産科と婦人科 88巻9号 (2021年9月発行)

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特集　骨盤臓器脱(POP)のすべて-診断と治療の最前線-

疫学･診断　骨盤臓器脱の定義･疫学･リスク因子古山　将康 , 羽室　明洋 , 橘　大介 88巻9号 , 2021年9月 , pp.1027-1032

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骨盤内臓器の腟ヘルニアである骨盤臓器脱は前方区画(膀胱瘤、尿道過可動)、後方区画(直腸瘤･会陰瘤)、尖端区画(子宮脱･小腸瘤)の下垂と定義される。発症には人種や遺伝素因、分娩や手術などの誘発因子、肥満、腹圧、エストロゲン低下などの助長因子に加えて、加齢の非代償性因子がかかわる多因子疾病である。経腟分娩後の女性の約50%、80歳までの女性の1/9が罹患し、下部尿路症状、性機能低下などのQOLを著しく損なう骨盤底疾病として産婦人科医の対応が必須となる。

疫学･診断　骨盤臓器脱の診断･治療に必要な骨盤の解剖　fasciaの構造と変化から謎を解く谷村　悟 88巻9号 , 2021年9月 , pp.1033-1039

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骨盤臓器は骨や筋肉、靱帯で支えられるとされており、各臓器間にはいわゆる｢あわあわ｣な結合織が存在する。この結合織は単なる梱包材や通路ではなく、1つの臓器として多彩な役割が報告されつつある。また筋膜(中隔)とよばれる腟壁とは別構造の強い膜構造が膀胱や直腸腟間にあるとされてきたが、それはfasciaが変化したものであろう。従来骨盤臓器支持の重要な要素とされてきた骨、筋肉、靱帯と臓器の連携をとり、力を伝えているのはfasciaである。

疫学･診断　エストロゲンと骨盤臓器脱樋口　毅 88巻9号 , 2021年9月 , pp.1041-1046

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エストロゲン欠乏は骨盤臓器脱のリスクであることは疫学的に認知されているが、女性ホルモン補充療法がその予防や治療に効果的かというと必ずしもそうではない。エストロゲンと骨盤臓器脱の関係を骨盤底支持組織との関連から、また臨床的な研究から記載した。エストロゲンは骨盤底支持組織では好ましい影響が認められるものの、臨床的投与では際立った効果は認められず、むしろ全身的エストロゲン投与は症状の増悪さえも報告されている。局所エストロゲン投与には症状改善効果があるが詳細な部分ではいまだ不明な点が多い。

疫学･診断　骨盤臓器脱に伴う排尿トラブル中田　真木 88巻9号 , 2021年9月 , pp.1047-1053

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骨盤臓器脱(POP)にはしばしば頻尿や排尿障害(排出障害)などの排尿トラブルが随伴する。POPの診療では、系統的な質問票を用いて下部尿路症状(LUTS)を拾い上げると同時に、見逃されやすい排尿障害などのLUTSは問診によってチェックし、標準化されたLUTSの用語を用いて記述することが望ましい。骨盤底の支持不全の所在や膀胱･尿道の変形がLUTSの原因となることから、形態的観察によって排尿トラブルを推定できることが多い。

疫学･診断　骨盤臓器脱の診断と検査法岡垣　竜吾 , 西林　学 88巻9号 , 2021年9月 , pp.1055-1060

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骨盤臓器脱の診断においては、子宮脱だけに注目するのではなく、尿道･膀胱･小腸･直腸の下垂･脱出に関しても計測する。また、排尿機能、排便機能、性機能の障害についても記載する。POP-Q法や経会陰超音波検査の手技を身につけると、より深い理解が得られる。

治療総論　骨盤臓器脱治療の選択法野村　昌良 88巻9号 , 2021年9月 , pp.1061-1065

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骨盤臓器脱(POP)治療は保存的治療および外科的治療に大別される。POPの程度、タイプ、患者の希望、生活の質、年齢、健康状態など様々な因子によって治療法を選択する。治療法の選択に関して、患者に対する十分なインフォームド･コンセントが重要である。保存的治療で開始した場合でもフォローアップ中に、外科的治療に変更したほうがよいと思われる場合もある。フォローアップ中もPOPの症状や程度を適時評価し、患者にとってベストな治療法を選択することが重要である。

治療総論　日本における骨盤臓器脱治療の現状吉澤　剛 , 高橋　悟 88巻9号 , 2021年9月 , pp.1067-1070

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経腟メッシュ(TVM)手術の登場によって骨盤臓器脱の治療概念が大きく変化したが、メッシュ露出や慢性疼痛などの合併症が報告され、米国食品医薬品局からTVM手術に関する重篤な合併症に対する警告が2008年と2011年に出された。以降、TVM手術は減少してきている。一方、腹腔鏡技術の進歩に伴い、腹腔鏡下仙骨腟固定術(LSC)がわが国でも2014年に保険収載された。TVM手術と比較して周術期合併症発生率や再発率などが有意に低く、手術満足度が高い点が示され、外科的治療の選択はTVM手術からLSCに大きくシフトしてきている。また、2020年4月には、ロボット支援腹腔鏡下仙骨腟固定術がわが国でも保険収載された。

治療各論　骨盤臓器脱の治療法　保存的療法　骨盤底筋体操大内　みふか , 橘田　岳也 88巻9号 , 2021年9月 , pp.1071-1076

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骨盤底筋体操(PFMT)は、骨盤臓器脱(POP)に対する第一選択の保存治療である。既報では、骨盤底筋群の筋力はPOPの関連要因であり、PFMTの効果は3次元経会陰超音波画像を用いた挙筋裂孔面積の狭小化や膀胱や直腸の挙上など形態学的な変化とともに、失禁や膨隆感等の症状頻度やわずらわしさの改善が報告されている。一方、長期的なホームエクササイズの継続に関しては、意欲低下のために、途中で中断してしまうことが多くみられる。PFMTによる効果を持続させるため、トレーニングの継続を支援する必要性が高いと考える。本稿では、PFMTのエビデンスやその実際について述べさせていただきたい。

治療各論　骨盤臓器脱の治療法　保存的療法　ペッサリー法など関口　由紀 , 中村　綾子 , 笹岡　愛加 , 増田　洋子 88巻9号 , 2021年9月 , pp.1077-1084

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骨盤臓器脱の保存療法としては、骨盤底トレーニングや骨盤底筋群の周囲筋を鍛える全身運動療法の習慣化、脱の自己還納や、便秘管理、姿勢補正や腹式呼吸等の生活習慣の改善、外陰部の保湿等のGSM(閉経関連尿路生殖器症候群)ケア等が重要である。これで十分の症状改善を認めない場合は、ペッサリーの自己着脱管理を指導する。これが上手くいかない少数の患者に関しては、補助下着の導入、ペッサリーの留置、手術等をお勧めする。

治療各論　骨盤臓器脱の治療法　native tissue repair(NTR) 吉村　和晃 88巻9号 , 2021年9月 , pp.1086-1090

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native tissue repair(NTR)はメッシュなどの人工物を使用せず、元々ある組織で骨盤底を補強する手術法で、骨盤臓器脱(POP)手術の基本術式である。NTRは中等度までのPOP症例では再発率は低く、メッシュ関連合併症がないため有用な手術法である。site specific repairのコンセプトにより、NTRの標準術式である子宮全摘+腟断端固定術に腟壁形成術や会陰形成術を組み合わせて行うことが重要である。多彩な病態や背景をもつ患者1人ひとりに対して最適なPOP手術が提供されるよう、努力する必要がある。

治療各論　骨盤臓器脱の治療法　腟閉鎖術の有用性　鏡視下手術ならびにメッシュ時代における新たな位置づけ岡嶋　祐子 88巻9号 , 2021年9月 , pp.1091-1099

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当科で2012年より開始した完全腟閉鎖術症例は急速に増加した。2012～2020年までに腟閉鎖術を施行した99例について検討した。平均年齢は77.5歳であった。63症例で腟式子宮全摘術(VTH)を併施しており、平均手術時間は127分であった。出血量は100g以下が55.6%で同時期のVTH+腟壁形成+McCall変法による腟断端固定術58.0%と同等であった。術後7日目までに71.7%が退院し、合併症による入院延長はなかった。術後尿失禁に対し、2例でTOT手術を施行し、再発に対しても2例で修復手術を行った。現在POP手術全体の約1/3で腟閉鎖術が施行され、主要な選択肢の1つである。

治療各論　骨盤臓器脱の治療法　経腟メッシュ手術に関する現在の考え方成本　一隆 88巻9号 , 2021年9月 , pp.1100-1105

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2004年にフランスで開始された骨盤臓器脱に対する経腟メッシュ手術は、誰にでもできる簡単な術式として登場するも術後疼痛･メッシュ露出などの関連合併症により海外では禁止される国も出るようになった。日本ではメッシュ関連合併症は少なく、良好な成績であることからポリテトラフルオロエチレンメッシュを用いた術式が継続中である。短時間で施行可能な術式ではあるが、熟練者の指導の下で施行することが望ましい。

治療各論　骨盤臓器脱の治療法　腹腔鏡下仙骨腟固定術(LSC)の最前線　minimally invasive LSC 市川　雅男 , 可世木　華子 , 白石　達典 , 明樂　重夫 88巻9号 , 2021年9月 , pp.1106-1112

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腹腔鏡下仙骨腟固定術(LSC)には、大きく分けて2種類の型がある。腟管の前後にメッシュを留置するダブルメッシュ法と前壁にのみメッシュを用いるシングルメッシュ法である。当院では、LSC導入当初は、全例にダブルメッシュLSCを実施していた。しかし、メッシュに伴う合併症の回避という安全性向上の観点から、その後、シングルメッシュLSCに移行した。現在では、前壁メッシュと後壁のnative tissue repairを組み合わせたLSC:minimally invasive LSCを実施している。本稿では、その詳細について解説する。

治療各論　骨盤臓器脱の治療法　ロボット支援腹腔鏡仙骨腟固定術(RSC) 佐々木　徹 , 西　洋孝 88巻9号 , 2021年9月 , pp.1113-1118

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近年、米国では腹腔鏡仙骨腟固定術(LSC)を高難度たらしめる縫合結紮および骨盤深部の操作に対する優越性、修練性の高さから、骨盤臓器脱(POP)に対してロボット支援腹腔鏡仙骨腟固定術(RSC)が増加している。わが国においても2020年度よりPOPに対するRSCの保険収載がなされ、手術支援ロボットを有する多くの施設で施行可能な術式となった。RSCはPOPに悩む患者および手術を担当する医療者に対してもメリットがあることから、今後急速に普及するものと思われる。

連載

医療裁判の現場から(第28回)帝王切開術後の患者に深部静脈血栓症の予防措置として未分画ヘパリンの投与や高次医療機関への転院措置を行うべき注意義務違反等が争われ、否定された事例山田　隆史 88巻9号 , 2021年9月 , pp.1119-1126

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＜本件のポイント＞(1)第1審判決後、控訴審裁判所において第1審判決を取り消し、結論を変更したこと(2)控訴審は、帝王切開術後の褥婦に左片側性の下肢浮腫が認められた場合には、その浮腫の程度、疼痛や発赤、熱感、圧痛等のほかの症状の有無、患者の全身状態の観察等を総合して、深部静脈血栓症の発症を強く疑うべきか否かを診断するのが事件当時の一般的な産科医師の医療水準であったと判示したこと(3)控訴審は、上記の医療水準を前提に、医師が患者の下肢に浮腫を確認した各時点において患者の深部静脈血栓症の可能性を考慮に入れることができたが、浮腫の程度は軽く、下肢や全身状態等を観察した結果、ほかに深部静脈血栓症を強く疑わせる症状等はみられなかったなどとして、医師の注意義務違反を認めなかったこと

原著

鉄欠乏性貧血およびその治療の現状と課題　医師アンケート調査から百枝　幹雄 88巻9号 , 2021年9月 , pp.1131-1137

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日本では鉄欠乏性貧血(IDA)に対し、食事療法等では回復が困難な場合、鉄剤投与による薬物治療が行われる。今回、IDA患者を診療している医師を対象として、IDA治療の現状とその課題等に対するアンケート調査を実施した。本調査結果から、IDA治療には経口鉄剤が多く使用されているものの、悪心･嘔吐の副作用を懸念する医師は多く、十分な治療を実施できていない現状が明らかとなった。

症例

腹腔鏡下回盲部切除術を施行した盲腸子宮内膜症の1例中村　友里恵 , 弓削　乃利人 , 前田　裕美子 , 桑原　正裕 , 中山　裕晶 , 穴見　愛 88巻9号 , 2021年9月 , pp.1139-1142

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腸管子宮内膜症のうち、盲腸子宮内膜症は4%とまれである。術前診断は困難な場合が多く、術後病理組織診で診断されることが多い。本症例は、盲腸子宮内膜症による腸閉塞を発症し、腹腔鏡下回盲部切除術を施行した。術後は再発予防のため薬物療法を行っている。腸管子宮内膜症の手術療法は、制御困難な有症状の場合には、早期に検討すべきと考える。

術前に卵巣腫瘍が疑われたが審査腹腔鏡にて小腸GISTと診断された1例野澤　明美 , 酒井　美穂 , 石田　久美子 , 竹内　肇 , 大石　由利子 , 北村　晋逸 88巻9号 , 2021年9月 , pp.1143-1147

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小腸や大腸原発の消化管間質腫瘍(GIST)は卵巣腫瘍との鑑別が困難である。今回われわれは画像診断にて卵巣悪性腫瘍を疑ったが審査腹腔鏡にてGISTと診断した1例を経験したので報告する。骨盤内腫瘤を認めた際にはGISTの可能性を念頭におく必要がある。

基本情報

産科と婦人科
88巻9号
(2021年9月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0386-9792 診断と治療社

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投稿規定

産科と婦人科 88巻9号 (2021年9月発行)

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