総合リハビリテーション 40巻12号 (2012年12月)

特集 脳卒中維持期のリハビリテーション

今月のハイライト
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 脳卒中のリハビリテーションは,急性期・回復期・維持期のそれぞれの病期に応じた病院・施設の機能分化が進められ整備されてきた.しかし,約100万人以上に及ぶ維持期の脳卒中患者のリハビリテーションにおいては,質的・量的なサービスが不十分なうえ,医療保険と介護保険の両制度が複雑に絡んでいることが問題を複雑にしている.地域包括ケアシステムの構築を念頭に,医療制度・介護保険制度の整備が進められており,脳卒中維持期のリハビリテーションは大きな転換期を迎えている.

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はじめに

 脳卒中のリハビリテーションはこの10年間,回復期リハビリテーションを中心に整備されてきた.回復期リハビリテーションの課題が解決されたわけではないが,急性期と維持期のリハビリテーションについては,課題が山積する状況にある.

 維持期リハビリテーションの多くは介護保険サービスに含まれているが,介護保険財源の問題もあり,診療報酬と比べ同種のサービスでも低い評価となっている.したがって,その重要性は認識されながら,かかわるリハビリテーション専門職も満たされず,期待される成果を得るに至っていない現状である.

 また,脳卒中に限った維持期リハビリテーションに関する資料は乏しい.維持期リハビリテーションサービスでは,疾病別リハビリテーション提供量に差異はないため,全利用者のリハビリテーション提供実態を通して脳卒中維持期リハビリテーションを考えてみたい.

脳卒中維持期の医学管理 清水 祥史
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はじめに

 脳卒中は日本人の死亡原因として,癌,心疾患についで第3位である1).また,脳卒中は寝たきりの原因疾患第1位であり,発症率が心筋梗塞の3~10倍である2,3).よって,日本の医療関係者が脳卒中の障害像,再発予防,合併症管理について知ることは重要である.

 回復期リハビリテーションが終了すると,多くの場合に自宅や施設へ移り,「生活」をキーワードに,再発予防,合併症管理,ケアプラン,リハビリテーションが行われる4).しかし,失語症,高次脳機能障害など,重度障害患者では療養病棟などでの継続的リハビリテーションが必要となる例もある5,6).結果,在宅担当医のみならず,施設担当医,療養病棟担当医や,関係職員など,幅広い医師,スタッフに維持期脳卒中についての知識が要求される.

 本稿では,維持期脳卒中の医学管理について,障害像,再発予防,合併症管理の3つに分けて考える.

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はじめに

 脳卒中診療体制では医療連携クリティカルパスに基づき,脳卒中発症後,急性期病院,次いで回復期リハビリテーション病棟を経て,直接または介護老人保健施設(以下,老健施設)経由で在宅復帰となる1).脳卒中維持期リハビリテーションは,脳卒中診療体制の最終到達点であり,地域リハビリテーションに包含される.われわれは,長年にわたり地域リハビリテーションを実践できるシステムを構築し脳卒中維持期リハビリテーションを行ってきた2,3).脳卒中維持期リハビリテーションでは,本人のライフスタイルに沿った充実した生活をおくれるように生活障害に介入する.そのため,生活の基本的視点を理解しておくことは非常に重要である4-6)

 本稿では,以上の観点も踏まえて老健施設と通所リハビリテーションでの脳卒中維持期リハビリテーションについて述べる.

在宅でのリハビリテーション 藤井 博之
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はじめに

 脳卒中患者にとって在宅でのリハビリテーションの課題は多い.

 退院時には患者と家族は混乱状態にある1).在宅リハビリテーションでは,あらゆる資源を用いて,生活機能,住環境,役割の再構築を進める必要がある.

 「地域包括ケア」に在宅リハビリテーションを組み込む必要が指摘されてもいるが2),方略は必ずしも明らかではない.

 本稿では,地域ケアが比較的充実した地域を例に,外来リハビリテーションと訪問リハビリテーションに焦点をあて,在宅リハビリテーションの機能について考察したい.

復職支援 豊田 章宏
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医療体制の変化と脳卒中リハビリテーション

 脳卒中後のリハビリテーションに最も必要なものは「継続性」であろう.しかし,2000年に回復期リハビリテーション病棟が新設され,リハビリテーション医療は急性期・回復期・維持期の3つに専門分化された.急性期病院では救急患者をスムーズに受け入れて,組織プラスミノーゲンアクチベーター(tissue plasminogen activator;tPA)に代表される超急性期治療に専念し,機能回復のためのリハビリテーションは主に回復期病院で行われるという流れができ始めた.加えて2008年から脳卒中にも地域連携クリニカルパス(連携パス)が算定できるようになり,在院日数の制限も厳しくなったことから回復期病院との連携がますます促進され,急性期病院におけるリハビリテーション実施期間は本当に短くなり,病床利用率が低下した結果,ベッド数を削減する病院も見受けられる.この仕組みは脳卒中の急性期医療を普及させるという点では確かに有効であったと思われるが,リハビリテーションの継続性という観点からみると,まずは医療と介護に大きく二分され,さらに医療リハビリテーションのなかでも急性期・回復期・維持期の3つに分断されたと言える.

 かねてから就労年齢患者のゴールは自宅退院ではなく,そのまた先にある復職をもって初めてゴールであるといわれてきたが,連携パス普及から5年も経過すると,回復期病院転院時までしか患者の状態変化を知ることができないスタッフが急増してきた.もちろんこれは彼らの責任ではないが,急性期病院では自宅退院という患者のゴールさえ知ることができない医療人が年々増加しているのである.同様に回復期では急性期の病態を知らないスタッフが増えている.しかも現行のモデルでは維持期は介護保険が主体なので,どうしても高齢者が対象の主体となり,復職支援のノウハウはないといっても過言ではない.また,急性期・回復期では入院リハビリテーションに特化している病院が多く,医療制度上の問題で若年脳卒中患者は自宅退院後の手段的日常生活動作(instrumental activity of daily living;IADL)を向上させるためのリハビリテーション治療を受けることが困難となっている.

巻頭言

ビルバオのラジオ局から 石川 悠加
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 日本リハビリテーション医学学会では,「神経筋疾患・脊髄損傷の呼吸リハビリテーションガイドライン」を作成している.これは,世界的にも類をみないグローバルな枠組みのガイドラインである.1996年の「Pulmonary Rehabilitation」に記載されている“paralytic condition”における肺の健常性維持のための介入を基にしている.著者であるニュージャージー医科歯科大学リハビリテーション科のジョン・R・バック教授は,この分野のフロンティアである.

 バック教授が実践する呼吸リハビリテーションは,世界経済の厳しいなか,コストを削減して,QOLと生命を維持する技術として期待される.窒息や気管切開を回避し,非侵襲的陽圧換気療法(noninvasive positive pressure ventilation;NPPV)と器械による咳介助(mechanically in-exsufflation;MI-E)を活用して,呼吸をマネジメントする.

講座 医療安全・リスクマネジメント・第4回

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はじめに

 運動機能が低下した患者Xは,現在,リハビリテーションを受けるかどうかを検討している.同様の病態の患者についてリハビリテーションが行われる場合,日本ではAという手法が用いられることもあれば,Bという手法が用いられることもある.

 仮に本稿の読者が患者Xであれば,上記の検討において,医療機関からどのような説明を受けたいと考えるであろうか.Aという方法とBという方法があるのであれば,双方の方法があることを知りたいと考えるかもしれない.また,それぞれの効果を知りたいと考えるかもしれないし,それぞれの効果に違いがあるとすれば,そのことを詳しく知りたいと考えるかもしれない.運動機能の回復・非回復といった,リハビリテーションによってもたらされる結果は,他の誰でもなく,自身が引き受けることになるからである.

 また,もし効果についての検証がなされていないとすれば,医療行為としてその手法がなされるからには,検証を早急に行って欲しいと考えるかもしれない.その場合,医療側からは,患者の病態がさまざまであるため検証が難しいという意見が出されるかもしれないが,その場合には,患者は,「手術など,他の医療を行う場合でも,患者の病態がすべて同一であることはない.それでも効果の検証が行われている.効果の検証の行い難さという点において,他の医療行為とリハビリテーション行為とに違いがあるとすれば,どのような違いがあるのかを知りたい」と考えるかもしれない.

 以上の記述をみても,リハビリテーション医療の関係者が,リハビリテーションとの関係においてインフォームド・コンセントについて検討しておくことは重要であることがわかる.そこで,上記の検討の基礎資料として,本稿では,インフォームド・コンセントとその要件について記述する注1)

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はじめに

 腫瘍核医学の役割は腫瘍の存在診断,性状診断,病期診断,治療効果予測,予後予測診断,治療効果判定,再発診断などの多岐にわたる.対象とする腫瘍も多岐にわたり,全分野を網羅することは本稿ではほとんど不可能である.そこで本稿は核医学がさまざまな役割を担う骨軟部腫瘍に的を絞り,日常診療でどのような役割を担っているかを概説する.

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要旨:〔目的〕本研究では,非利き手での箸操作を日常生活へ定着させるための手がかりを見出すことを目的に,非利き手での箸操作練習を継続した際の筋活動と操作時間,操作に対する印象との関係を調査した.〔対象・方法〕対象者は,健常者13名(男性6名,女性7名)とした.箸操作練習は,対象者が非利き手に把持した丸箸で,机上の50gの球体をつまみ上げることの繰り返しを15分間行い,それを1日2回,21日間実施した.練習成果の評価は,各日の練習実施後において,同球体を箸でつまみ上げていた間の手指屈筋群,手指伸筋群,母指球筋群,小指球筋群の筋活動,同球体を台上に10個移動させた際の時間,「使い心地」と「日常生活への導入」についての操作に対する印象にて行った.〔結果・考察〕箸操作は練習により筋活動量が減少する作業であり,3日目から必要最低限の力での操作で可能になった.母指球筋群の筋活動量は,球体移動時間との間に有意な正の相関を認めた.また,使い心地VAS値および日常使用VAS値との間に有意な負の相関を認めた.手指屈筋群の筋活動量は,球体移動時間との間に有意な正の相関を認めた.このことより,操作時間短縮および操作印象の向上には,手指屈筋群,母指球筋群の筋活動量減少の関与が考えられた.

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要旨:〔目的〕パーキンソン病(Parkinson's disease;PD)で転倒を繰り返す患者の要因を,転倒恐怖の視点から検討する.〔対象・方法〕対象は当院入院患者33名で,過去6か月間の転倒歴から,転倒なし群(9名),低頻度転倒群(13名),週に1回以上転倒する高頻度転倒群(11名)に分類し調査した.3群間に年齢,教育年数,Mini-Mental State Examination(MMSE)で有意差を認めなかった.評価として,転倒恐怖の強さ(4段階),日本版the Falls Efficacy Scale(FES),Unified Parkinson's Disease Rating Scale(UPDRS)のretropulsion test,姿勢と歩行の項目(score of postural instability and gait difficulty;PIGD),運動スコア,日常生活動作(activities of daily living;ADL)スコア,totalスコアを用いた.〔結果〕転倒恐怖は,高頻度転倒群で低頻度転倒群と比較し有意に低下していた(p<0.05).また,FESでは,転倒なし群と比較し低頻度転倒群で有意に低値を示した.UPDRSのretropulsion testとPIGDは,高頻度転倒群で,転倒なし群,低頻度転倒群の両群と比較し有意に障害されていた.〔考察〕高頻度転倒群では,姿勢反射や歩行能力が有意に障害され転倒を頻回に繰り返しているにもかかわらず,転倒に対する恐怖感が低下していることが示唆された.

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要旨:〔目的〕大腿骨近位部骨折(hip fracture;HF)術後回復期リハビリテーションにおける二重課題(dual task;DT)トレーニングの認知機能および身体機能に対する有効性を,単一課題(single task;ST)トレーニングと比較検討した.〔対象・方法〕HF術後回復期の高齢者55例を無作為にDT群,ST群に割り付けた.標準的なリハビリテーションに加えて,運動と認知課題のトレーニングをDT群では同時に,ST群は分割して,おのおの6週間行った.プログラム開始前・中間・終了時に,認知機能と身体機能を測定し,2群間で比較した.〔結果〕最終的な対象者はDT群20例,ST群16例であった(離脱例はDT群11例,ST群8例).測定結果はMini-Mental State Examination,trail making test part B-trail making test part A,日常生活観察による注意評価スケール,施設高齢者を対象とした転倒予防自己効力感尺度,左膝伸展筋出力,DT条件下での運動中断回数および歩行時間(DT条件下10m歩行時間-10m歩行時間)で,DT群がST群に比べて有意な改善が認められた(p<0.05).〔結論〕HF術後回復期におけるDTトレーニングを用いたリハビリテーションプログラムは,対象者の認知機能の維持・改善に有効であると考察された.

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はじめに

 頭蓋咽頭腫は鞍内-鞍上部に発生する良性腫瘍であるが,マイクロサージャリー・放射線療法・化学療法などの影響を受ける1)ため,術後の予後や認知機能障害は一定ではない.小児・思春期発症の頭蓋咽頭腫の好発年齢は5~15歳前後である.術後に日常生活を行ううえでの認知や記憶に問題が生じることがある2)が,報告例は少ない.

 今回われわれは,11歳時に頭蓋咽頭腫を発症した女児で,17歳の時点で学校や日常生活に適応上の支障を来した例を経験した.日常生活の行動評価や神経心理学的検査の結果から,感情をコントロールできない,不安が強く対人関係を築けないなどの適応上の問題が,記憶や注意,遂行機能などの障害が原因であると診断した.代償手段の指導や環境調整を行った結果,就労が可能となった.頭蓋咽頭腫術後の認知機能障害の診断と支援の必要性について報告する.

連載 臨床研究入門

研究計画書と研究費獲得 生駒 一憲
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 研究を行うには研究費が必要である.その研究費を獲得する手段は多々あるが,ここでは最も一般的な研究費である科学研究費補助金(科研費)について述べる.

連載 体力向上のための運動プログラム

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 より快適に日常生活を送ることはみんなが求めている目標であり,慢性呼吸器疾患患者もその例外ではない.慢性呼吸器疾患患者は,「息が切れる」という不快な感覚(呼吸困難)のためにしばしば身体的な活動を避けようとする.さらに,まわりの友だちや家族そして医師までもがあまり無理して動かないように患者に言う.無理して動くのは有害だからという理由で.しかし,長年にわたる調査からこのことは間違っていることがわかってきた.動かないでいることは患者に害をもたらす敵である.座ってばかり,寝てばかりは体調を崩し,筋肉を弱くし疲れやすくする.そして息切れがさらに強くなっていくという悪循環に陥ってしまう.慢性閉塞性肺疾患(chronic obstructive pulmonary disease:COPD)では,動かない(活動度の低い)人ほど息切れが増強しやすく,急性増悪で入院する頻度も高いことがわかっている1).しかしこのような悪循環は規則的な運動プログラムで断ち切ることができる.

 慢性呼吸器疾患患者に対する運動療法の目的は,全身の筋肉(骨格筋・心臓・呼吸筋)を疲れにくい筋肉に変えることで息切れと筋肉疲労を軽くして,日常生活をより快適に送ってもらう;そして健康関連体力(抵抗力)を向上させて急性増悪を防ぐことである.目的を達成するためには運動の継続が必要となるが,それには患者一人ひとりに合ったゴール(たとえば,息切れのために諦めていた家族旅行をするなど)を設定することが有用となる.

Sweet Spot 文学に見るリハビリテーション

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 『グリム童話』に収められている『死神の使い』(植田敏郎訳,新潮社)には,今日言うところの生活習慣病を思わせるいわば警告としての病という考え方が示されている.

 大昔のこと,巨人と戦って敗れた死神が道端に倒れているところに,一人の若者が通りかかった.若者は半分気を失っている死神を抱き起こすと,持っていた瓶から気つけの飲み物を口へ流し込んでやった.やがて起き上がった死神は,若者に次のような感謝の言葉を述べた.自分は死神で,誰彼おかまいなしにあの世に連れていくのが仕事だから,助けてもらったからといってお前だけを特別扱いするわけにはいかないが,感謝のしるしとして,いきなりお前につかみかかるようなことはせず,お前をあの世に連れていく前にお前のところに使いをやろう.

Sweet Spot 映画に見るリハビリテーション

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 仕事柄,発達障害や精神的な困難を抱える青年や学生の相談にのることが多い.彼ら彼女らの困難や葛藤の正体は,「普通じゃない自分」にある.普通だったらアルバイトをしたり,友達とお喋りしたり遊んだりしているのに,自分にそれはない.その気持ちの裏に潜んでいるのは,労働と仲間づくりへの渇望的とも言える願いである.したがって,多くの場合,実現可能なアルバイトやグループ活動の場を紹介しただけで目を輝かせ,実際,そこでの体験が浮上のきっかけとなる.人は誰でも労働と仲間を欲求する.

 「苦役列車」(監督/山下敦弘)は,日雇い労働者である北町貫多(森山未来)の友達づくりとその転変,挫折と決意の物語である.

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文献抄録

投稿規定

投稿および著作財産権譲渡承諾書

次号予告

編集後記
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 12号では総目次を掲載しています.総目次を作製していると,「この号では原稿が入らずやきもきしたっけ」,「このインタビューを収録した日は寒かった」と,いろいろ記憶が蘇ります.一番印象深いのは何といっても5年に1度の増大号.倍大号のはずが,4倍大のボリュームになりました.大変でしたが,その分充実した内容になったのではないかと自負しています.

 さて,今月号は40巻12号.「総合リハ」は1973年1月に創刊しましたので,創刊してからまるっと40年がたったわけです.1973年の出来事を挙げてみると……江崎玲於奈氏ノーベル賞受賞,ブラック・ジャック連載開始,「日本沈没」ベストセラーに,ベトナム戦争終結etc…….リハビリテーションの世界ではどんな出来事があったのでしょうか.来年から「総合リハ」は創刊号からすべてオンラインで読めるようになります.ただいま,「MedicalFinder」で無料体験キャンペーンを実施中!「総合リハ」の創刊号も体験できます.ちょっと,40年前にタイムスリップしてみませんか?

基本情報

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総合リハビリテーション
40巻12号 (2012年12月)
電子版ISSN:1882-1340 印刷版ISSN:0386-9822 医学書院

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