産科と婦人科 88巻10号 (2021年10月発行)

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特集　帝王切開-明日からできる工夫と留意点-

総論-工夫と留意点　1.尿路･腸管損傷の防止小林　康祐 88巻10号 , 2021年10月 , pp.1161-1165

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帝王切開における合併症では、膀胱損傷の頻度が高いものの、尿管や腸管損傷は比較的まれである。しかし、いずれの合併症においても、帝王切開を行う際には、各損傷の発症しやすい時期や操作を念頭におき、その発生確認を常に怠らないよう注意することが重要である。

総論-工夫と留意点　2.子宮切開創の縫合　癒合不全と帝王切開瘢痕症候群の予防を目指して片岡　宙門 88巻10号 , 2021年10月 , pp.1166-1170

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帝王切開時の子宮筋層縫合部の癒合不全がその後の不正子宮出血や不妊症、以後の妊娠での子宮破裂、癒着胎盤、帝王切開瘢痕部妊娠などの原因となっている可能性が高い。癒合不全を防ぎ長期的予後をよりよくするために、1層目に脱落膜を含め筋層を少し縫合し、2層目に残りの筋層を縫合する単結節2層縫合がよいと考えている。

総論-工夫と留意点　3.創傷治癒、癒着の防止の観点から谷垣　伸治 , 竹森　聖 , 小林　陽一 88巻10号 , 2021年10月 , pp.1171-1176

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帝王切開をくり返すにつれ、癒着の頻度が増加し、皮切から児娩出までの時間が延長する。癒着は、慢性骨盤痛やイレウス、不妊の原因にもなることから、その防止は産科医の責務である。癒着形成の誘因は、フィブリンマトリクス構築と溶解活性のバランスの崩壊であり、創傷治癒と表裏一体である。組織修復の過程ごとに、様々な癒着防止法が試みられているが、日常から癒着の誘因を減らすよう努める。帝王切開は、最も頻回に行われる機能温存手術であると意識したい。

総論-工夫と留意点　4.帝王切開の麻酔管理照井　克生 88巻10号 , 2021年10月 , pp.1177-1182

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帝王切開の麻酔を行ううえで注意を要するケースとして、多胎･羊水過多による脊髄くも膜下麻酔(脊麻)後重度低血圧、妊娠高血圧症候群における輸液･循環管理、常位胎盤早期剥離における麻酔法選択、高度肥満妊婦の麻酔科コンサルトについて解説した。帝王切開の脊麻においては、局所麻酔薬にフェンタニルを添加してくも膜下腔に投与することで、児娩出後の母体鎮静や全身麻酔を回避できる。母体の安全を確保したうえで、これらの麻酔管理最適化を行う。

術前に判明している場合　5.前置胎盤最上　晴太 , 近藤　英治 88巻10号 , 2021年10月 , pp.1183-1189

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前置胎盤の帝王切開術は大量出血のリスクがある。手術に際しては、胎盤に切り込まない筋層切開部の工夫、そして出血時には子宮筋層のU字縫合、ラバーターニケット、子宮内バルーンタンポナーデなどの組み合わせなどにより術中出血を最小限に抑えることができる。術前には超音波検査等で癒着胎盤の有無、自己血を含めた輸血の準備など、事前に出血に対する計画を十分練り、麻酔科、放射線科、救急科などと連携した集学的治療を行う。

術前に判明している場合　6.子宮筋腫合併増山　寿 , 衛藤　英理子 , 谷村　吏香 88巻10号 , 2021年10月 , pp.1191-1196

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子宮筋腫は婦人科疾患の中で最も一般的であり、子宮筋腫合併妊娠の頻度は、超音波検査の診断技術向上と晩産化に伴い、最近の報告では10%を超えている。まず、妊娠初期の子宮筋腫の評価(個数、大きさ、位置)が大切である。そのうえで妊娠中や分娩･産褥期に起こり得る合併症に注意を払う必要がある。子宮筋腫合併妊娠の帝王切開では、子宮筋腫および胎盤の正確な位置把握に基づく娩出ルート設定による安全な児娩出が最優先である。さらに適切な手術操作での同時の子宮筋腫摘出術も十分可能である。

術前に判明している場合　7.子宮腺筋症核出術後　妊娠時の子宮破裂は予防できる西田　正人 88巻10号 , 2021年10月 , pp.1197-1203

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子宮腺筋症核出術後妊娠時の子宮破裂は穿通胎盤が原因であった。手術時に病巣側から子宮腔を開放すると、縫合部に着床した時に、絨毛が創部から筋層に侵入して穿通胎盤となり、子宮を穿破した時点で腹腔内出血をきたし、急性腹症として発症する。腺筋症核出術時に、病巣と反対側の正常筋層を切開する。病巣部を切開せざるを得ない場合には筋層の厚みを保って確実に縫合し、その部分をさらに漿膜側筋層で覆うように術式を改良することによって、子宮破裂は予防できることが判明した。

術前に判明している場合　8.嵌頓子宮福原　健 , 黒田　亮介 , 本田　徹郎 88巻10号 , 2021年10月 , pp.1204-1208

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嵌頓子宮(後屈妊娠子宮嵌頓症)とは、妊娠中に子宮が過度に後屈したまま増大し子宮底部が小骨盤腔に嵌頓した状態で、経腟分娩では分娩停止や子宮破裂のリスクが高く、帝王切開術の適応となる。早期の診断が最も重要であり、内診、腟鏡診、経腟超音波検査で子宮頸部が同定できない場合は嵌頓子宮を疑い、MRI検査を施行する。帝王切開時には、子宮頸管切断や膀胱損傷、術中大量出血等のリスクがあるため、子宮頸管や胎盤の位置を十分に把握して方針を練ることが重要である。

術前に判明している場合　9.高度肥満妊婦高橋　雅也 , 牧野　真太郎 88巻10号 , 2021年10月 , pp.1209-1214

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日常診療において、肥満妊婦に遭遇することはまれではない。肥満妊婦における分娩方法は確立していないものの、帝王切開率は非肥満妊婦と比して高く、いずれの分娩方法を選択しても帝王切開に関する備えが必須となる。一方、肥満妊婦は周術期合併症の頻度も高いため、合併症予防を目的とした様々な方法が検討されている。本稿では、高度肥満妊婦に対し帝王切開を行う際の工夫と留意点について、最近の知見を交えて解説する。

術前に判明している場合　10.早産･胎児発育不全村越　毅 88巻10号 , 2021年10月 , pp.1215-1220

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超低出生体重児に対する帝王切開では、圧迫などのストレスに弱い未熟な児を低侵襲かつ愛護的に娩出することが大切である。児の神経学的後遺症を回避するために、(1)子宮筋を十分弛緩させる麻酔法および子宮筋弛緩法(rapid tocolysis)、(2)児を低侵襲かつ安全に娩出させるための子宮切開法、および、(3)最低限のストレスで娩出させる児娩出法の3点が超低出生体重児の帝王切開において重要である。

術中に遭遇する場面　11.児が娩出できない廣瀬　明日香 , 宮坂　尚幸 88巻10号 , 2021年10月 , pp.1221-1225

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帝王切開において児が娩出できない場面にときに遭遇する。このような状況として、(1)子宮筋層切開創が児頭に比して小さく娩出ができない、(2)子宮口が開大し児頭が下降していることにより児頭挙上が困難である。(3)横位や斜位の胎位異常、(4)早産児や低出生体重児の症例の4つの場面を想定したが、それぞれについて状況の説明と対処法について解説する。

術中に遭遇する場面　12.出血が止まらない桑田　知之 88巻10号 , 2021年10月 , pp.1227-1232

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帝王切開術中や術後に出血が止まらない場合、前置胎盤からの出血か、弛緩出血か等の原因により、止血法も異なる。たとえばholding the cervix法、子宮内･腟内ガーゼ充填法、子宮圧迫縫合法、子宮内バルーンタンポナーデ法は、それぞれが有効な止血法であるが、適切な使い分けが重要である。これらの止血法の普及やIVRによる子宮動脈塞栓術によって、産褥子宮全摘をせざるを得ないケースが減っているように感じている。多くの｢技(止血法)｣を身につけることで、帝王切開をより安全に行うことが可能となる。

特殊な状況　13.超緊急帝王切開石岡　伸一 88巻10号 , 2021年10月 , pp.1233-1238

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超緊急帝王切開は、帝王切開の中でも特に緊急性の高いものであり、方針決定後、ほかの要件を一切考慮することなく、直ちに手術を開始し、一刻も早い児の娩出を図る帝王切開術と定義され、一般には帝王切開決定より30分以内に児を娩出することが求められている。高次施設では産科医、小児科医、麻酔科医、手術室看護スタッフ、病棟看護スタッフの協力体制を含めた児娩出までの時間短縮、一次施設では異常の早期発見、母体搬送手順の迅速化が重要で、普段からのシミュレーションが重要である。

特殊な状況　14.腹膜外帝王切開　正中臍索切断によるSupravesical Approach法小辻　文和 , 細野　佐代子 , 西川　茂樹 88巻10号 , 2021年10月 , pp.1239-1245

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腹膜外帝王切開は膀胱損傷のリスクと抗菌薬開発により消滅したが、近年の薬剤耐性菌による子宮内感染の増加は、その必要性を改めて浮き彫りにした。筆者らは、｢正中臍索を腹膜から外し、これに連続し膀胱を外す｣手技を開発した。501例の経験で膀胱損傷はなく、35例の薬剤耐性菌による子宮内感染例の帝王切開後に腹腔内感染はない。筆者らは、この手技を、子宮内感染例と腹腔内癒着が強い症例の標準手技としている。また、腹腔内癒着防止のために希望する産婦に実施している。

特殊な状況　15.産褥子宮全摘術小畑　聡一朗 , 青木　茂 88巻10号 , 2021年10月 , pp.1247-1251

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産褥子宮全摘術は血液凝固異常を伴うことがあり、組織が軟らかいなど通常の子宮摘出術に比して難度が高いことが多い。産科危機的出血に対して近年は画像下治療(IVR)で保存的に対応が可能なケースもあり、以前よりも産褥子宮全摘術を要する機会は減った。しかしながらIVRはすべての分娩施設でできる手技ではなく、IVRが無効なケースも存在することから、産褥子宮全摘術の手術手技はすべての産科医が必ず身につけておかなければいけない手技である。

症例

頑固な便秘を伴う卵巣甲状腺腫性カルチノイドの1例泉　遼 , 鍵本　昌孝 , 大和田　倫孝 , 岡田　真也 , 竹島　信宏 , 柿沼　敏行 88巻10号 , 2021年10月 , pp.1255-1258

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便秘を伴う卵巣甲状腺腫性カルチノイド症例を経験した。年齢は73歳で頑固な便秘のため前医を受診し、腹部超音波検査により左卵巣腫大を指摘された。当科での精査後に卵巣腫瘍の診断のもとに手術を実施した結果、卵巣の病理所見は、小型の濾胞を形成する甲状腺腫と索状配列を示す類円型細胞からなるカルチノイドであった。術後便秘は改善した。便秘を伴う卵巣腫瘍では、甲状腺腫性カルチノイドを念頭におく必要がある。

婦人科術後に踵に褥瘡を生じた7症例　チームでの予防の取り組み美坂　聡樹 , 杉山　美智子 , 山本　萌子 , 白勢　悠記 , 百枝　幹雄 88巻10号 , 2021年10月 , pp.1259-1263

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婦人科術後に踵に褥瘡が発生した7症例を後方視的に検討し、原因と対策を検討した。全症例で硬膜外麻酔を使用しており関連が示唆された。硬膜外麻酔による感覚運動障害により、踵が持続的に圧迫され褥瘡が生じたと考えられた。硬膜外麻酔中の患者には、踵の除圧を徹底し、除圧の必要性を教育する体制を整えた。婦人科術後で硬膜外麻酔を使用する場合は、踵に褥瘡が発生し得ることを念頭におき、チームで予防に取り組む必要がある。

基本情報

産科と婦人科
88巻10号
(2021年10月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0386-9792 診断と治療社

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