周産期医学 54巻9号 (2024年9月発行)

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特集　新生児のケア，検査，治療の工夫―筆者はこうしている

ケアの工夫　痛みのケア福原　里恵 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1189-1194

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はじめに

　早産児を含む新生児は成人よりも痛みを強く長く感じていることや，新生児期の痛みの経験がその後の発達に影響を与えていることがわかってきている^1～3）。赤ちゃんを痛みから護るために，2014年にNICUに入院している新生児の痛みのケアガイドライン（GL2014）が公表され，2020年に改訂版（GL2020）^4）が公表された。現在2025年の改訂に向けて作業中である。

ケアの工夫　皮膚ケア坂田　理絵 , 木下　正啓 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1195-1200

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はじめに

　新生児領域の皮膚ケアは，22週の超早産児から正期産児まで幅広い患者が対象である。そのなかでも超早産児は全国的にみても症例数が少なくケアの標準化は困難であり，どの施設でも難渋している分野である。しかし正期産児であっても，成人よりも構造が未熟で皮膚トラブルを起こしやすい。そのためケアに関わる医療スタッフ間で新生児の皮膚特徴の理解や皮膚ケアへの影響因子について理解を深め，アセスメントし，ともに対応することが重要である。今回は超早産児，正期産児の侵襲が少ない予防的皮膚ケア・皮膚トラブル対応について当院のケアを紹介する。

ケアの工夫　母乳栄養率の向上水野　克己 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1201-1205

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はじめに

　超早産児において，経腸栄養における母乳の割合が高いほど，壊死性腸炎，慢性肺疾患，未熟児網膜症，後天性敗血症の罹患率が低下するため，“くすり”としての役割からも母乳が経腸栄養の中心である。NICUにおける母乳栄養率の向上は短期予後，長期予後どちらにもプラスとなるため，NICUスタッフ全員で取り組むべき課題と考える。

ケアの工夫　体温管理中村　秀勝 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1206-1209

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保温

　適切で安定した温度環境を児に提供することは，栄養，感染防止とともに新生児医療の古典的3大原則の一つとされており，分娩室であっても，NICU内であっても新生児のケアの中心的な要素である。新生児の体温が不安定であることは酸素消費量の増加，代謝の増加と直結しており，特に低出生体重児においては，疾患の重症化や死亡率の増加の一因となる可能性がある。最適な温度環境を整えるには，さまざまな条件下での熱損失の原因を理解するとともに，児が低体温となることを防ぎ，適切な体温を維持するために必要な対応をとることが重要である。

ケアの工夫　ポジショニング内海　加奈子 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1210-1213

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目的

　良肢位や安静の保持，変形拘縮予防，リラクゼーションが主な目的となる。早産児は全身が低緊張であることから，四肢や体幹が重力で押されてしまい，四肢を自由に動かすことが困難である。屈曲緊張を高める，感覚運動経験（自らが動いたことを感じ，触れたことを感じ，触れるために動くという積み重ね）を増やすために良肢位の保持を行う。超・極低出生体重児の急性期，頭蓋内出血や新生児遷延性肺高血圧症を発症している場合は，安静保持のためにポジショニングが必要となる。正期産児でも長期臥床が見込まれる場合は，変形拘縮の予防，リラクゼーション，発達促進のため治療に影響しない範囲で行う。

ケアの工夫　面会―NICUにおける面会　ウィズコロナ，ポストコロナでの工夫尾上　泰祐 , 荒堀　仁美 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1214-1217

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はじめに

　新生児医療の現場における「面会」とは，単純に入院治療を行っている家族を見舞うということではなく，出生後すぐに治療のため分離せざるを得なかった家族と関係を構築していくための重要な時間である。

ケアの工夫　感染対策　MRSAを主とする細菌感染大城　誠 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1218-1221

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はじめに

　医療者や面会者が保菌している，あるいは器具や環境に定着したMRSAなどの細菌は，手指や器具を介して児に伝播して感染に進展する。一方，NICUに入院する児は人工呼吸器や中心静脈カテーテルの使用，手術やドレーン留置など医療行為を受けることも多く，長期に入院するため細菌が伝播する機会も必然的に多くなる。逆に児が細菌を保菌すると，周囲への水平伝播の原因となりうる。このような感染経路を遮断することが有効な感染対策となる。

ケアの工夫　感染対策　COVID-19を主とするウイルス感染岡崎　薫 , 磯部　裕介 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1222-1226

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はじめに

　NICUにおけるアウトブレイクのうちウイルスの占める割合は約10.8％（64/590）と少ないが，これらのデータは症状が非特異的であることや診断方法の問題などから過小評価されている可能性が高く，実際のウイルスアウトブレイク発生頻度はもっと高いと予想される^1,2）。原因ウイルスは，ロタウイルス，RSウイルス，エンテロウイルスが上位を占め，その死亡率は7.17％と細菌6.4％と比較して同等かもしくはそれ以上であり，NICUにおいてもウイルス感染対策は重要である^1）。COVID-19のパンデミックでは，出生した児すべてにPCR検査と隔離を行った。そして，COVID-19のパンデミックに対する予防，診断，治療技術は目覚ましい勢いで進化し，多くの施設でウイルス検査機器が導入された。その結果，SARS-CoV-2だけでなく，これまでわからなかったパラインフルエンザやライノウイルスなどの呼吸器ウイルスも迅速に診断できるようになった。今後，NICUやGCUにおいて呼吸器ウイルス感染症と診断され感染対策を必要とする機会が増えることが予想される。SARS-CoV-2を中心に呼吸器ウイルス感染症の感染対策について述べる。

ケアの工夫　急性期・外科処置時の鎮痛・鎮静久枝　義也 , 中尾　厚 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1227-1230

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はじめに

　種々の理由から新生児，特に早産児においての鎮痛や鎮静に関する介入は，成人領域に比して十分に行われてこなかった。1980年代までは早産児は疼痛に対しての反応性を有していないと考えられていた。しかし，実際はその感受性と反応性は成人に比してむしろ高いことが認知さるようになった。近年developmental careの浸透や「NICUに入院している新生児の痛みのケアガイドライン」が発表され，その重要性がより認識されるようになってきた。NICU入院中の新生児は特に痛み刺激への曝露が多く，入院後2週間のうちに1日平均14回の疼痛を伴う処置が行われるとの報告もある^1）。

検査・治療の工夫　採血量と採血手技青木　龍 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1231-1234

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はじめに

　新生児診療において，血液検査は児の正確な状態把握のために重要な検査である。しかし児へ疼痛を与える検査であり，手技によっては疼痛が増したり，正確な検査結果が得られなくなることもある。採血を行う前に，検査の必要性や検査項目（採血量），採血方法を確認し，児への疼痛コントロールを意識しながら良検体を採取できるように心掛ける必要がある。

検査・治療の工夫　ライン確保と維持星名　潤 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1235-1239

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はじめに

　ライン確保は新生児医療において不可欠な手技の一つである。末梢静脈ラインは，水・電解質などの投与，抗菌薬や循環薬剤，輸血製剤などの薬剤の投与，糖やアミノ酸・脂肪製剤などの栄養の投与に必要である。しかし新生児の血管壁は薄く，また血管自体が細い新生児・乳児では血管外漏出を起こしやすいため，長期の輸液管理が難しい。早産・極低出生体重児や重症児に対する静脈栄養や薬剤の確実な投与のために長期間経路が必要な児には，末梢挿入式中心静脈カテーテル（peripherally inserted central catheter：PICC）により，薬剤の血管外漏出による組織障害や血管再確保に伴う児への侵襲を軽減することができる。

検査・治療の工夫　心臓と頭部の超音波検査山本　裕 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1240-1244

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はじめに

　比較的侵襲が少なくベッドサイドで施行可能ということもあって，新生児医療における超音波検査は，聴診器を用いた聴診と同じように日常診療で気軽に行われている。しかしながら，不適切な超音波検査により児が不利益を被る可能性がある。ここでは，新生児医療に携わる医療者に知っておいてほしい超音波検査を行う際の注意点や工夫点を挙げる。

検査・治療の工夫　AABRとABR，脳波検査富田　美佳 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1245-1247

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はじめに

　新生児に対する生理学的検査は非侵襲的で負担が少ない。一方で，体動や検査環境によるアーチファクトにより検査に難渋する場面もみられる。本稿では，検査について簡潔に述べたうえで，スムーズに検査できるための工夫についても言及する。

検査・治療の工夫　CT，MRI検査新井　浩和 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1248-1250

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CT検査

　新生児は年長の小児同様放射線による感受性が高いといわれており，できるかぎり被ばくの少ない検査を考慮する必要がある。

検査・治療の工夫　感染症の抗菌薬の選択大橋　祥子 , 増永　健 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1251-1254

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はじめに

　周産期医療の進歩に伴い，新生児や早産児の生存率が上がっているが，細菌感染症は新生児，とりわけ早産児においては現在も重篤な疾患であり，その治療においては迅速な対応が重要である。その一方で，適切な薬剤の選択をして不必要な投薬を避けることで，有害事象のリスクを減らすことができるため，抗菌薬適正使用（antimicrobial stewardship：AS）が必要とされる。新生児のなかで特に早産児の特徴や，感染時期での違いなどを踏まえ，抗菌薬の選択について述べる。

検査・治療の工夫　低血圧への対応白石　淳 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1255-1262

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はじめに

　血圧は，循環動態を把握するうえできわめて重要な指標であるが，特に新生児の場合は胎内環境から胎外環境への劇的な変化に対する適応を考慮しなければならず，在胎週数や生後時間などにも影響される。さらに呼吸状態や全身状態により容易に変動をきたすため，循環動態の理解や血圧の適切な管理はきわめて奥の深い難しい課題であるといえる。

検査・治療の工夫　呼吸補助方法の選択内山　環 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1263-1266

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はじめに

　新生児はさまざまな原因で呼吸障害を呈するため，NICUでは呼吸補助を行う場面が多い。

検査・治療の工夫　人工肺サーファクタントの投与和佐　正紀 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1267-1270

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はじめに

　肺サーファクタントは肺胞Ⅱ型上皮細胞から分泌される表面活性物質であり，肺胞の虚脱を防ぐ役割を果たしている。早産児では肺サーファクタントの産生が不十分となり，肺胞が虚脱する新生児呼吸窮迫症候群（RDS）を呈することがある。また，胎便吸引症候群や肺出血など肺サーファクタントが不活化したり，肺低形成では産生が不足したりすることがあり，サーファクタントの投与が適応となることがある。

検査・治療の工夫　気管挿管木原　裕貴 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1271-1274

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はじめに

　気管挿管は確実な気道確保として重要な手技であるが，うまくいかない場合，粘膜損傷や低酸素，徐脈を引き起こしうる。慌てないようにしっかり準備すること，施行者と介助者で共通の認識をもつことが重要である。具体的には喉頭展開時，横から見た角度をイメージできるか，介助者がうまく修正できるかがポイントと考える。

検査・治療の工夫　体腔穿刺小寺　孝幸 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1275-1279

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はじめに

　体腔穿刺のうち，小児科医，新生児科医が新生児医療に従事するうえで必ず習得する必要があるのは胸腔穿刺，腰椎穿刺である。胸腔穿刺は，特に緊張性気胸の場合には迅速かつ正確に手技を行う必要がある。また腰椎穿刺は，中枢神経系の感染症の診断のために状態の悪い児に行うことも多く，できるだけ成功率を高めるためのポジショニング，準備を心がけるべきである。本稿では，胸腔穿刺および腰椎穿刺について当院での施行方法を解説していく。

検査・治療の工夫　慢性肺疾患の管理赤川　大介 , 小田　新 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1280-1283

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はじめに

　慢性肺疾患（chronic lung disease：CLD）は，早産児の未熟な肺をベースとし，絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis：CAM）などの子宮内炎症，サーファクタント欠乏による無気肺，長期の人工換気など，さまざまな要因により発症する。CLDにならないための管理が重要であるが，未熟性や子宮内感染など避けられないCLDのリスクは多く，発症を完全に抑制することは困難なことも多い。とはいえCLDの管理は発達予後に大きく影響するため，重症化を抑える予防的な治療と呼吸状態の急性増悪時の治療を，それぞれの副作用に留意しながら適切なタイミングで実施していくことが肝要である。

検査・治療の工夫　黄疸の治療戦略呉　英俊 , 長野　伸彦 , 森岡　一朗 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1284-1288

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はじめに

　ほぼすべての新生児は生理的に黄疸を呈する。これは，①　新生児が多血であることや胎児赤血球の寿命が短いこと，②　肝臓におけるグルクロン酸転移酵素の活性が低く体外への排泄能が低いこと，③　腸肝循環が盛んなためビリルビンの再吸収が起こりやすいことなどが関与している。生理的黄疸では生後2～3日頃から肉眼的黄疸を呈し，生後4～6日にピークを迎え，生後2週間程度で自然に終息する^1）。生理的範囲をこえて黄疸が増強した場合を病的黄疸といい，適切な治療がなされないとビリルビン脳症を発症することがある。このビリルビン脳症を予防するため，病的黄疸を早期に診断し治療につなげることが黄疸管理において重要となる。

検査・治療の工夫　低体温療法のすみやかな導入と管理川畑　建 , 清水　正樹 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1289-1296

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はじめに

　新生児の低酸素性虚血性脳症（hypoxic-ischemic encephalopathy：HIE）に対する低体温療法（therapeutic hypothermia：TH）の有効性は世界各国で行われた4つの大規模なランダム化比較試験（randomized controlled trials：RCTs）^1～4）および，11件のRCTs^5,6）によって立証されている。その有効性とは新生児HIEに対して72時間のTHを行うことで生後18～24か月時の死亡率や神経学的後遺症のリスクを有意に減少させるというものである。

検査・治療の工夫　経静脈栄養方法と管理宮沢　篤生 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1297-1302

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早産・極低出生体重児に対する静脈栄養の意義

　母体から胎児へは胎盤を介して継続的な栄養素の供給が行われている。早産・極低出生体重児は出生により母体からの栄養供給が遮断され，栄養素の備蓄も少ないことから，急激に血中のアミノ酸濃度が低下する。さらに飢餓反応として肝グリコーゲンから著しい糖新生が起こるとともにインスリン分泌能が低下し，糖の利用が低下する。生後早期の早産児にブドウ糖輸液を単独で行った場合，1日あたり体蛋白が1～2％ずつ失われる^1）。このような栄養学的危機状態にある早産・極低出生体重児に対して適切な栄養管理を行うことは，NICU入院中の発育だけでなく，未熟児網膜症や慢性肺疾患などの発症、NICU退院後の発育や神経学的予後にも大きく影響することが示唆されている。NICU入院中の早産・極低出生体重児の栄養管理の目標は「胎児に類似した成長と体組成を維持できるような栄養を与えること」と提唱されている^2）。NICU退院時の体格が在胎期間別出生時体格標準値の10パーセンタイルに満たない子宮外発育不全（extra uterine growth restriction：EUGR）はその後の神経発達予後に大きな影響を及ぼすことから，積極的な栄養管理（early aggressive nutrition：EAN）によりEUGRを回避することで早産児のアウトカムを向上させる効果が期待される。EANとは具体的には出生当日から十分量のアミノ酸を中心とした静脈栄養とともに，母乳による早期授乳を行う方法である。筆者らの施設では2006年頃から早産・極低出生体重児に対する栄養管理方法として導入し，現在わが国の多くのNICU施設においても標準的な栄養戦略として受け入れられつつある。

検査・治療の工夫　経腸栄養の早期確立東海林　宏道 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1303-1306

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はじめに

　近年，早産児における経腸栄養の早期確立と壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis：NEC）や敗血症といった合併症の発生頻度低下との関連が広く認知され，国内の多くのNICUでは早産児に対して日齢0～1に経腸栄養を開始している。経腸栄養を進めることで消化管の成長や発達，局所の成長因子や消化管ホルモンの分泌を促進することが知られ，長期間の経腸栄養停止は消化管粘膜の萎縮，透過性の亢進などを引き起こし，消化管機能不全から二次性のfeeding intolerance，bacterial translocation，NECの要因となる。当科においては生後6～8時間を目安に初回の経腸栄養を開始している。何らかの理由で母親から母乳が得られない，または使用できない場合には，低温殺菌（62.5℃，30分）されたドナーミルク（ドナー登録した女性から提供された母乳）の使用が推奨されている。ドナーミルクの低温殺菌による影響について，リンパ球など細菌成分の減少，リパーゼなど消化酵素活性の低下，サイトカインの変化などが報告されているが，生物学的免疫学的特性は適切に維持されている。国内では2017年に一般社団法人日本母乳バンク協会が設立され，現在は母乳バンクが3か所となり，全国のNICUでドナーミルクを利用できる体制が整いつつある。日本小児医療保険協議会栄養委員会からも2019年に早産・極低出生体重児の管理中のドナーミルク使用について提言が出されており^1），従来国内のNICUで早期経腸栄養確立のために利用されていた「もらい乳」（低温殺菌されていない他児母親の凍結母乳）は，サイトメガロウイルスをはじめとするウイルス感染，増殖細菌感染などのリスクから，現在はほぼ利用されなくなった。

検査・治療の工夫　新生児搬送や院内移動の工夫屋良　朝太郎 , 德久　琢也 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1307-1311

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はじめに

　新生児の搬送や院内移動は，その繊細な身体状況と特殊なケアが必要であるため，多くの工夫と配慮が求められる。新生児期は生命機能が未熟な状態であり，わずかな環境変化やストレスが大きな影響を及ぼす可能性がある。そのため，医療施設ではさまざまな工夫を凝らして，新生児の安全性と快適性を確保している。本稿では，当院において新生児搬送および院内移動における主な工夫について詳述する。

研究

メンタルヘルス支援を要した妊産婦と出生児の短期予後の検討林田　悠里 , 四手井　綱則 , 野口　優輔 , 新井　佳奈 , 伊藤　一之 , 杉江　学 , 森丘　千夏子 , 不殿　絢子 , 宮坂　尚幸 , 竹内　崇 , 森尾　友宏 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1312-1316

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目　的

　周産期におけるメンタルヘルス支援は，妊娠期・産褥期の母親の支援から，母児関係構築や児の発達まで，系統的な支援が求められる。日本産婦人科医会は2017年に周産期メンタルヘルスケアマニュアル^1）を作成し，その後改訂版を発行しているが，まだその浸透は少なく，マンパワーや専門領域のスタッフ不足などから全国どの施設でも一貫した支援がなされているとはいえないのが現状である。

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目次 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1186-1187

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お知らせ 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1205-1205

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投稿規定 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1318-1318

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バックナンバー 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1319-1319

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次号予告 54巻9号 , 2024年9月 , pp.1320-1320

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周産期医学
54巻9号
(2024年9月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0386-9881 東京医学社

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