．絨毛癌/high risk GTNの診断と治療碓井　宏和 , 佐藤　明日香 , 中村　名律子 , 片山　恵里 72巻2号 , 2023年2月 , pp.145-151

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絨毛癌は，妊娠可能な年齢層に多い希少腫瘍である。絨毛癌は化学療法が奏効する疾患であり，エトポシドを含む多剤併用化学療法で90％程度の寛解が見込めるため，根治を目指す治療が求められる。組織学的診断は必須でなく，臨床診断で治療を開始することが多い点が特徴である。絨毛癌診断スコアとFIGOリスクスコアに基づく診断，治療の基本的事項に加えて，実際の診療上の注意点や脳転移をはじめとした難治例の治療法などについて，裏づけとなる考え方やデータを含めて解説した。

8．PSTT，ETTの取り扱い水本　泰成 , 鏡　京介 , 藤原　浩 72巻2号 , 2023年2月 , pp.153-157

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胎盤部トロホブラスト腫瘍（PSTT）と類上皮トロホブラスト腫瘍（ETT）は極めて稀な絨毛性疾患で，中間型栄養膜細胞に類似した特徴を有し，化学療法抵抗性である。遠隔転移例や再発例には多剤併用化学療法が試みられるが，抵抗性を示す場合の予後は極めて不良である。絨毛性疾患に対するPD1/PD-L1を標的とした治療の検討が進んでおり，少数例ではあるがPSTT/ETTに対する有効性も示されている。現時点でのPSTT/ETTの病態を整理し，検討されている治療戦略についてまとめた。

9．PSTT，ETTの臨床病理学的特徴と鑑別診断南口　早智子 72巻2号 , 2023年2月 , pp.159-164

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本稿では，PSTT，ETT，絨毛癌の鑑別点を記載した。PSTT，ETTは絨毛癌と比較して，低いhCG値や低異型度で特徴的な組織像を示すが，免疫組織化学的にも鑑別可能である。PSTTは着床部型EVT由来で，p63/p40は陰性，ETTは絨毛膜型EVT由来であり，p63/p40が陽性となる。絨毛癌は，90％以上のKi-67陽性率やSALL4陽性を示す。PSN，EPSは2cm以下の微小病変であり，無症状で偶発的にみつかる。組織像のみではPSTT，ETTとの鑑別が難しく，臨床所見をあわせた総合的な判断を行う。

絨毛性疾患の基礎的・臨床的研究の今後の展開

10．胞状奇胎発症機序についての最新知見 -―遺伝子変異と生殖補助医療の観点より― 佐藤　明日香 , 碓井　宏和 72巻2号 , 2023年2月 , pp.165-170

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胞状奇胎の発症機序はいまだ不明な点が多いが，近年，胞状奇胎の発症にかかわる遺伝子変異がいくつか報告されている。これらの遺伝子はインプリンティング異常や卵子の減数分裂異常にかかわるものであり，これまで考えられてきた胞状奇胎発症機序の裏づけや新展開に貢献している。また，生殖補助医療による妊娠が増加することで，胞状奇胎の発症数は減少傾向にあるが，生殖補助医療下で発生した胞状奇胎からは胞状奇胎発症機序についての新知見が得られる可能性がある。

11．絨毛性疾患の画像診断の最前線金西　賢治 72巻2号 , 2023年2月 , pp.171-177

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絨毛性疾患の画像診断において，特にその多くを占める胞状奇胎の診断では妊娠初期の超音波診断が最も大きな役割を果たしている。妊娠初期の超音波検査の普及に伴い，稽留流産，部分あるいは全胞状奇胎疑いが診断されることが多くなったが，確定診断は依然，子宮内容物の病理学的診断が基本である。しかしながら，絨毛性疾患の診断において最も簡便で重要な画像診断ツールは超音波検査であり，本稿では従来の二次元超音波（Bモード法），カラードプラ法や3D超音波の特徴について解説する。

12．絨毛性疾患における血中microRNAの意義三浦　生子 , 長谷川　ゆり , 三浦　清徳 72巻2号 , 2023年2月 , pp.179-182

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絨毛性疾患の診断や治療効果の判定において，hCG蛋白レベルが腫瘍マーカーとして用いられている。しかし，hCG蛋白レベルでは胞状奇胎がのちに侵入胞状奇胎や絨毛癌などへ進展するのか否かを推定することはできないため，新たな腫瘍マーカーの同定が望まれている。その候補の1つとして，患者血液中を循環しているmicro RNAが注目されている。特に，妊娠と関連したchromosome 19 micro RNA cluster（C19 MC）領域のmicro RNA（miRNA）は胎盤特異的に発現しており，母体血漿中の循環量は妊娠経過とともに増加し，妊娠終了とともに減少することが知られている。全胞状奇胎における血中C19 MC miRNA循環量は，正常妊娠におけるそれと比較して有意に上昇しており，絨毛性疾患の診断や治療効果の判定に有用である可能性が報告されている。現時点では研究段階ではあるが，妊娠と関連した胎盤特異的micro RNAは，hCG蛋白レベルとは独立した絨毛性疾患の新たな腫瘍マーカーとして期待されている。

13．絨毛性腫瘍に対する免疫チェックポイント阻害薬の有効性井箟　一彦 72巻2号 , 2023年2月 , pp.183-188

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化学療法抵抗性の絨毛性腫瘍（GTN）に対して，PD-1/PD-L1阻害薬の臨床的有効性を示す報告が相次ぎ脚光を浴びている。胞状奇胎や胎盤のトロホブラストから発生し，パートナー由来の抗原を有するGTNは，宿主免疫細胞からの監視・攻撃の回避のため，HLA-A/Bの消失，HLA-Gの発現，hCG分泌に加えて，免疫チェックポイント分子であるPD-L1の発現やトリプトファン代謝酵素であるIDOの発現など母子免疫と共通した強力な免疫寛容システムを形成している。これらを標的とした免疫チェックポイント阻害薬を用いた免疫療法は，今後の難治性GTNの新規治療戦略として期待されている。

原著

婦人科腹腔鏡手術後の整容性に関する検討黒土　升蔵 , 笠原　幸代 , 浅井　千鶴 , 三浦　麻世 72巻2号 , 2023年2月 , pp.191-195

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婦人科腹腔鏡手術後創部の整容性について，The Patient and Observer Scar Assessment Scale（POSAS）2.0の日本語翻訳を用いて，「痛み」「痒み」「赤み」「硬さ」「盛り上がり」「違和感」「総合満足度」の各項目において，患者自身による評価に基づいて検討した。その結果，医療用ポリエステル織布テープであるアトファイン^TM（ニチバン株式会社）が使用された群では，「盛り上がり」において，中央値［最小値-最大値］の順でアトファイン使用群2［1-8］vs非使用群3［1-10］（p＝0.047）で有意に低い点数であり，アトファインがもつ非伸展性が可動に伴う創部の過伸展を防いで瘢痕の拡大や肥厚性瘢痕発生を抑制したためと考えられた。一方，「痒み」においては使用群3［1-9］vs非使用群2［1-8］（p＝0.018）で有意に高い点数であり，アトファイン貼付に伴う接触皮膚炎と考えられた。術後創部に対する十分な管理は，整容性に関する患者QOLの向上に寄与すると考えられた。

診療

帝王切開瘢痕症候群に対する子宮鏡手術―up to date― 辻　俊一郎 , 信田　侑里 , 村上　節 72巻2号 , 2023年2月 , pp.197-201

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帝王切開瘢痕症候群（CSS）は，帝王切開術によって形成された子宮峡部創陥凹（CSD）により生じる不正子宮出血，月経困難症および続発性不妊症などをきたす症候群として知られている。不正子宮出血や月経困難症に対しては低用量エストロゲンプロゲスチン配合剤や子宮内黄体ホルモン放出システムの有効性が報告されているが，続発性不妊症に対する治療戦略は定まっていない。近年，子宮鏡下手術の安全性と有効性に関する報告が散見される。本稿では現在のCSSに対する子宮鏡手術の術式，効果および合併症に関する最近の知見を紹介する。

海外文献から

ER陽性再発子宮体癌に対するレトロゾール，アベマシクリブの第Ⅱ相2段階試験弘前大学医学部附属病院産科婦人科 72巻2号 , 2023年2月 , pp.202-202

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妊娠糖尿病の診断に用いる血糖の基準値を低めおよび高めに設定した場合の比較弘前大学医学部附属病院産科婦人科 72巻2号 , 2023年2月 , pp.202-202

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臨床経験

痩せおよび肥満女性の子宮内膜調整法の違いによる凍結融解胚移植の臨床成績への影響俵　史子 , 宗　修平 , 南波　美沙 , 宮野　奈緒美 , 村林　奈緒 , 山口　和香佐 72巻2号 , 2023年2月 , pp.203-208

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近年，凍結融解胚移植におけるホルモン補充周期（NC）と自然排卵周期（NC）の子宮内膜調整法の違いが不妊治療成績に影響することが明らかになってきた。本検討では良好胚盤胞1個移植を行ったホルモン補充周期841周期と自然排卵周期1,710周期を対象に，それぞれ低体重（痩せ）（BMI 18.5未満），普通体重（18.5以上25未満），肥満（25以上）に分類し各分類群における子宮内膜調整法の影響を調べた。その結果，痩せや肥満の女性はNCに比べてHRCにおいて有意な流産率の上昇を認めた。一方，普通体重の女性においては子宮内膜調整法の違いによる影響は認めなかった。結論として，凍結融解胚移植のための子宮内膜調整法の選択には女性の体型を考慮することが重要であると考えられた。

症例

深部静脈血栓症の治療中にヘパリン起因性血小板減少症を合併し，アルガトロバンを導入して妊娠・分娩を完遂した1例廣瀬　奈津子 , 東元　孔志 , 大塚　裕一郎 , 大神　靖也 , 井ノ又　裕介 , 弓削乃　利人 , 穴見　愛 72巻2号 , 2023年2月 , pp.209-215

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妊娠中の抗凝固療法はその管理に難渋することが多いとされている。抗凝固療法として未分画ヘパリン投与が基本であるが，その副作用として，ヘパリン起因性小板減少症（HIT）がある。HITは非免疫性機序のⅠ型と免疫性機序のⅡ型に分類されるが，日常診療ではⅡ型を意味し，ヘパリン投与によりHIT抗体が産生され，過凝固状態となり血栓が多発し，全身の動静脈血栓症と消費による血小板減少を引き起こす^1）2）。適切な治療を行われなければ致死的な病態に至ることもあるため，早期診断・早期治療が非常に重要となる。

閉経後の不正性器出血を契機に診断されたhCG産生胃がんの1例加川　葉月 , 高木　博 , 池田　庸子 , 木村　有志 , 高杉　美絵子 , 市古　哲 , 川鰭　市郎 , 松波　和寿 , 今井　篤志 72巻2号 , 2023年2月 , pp.217-222

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症例は76歳，2妊2産。53歳閉経性器出血と下腹部痛を主訴に当院を受診した。骨盤部造影MRIでは年齢相応の萎縮子宮と卵巣で，腫瘤などを認めなかった。血液検査でエストラジオール119pg/ml，hCG 8880 mIU/ml，全身造影CTで胃噴門部の壁肥厚，胸部の多数のリンパ節腫瘤，両側肺結節腫瘤が認められた。上部消化管内視鏡検査で胃食道接合部に潰瘍形成を伴う隆起性病変および食道全体にも壁内転移を疑う腫瘤が数カ所認められた。病理組織診断で腺がん，免疫染色によってhCG産生腫瘍と診断された。手術適応はなく，現在消化器内科で化学療法を施行中である。

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目次 72巻2号 , 2023年2月

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読者アンケート 72巻2号 , 2023年2月 , pp.144-144

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お詫びと訂正 72巻2号 , 2023年2月 , pp.190-190

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バックナンバーご案内 72巻2号 , 2023年2月 , pp.216-216

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投稿規定 72巻2号 , 2023年2月 , pp.223-223

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次号予告 72巻2号 , 2023年2月 , pp.224-224

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基本情報

産婦人科の実際
72巻2号
(2023年2月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0558-4728 金原出版

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