総合リハビリテーション 38巻6号 (2010年6月)

特集 ケアマネジメント再考

今月のハイライト
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 ケアマネジメントが日本に導入されてから10年が経過した.それが,どのように普及・確立してきたのか,その変遷,到達点,今後の課題などについて紹介していただく特集を組んだ.

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日本でケアマネジメントが必要になってきた背景

 世界的にケアマネジメントが必要とされてきた背景として,コミュニティ・ケアが叫ばれ,人々が病院や施設から地域生活に移行していくことで,ノーマライゼーション思想を実現しようとしていることが挙げられる.コミュニティ・ケアを推進する方法・手法として活用されることになったのがケアマネジメントである.わが国だけでなく,アメリカやイギリス,カナダ,オーストラリアもコミュニティ・ケア推進の道具なり仕組みとしてケアマネジメントを導入していった.日本では,施設志向から在宅志向へと転換が図られ,在宅サービスの量的拡大を図った高齢者保健福祉10カ年戦略(ゴールドプラン,1989年)が,ケアマネジメントを導入する大きな契機になった.

 ケアマネジメントは,人々が地域社会で生活していくことを可能にする方法であり,病院・施設の退院(所)を促進し,在宅生活を継続的に支える有効な方法である.

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はじめに

 わが国の人口構造をみると,現在3人で1人の高齢者を支えており,2030年には1.7人で1人,2055年には,1.2人で1人の高齢者を支えると予測されている1).人口構造の変化は,さまざまな分野に影響を及ぼし,特に介護問題には深刻な不安を与えている.世界一の長寿国になったとはいえ,手放しでは喜べない状況のなかで,2000年に介護保険法が施行され,社会変化に対応するため,現在までに2回の改正を重ねた.

 介護保険制度の中核となって介護保険を推進しているのがケアマネジャー(介護支援専門員)である.ケアマネジメントは,利用者のQOL(生活の質)に強い影響を及ぼしており,利用者は介護不安のなかで,ケアマネジャーを通して質のよい介護を求めている.

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精神障害者へのケアマネジメントの意義

 2004年9月,厚生労働省は「精神保健医療福祉の改革ビジョン」として,入院医療中心から地域生活中心への取り組みを強化し,精神病院の機能分化と早期退院の支援体制づくり,市町村を中心とした地域生活支援の強化,10年間で精神科病床のうち約7万床の減少を促すことを発表した.しかし現在,本邦の精神科病床数は世界でも多く,精神病院の平均入院日数も長い(380.7日,2008年総務省統計局).

 入院している精神障害者の内訳は,40%が退院して3か月以上経って再入院し3か月未満で退院していく患者,25%が退院後3か月未満で再入院してくる患者,20%が入院3か月以上20年未満の長期入院患者予備軍(再入院予備群),15%が20年以上の長期入院患者である.患者の状態や入院期間に応じてケア方法や支援システムは異なるが,これらの患者への退院支援と地域生活を持続させるための地域生活支援における多職種の役割は重要となってきている.

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はじめに

 2009年8月に行われた衆議院総選挙において,民主党が大勝し,政権交代を現実のものとした.その政権交代の基本にあったのが「民主党マニフェスト2009」であった.その「マニフェスト」には,「26.『障害者自立支援法』を廃止して,障がい者福祉制度を抜本的に見直す」と明記されている.その政策目的を,「障がい者等が当たり前に地域で暮らし,地域の一員としてともに生活できる社会をつくる」とし,具体策として,①「障害者自立支援法」は廃止し,「制度の谷間」がなく,サービスの利用者負担を応能負担とする障がい者総合福祉法(仮称)を制定する,そして,②わが国の障がい者施策を総合的かつ集中的に改革し,「国連障害者権利条約」の批准に必要な国内法の整備を行うために,内閣府に「障がい者制度改革推進会議」を設置する,という2点を打ちだした.

 政権交代を果たした直後に,障害者自立支援法が廃止されるのではないかと思っていた障害当事者も少なくなかった.しかし,その後,長妻昭厚生労働大臣は「応能負担に切り替えていくが,新しい法律が施行される時期は,次の衆議院議員選挙が実施される4年後くらいになるであろう」と語り,そう簡単には新法ができるものではないことを強調した.

 このように障害者福祉が混沌としている状況のなかでも,障害のある人たちは,地域社会での生活を希望して,居住型施設から飛びだしたり,親元から離れたりして,自立生活を求め続けている.このような障害のある人たちを支援する一つの方法論として,ケアマネジメントは存在している.本稿では,現存する「障害者自立支援法」において,ケアマネジメントには,どのような問題点があり,どのように課題を解決していく手立てが打たれているのかを検証していきたい.

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はじめに

 筆者は現在,アメリカヴァージニア州北部にある非営利組織,Brain Injury Services, Inc.(BIS)で脳損傷者に対し,地域のなかでケースマネジメント,就労支援を行っている.アメリカでは州や行政区により,行政・民間組織からのサービスの質や量が大幅に異なる.本稿はBISで実際に提供されているサービスと筆者の日々の経験をもとに構成されており,アメリカ全体での脳損傷者へのサービスを総括しているわけではない.また,BISではケアマネジメント・ケアマネジャーという用語ではなく,ケースマネジメント・ケースマネジャーを用いているため,それらの用語を使うことにする.

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 リハビリテーション医療は広い範囲の疾患分野を担当し,小児から高齢者まで担当する患者の年齢層も広い.そのなかでリハビリテーション医は患者にリハビリテーションを提供するに当たって,リスク管理や予後予測に基づいた適切なリハビリテーションプログラムを策定する必要がある.また,リハビリテーション医はコメディカルを指導する立場にもある.EBMが求められる現代の医療において,これらの業務遂行に必要とされる知識量は膨大である.さらに疾患分野ごとに日々新しい知見が蓄積されており,そのアップデートも要求される.しかし,リハビリテーション医の数は充足しているとは言えず,書類作成業務などの事務作業を含め,日々の業務に追われているため,知識の蓄積とアップデートを効率よく行う必要がある.また,リハビリテーション医には他科から転科した医師も多く,不得意分野をもっている場合も少なくはないが,それでも,リハビリテーション医療の質を保つために一定の知識は要求される.

 近年,リハビリテーション現場を支える療法士の供給は療法士養成校の増加により,急速に充足してきているようである.一方で,療法士は若年化傾向にある.本来,若手療法士の医学的知識の教育はリハビリテーション医が臨床の現場で行う必要がある.しかし,現在の専門医数および毎年の専門医認定数を考慮すると,すべての施設にリハビリテーション医が配置される日は遠い将来であろう.また,療法士の職場として少人数で構成されるところが多くなっていることも,さらにそれを困難としている.今後,卒業後に十分な教育の機会をもてない療法士も増加していくことが予想されるため,若手療法士の自己学習のための適切な資料提供も必要である.

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はじめに

 リハビリテーション治療において装具の役割は大きい.本稿では,麻痺疾患の歩行練習における装具の役割を運動学習という文脈で考察する.

 運動学習を理解すれば,麻痺疾患の歩行練習における「治療用」装具の意味合いが分かる.転移性,難易度がキーワードとなる.装具は,自由度制約を通し,転移性を確保しながら運動を単純化することで難易度調整を行い,課題を適切なものとし,運動学習過程をスムースにする.

 まず,運動学習という概念の概要について装具に関わる部分を中心に解説し,その後,装具の機能を自由度制約という概念を用いて説明する.次いで,運動学習からみた装具の使用について述べ,最後に,最近の運動学習の概念の展開について触れる.

実践講座 脳損傷者の自動車運転・2

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バリアフリーと自動車運転

 近年わが国では,障害者が障害のない人と同等に生活して活動するノーマライゼーションの理念が社会に浸透してきた.すなわち,高齢者や身体障害者などが自立した日常生活や社会生活を営むことができるような環境が整備されてきた.これらの人に対して,公共交通機関を利用した移動の利便性や安全性の向上を促進するため,2000年11月に「高齢者,身体障害者等の公共交通機関を利用した移動の円滑化の促進に関する法律」(交通バリアフリー法)が施行された1)

 自動車の運転に焦点を当てると,1960年に制定された道路交通法では,精神障害者,知的障害者,てんかん患者等の特定の疾患患者は,絶対的欠格事由とされ(旧道路交通法第88条),自動車の運転免許を取得することができず,交通社会への参加が制限されていた.しかし,バリアフリー社会が到来し,障害者施策推進本部は「障害者に係る欠格条項の見直しについて」(1999年8月)という報告書を提出した.そして,交通安全と障害者の社会参加の両立を維持したうえで,障害者に係る免許の欠格事由が見直されることとなった.政府は,道路交通法の一部を改正し(2002年6月施行,改正道路交通法),障害者に係る免許取得の欠格事由をすべて廃止した.そして,自動車運転に支障があるかによって,免許取得の可否を個別に判断することとなった.根本的な概念として,安全運転に必要な身体的能力や知的能力は運転免許試験(適正,技能,学科試験)で確認することが示され,一定の病気に罹患していても安全な運転に支障がないことや,支障がない程度まで回復する場合がある,ということが再確認された.

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要旨:〔目的〕本研究の目的は,メンタルローテーションを用いて慢性腰痛患者における体幹の運動イメージ想起能力を調査することである.〔方法〕対象は慢性腰痛患者35名とコントロール群35名であった.体幹,文字のメンタルローテーション反応時間を測定し,慢性腰痛患者とコントロール群で比較した.〔結果〕慢性腰痛患者では体幹のメンタルローテーション反応時間が有意に延長していたが,文字の反応時間には有意な差は認めなかった.〔結語〕このことは,メンタルローテーションに対する認知機能や運動機能には群間差はないにもかかわらず,慢性腰痛患者では二次的に体幹の運動イメージ想起能力が低下していることを示唆している.

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要旨:車いすを常用する脊髄損傷者では,合併症として坐骨部に発生する褥瘡に注意する必要がある.褥瘡の予防方法である車いす上除圧姿勢の指導は,重要な患者教育となっている.しかし,除圧姿勢の客観的な指標はほとんど見当たらない.今回,われわれは接触圧計測装置を用い,車いす上の安楽な姿勢と4種類の除圧姿勢について,坐骨部圧力値の計測を頸髄損傷者と胸・腰髄損傷者にて行った.その結果,頸髄損傷者では,前屈位が両側にて,側屈位が片側にて坐骨部圧力値が有意に減少した.一方,胸・腰髄損傷者では,前屈位,側屈位共に両側の坐骨部圧力値に有意に減少した.その他の姿勢では圧力値の減少はみられなかった.脊髄損傷者の車いす上での除圧姿勢は,前屈位が損傷レベルを問わず最も効果がみられ,側屈位は特に頸髄損傷者では左右ともに行うことが望ましいことが示された.

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要旨:全身性強皮症(以下,強皮症)では,肺高血圧症の評価項目として6分間歩行距離が重要視されている.今回,強皮症患者93例を対象に,6分間歩行距離の測定をリハビリテーション介入前の初診時に行い,肺拡散能や推定右心室圧など,疾患特異性のある因子との関連性を検討した.その結果,病型分類別に,びまん型では6分間歩行と肺拡散能,罹病期間との相関が高く,限局型では推定右心室圧との相関が高かった.以上より,6分間歩行距離については,肺高血圧症以外にも関連する臨床所見があることが示された.また,投薬による歩行距離の延長を示すことができ,有効な治療に対して6分間歩行距離が反応することも確認できた.今後は同疾患の患者にリハビリテーション介入を施行し,6分間歩行距離に与える効果を検証していくことが必要と考える.

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はじめに

 Palilalia(同語反復症)とは,発話の際に同じ単語または句を,不随意的かつ自動的に繰り返す自発言語の障害1)であり,古くはパーキンソニズム2),仮性球麻痺に,近年は進行性核上性麻痺3)や脳血管障害に伴ってみられることが報告されている.今回われわれは,左被殻出血でpalilaliaが出現した1例を経験したので報告する.

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はじめに

 血液透析(以下,透析)患者を含む末期腎不全患者は,心機能低下,腎性貧血,尿毒症などの腎不全症状に加えて,透析アミロイドーシスやカルシウム・リン代謝異常による骨・関節疾患など,運動器に生ずる合併症を抱えていることが少なくない.そのため,骨格筋の筋力低下,筋萎縮や筋血流分布の低下,心拍出量低下,貧血などによる運動耐容能の低下が生じ,低身体活動量状態を余儀なくされ,それが長期に続くと廃用症候群に陥る1).また,腎不全の主な原疾患は糖尿病であり,その合併症である閉塞性動脈硬化症により生ずる重篤な虚血は四肢切断に至ることもある.これらによって日常生活活動(activities of daily living;ADL)に支障を来し,QOL(quality of life)の低下を招くため,その対策は重要である.透析患者に対する運動療法の重要性は認められつつあるものの,科学的根拠に基づいた透析患者に適した運動強度,期間などの指標はいまだ確立されるに至っていない1).また,運動療法介入の臨床試験に関して1980年代より多くの肯定的な報告がなされてきたが,定期的な身体機能の評価や運動療法は透析医療の通常診療のなかで一般化されていない2).これは,明確なガイドラインがないことが一因とされている3)

 今回,透析患者に対する運動療法について,これまでのアウトカムを文献的に調査したので報告する.

連載 障害者にみられる足・趾の問題と対応

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 2005年,「全世界のどこかで,30秒に1本,糖尿病のために足が切断されている」という1文がLancet誌の表紙を飾り,糖尿病で足を失うことの深刻さが全世界に向けて発信された.わが国では,欧米に比べて糖尿病足病変の発症率が低いとの報告から,予防対策を投じることは少なかったが,患者の平均入院日数の長さや切断率の高さ,入院費用の高額さなどが明らかになるにつれ,一転,その予防措置が急務となった.

 2008年度の診療報酬改定では,糖尿病合併症管理料という名の下,医師が糖尿病足病変ハイリスク患者と判断した患者に対し,専任看護師が足検診,フットケア,指導を行う行為に対する保険点数の算定が可能となった.これにより,わが国は糖尿病足病変の発症・再発予防に向けた大きな一歩を踏みだした.

連載 リハビリテーション関連の各種統計

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介護保険制度と介護サービス

 2000年度に介護保険制度が導入され,2005年6月に介護保険法が改正された1).介護保険における介護費用註)の年間総額は,2001年度は4兆4,312億円であったが,2009年度は7兆4,230億円と1.68倍も拡大した2)

 介護保険法改正により,介護サービスとして,要介護者への介護給付(主に在宅ケアに向けた居宅サービス,地域住民限定の小規模な地域密着型サービス,長期入所の施設介護サービス),要支援者への介護予防(介護予防サービス,介護予防地域密着型サービス),その他の高齢者には市町村の地域支援事業が提供された3)

Sweet Spot 文学に見るリハビリテーション

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 ゴンクール兄弟が1851年から1896年までのおよそ半世紀にわたって書き続けた『ゴンクールの日記』(斎藤一郎訳,岩波書店)は,19世紀フランス社会の記録としてその歴史的な価値が高く評価されている日記であるが,そこには病と創造の関係に関する病跡学的な見解も示されている.

 例えば,1863年1月21日には,「作品の繊細さや絶妙なる憂愁,魂と心の震える琴線上のたぐい稀なるそして甘美なる幻想のためには,どうしてもその人のうちに病的なる部分が必要なのだ」とあるし,翌1864年1月18日には,テーヌらとの間で交わされた次のような会話が記されている.すなわち,「憂鬱症」について,テーヌが文学者特有とされていたこの病気を嘆いたのに対して,ゴンクール兄弟は「天才とは一種の神経症だと思うから,それがむしろごく自然なものだと思う」と反論した.この時テーヌは,憂鬱症には医学的・衛生的な手段を用いて戦いを挑むべきだと主張したのだが,兄弟側は「あらゆる才能はおそらくこの神経症的状態という条件ぬきでは存在しえない」と抗弁したのである.

Sweet Spot 映画に見るリハビリテーション

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 全国引きこもりKHJ親の会家族会連合会による2008年度の会員調査では,引きこもりの平均年齢は30.12歳となっており,高齢化が進んでいる.東京都青少年・治安対策本部の2007年実施の調査によると,都内の15歳~34歳の引きこもり出現率は0.72%で,2万5千人に上る.さらに,高い引きこもり感情を有している若者は16万人に上る.2008年の中学校における不登校生徒(全国)も35人に1人という割合であり,引きこもりを生み出す裾野は依然として広い.そろそろ問題解決に供する手がかりが欲しいところだが,「アンダンテ~稲の旋律~」(監督/金田敬)は,その一つになりそうだ.

 藪崎千華(新妻聖子)は,ズバリ先掲平均年齢と同年齢の引きこもり女性.本作は,引きこもりの遠因を両親に求めている.エリート主義的で共感性の低い教員の父親.実現できなかったピアニストへの夢をわが子に押しつける母親.親の喜ぶ顔を見たいがために懸命にがんばる千華.大学も親の言われたとおり教育学部に入るのだが,そこでポッキリ心が折れてしまうのだ.

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 本書の原著の初版は,今から40年もの昔,1970年に出版された.それから今日まで改訂されながら版を重ね,原著第4版を翻訳した日本語版が発行された.現在,四肢関節のマニピュレーションを扱った書籍は多数あるが,従来の書籍は医師が医師向けに執筆したものが多かった.しかし本書は,理学療法士が理学療法士のために執筆した系統的・包括的なテキストである.

 本書は,四肢関節に対する手技の紹介と,他動運動による検査を詳細に論ずることを目的としている.第1版の著者であるMaitlandは,安定性と柔軟性という相反する性質の両方に重点を置いた.彼はそのコンセプトから,各手技を用いる際の力,幅,様式などを評価・決定する際の論理的な思考過程を紹介している.また,患者とコミュニケーションを取りつつマニピュレーションを実施するというユニークな方法が紹介されており,まさに臨床と教育の両方において有益な教科書である.

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文献抄録

編集後記
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 5月10日の朝日新聞に「脱『やばい』リポート 山形大,書き方必修講座」という記事が掲載されました.山形大学が,自前のテキスト「なせば成る!」をつくり,今年度から1年生全員必修の「スタートアップセミナー」を開講したそうです.主な項目は①大学で学ぶということ,②学びの技法,③プレゼンテーションを学ぶ,④レポートを書く,⑤調査・情報収集の方法です.内容をみると,言われなくても分かることが多いのですが,メールやインターネットに慣れて感覚が麻痺すると「言われなくては分からないこと」になってしまうのかもしれません.例えば,「ネット情報を引く場合は情報源が信頼に足るかどうかを判断.(省略)そうでないサイトは引用を差し控える」,「レポートはラブレターのような文学的文章でなく論理的文章を」,「一通り書けたら,内容を見直す」等々.ところで先日,編集委員会で論文の書き方について話し合う機会がありました.そのなかで編集委員曰く,「文章には人格がでる」.毎月,編集後記にこんな文章ばかり書いている私は冷汗が止まりません.

基本情報

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総合リハビリテーション
38巻6号 (2010年6月)
電子版ISSN:1882-1340 印刷版ISSN:0386-9822 医学書院

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