臨床外科 73巻2号 (2018年2月)

特集 外科医が知っておくべき—最新Endoscopic Intervention

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 最近の内視鏡治療手技の進歩は著しく,かつては外科治療の対象となった疾患も,今や内視鏡治療が第一選択となることも少なくない.一般的には,外科的手術よりも内視鏡的治療(Endoscopic Intervention)のほうが侵襲は軽微であると考えられており,治療法の選択にあたって外科医が知っておくべきものも多いと考えられる.

 本特集では,最新の内視鏡治療手技について解説し,外科医が日常診療において選択肢の一つとして考慮できるような知識を身につけることをめざし企画した.内科外科がともにカンファレンスなどで検討するような場合にも役に立てば幸いである.

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【ポイント】

◆内視鏡的止血法の適応は,Forrest分類のⅠa(噴出性出血),Ⅰb(湧出性出血),Ⅱa(露出血管)である.

◆高周波止血鉗子は簡便かつ確実な止血法として期待される.

◆内視鏡的止血法の進歩はめざましく,高い永久止血率が得られるようになったが,無効例も少数存在する.IVR,外科手術のタイミングを逸しないように連携をとることが重要である.

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【ポイント】

◆消化管ステントはpalliativeな狭窄解除だけでなく,術前の腸管減圧にも用いられ,栄養状態の維持に有用である.

◆肝門部の金属ステント留置はSBSとSISの2つの留置法があり,専用のステントが市販されている.

◆超音波内視鏡を用いた新たなドレナージ法が開発され,手技の発展とともに対応するステントの開発も進んでいる.

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【ポイント】

◆代表的な栄養瘻として,食道瘻,胃瘻,空腸瘻がある.

◆胃瘻造設術としてPEGが第一選択である.

◆胃瘻カテーテルは,感染,交換などで画期的な改良がなされた.

◆最近,症例を選んで胃瘻造設術や空腸瘻造設術に腹腔鏡が用いられるようになってきた.

◆胃瘻造設ができない場合でも,PTEGで栄養瘻が造設できるようになった.

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【ポイント】

◆POEM自験例1,500例において,重篤な合併症はなく,成功率9割を上回ることから,POEMはアカラシアおよび類縁疾患に対する標準治療と考える.

◆食道内圧検査のChicago分類のType Ⅰ,Ⅱに対してはLESを主体としたshort myotomyを,Type Ⅲに対しては食道体部異常収縮部を含めたlong myotomyを行う.

◆Nutcracker食道やびまん性食道攣縮に対しては,LES温存のmyotomyを行う.

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【ポイント】

◆食道静脈瘤に対しては,内視鏡的静脈瘤結紮術(EVL)が第1選択とされることが多く,止血成績も良好である.

◆胃静脈瘤(Lg-f)に対しては,ヒストアクリル®による内視鏡的塞栓療法が行われている.

◆内視鏡治療は側副血行路を閉じる手技であり,少なからず門脈圧を上昇させる可能性がある.

◆難治性腹水や門脈腫瘍塞栓を認める症例では,適応を慎重に考慮すべきである.

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【ポイント】

◆食道癌におけるCRTは臓器温存が可能で高い奏効率が得られるが,局所の遺残・再発がしばしば問題になる.

◆レザフィリンPDTは,食道癌CRT/RT後の局所遺残再発に対するサルベージ治療として安全かつ有効である.

◆レザフィリンPDTは,遺残または再発病変が筋層までにとどまり,内視鏡的切除や手術が困難な症例に適応となる.

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【ポイント】

◆幽門狭窄への内視鏡的ステント留置術は,胃空腸バイパス術と比較し,低侵襲で早期の経口摂取を可能とするが,ステントが有効である期間は短い傾向にある.

◆幽門狭窄症例は,腸管の複数の狭窄や蠕動不良が存在する可能性があり,癌の全身の拡がりを十分に把握しておく必要がある.

◆幽門狭窄に対する治療法については,患者に期待される予後や治療の目的を考慮したうえで,外科医師および内科医師による十分な議論を経てから決定することが望ましい.

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【ポイント】

◆大腸狭窄の原因として,悪性腫瘍によるものと良性のものとに分けられるが,病態により個別の対処が必要である.

◆内視鏡的バルーン拡張術は良性疾患にのみ行われ,最も低侵襲で繰り返し行うことができる.

◆ステント留置術は悪性疾患による狭窄にのみ行われ,手術療法も考慮しながら慎重に適応を検討する.

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【ポイント】

◆胆管結石や胆道炎の内視鏡治療は,ERCP関連手技が標準手技である.

◆バルーン内視鏡の登場により,術後再建腸管の内視鏡的結石治療が可能となった.

◆超音波内視鏡ガイド下手技により,胆管挿管困難例や再建腸管での治療の選択肢が広がった.

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【ポイント】

◆様々な原因により胆道狭窄は生じ,ひとたび胆汁うっ滞や胆管炎となれば重篤な状態に陥るため,適切な初期治療が肝要である.

◆胆道狭窄の治療はバルーン拡張術,胆道ステント留置術,磁石圧迫吻合,外科的治療など多岐にわたる.

◆胆道狭窄のなかでも胆管消化管吻合部狭窄に対し,新しい治療法としてEUS下胆道ドレナージ術,特に順行性アプローチ(EUS-AG)が試みられている.

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【ポイント】

◆EUSでアプローチ可能な部位は,横隔膜下,肝左葉,肝門部,膵周囲,直腸周囲などである.

◆EUSガイド下ドレナージ術により,より安全に腹腔内膿瘍の治療が行えるようになった.

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【ポイント】

◆Walled-off necrosisを含む膵周囲液体貯留に対する治療は,最近では超音波内視鏡ガイド下ドレナージが第一選択となることが多い.

◆可能であれば超音波内視鏡ガイド下ドレナージは,液体貯留が被包化される4週目以降に行う.

◆近年は初回ドレナージ時からネクロゼクトミーを行うよりも,低侵襲な治療から開始するstep-up approachが予後を改善するとされている.

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【ポイント】

◆慢性膵炎の内視鏡処置において,内視鏡的膵管口切開術(EPST)や主膵管狭窄に対する拡張手技が非常に重要である.

◆膵石治療は体外衝撃波結石破砕療法(ESWL)と内視鏡併用療法が第一選択であり,困難例に対して経口膵管鏡下の電気水圧衝撃波破砕術(EHL)を行う.

◆内視鏡的ドレナージ困難な慢性膵炎症例に対して,EUSを用いた治療(interventional EUS)が内視鏡治療の選択肢の一つとなっている.

病院めぐり

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 アルメイダ病院は1969年,大分市医師会立病院として開設されました.病院名は,1557年に豊後府内(現 大分市)に日本で最初となる西洋式病院を開いたポルトガル人の宣教師かつ外科医のルイス・デ・アルメイダの人間愛の精神を顕彰して名付けられました.

 現在,病床数406床,3次救命救急センター,周産期母子医療センター,地域医療支援病院,災害拠点病院,大分県がん診療連携協力病院,基幹型・協力型臨床研修病院であり,さらには緩和ケア病棟を併設しており,中核病院のひとつとして地域医療を担っております.

Reduced Port Surgery—制限克服のための達人からの提言・2

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はじめに

 手術の低侵襲性の追求により腹腔鏡が導入され,腹腔鏡下手術が標準術式として普及した.さらなる発展の過程において,腹腔鏡による標準術式でのアクセスルートの皮膚切開径を小さくしたneedlescopic surgery(NS)1〜3)と,皮膚切開数を減らしたsingle port surgery(SPS)2)よりなるreduced port surgery(RPS)が台頭してきた.本稿では,標準的な手術手技と比較したうえでのそれぞれの利点および欠点を整理し,これらの使い分けと今後の展開について記述する.

英文論文を書いてみよう!—なかなか書けない外科医のための集中講義・2

なぜ論文を書くのか? 杉山 政則
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 研究を行えば成果を論文にすることは当たり前である.しかし研究を行うことまではできても,実際に論文にまとめる段階で手こずってしまうことも多い.

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はじめに

 解剖学,特に肉眼解剖学は非常に古い学問である.そのため,もう体のすべての構造が明らかになっており,新しいものが見つかることなどないのではないかと思われている.ところが,これまで解剖学の教科書に記載のない筋や靱帯を発見したという論文がしばしば見られる.このような論文が出ると,「これまでどうして解剖学者が気付かなかったのか」という質問がわれわれにも寄せられる.

 今回の話は小さな筋や靱帯の発見というものとは少々異なる.「アイルランドのLimerick大学のCalvin Coffey教授のグループが,新しい臓器を発見した」というのである.それが「腸間膜(mesentery)」だというのである.この原典であるThe Lancet Gastroenterology & Hepatologyの総説1)は「臓器の発見」ということを述べているものではない.しかし,これを取り上げたインターネットのニュースでは,『人体に新しい臓器発見』というタイトルが付けられているものが多く,かなり興奮度が高い.ある記事では冥王星が惑星から準惑星に格下げになったことを取り上げ,その代わりに格上げになったのが「腸間膜」というような大げさな書き方もされていた.さらに,有名な解剖学書であるGray's Anatomyがその記述を改めることになったというような記事まであると,大変なことが起こっているようにみえる.はたして,インターネットの記事にあるような衝撃的な発見があったのだろうか.腸間膜(mesentery)をどのように考えているのだろうか.

 まず,腹膜,腸間膜の発生についてまとめ,次に腸間膜に関する用語について考えてみる.次に,この総説の中の解剖学的な部分について整理してみる.そのうえで,この総説の意義について考えていくことにしたい.

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糞便微生物移植とは

 糞便微生物移植(fecal microbiota transplantation:FMT)は,患者の消化管に健常者の糞便を用いてその微生物叢を移植する治療法である.この治療法は,再発性難治性のClostridium difficile感染症(Clostridium difficile infection:CDI)に対して絶大な効果を発揮することが報告されたことを契機に,近年の腸内細菌に関する知見の蓄積にも裏打ちされる形で,現在大きく注目を集めている.

 これまでもいわゆる善玉菌の摂取により健康を増進させようという試みは,納豆やヨーグルトなどの発酵食品の摂取という一般的なものから,プロバイオティクス製剤の内服投与という医療的なものまで,幅広く行われていた.FMTはこれらの方法に比べ,糞便中に含まれる多様な菌種と多量の菌数をもって,強力に腸内細菌叢を是正しうる治療法である.発酵食品やプロバイオティクス製剤は,せいぜい1〜数種類の菌種の摂取に留まるのに対し,糞便中には約1,000種類ともいわれる多様な腸内細菌が含まれる.そのため,これまでの健康増進法に比して強力な効果が期待されている.

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要旨

〔目的〕閉塞性大腸癌への大腸ステント(SEMS)留置後大腸切除術が増加している.当科での治療成績からその意義を検討する.〔対象と方法〕対象は,閉塞性大腸癌への二期的治療を行った46例.減圧方法はSEMS(SEMS群)24例,イレウス管(I群)13例,緊急人工肛門造設(E群)9例であった.栄養状態は小野寺式栄養指数(PNI)で評価し,これを含む周術期成績についてSEMS群を中心に比較した.〔結果〕絶食期間はSEMS群で中央値2日と,他群に比べ有意に短かった.術前PNIが40以上の症例はSEMS群で16例と,I群(4例)より有意に多く,E群(3例)との比較でも多い傾向を認めた(p=0.084).合併症,腫瘍因子に差はなかった.〔結論〕SEMS留置はより良好な栄養状態での大腸切除術を可能とした.

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要旨

食道癌は根治切除後にも高率に再発し,再発後の予後は不良である.血行性再発として腎臓転移は稀である.食道癌術後に単発の腎転移をきたし,集学的治療により長期生存中の症例を報告する.症例は68歳,男性.胸部中部食道癌に対し,術前化学療法後に根治手術を施行し,病理結果はpT3N3M0ly0v0 Stage Ⅲであった.術4か月後の造影CTとPET/CT検査で右腎転移を認めた.FP療法施行後に右腎摘出術を施行し,病理診断で扁平上皮癌と診断された.術後は5-FU+CDGP療法を施行し,3年3か月経過している.食道癌術後の血行性再発例の予後は悪く,多くは外科的治療の適応とならない.単発の血行性転移例では外科的治療の適応となりえるが,適応については今後の検討課題である.

昨日の患者

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 献血は身近なボランティア活動であり,見返りを求めない純粋な愛に支えられている.そして献血者はそれぞれの想いを込め,献血会場に足を運ぶ.献血ルームで検診医を務めた際に聴いた,ある献血者の想いを紹介する.

 Aさんは50歳代前半の主婦であり,献血歴が178回と多い.しばしば献血ルームでお会いするので,献血者が比較的少ない折に献血を始めた理由をお聞きした.

1200字通信・114

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 昨年の12月号に,そろそろ40年になろうとする医師人生で,外科の分野での「歴史の十字路」1)への立ち会い話を書かせていただきました.私は外科と併せて消化器内視鏡も勉強してきましたので,今回は,その分野での「十字路」について書いてみたいと思います.

 実は,最初の研修を行った病院で,早期胃癌の分野で黎明期からかかわってこられたT先生と知己を得る僥倖に恵まれ,以来,現在に至るまでご指導をいただくことになっています.そのお陰で,T先生の思い出話から,あるいは同時進行的に,多くの「十字路」に立ち会う機会に恵まれることになりました.

ひとやすみ・160

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 かつて外科医は男性に限られ,女性が志すことはごく稀であった.しかし女性医師の増加に伴い,女性外科医も今や珍しくはなくなった.そして学会や大学においても,指導的な立場で活躍する女性外科医も現れつつある.しかしながら女性医師が育児をしながらキャリアを積み,活躍し続けるにはいまだ多くのハンディがある.

 宮城県医師会報をパラパラめくっていたら,マイクを持つ長男の顔写真に目が留まった.宮城県女性医師支援センター便りとして,平成29年度医学生・研修医セミナーが取り上げられていた.毎回セミナーでは多彩な場で活躍する女性医師を招き,キャリア形成,子育てなどの様々なライフイベントとの両立などをテーマに講演や意見交換がなされ,好評を博している.今回は,大学の眼科に籍を置く息子が唯一の男性パネリストとして,「二児の育児をしながら,数少ない小児循環器内科医として市中病院で活躍中の奥様と共働きをしているが,診療科が違う医師同士で生じがちな勤務地が離れるなどの問題を,上司への密な相談でうまく乗り切った事例」と,紹介されていた.

8年目のportrait・4

お・も・て・な・し 新里 陽
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 自分が学生だった10年前とは比べ物にならない頻度で,日本全国どこの街でも外国人を見かけるようになった.2020年の東京オリンピックに向けて益々その数が増えることは間違いなく,都内ではふと気づけば,駅員だって喫茶店の店員だって英語で接客できるようになっている.診察の際に英語対応を依頼されることも徐々に増えてきた印象だ.それにしても,日常英会話とは違って,医学的な内容を英語で伝えるのは意外と難しい.しかも,相手も英語ネイティブでなかったりすると,たどたどしい英語のキャッチボールが二人羽織のようにぎこちなくて笑ってしまう.

 そんなときに強い味方になってくれるのがスマートフォンの通訳アプリである.無料のものから有料のもの,SNSを利用するものまで沢山のサービスが存在するが,幾つか比べてみた経験から言えるのは,どれもかなり高いレベルだということ.日本語の文を入力すると一瞬できちんとした文に通訳してくれる.単語の変換だけではないので,非常に助かる.そして単語力も抜群で,僕が使用している英語通訳アプリは医療用でない無料のものだが,「胸鎖乳突筋」も「遺伝性非ポリポーシス大腸癌」も一瞬で正確に訳してくれる.ほかにも中国語,ドイツ語,イタリア語,ロシア語,etc...とバリエーションも豊富で,果たして正しい通訳をしているのか確かめようがないけれど頼もしい限りである.

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 本書の元は米国の外科専門医の口頭試験対策用の学習書であるが,その中から日本の外科医がよく遭遇する半数弱の疾患を抜粋したもの(全123章中の55章)である.そこに訳者の安達洋祐氏オリジナルの示唆に富んだ「補足」を追加し,さらに関連論文や関連書籍(『ゾリンジャー外科手術アトラス』1)など)の紹介を加えて,わが国の現状に即して読みやすく興味深いものとなっている.目次を見ると疾患の羅列で辞書のようであるが,各項目を開くと現病歴から,診断,手術所見,術後合併症と実際の症例の画像を提示しながら,ストーリー立てて解説し,さらに「症例の結末」という項目まであり,実際の患者の診療をしている気分で一気に読んでしまう.

 このように横断的な知識を総動員して実際の診療のプロセスに即して縦断的に問う口頭試問は,現在わが国でも医学部学生の卒業試験でadvance OSCEとして多くの大学に取り入れられている.過去5年くらい担当しているが,幅広い知識と症例に即した柔軟な思考が求められ,学生にとっては厄介な試験の一つである.

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バックナンバーのご案内

次号予告

あとがき 瀬戸 泰之
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 筆者が医師になりたての頃は(約30年前),診断学は内科,治療学が外科という誰もが認める区分けがあった.今回の特集を一読すると,「今昔の感」とはこのようなことの例えであろうと実感する.まったくボーダーレスであり,昔は外科治療の対象になった疾患が,いまやendoscopic interventionの対象となっている.内視鏡による治療がここまで到達しているのかと驚愕してしまう.昔話ばかりで申し訳ないが,筆者が若いころは外科医も内視鏡を持ったものである.上部消化管内視鏡を週20〜30件行っていたこともあるし,内視鏡治療の黎明期も体験し,実際行っていた.これだけ専門化してしまうと,あの当時のように内視鏡も手術も達人になるというわけにはいかないことも理解できる.しかしながら,それはそれで利点もあったものと思う.両者を知り,実際に行っている強みである.それぞれの長所,欠点を知り,患者さんへの説明も容易であった.今は,疾患はボーダーレスとなったが,医師間にはボーダーができてしまった感じである.少なくとも,外科医はendoscopic interventionで何ができるかを知っておく必要があるし,その長所を活かさなければならない.その意味でも本特集をぜひ熟読していただきたい.昨今,新たな専門医制度が始まり,消化器の専門医も内科系,外科系に分かれることが予想されている.これまで以上に内科,外科の垣根が高くなってしまうのではという危惧を感じているが,そのような時だからこそ,互いの領域で何が行われているかを知る姿勢は大切であろうと思う.

基本情報

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臨床外科
73巻2号 (2018年2月)
電子版ISSN:1882-1278 印刷版ISSN:0386-9857 医学書院

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