臨床検査 61巻4号 (2017年4月)

増刊号 臨床検査スターターズガイド

序文 山田 俊幸
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 臨床検査技師としてお仕事をスタートされる皆さん,臨床検査の世界へようこそ.臨床検査や臨床検査技師をどのようにイメージしていますか.今ははっきりしたものがなくても,やりがいをみつけ,長くこの仕事を続けていかれるようお祈りします.

 さて,臨床検査技師の使命は,専門知識と技術に立脚して,医療の実践に貢献することです.プロフェッショナルとして,患者,医師,医療スタッフの要望に応えることです.国家試験に合格するだけでなく,プロとなるために,皆さんは養成校でさまざまなことを学んできました.ただし,卒業後すぐに仕事をスタートすると,“これまで習ったことと違うな”と感じることがしばしばあるかと思います.学校教育とは,実際の仕事を見据えて必要最小限の基本を教えることが使命ですので,実際の職場ではあまり行われていないことも教育します.例えば,血液凝固検査ではフィブリンクロットを肉眼で観察することは基本中の基本でスキップすることは許されませんが,実際の臨床検査はほぼ機械化されており,肉眼で観察することはほとんどないでしょう.職場では基本は理解したものとして実践的なこと,機械がどのようにクロットを検知するか,機械をどのように扱うか,などを学ぶことになります.

1章 スターターズ必修! 検査業務の基礎知識

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 安定した検査結果の報告には,施設の診療目的に合った,感度・精度・正確性・迅速性の優れた機器の導入が求められます.分析装置の選定にあたっては,導入したい機器の特徴と特性について情報収集します.主なものに,①機器の性能,②機器操作の容易性,③検査室の湿度・温度など空調設備,電気,給排水設備などの適切性,④機器の品質と安全性,⑤機器の保守管理条件,⑥機器消耗品のコストと供給体制,⑦消耗品などの廃棄物の処理があり,これらを比較検討し,技師長・検査部長へ検査機器導入の提案をします.

 選ばれた機器は,機器購入の予算化に組み込み,施設長(病院長)の決裁を仰ぎます.機器の運用には臨床検査システムへの接続や,病院などにおいては電子カルテの接続が必須です.検査結果が読みやすく転記ミスや検体の取り違いを起こさないシステムの構築が求められます.24時間,稼働する機器やメーンで稼働する機器については,機器の故障による検査遅延を防ぐため,メーカーによる定期保守の契約を結ぶことを勧めます.

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 正確で安定した検査結果の報告には,検査装置に適合した試薬・消耗品の選定が必要です.試薬は,信頼性の高い測定結果が得られる優れたものを,消耗品は,不良品がなく安定供給できる製品を選びます.試薬および消耗品の使用頻度を調査し,適正な発注量と在庫管理が重要です.入荷した試薬は,ロット番号,有効期限,納入日,外観の確認を記録管理し,在庫量が判別できるよう保管庫に配置します.保管には,添付文書に記載された温度・湿度,遮光など,適切な環境条件での管理が求められます.

 保管状態が不完全な場合は,試薬の劣化を招き偶然・系統的な誤差が生じ,検査の信頼性が失われます.試薬の継ぎ足しによる測定では検査結果の精度が保証されません.消耗品においても適切な環境条件,さらには物理的衝撃を与えない取り扱いをします.使用状況を把握できず大量の在庫は検査コストの上昇となるため,定期的な棚卸しや院内物流システムなどの採用で適正な在庫管理を行います.

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 現代の医療現場において血液検査は必須であり,採血行為は日常的に行われています.しかし,採血には合併症や事故が伴うことについてはあまり知られていません.合併症や事故によるトラブルを回避するためには,採血にもリスクが存在することを患者に理解してもらったうえで臨むことが理想です.しかし,全てのリスクを説明し同意を得ることは日々の業務上現実的ではありません.そこで,まず術者が採血における合併症をしっかり理解し,リスクの回避を目指すことが重要です.そのためには,決められたルールにのっとった手技を行うことが必要です.過去に裁判に至った判例では,施設のマニュアルに従って採血を行っていた術者には過失を認めず,一方慣行から逸脱した行為を行った術者には過失ありとされた事例があります.

 日本臨床検査標準協議会(Japanese Committee for Clinical Laboratory Standards:JCCLS)では,採血を受ける者および医療従事者の安全が得られるように,「標準採血法ガイドライン(GP4-A2)」1)を発行しています.患者と自分の両方を守る意味で,採血を行う際にはガイドラインに沿った手技を行ってください.また,各施設でもガイドラインに沿ったマニュアルを作成することが望まれます.

 本稿では,合併症を回避するために必要な知識を紹介していきたいと思います.

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 検査室ではさまざまなサンプルを扱いますが,本稿では採血について述べます.採血の不備が検体検査にどのような影響を与えるのかを知っておくことは重要です.採血は「標準採血法ガイドライン」1)に従って実施するのが原則ですが,血管の確認しづらい患者など,順守できない場合もあります.また,検査をよく知っているはずの検査技師が採血したのに,認識不足による不手際が検査結果に有意な影響を与えることもあります.一方,病棟などで医師や看護師が採血した場合は,どのような採血状況であったのか,検査室側ではみていません.不審な異常値が出た際,検査室では採血の不備を疑い,医師・看護師は検査室の不備を疑うようでは,よい医療が提供できないのは明らかです.

 不審な異常値が出現した際に,サンプリングの不備の可能性が指摘できれば,検査室の信頼性の向上にもつながります.しっかりと勉強し,勇気をもって報告(指摘)しましょう.

試料の運搬と保存 清宮 正徳
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 検査室ではさまざまな試料を扱いますが,試料が変性する前に処理する必要があるのは言うまでもありません.しかし,試料や検査項目によって安定性が異なり,直ちに処理が必要な場合と比較的ゆっくりでもよい場合があります.これは緊急性についても同様で,至急検査と,そうでもない検査があります.われわれは検査のプロですから,これらを速やかに見分けて処理しなければなりません.とは言っても魔法使いではありませんから,緊急性の高い検体や不安定な検査項目は,採血管やラベルなどに一目でわかるような工夫をしておくことが重要です.そして,迅速・高効率・高精度をバランスよく実現するために,創意工夫すること,マニュアル化して情報を共有し,スタッフ全員で守っていくことが重要です.

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 診療に役立つ臨床検査値とは,いろいろな施設や異なる機器で検査しても,常に同じ結果であることです.同じ結果を出すためには,検査の目的に応じて規格を規定して,広く共有・共用することが有効です.そのために規定を確立し,実践することを“標準化”といいます.標準物質(reference material:RM)は基準測定操作法と並んで,臨床検査における標準化の重要な要素の1つです.RMにはいくつかの種類があり,それらを正しく理解したうえで用いることが肝心です.

 臨床検査で用いる“量”の多くは,それぞれの数値の内容を意味する単位があります.生体の成分や生理的活動を定量的,半定量的,定性的に分析する臨床検査では,測定値の解釈に“単位”は不可欠です.

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 臨床検査は日常診療において“病態”,“疾患”を判断するために重要な情報を提供します.病気(病態)の診断には,①疾患(病態)の診断(狭義の診断),②診療経過の把握(病期,治療効果の把握),③予後の推定(予測)の3つがあります.また,ハイリスク者の発症前診断(予測)や予防医学にも重要であり,検診・健診にも多用されています.

 結果を数値で報告する客観的な情報が多いため,ものさしが必要であり,目的に応じた種々の判定の基準となる基準値(広義)を使用します.基準値(広義)には大別して基準範囲と臨床判断値があり,定義も設定方法も大きく異なります.基準範囲とは,一定の条件を満たす健常者から求めた検査値を解釈するための目安となる範囲(統計学的に測定分布の95%の値が入る範囲)であり,一般集団の健常と考えられるかどうかを判断します.一方,臨床判断値は,特定の病態かどうかを判断する基準であり,疫学的に求めたものが多いです.

内部精度管理 細萱 茂実
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 検査結果の信頼性を保証する体系がクオリティマネジメントシステム(quality management system:QMS)です.狭義の精度管理は,施設内の内部精度管理(internal quality control:IQC)と,施設間の外部精度管理(外部精度評価,external quality assessment:EQA)に大別されます.また,検査依頼から結果報告に至る全過程の管理は精度保証(quality assurance:QA),検査室運用にかかわる人材・機器など要因管理を含めたものはクオリティマネジメント(quality management:QM)となります.

 精度管理にはx−R管理図などが頻用されますが,精度管理の目的は管理図を描くことではなく,検査法の信頼性が維持されているかを常に監視し制御することが重要です.そのためには,信頼性を低下させる誤差の存在と大きさを把握し,検査法の誤差特性を踏まえた管理法を適用することが大切です.精度管理の堅実な実践が検査結果の信頼性を保証します.

外部精度管理 細萱 茂実
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 調査対象地域の検査室に値の一定した試料を一斉に配布し,それらの測定値を検査室間で比較し,測定誤差の実態を把握し精度向上につなげる外部精度管理は,外部精度評価(external quality assessment:EQA)や技能試験(proficiency testing:PT),コントロール・サーベイなどと呼ばれます.病診連携などで医療情報を有効活用するには,検査結果を医療機関の間で共用可能とする精度保証が不可欠です.

 外部精度管理には,日本医師会や日本臨床衛生検査技師会主催の広域的調査や,都道府県単位の地域調査など多くの種類があります.臨床検査室は毎年複数のEQAに継続的に参加し,自施設の測定値のかたよりを監視することが必要です.その際,試料マトリックスが測定値に与える影響がある場合,測定法別にかたよりの存在と大きさを評価します.

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 検査室では多くの水を試薬の作製や自動分析に利用しますが,水はその純度から超純水・イオン交換水・EDI(electrodeionization)水・蒸留水などに分けられます.また,水はその用途によって使い分けられます.超純水とは不純物が含まない水のことであり,逆浸透(reverse osmosis:RO)膜処理,蒸留処理,イオン交換処理などの方法を組み合わせて作製し,イオンなどを除去した比抵抗値1〜3MΩ・cm程度の純度をもった水です.超純水や蒸留水は基礎の研究室などの限られた実験で使用されます.一般の臨床検査ではイオン交換水やEDI水が用いられますが,自動分析以外では,主に生理食塩水や緩衝液の作製や,標準液やコントロールの溶解などにも用いられます.緩衝液は,少量の酸や塩基を加えたり,また,溶液を希釈したりしても水素イオン指数(potential of hydrogen:pH)が大きく変化しない溶液のことをいい,免疫検査試薬・生化学検査試薬・染色液試薬などに幅広く用いられています.緩衝液は,化学反応がpHに左右されやすい場合,もしくは反応中のpHの変化を無視したい場合に用います.

 緩衝液の緩衝材を選択する方法には,弱酸とその塩(共役塩基)の組み合わせと,弱酸と強塩基の部分中和を利用した組み合わせの2つの方法があります.緩衝液が機能するためには,弱酸の解離平衡現象が必須です.平衡が偏った条件では緩衝剤として機能しませんが,弱酸のpKa(酸解離定数の−log値)±1程度のpHでは緩衝剤は有効に機能します.したがって,目的のpHから適当なpKaをもつ緩衝剤を選択することが重要となります.一般的には酸は“H”を,アルカリは“OH”を放出するものとして考えられていますが,pKaはBrønsted-Lowry acid-base theoryに基づき,“H”が離れるのか,戻るのかという観点から酸とアルカリを考えたものです.

 また,pKa=−logKaという関係性が成り立ち,このKaも酸の解離定数(“H”の電離度合い)として,値が大きいほど強い酸となります.酢酸を例にとると,Ka=1.74×10−5はpKa=4.76となります.

有害薬品の取り扱い 眞鍋 明広
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 有害物質が体内へ侵入する大部分は“呼吸器”と“皮膚”からであり,それを防ぐためには,“良好な空気環境”が第一です.有機溶剤は一般的に可燃性,脂溶性,揮発性があり,空気より重くなります.

 労働現場で取り扱われている化学物質は約6万種類あり,毎年,約1,200物質が新規届け出されています.健康被害を防ぐには,使用化学物質の特定と危険性などの把握が必要です.はじめに,職場で取り扱っている化学物質のリストを作成し,最新の法規を反映した安全データシート(safety data sheet:SDS)を入手します.次にSDSを用いて,更新日,危険有害性の要約,応急処置,人体に及ぼす影響,適用法令などを確認します.特に労働者の健康障害予防を目的とした,1.労働安全衛生法 1)有機溶剤中毒予防規則(有機則) 2)特定化学物質障害予防規則(特化則),2.化学物質審査規制法,3.毒物および劇物取締法,および4.女性労働基準規則(女性則)を理解・順守することが重要であり,管理職は資格を有することが望まれます.

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 臨床検査室には多種多様の検体が届き,また,多くの患者が集まります.感染リスクは採血室,血液・尿・髄液などを取り扱う各検査室,細菌などの病原体を扱う微生物検査室,生体組織の病変を調べる病理検査室など,ほとんどの場所に存在します.具体的には,採血時の針刺切創や検査材料の粘膜曝露による血液媒介感染症(B型肝炎ウイルス,C型肝炎ウイルス,ヒト免疫不全ウイルスなど)が挙げられます.また,採血室や生理機能検査室では患者と直接接触するため,インフルエンザウイルスなどによる飛沫感染や結核菌などによる空気感染,また薬剤耐性菌(メチシリン耐性黄色ブドウ球菌,基質特異性拡張型β-ラクタマーゼ産生菌,多剤耐性緑膿菌など)による接触感染のリスクがあります.以上のことから,臨床検査室では自らの感染防止と感染拡散防止のために,まずは環境衛生を心掛け,標準予防策を基本とした感染対策を確実に実行し,検査室および患者の安全に寄与しなければなりません.本稿では検査室の感染対策について総論を述べます.

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場合によっては影響します.

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消毒液が十分に乾燥してから規定量を確実に採血し,採血後は泡立てないように転倒混和をするとよいでしょう.

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採血管の中で代謝などが進み,検査結果の偽高値・偽低値を招くことになります.

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分析前誤差要因を軽減するためです.

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血算ではヘパリン加血液で代用することが可能です.生化学項目ではヘパリン加血漿と,EDTA加血漿でも一部代用が可能です.

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ガイドラインでは採血を避けるべき部位として,火傷痕や重症アトピー性皮膚炎,血腫や感染,乳房切除を行った腕の血管,輸液が行われている血管,透析用シャントのある腕,下肢血管などが挙げられています.

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駆血時間が長いと,酵素項目や高分子化合物が高値を示す可能性があります.駆血時間は1分以内とすることが望ましいです.

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陰圧の残る採血管に血液が放置されると溶血が発生します.採血後,蓋を開けて外気圧と平衡にすることで回避できます.

2章 検査室Q&A 一般

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初尿は,採尿時に尿道口付近や外陰部に存在する常在菌や細胞成分が混入するからです.

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採尿から時間が経過した尿では,結晶の析出やpHの変動,沈渣成分の崩壊が起こるためです.

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室温保存が望ましいですが,冷蔵あるいは冷蔵状態となった場合には,室温に戻してから使用しなければなりません.

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摂取したアスコルビン酸の尿中排泄量によっては,尿定性検査の結果に影響を及ぼす場合があるからです.

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試験紙法の各項目は一部を除いて標準化されておらず,定性表示値がメーカー間で異なるためです.

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測定項目によって必要な検体量が異なるため,項目ごとに濾紙は厚さや材質を変えて適切に調整がされています.

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現時点では,自動分析装置で検出・分類が困難な成分が存在するためです.

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薄暗い場所で色の判定を行うと,色が濃く(暗く)見えてしまい,正の誤差が生じやすくなるからです.

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尿試験紙法の潜血反応は赤血球のみでなくヘモグロビンやミオグロビンとも反応するため,尿沈渣中に赤血球が認められないことがあるからです.

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糖尿病性ケトアシドーシスによる尿ケトン体強陽性では,病状が悪化した場合,死に至る恐れがあるからです.

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生命にかかわる重篤な状態であり,緊急に治療を開始する必要があるためです.

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抗凝固剤:血液が1:8以下,1:10以上の比率になると影響を及ぼすとされています.

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遠心条件によっては凝固検査結果値に影響を与えるので,正確な報告値を得ることができません.

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乳びや黄疸が強いことによってMCHCが高値を示す場合,通常の血算測定と同時に血漿もしくは血清のヘモグロビンの値を測定して全血のヘモグロビンを補正し,恒数を再計算します.

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ヘマトクリットが高値の場合は,抗凝固剤と血漿との混合比率が異なるため,正確な結果が得られない可能性があります.

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血球数が増加/減少する疾患を踏まえて,数値だけでなく,スキャッターの分画,機器からのメッセージやヒストグラムで異常の有無を確認し,血液疾患の可能性がある場合は血液像を作製します.

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①凝固因子の量的・質的異常,②凝固因子の働きを阻害する物質の存在,③抗凝固治療薬の影響などが考えられます.

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RDWは赤血球容積の均一性を示す指標です.MCVと組み合わせるとこによって貧血の鑑別に役立ちます.

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APTTは必ずしも標準化された測定法とは言い難く,各種の感受性において試薬間差が生じています.したがって,自施設で使用している試薬の特性を検査室が把握しておくことが,病態を正しく解釈するうえで重要となります.

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凝固検体による偽低値を考慮した塗抹標本の観察に加え,血小板数(PLT)サイトグラムの異常や患者背景を含めて判断を行います.

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検体の肉眼的観察と血液塗抹標本を作製し,赤血球形態の確認をしましょう.また,生化学検査データの確認も行いましょう.

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球状赤血球数,破砕赤血球数,涙滴赤血球数は1%,その他の形態異常は3%を超えてから報告します.

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代表的な白血病の病型と,それらに特徴的な細胞の抗原の種類を覚えておくことが大切です.

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4カ月以内の乳児はオモテ検査のみの判定でよいです.輸血はABO同型血で,O型以外はIATを含む交差適合試験で確認します.

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母体から移行した抗A抗体による反応と考えられます.赤血球輸血は抗A抗体の影響がなくなるまでO型で対応します.

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自己対照が陰性で,全ての検査赤血球に対する凝集の強さが同様であれば,高頻度抗原に対する抗体と考えられます.その高頻度抗体の種類によって輸血用赤血球製剤の選択は異なります.

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検査が正しく行われていれば,今回の輸血での二次免疫応答による遅発性溶血性副作用が考えられます.

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試験管法とその他の方法との違いは,検査の標準化や機器導入による自動化と,業務の合理化が可能になる点です.

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生化学分析用尿検体を遠心して測定すると,混濁尿では測定値が低値を示す可能性があります.

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血清が高比重で凝固障害を伴うこともあり分離不全が発生します.分離剤なしの血漿採血管の使用を推奨します.

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汚染には①測定者の生体成分の混入や,②検体間での汚染などがあり,誤った操作や運用によって発生します.

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試薬や装置の安定性が向上したため,簡便なブランクキャリブレーションでも精確な測定ができることです.

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測定値の不確かさは,その測定法を校正している直近上位の標準物質の不確かさに依存します.

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抗原または抗体が過剰のために反応の抑制が起こり,実際の値より測定値が小さくなってしまう現象です.

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静電容量方式の液面検知は電荷の検出で判断するため,静電気などの帯電があると誤検知につながります.

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非特異反応の確認法として,目的以外の抗原抗体反応を抑制する吸収試験と別試薬による再検査が有効です.

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測定原理を理解していると,検体や装置の異常を発見することができるからです.

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色素希釈法や重量法によって確認します.

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試料組成の違いはマトリックス効果(matrix effects)によって,正誤差・負誤差いずれの原因にも成り得ます.

2章 検査室Q&A 微生物(感染症)

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2セット採取された血液培養ボトルのうち,1セットのみから皮膚の常在菌が検出された場合や,その他,総合的に判断します.

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保存する綿棒の輸送培地や菌種,保存条件によって異なるので,一概には決められません.一般的な細菌であるStaphylococcus aureusやEscherichia coliなどは24〜48時間,生存させることができます.

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保険診療をしている以上は,検査室だけで結果を判断して培養不可とするのは問題です.結果の解釈を医師に説明して採り直すか,または検査を中止してください.

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Bartholomew & Mittwer変法は前染色で炭酸水素ナトリウムを使い,脱色にアセトン・アルコール(エタノール)混合液,後染色にパイフェル液を使用していることがHucker変法と異なります.

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莢膜がとても厚く,莢膜成分がグルクロノキシロマンナンであることから墨汁粒子をはじきます.そのため抜けて見え,観察しやすいからです.

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安定した溶血反応が観察でき,また,Haemophilus属菌を検出する方法が確立されているためです.

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BTB乳糖寒天培地は非選択培地でMacConkey寒天培地はグラム陰性桿菌の選択培地として胆汁酸,クリスタルバイオレットを含みます.

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Shigella spp.やSalmonella spp.と共通抗原をもつ菌種があるため,スライド凝集試験の成績だけで菌名を確定することはできません.

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Mueller-Hinton培地では多くの菌種が良好に発育し,各種抗菌薬の薬剤感受性検査へ及ぼす影響が小さいからです.

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薬剤感受性検査などの接種菌量を標準化するための濁度です.接種する菌量調整の対照として用い,菌量が多いほど番号も大きくなります.

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感受性は薬剤感受性結果を示します.感性はその結果が起炎菌に有効か否かのブレイクポイントに基づく判定になります.

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微量液体希釈法によるMIC測定では,MIC値の±1管差は許容範囲と考えられています.

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in vitro(試験管内)とin vivo(生体内)の違いによって,結果が耐性(R)へ変換される場合があります.

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市販生培地は,導入時とロット変更時に精度管理用標準菌株を接種し,発育集落を観察して培地性能を調査します.

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微生物検査のパニック値は,①髄液・血液で細菌が陽性の場合,②病原菌が検出された場合,③結核菌が陽性の場合,が該当します1)

2章 検査室Q&A 病理

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個々の試薬にかかわる法規制の最新情報を確認したうえ,コンプライアンス順守して,必要最小限を購入し管理します.

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免疫組織化学染色における未染色標本の保存において,抗原保持が最もよい保存方法は,パラフィンカバーや専用シールでカバーを行って遮光冷蔵(冷凍)する方法です.

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再現性のある,安定した薄切を行うためには,できるだけブロックを冷却せずに一定の操作で薄切を行うことが重要です.

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進行性ヘマトキシリンでは核が選択的に染色され,退行性ヘマトキシリンでは核・細胞質の両方が染色されます.

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ホルマリン色素が析出するからです.また,免疫組織化学染色においては染色性の低下が起こるからです.

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細胞成分中の化学的官能基および細胞密度,色素との親和性や透過性によって染め分けられます.

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検体採取後は速やかに固定を行います.DNAとRNAのどちらを抽出するかで使用するホルマリン濃度,固定時間が異なります.

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悪性腫瘍細胞におけるHER2蛋白の過剰発現は基本的にHER2遺伝子の増幅によって引き起こされるからです.

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アーチファクトは,声掛けなど,患者とのコミュニケーションで除去できます.

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標準12誘導心電図に右側誘導,背部誘導や1肋間上記録を追加することで,より多くの情報を得ることができます.

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飛沫・接触感染する病原体には注意が必要です.検査は,なるべくその日の最後に行いましょう.

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患者体位,装置設定,探触子の位置を変えながら画像の描出に努め,必ず,心窩部からの操作を試みてください.

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アーチファクトをしっかり鑑別して原因を追究し,対策を試行錯誤することの積み重ねです.

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検査用ベッドなど,高い位置からの転落や外傷に注意し,意識の有無の把握と症状の観察に努めます.

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患者さんに見せるお手本がうまくできるかどうか,検査の成功はこれによって8割は決定すると思います.

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呼吸機能検査の禁忌は疾患や症状によって“絶対的禁忌”と“相対的禁忌”に分かれます.

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気管切開されている患者さんでも,肺活量と努力性肺活量の検査は可能です.

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リアルタイムチェックとは,患者検体の検査結果に対して,前回値チェックや項目間相関チェックなどの個別検証を逐次,実施する精度管理手法です.

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一般的な方法として,同一検体を精度管理試料として鏡検するダブルチェック法があります.

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検査機器類と検体の状態を確認しましょう.検体採取方法の確認が必要な場合もあります.

3章 組織マネジメントにかかわる臨床検査技師になるために

病院の組織と職種 橋本 好一
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 病院という組織は,ほとんどの職員が専門の国家資格をもっている特殊な職場です.それぞれの専門職は高度な専門的知識と技術をもち,与えられた役割を果たしながら協力し合って医療を提供しています.

 病院の規模によって部門の単位は異なりますが,主に診療部門(医師),看護部門(看護師),医療技術部門(薬剤師・診療放射線技師・臨床検査技師・栄養士・理学療法士など),事務部門(医事・経理など)の4つの部門から成り立っています.その他にもさまざまな部門の担当職によって病院機能を維持しています.これら専門職のスタッフが相互にコミュニケーションをとりながら,患者中心の医療を提供する病院の理念に沿って,チームの一員として貢献していくことが大切です.

 病院の機能は施設によって異なりますが,外来,入院を中心とした診療のほかに,在宅ケアや人間ドックなどの予防活動もあり,それぞれのチームのなかで活動しています.最近では,医療の提供内容も外科的,内科的治療のほかに精神的ケアや経済的ケアなど多岐にわたり,それぞれの専門性を生かして患者の社会復帰をケアしていくことが病院の機能として必要とされます.

臨床検査部の組織 橋本 好一
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 臨床検査部には主に臨床検査技師が従事していますが,施設によっては,免許をもたない検査補助員が検体検査などを行っています.臨床検査部の管理責任者は,部長(医師または臨床検査技師),副部長,技師長,副技師長が従事し,監督職に各部署の主任が従事しています.臨床検査は,診断や治療を実施するために必須のものであり,正確性,精密性,迅速性,安全性が最も重要視されており,医療の根幹を成すものでもあります.実施する検査項目は,病院の規模や機能によって異なりますが,検体検査,病理検査,生理検査に大別され,それぞれ高度な知識と技術をもつ臨床検査技師が従事しています.

 臨床検査部が病院の組織として十分に機能するには,臨床検査技師相互の良好なコミュニケーションが一番重要であり,全ての情報が共有され部下から上司あるいは上司から部下へスムーズに伝達されなければなりません.組織として常に情報が共有され,問題が発生した場合は解決へのスムーズな行動がとれる職場になるように,常に対話の機会を設けることが重要です.

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 現代の医療は専門化・複雑化しており,多様なニーズに対応するために高い専門性が求められています.そこで,さまざまな医療従事者がお互い対等に連携・分担し,それぞれの高度で専門的な知識と技術を生かして,良質な医療サービスを提供するのがチーム医療です.

 病院側には,従来のように検査室に閉じこもってルーティン検査業務をこなすだけの検査室ならば,外注化しても困らないという意識があります.しかし,臨床検査技師が積極的にチーム医療に参加すれば,病院における医療の質は向上します.臨床検査技師の専門的な知識や情報によって,感染制御チーム(infection control team:ICT)や栄養サポートチーム(nutrition support team:NST)などの横断的診療支援をはじめ,臨床研究(試験・治験)支援や検査情報・相談室など,医師や看護師などの医療従事者や患者向けのさまざまな医療サービスが展開できます.

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 現在,わが国の医療機関には,安全・安心で,信頼と納得の得られる質の高い医療サービスの継続的確保と,向上に向けた品質改善活動が求められています.その活動の1つとして,運営管理と提供する医療サービスについて第三者が評価する認証や認定を取得する医療機関が増えています.医療の国際化と外国人患者の増加に伴って,国際標準の認定を取得する医療機関も少なくありません.

 わが国における臨床検査部門がかかわる認定制度として,①臨床検査室に関する国際認定の“ISO 15189認定”,②病院に関する国内認定の“病院機能評価”,③病院に関する国際標準の医療機能評価の“JCI認定”が挙げられます.

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 わが国の医療は,基本的には保険医療制度に基づいています.診療料,手術料,管理料,検査,投薬,処置などのほとんどの医療行為に診療報酬という,いわば公定価格が設定されており,その合計が医療費となります(出来高の場合).現在,一般病院の病床の半数以上はDPC(diagnosis-procedure combination)病床として,疾患群分類に応じて1日当たりの診療報酬が支払われます.しかし,DPCにおける診療報酬の算定も出来高の統計的処理がもとになっており,一般的には,個々の医療行為・技術についている診療報酬(点数,1点=10円)が意識されています.

 上記のように,診療報酬は医療を支える経済的な基盤として非常に重要です.診療報酬は2年に一度改定されますが,その変化は医療施設の収入に直結し,医療現場の実務にも多大な影響が生じます.臨床検査についてどのような診療報酬が設定されるかは,医療のなかでの検査の評価に相当するものであり,検査に携わる者はその状況を理解しておく必要があります.

臨床検査の収支 東條 尚子
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 検査室の運営において,コスト分析をすることによって自施設の問題点を洗い出し,改善策を図ることは大切です.しかし,コスト計算を検査室レベルで厳密に行うのは困難なので,施設ごとに算定ルールを決めて対応しています.

 例えば,検査項目ごとのコストを算出することによって,院内検査としての妥当性を判断する根拠の1つとすることができます.一般に自動分析装置を使用する検査の場合,検査件数が少ないとコスト高になります.コストの結果をもとに分析装置の集約化や検査試薬を含む消耗品類などを再検討します.緊急を要しない検査項目であれば,外部委託への切り替えも含めて検討します.もちろん,コストが全てではありません.病院にとって最適な検査室の機能を勘案したうえで,コストの無駄を省く努力をします.

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 臨床検査にかかわる学会の種類は多岐にわたります.臨床検査技師がかかわっていく臨床検査の各専門領域を通して,特に関係性が高いと考えられる内容のなかで,学会入会という選択肢も増えてくるでしょう.入会の動機・目的は,日常の臨床検査の延長線上で,①さらに知識や技術を身に付けたい,②新しい検査情報を手にしたい,③自身の研究成果を発表したい,④自身のスキルアップを図りたい,など,それぞれに異なることが考えられます.

 学会に入り,参画・発表などをすることで,より多くの検査知見を能動的に吸収する機会が得られます.また,学会入会を通して新たな資格や認定を取得する契機となることも考えられます.これは,資格・認定を取得するための資格要件に学会員であることが求められる場合が多くあるからです.

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 リスクマネジメントとは,“リスクが発現しないようにリスクを管理することであり,重大なリスクが発現した場合の損失を最小限に抑えるように管理する活動”といえます.

 臨床検査においてのリスクマネジメントは,①何のための活動か(目的の明確化),②何を管理するのか(管理対象の明確化),③どのように管理するのか(管理方法の明確化),を押さえ,リスクとコストのバランスを考えて実践することが大切です1〜3)

 1990年代後半に起きた医療事故を契機として国民の医療に対する不信・不安が高まり,病院における医療安全管理対策の整備が強く求められるようになりました.2002年の医療法施行規則の一部改訂に始まり,病院においては“医療の安全を確保するための措置”として4項目が義務化され,2007年には“医療安全の確保にかかる医療機関の管理者の義務”が明文化されています.また,診療報酬制度上でも“医療安全対策加算”などが新設されるなどの動きがあります.

患者個人情報の保護 通山 薫
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 医療機関では,患者やその家族などに関する個人情報を日常的に取り扱います.患者情報は診療側にとって必須の事項なので,医療スタッフ・チーム間では患者に関する重要事項についてお互いに情報共有することがとても大切です.

 しかしながら,これらの情報は,患者やその家族の同意を得ずに,診療とは無関係の目的で取り扱ってはならず,みだりに第三者に伝えると個人情報の漏えい,すなわち法律違反になります.患者情報が絶対漏えいしないように,各人が最大限注意しなければなりません.

 研究などのために患者情報を取り扱うときは,適切な匿名化処理を行い,患者情報の漏えいを防止する必要があります.

臨床検査と倫理・利益相反 通山 薫
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 医療と倫理の問題が注目されています.生命倫理や,医療人としてのモラルにかかわる職業倫理もありますが,本稿では,検査業務・教育や研究に関する倫理をテーマとします.患者由来の検体や検査情報の適正な取り扱い方,それらを教育や研究の資源とする際のルール,利益相反など順守すべき規範は国によって制定されており,それらを受けて学会,技師会や各施設において倫理指針が示されています.臨床検査技師としての職務・活動の全般において守るべき規律です.

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 医療職は,患者へのサービス提供を重視する一方で,時として自身の健康や安全が後回しになってしまいがちです.しかし,医療職の健康や安全を確保することは働きやすい職場環境にもつながります.働きやすい環境は効率のよい仕事につながり,医療の質が向上し,患者のメリットにもなります.

 普段からの個々の健康保持・増進が必要なことはいうまでもありませんが,病院には,自身の健康や安全を損ないかねないさまざまなリスクが存在します.代表的なものとして,針刺しや感染症といった生物学的因子,重量物や放射線といった物理的因子,薬品を含む化学物質などの化学的因子,ハラスメントや暴力,ストレスといった心理・社会的因子,交代勤務,パソコン作業といった人間工学的因子などが挙げられます.

 これらに対しては組織での対応を要することも多いですが,個人で対応できるものもあります.個々が意識することで組織としての健康,安全に対する意識も向上します.

検査技師にかかわる法規 日高 裕介
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 臨床検査にまつわる法令は,1958(昭和33)年に初めて「衛生検査技師法」1)として制定され,“医師の指導監督の下”に検体検査のみの業務を行うものとして施行されました.1970(昭和45)年には生理学的検査と採血業務が加わった臨床検査技師免許が創設されました.2005(平成17)年に臨床検査技師の定義の見直しが行われ,“医師の指導監督の下”から“医師又は歯科医師の指示の下”に業務を行うことと改正され,政令から省令に変更となりました.また,衛生検査技師制度が廃止されました.2014(平成26)年には44年ぶりに業務の拡大がなされ,検体採取業務が新たな業務として追加されました.「臨床検査技師に関する法律」とは別に2003年に施行された「個人情報保護法」2)や日本臨床検査技師会で定めているさまざまなガイドラインおよび規約なども,よく熟知して業務に当たる必要があります.

 「臨床検査技師に関する法律」に違反した場合には,罰金などの罰則規定があります.

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基本情報

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臨床検査
61巻4号 (2017年4月)
電子版ISSN:1882-1367 印刷版ISSN:0485-1420 医学書院

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