産科と婦人科 89巻4号 (2022年4月発行)

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特集　婦人科腹腔鏡下手術TLH/LM/LCの基本とコツ

全腹腔鏡下子宮全摘術(TLH)　TLHにおける骨盤解剖　尿管の同定と子宮動脈処理と基靱帯処理のために砂田　真澄 , 堀江　昭史 , 万代　昌紀 89巻4号 , 2022年4月 , pp.333-337

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腹腔鏡下単純子宮全摘出術(TLH)における尿管同定(側方アプローチもしくは後方アプローチ)は、子宮動脈と尿管との交叉部に直接アプローチするのではなく、頭側から尿管同定を開始する。尿管剥離と子宮動脈処理を出血なく行うために、尿管下腹筋膜と膀胱下腹筋膜を意識して直腸側腔を正しく展開する。基靱帯血管は複数の子宮動静脈で構成され、尿管内側の直腸側腔を展開することにより、尿管背側を走行する深子宮静脈の走行が確認できる。悪性子宮疾患に対するTLHを行う際に、より低い位置での基靱帯処理が可能となる。

全腹腔鏡下子宮全摘術(TLH)　TLHにおける尿管･子宮動脈へのアプローチ　前方vs側方vs後方林　茂徳 , 青木　大輔 89巻4号 , 2022年4月 , pp.339-344

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全腹腔鏡下子宮全摘術(TLH)において尿管損傷は無視できない合併症であり、そのためにも尿管走行を認識しながらTLHを行うことは合併症回避のためにも非常に重要である。通常尿管･子宮動脈同定へのアプローチとしては前方･側方･後方アプローチがあるが、本稿では代表的なこの3つのアプローチ法について解説し、また内視鏡技術認定試験における注意点についても解説していく。

全腹腔鏡下子宮全摘術(TLH)　TLHにおける腟断端の修復と術後腟断端離開予防羽田　智則 , 安藤　正明 89巻4号 , 2022年4月 , pp.345-350

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TLHの腟断端縫合では、腟断端の修復と術後腟断端離開予防を主とするが、加えて止血、他臓器(おもに膀胱や尿管)を巻き込まない工夫が必要となる。腟断端縫合を容易にするためにはその前に行う腟切開に留意する。筆者は両端をZ縫合するが、その目的や運針の位置、他臓器損傷をしないための考え方を解説する。腟壁縫合は腟粘膜と筋層が上下で癒合するような縫合をする。最後に、術後腟断端離開について言及する。

全腹腔鏡下子宮全摘術(TLH)　TLHにおける大きい子宮の場合と子宮腺筋症の場合のコツ小堀　宏之 89巻4号 , 2022年4月 , pp.351-357

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大きい子宮筋腫を有する症例では腹腔鏡下の全体的な視野が不良となったり、子宮の可動性が不良となったりして、各所へのアプローチが困難となることもある。また、子宮腺筋症症例のうち子宮内膜症を合併している症例では、子宮周囲の癒着が強固であることも多く、本来の型通りの全腹腔鏡下子宮全摘術(TLH)を行うことが難しい場合もある。これら症例に対する手術戦略について解説する。

全腹腔鏡下子宮全摘術(TLH)　TLHにおける膀胱剥離と骨盤臓器脱予防手技谷村　悟 , 吉越　信一 , 中島　雅子 89巻4号 , 2022年4月 , pp.359-364

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十分な膀胱剥離は全腹腔鏡下子宮全摘術(TLH)における尿管損傷の回避につながる。既往帝王切開、うっ血･加齢による膀胱腟筋膜や膀胱腟間fasciaの変化は剥離手技を困難にする。また膀胱脚の切断はTLHでは必須であろう。TLHの際に骨盤臓器脱予防手技を加えるべきか結論が出ておらず、適応を検討して行うべきである。本稿では当院で行っている簡便な仙骨子宮靱帯縫縮術を提示する。

全腹腔鏡下子宮全摘術(TLH)　TLHにおける子宮の回収方法山中　章義 , 中島　正敬 89巻4号 , 2022年4月 , pp.365-370

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腹腔鏡手術の技術向上に伴い、以前なら開腹手術を選択していたような大きなサイズの子宮に対しても、最近では腹腔鏡手術を選択するようになってきている。大きな子宮は細切してから回収しなければならないが、全腹腔鏡下子宮全摘術(TLH)では腟管が開放されるため経腟回収が可能となる。経腟回収は短時間で比較的容易に子宮を回収できるが、一方で膀胱や腸管などの他臓器損傷のリスクもある。本稿では安全に経腟回収を行うための方法とコツを紹介する。

全腹腔鏡下子宮全摘術(TLH)　TLHにおけるトラブルシューティング出浦　伊万里 89巻4号 , 2022年4月 , pp.373-379

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定型化された術式を型通りに完遂することが手術の安全性を担保する。術中にトラブルが発生し、型通りに手術を進められない時は、往々にして合併症のリスクが高まる。トラブルシューティングの本質は、合併症が起こった時にどうするかということではなく、術中に生じたマイナートラブルを解決して合併症を回避することである。本稿では、TLHで遭遇するマイナートラブルを示し、その対策について解説する。

全腹腔鏡下子宮全摘術(TLH)　腹腔鏡下手術TLH/LMにおける縫合･結紮の基本とコツ堀澤　信 , 黒田　浩 , 磯部　真倫 89巻4号 , 2022年4月 , pp.381-386

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全腹腔鏡下子宮全摘術(TLH)、腹腔鏡下子宮筋腫核出術(LM)を安全に実施できることは、婦人科腹腔鏡手術を行う医師にとってマイルストーンの1つである。その中で、縫合、結紮手技は最も重要な手技の1つであり、これらの習得なしでは手術は完遂できないどころか重篤な合併症へとつながる。近年、これらの手技をシミュレーションすることが可能になった。患者を危険にさらすことなく、実践に近い環境でトレーニングすることができる。本稿では、TLH、LMのシミュレーションを用いた縫合･結紮手技のコツとそのトレーニング法を紹介する。

全腹腔鏡下子宮全摘術(TLH)　技術認定審査に合格するためのTLHのポイント楠木　泉 89巻4号 , 2022年4月 , pp.387-395

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日本産科婦人科内視鏡学会技術認定取得のための審査(以下、技術認定審査)は、日本産科婦人科内視鏡学会技術認定制度規則に基づき産婦人科内視鏡手術に関する技量と指導者としての資質の側面から書類審査と動画審査によって行われる。腹腔鏡動画審査は全腹腔鏡下子宮全摘術(TLH)および腹腔鏡下子宮筋腫摘出術(LM)のいずれかに限定されている。TLHの動画審査基準･採点表は6つの大項目と26の小項目からなり、60点満点中36点以上が合格となる。技術認定審査に合格するためのポイントを解説する。

腹腔鏡下子宮筋腫摘出術(LM)、腹腔鏡補助下子宮筋腫摘出術(LAM)　LMおよびLAMの基本とコツ浅田　弘法 , 田島　博人 , 有馬　宏和 89巻4号 , 2022年4月 , pp.397-403

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子宮筋腫核出術は、従来開腹手術で行われていたが、機器と手技の一般化により、腹腔鏡および腹腔鏡補助下(LMおよびLAM)による施行が普及してきた。安定した腹腔鏡下の縫合技術習得が必須の条件とはなるが、開腹手術に匹敵する臨床成績が示されている。拡大鏡による視野で、筋腫と正常筋層の境界部分も厳密に定義され、pseudocapsuleという一見筋腫と思われる層も認識されるようになってきた。本稿では、腹腔鏡下筋腫核出術(LM)における、筋腫同定方法、筋層縫合方法などのコツと注意点について述べる。

腹腔鏡下子宮筋腫摘出術(LM)、腹腔鏡補助下子宮筋腫摘出術(LAM)　LMにおける筋腫回収のコツ太田　啓明 , 佐野　力哉 , 塩田　充 89巻4号 , 2022年4月 , pp.404-409

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腹腔鏡下子宮筋腫摘出術(LM)では子宮筋腫核出、子宮筋層の縫合、核出筋腫核の体外搬出の3つの過程がある。その1つである体外搬出方法について近年多くの議論が行われている。電動モルセレータの使用に関しては、米国食品医薬品局(FDA)が2014年に子宮筋腫がある女性の腹腔鏡下の子宮摘出術または子宮筋腫核出術に電動モルセレータを使用した細切除去術を実施した場合、想定されていなかったがん組織、特に子宮肉腫を腹腔内に播種させるリスクがあるとの告知を発出している。またさらに2020年12月にFDAより年齢による使用制限やバッグの使用を盛り込んだ勧告があり、今まさに体外搬出方法に関してわが国でもどのような動きがあるか注目されている。そこで本稿では電動モルセレータに代わる回収方法としての経腟回収方法について述べる。

腹腔鏡下卵巣嚢腫摘出術(LC)、腹腔鏡補助下卵巣嚢腫摘出術(LAC)　腹腔鏡下卵巣チョコレート嚢胞摘出術(LC)の適応と基本竹内　亜利砂 , 甲賀　かをり 89巻4号 , 2022年4月 , pp.410-415

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子宮内膜症は、生殖年齢女性の約10%に認められる良性疾患であり、卵巣はその主たる罹患臓器である。また、不妊女性の約30～50%に子宮内膜症の合併があるといわれており、子宮内膜症による破裂や感染および卵巣機能低下を懸念して手術を行うべきなのか、もしくは手術による卵巣機能低下を回避するために保存療法をすべきなのか判断に迷うことが多い。本稿では、それぞれの卵巣機能低下への影響について考察を行い、さらには手術における卵巣機能低下を最小限にする手術手技の実際と留意すべきポイントについて概説する。

腹腔鏡下卵巣嚢腫摘出術(LC)、腹腔鏡補助下卵巣嚢腫摘出術(LAC)　卵巣チョコレート嚢胞に対する手術のコツ　microsurgical approachを意識した嚢腫摘出術および再発させない治療戦略岩井　夏実 , 松本　貴 89巻4号 , 2022年4月 , pp.416-421

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卵巣チョコレート嚢胞の管理をする際に、必ず意識することは患者各人のライフステージにあわせた適切な治療を行うことである。温存手術としての嚢腫摘出術を行う際には、卵巣機能を保つことに最大限注意を払う必要があり、そのうえで大切となるのがmicrosurgical approachである。その工夫として、卵巣嚢腫壁と髄質との間の液性剥離法やStrippingを極力さけ繊細な核出操作を行っている。本稿ではそれらについて具体的に解説していく。

腹腔鏡下卵巣嚢腫摘出術(LC)、腹腔鏡補助下卵巣嚢腫摘出術(LAC)　腹腔鏡下卵巣奇形腫摘出術の基本とコツ太田　邦明 , 高橋　俊文 , 森田　峰人 89巻4号 , 2022年4月 , pp.422-428

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卵巣奇形腫は産婦人科医が頻繁に遭遇する疾患であり、卵巣嚢腫茎捻転のような急性腹症でなければ、多くの場合がchance findingであり、待機的な治療が可能である。近年では、待機的治療であれば腹腔鏡下卵巣奇形腫摘出術がマストであり、若手産婦人科医は必ず習得しないといけない手術手技である。一方で、中堅以上の産婦人科医は開腹手術の経験があるため、腹腔鏡下卵巣奇形腫摘出術の手術手技は開腹手術で施行している技法を鏡視下に模倣した内容が多く、腹腔鏡下手術に特化した手術手技の内容は少ない。本稿は筆者らが考える｢腹腔鏡手術でしか実践できない卵巣奇形腫摘出術｣の一部を述べる。ぜひ、筆者らの手術手技を参考に若い産婦人科医たちには新しい腹腔鏡下卵巣奇形腫摘出術を開発してもらいたい。

腹腔鏡下卵巣嚢腫摘出術(LC)、腹腔鏡補助下卵巣嚢腫摘出術(LAC)　腹腔鏡下卵巣嚢腫摘出術(LC、LAC)で嚢腫内容の影響を少なくする工夫五十嵐　敏雄 , 根本　一成 , 土田　千尋 89巻4号 , 2022年4月 , pp.429-436

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腹腔鏡下卵巣嚢腫摘出術において嚢腫内容をどのように回収除去するかは意外に大切である。奇形腫は破綻させずに嚢腫摘出できればよいが、内容を漏出させると念入りな洗浄が必要で、不十分だと化学腹膜炎を惹起する。チョコレート嚢胞も先に内容を穿刺吸引すればよいが、広間膜後葉との癒着剥離を先行させると内容漏出をみる。漏出をみても、洗浄すれば再発や術後妊娠に影響はないと考える医師は多いが、検証した報告はない。本稿では腹腔鏡下手術で嚢腫内容漏出の影響を少なくした工夫を紹介する。

症例

右傍卵巣嚢腫に対する腹腔鏡下付属器切除時の予防的対側付属器切除により早期の左卵管がんと診断された1例辻　麻亜子 , 望月　愼介 , 中村　昌平 , 武田　晃子 , 中島　由貴 , 丸尾　原義 89巻4号 , 2022年4月 , pp.437-441

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卵管がんは女性生殖器に発生する悪性腫瘍の約1%と非常にまれな疾患である。症例は73歳(G3P3)、12年前に乳がん手術既往あり。閉経後右付属器良性疾患に対し、両側付属器切除術を施行し、左卵管采部に微小な高異型度漿液性癌を認めた。乳がん既往のある閉経後付属器良性疾患の手術時には遺伝性乳癌卵巣癌症候群も念頭において術式を考慮する必要がある。

原因不明の急性腹症に対し、吊り上げ式審査腹腔鏡下に卵管捻転と診断、治療し得た1例田中　桜子 , 吉田　祥子 , 椎名　隆次 , 藤田　拓司 89巻4号 , 2022年4月 , pp.443-447

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今回、若年女性の原因不明の急性腹症に対して、吊り上げ式審査腹腔鏡下に卵管捻転と診断、治療し得た1例を経験した。傍卵巣嚢胞を伴う急性腹症を認めた場合は卵管捻転の可能性も考慮し、審査腹腔鏡を行うことが有用である。吊り上げ法は視野確保等の点で気腹法に劣ることより気腹式が選択されることが多いが、COVID-19の流行下において全身麻酔を使用しない吊り上げ法の有用性が改めて見直されると考える。

基本情報

産科と婦人科
89巻4号
(2022年4月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0386-9792 診断と治療社

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産科と婦人科 89巻4号 (2022年4月発行)

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