小児外科 55巻10号 (2023年10月発行)

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特集　喉頭・気管病変　治療の工夫と予後

喉頭軟弱症の治療アルゴリズム紫野　正人 55巻10号 , 2023年10月 , pp.1016-1020

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はじめに

　小児の吸気性喘鳴で最も頻度が高い疾患は喉頭軟弱症であり，重症な喘鳴の約40％を占めるとされる^1,2）。喉頭蓋や余剰披裂粘膜が喉頭内に陥入して生じる本疾患をHolinger^3）は “laryngomalacia” と称した。本疾患は喉頭軟化症と呼ばれることもあるが，耳鼻咽喉科学用語解説集^4）によれば，そのような表記はないため本稿では「喉頭軟弱症」で統一する。本症はしばしば遭遇する疾患とはいえ，なかには重症例があり，新生児～乳児のみえにくい喉頭所見を正確に評価することが病態把握に重要である。

喉頭軟弱症の外科治療と長期予後山本　修子 55巻10号 , 2023年10月 , pp.1021-1025

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はじめに

　喉頭軟弱症（laryngomalacia）は，脆弱な声門上部構造が吸気時に喉頭腔内に陥入し，喘鳴や呼吸困難を生じる病態である^1）。先天性の喉頭異常の原因として最多で，乳児期の喘鳴の50～75％は本疾患が原因とされている^2～4）。典型的には，生後数週間で吸気性喘鳴が出現し，生後6か月ごろをピークに症状は悪化する。喘鳴は，興奮，啼泣，哺乳，仰臥位で悪化しやすい。多くは喉頭の成熟とともに徐々に症状が軽快し，生後18～24か月ごろには症状が消失する^4,5）。しかし，約10～20％に呼吸障害や哺乳障害が重篤な例が存在し，このような重症例には外科的介入が必要となる^4,6,7）。

先天性上気道閉塞症候群（CHAOS）の診断と対応金森　豊 , 石丸　哲也 , 宮嵜　治 55巻10号 , 2023年10月 , pp.1026-1031

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はじめに

　先天性上気道閉塞症候群（congenital high airway obstruction syndrome：CHAOS）は，上気道の完全閉塞あるいは強度の狭窄を有するいくつかの疾患の総称であり，出生直後に重篤な呼吸障害をきたし，対応が遅れると生命予後不良となる病態である。その原因疾患の多くは先天性喉頭閉鎖症であるが，他にも喉頭や気管の膜様閉鎖（Web），喉頭囊胞，声門下狭窄，気管閉鎖，喉頭・気管無発生などがある^1,2）。これらは胎児期に正確な診断確定をしたうえで，周産期の対応を関連各科で慎重に検討することが望まれる。

安全な気管切開の方法と管理杉山　庸一郎 55巻10号 , 2023年10月 , pp.1032-1035

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はじめに

　気管切開術は気道確保を目的として行われる基本的な手術であるが，小児における気管切開術は成人と比べ，術中・術後管理に特に注意する必要がある。

小児気管切開術の合併症とその対応有本　友季子 55巻10号 , 2023年10月 , pp.1036-1040

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はじめに

　小児の気管切開は，気道狭窄に対する気道確保を目的に行われる場合と，長期的な呼吸管理のために行われる場合がある。気道狭窄症例には，頭蓋顔面奇形や腫瘍などの腫瘤性病変による上気道狭窄症例，咽頭軟化症や喉頭軟弱症のように動的な上気道狭窄症例，声門下狭窄のような下気道疾患症例がある。気管軟化症のような下気道病変では陽圧換気を要し，長期的な呼吸管理を目的として気管切開となる。神経筋疾患や代謝疾患，脳腫瘍などによる呼吸障害症例や誤嚥性肺炎反復例，循環器疾患の影響で呼吸管理を要する症例など，気管切開症例の背景因子は多岐にわたる。近年の新生児医療の向上や在宅医療の高まりのなかで，気管切開症例は新生児から成人年齢を迎えた重症心身障碍児（者）までと年齢も幅広く，長期的な管理を行うなかで合併症を生じ管理に難渋する例は少なくない。

喉頭気管分離術　術式の選択岡﨑　鈴代 55巻10号 , 2023年10月 , pp.1042-1046

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はじめに

　誤嚥性肺炎を繰り返す患者に対し，外科的に気道と食道を分離して誤嚥を防止する手術として，従来喉頭全摘術が行われていたが，不可逆的な手術であり，患者や家族の心理的な抵抗感が強いため，声帯を残す低侵襲な術式として，喉頭気管分離術が考案された^1）。以降，さまざまな術式が考案されている。

皮弁形成による喉頭気管分離術の利点矢本　真也 , 三宅　啓 , 野村　明芳 , 大林　樹真 , 菅井　佑 , 根本　悠里 , 津久井　崇文 , 山城　優太郎 , 福本　弘二 55巻10号 , 2023年10月 , pp.1047-1051

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はじめに

　喉頭気管分離術は，重症心身障碍児や喉頭機能不全患児が誤嚥性肺炎を繰り返す場合に行われる術式である。そのような患児には他に喉頭閉鎖術，喉頭全摘術といった誤嚥防止術も選択肢に入ってくるが，多くの施設では喉頭気管分離術が行われており，小児外科医にとっても馴染みのある手術となっている。喉頭気管分離術は，気管食道吻合術を行う術式が原法である^1）。われわれは以前，喉頭気管分離・気管食道吻合術を行っていたが，現在は気管腕頭動脈瘻の発生頻度を低下させるために，気管の偏位が起こりにくい皮弁を用いた術式^2）を行っている。しかしながら，口側気管閉鎖部の漏れや，気管皮膚瘻を解消すべく，術式の変遷を経て，喉頭閉鎖に準じた口側気管閉鎖術を併用するようになった。

喉頭顕微鏡下手術（ラリンゴマイクロサージェリー）福本　弘二 55巻10号 , 2023年10月 , pp.1052-1054

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はじめに

　喉頭・気管病変に対する喉頭顕微鏡下手術の役割は，狭窄に対する治療が主体となるが，その他にも誤嚥など適応となる病態がある。小児では，成人と比べて直達鏡での視野展開が容易なため，声門上・声門や梨状窩だけでなく声門下腔から気管切開口周辺までの上部気管が手術可能な範囲となる。

声門下囊胞の治療戦略大西　峻 , 連　利博 , 武藤　充 , 岩元　祐実子 , 緒方　将人 , 高田　倫 , 祁答院　千寛 , 村上　雅一 , 杉田　光士郎 , 春松　敏夫 , 川野　孝文 , 家入　里志 55巻10号 , 2023年10月 , pp.1055-1059

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はじめに

　声門下囊胞は1968年にWiggerらによって初めて報告された疾患であり^1），原因としては，気管内挿管に伴う声門下腔の粘膜損傷の治癒過程で発生する粘液貯留と考えられている^1,2）。早産児に多く，近年の周産期医療の拡充による新生児集中治療室（NICU）の普及に伴い，気管内挿管により呼吸管理される新生児が増加しているため，声門下囊胞の発生率は上昇していると報告されているが^3），わが国における報告は少なく，治療方針は確立していない。初期症状は遅発性の吸気性喘鳴，無呼吸，経口摂取困難，嗄声，異常咳嗽などさまざまであり，上気道炎などの際に重症化して呼吸不全に陥ることがあるため，早期診断・治療が重要である。

声門下腔狭窄症に対するpartial cricotracheal resection（PCTR）手術と長期予後津川　二郎 , 吉村　翔平 , 辻　恵未 , 服部　健吾 , 西島　栄治 55巻10号 , 2023年10月 , pp.1060-1064

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はじめに

　声門下腔狭窄症（以下本症）は，生理的に最も狭く，全周性に軟骨輪を有する輪状軟骨部の狭窄で，喉頭と気管にかかる特殊な領域の疾患である。本症には先天性と後天性とがあり，多くは気管挿管による人工呼吸器管理を受けたあとに抜管困難症として発症する後天性である。本症の多くの症例では，最初の治療として気管切開術による気道確保が行われ，気管切開管理により気道症状が改善すると，長年にわたり経過観察となることが多い。本症の治療は，狭窄の程度や範囲，患者の状態に基づき治療時期や手術術式を考えなければならない複雑性がある。われわれは，重度の狭窄病変に対する喉頭気管再建手術として喉頭気管部分切除・甲状軟骨気管吻合術（partial cricotracheal resection：PCTR）を第一選択として行っている。

声門下腔狭窄に対する肋軟骨移植術と長期予後古田　繁行 , 大山　慧 , 川口　拓哉 , 西谷　友里 , 工藤　公介 , 渡邊　春花 , 森田　康太郎 , 新開　統子 , 北川　博昭 55巻10号 , 2023年10月 , pp.1065-1069

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はじめに

　1960年代に新生児の長期人工呼吸器管理が可能となり，小児の後天性声門下腔狭窄の発生が増加した^1）。その後，気道管理の向上により，新生児挿管管理患者における発生率は0.63～2.0％まで低下したが^2,3），それでも先天性声門下腔狭窄の発生率をはるかに上回り，今日の小児声門下腔狭窄の主原因となっている。

声門下腔狭窄に対する耳鼻科的アプローチ守本　倫子 55巻10号 , 2023年10月 , pp.1070-1074

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はじめに

　小児の声門下狭窄の原因は先天性と後天性のどちらもある。先天性では，胎生12週までに輪状軟骨が輪状に成熟しなかったことにより喉頭の内腔が全く開いていない，または小さな穴が開いている程度となる。一方，後天性では，新生児期の声門～声門下への長期挿管，挿管中の感染や胃食道逆流などによりチューブ周囲に炎症が生じ，瘢痕狭窄をきたすとされている。声門下狭窄の頻度は新生児の挿管の1～2％とされており，長期挿管されたことが主に原因となり，挿管期間が5日延びるごとに声門下狭窄の発症リスクが約50％ずつ上昇するという報告がある^1）。軽度の狭窄であれば，成長とともに症状が改善してくるため，年少時の感冒罹患などに注意が必要である。ただし，中等度以上の狭窄になると喘鳴やチアノーゼが強く，気管切開が必要となる。気管切開管理を受けている小児の声門下狭窄の治療の目的は，①発声ができるようになる，②気管カニューレが閉塞，事故抜去したとしても窒息しない，③気管カニューレを抜去できる，といくつかの段階に分けられる。小児の声門下狭窄の治療では，就園や就学など児の社会的な環境を考慮しつつ，発達やQOLにも重点を置きながら手術の方法や時期を検討していくことが大切である。

声門下腔狭窄症に対する内視鏡治療辻　恵未 , 服部　健吾 , 津川　二郎 , 吉村　翔平 , 西島　栄治 55巻10号 , 2023年10月 , pp.1076-1081

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はじめに

　声門下腔狭窄症（subglottic stenosis：SGS）の治療には，喉頭気管形成術と内視鏡治療がある。喉頭気管形成術は手術手技や周術期管理が複雑であるため，軽度～中等度のSGSに対する初回治療として内視鏡治療を選択することがある。また，喉頭気管形成術後に残存した狭窄病変に対するサルベージ治療としても内視鏡治療が行われることがある。

気管軟化症に対する治療アルゴリズム畠山　理 55巻10号 , 2023年10月 , pp.1082-1085

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はじめに

　気管軟化症は，気管壁の脆弱性や外因性の圧迫，膜様部の内腔への突出などにより，呼気時に気道の内腔を保持できないために生じる閉塞性疾患である。成因はさまざまで治療法も異なるため，治療アルゴリズムといってもいわゆるフローチャートのように単純化するのは困難である。前田らが2011年に気管軟化症の治療アルゴリズムについて^1），2014年に手術適応とタイミングについて^2）報告しているが，本稿ではその後の新しい知見を加え報告する。また代表的な外科治療法の詳細については別稿に譲るが，その他の治療法について本稿で多少触れることとする。

気管軟化症に対する新たな外科治療戦略（気管外ステント術から気管前方・後方固定術まで）新開　真人 , 望月　響子 , 北河　徳彦 , 臼井　秀仁 , 近藤　享史 , 川見　明央 , 盛島　練人 , 田中　聡志 55巻10号 , 2023年10月 , pp.1086-1090

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はじめに

　気管軟化症は小児ではしばしば遭遇する疾患であり，軽症では自然軽快が期待できるが，重症例に対する標準的な治療戦略は確立されていない。

大動脈つり上げ術の現状とその適応花木　祥二朗 , 片山　修一 , 仲田　惣一 55巻10号 , 2023年10月 , pp.1091-1095

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はじめに

　大動脈つり上げ術（aortopexy，別名：大動脈胸骨固定術）は，気管前壁が大動脈と繊維性に付着していることを利用し，大動脈を腹側につり上げることで気管-気管支への圧排を緩和する術式である。本術式は食道閉鎖症術後の気管軟化症に対する治療として開発され，同疾患に対して広く普及してきた^1）。

先天性気管狭窄症に対する治療アルゴリズム小野　滋 55巻10号 , 2023年10月 , pp.1096-1100

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はじめに

　先天性気管狭窄症は気管軟骨の形成異常により呼吸障害を呈する疾患で，狭窄部の気管には通常みられる膜様部が存在せず，気管軟骨が全周性に認められる（完全気管軟骨輪；complete tracheal ring）（図1）。狭窄部の程度・長さにより呼吸障害の程度はさまざまであり，病態・重症度に応じた対応，治療ストラテジーが必要となる。無症状例や軽症例では保存的治療による経過観察が可能であるが，症状を有する症例には外科治療が検討される。限局型に対してはバルーン拡張術^1），気管狭窄部切除端々吻合術^2）が行われ，術後成績は良好である。狭窄部の長い症例は治療に難渋することが多いが，近年スライド気管形成術の術後成績が一定の評価を得られるようになってきた^3,4）。治療成績のさらなる向上のためには，的確な病型診断と患児の病態に応じた適切な治療ストラテジーが重要である。

気道狭窄に対するステント留置の現状宮原　聡 , 白石　武史 , 廣瀬　龍一郎 , 佐藤　寿彦 55巻10号 , 2023年10月 , pp.1101-1105

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はじめに

　小児の気道ステントの適応となる疾患は，主に先天性気道狭窄や気管軟化症といった良性疾患であり，ステント留置対象のほとんどが悪性腫瘍による気道狭窄に対する姑息的な症状緩和目的や術後の気道トラブルに対して行われる成人のものとは大きく異なっている。われわれのグループでは成人気道インターベンションに積極的に取り組んでおり，特にステント留置については多くの経験を重ねてきた。小児に対しても気道異物をはじめとした気道インターベンションの他，ステント留置などを成人に対する治療技術を背景として実践しているが，その適応や留置すべきステントの種類に関する統一の見解をもっていない。

先天性気管狭窄に対するslide tracheoplasty術式の工夫森田　圭一 , 松久　弘典 , 土井　一記 , 竹内　雄毅 , 畠山　理 55巻10号 , 2023年10月 , pp.1107-1110

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はじめに

　先天性気管狭窄症（CTS）は，完全気管軟骨輪を伴った気管内腔の狭小化により重篤な換気障害をきたしうる疾患である。CTSに対する外科治療の成績は，slide tracheoplastyの普及により向上し，低い周術期死亡率が報告されている。しかし，多くの症例が先天性心疾患を合併し，体外循環を使用して呼吸に直接関係する気管を形成するという点で危険性の高い手術であることに変わりはない。

先天性気管狭窄に対するslide tracheoplasty術後トラブル下髙原　昭廣 , 下島　直樹 , 富田　紘史 , 廣部　誠一 55巻10号 , 2023年10月 , pp.1111-1113

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はじめに

　先天性気管狭窄症の標準術式とされているslide tracheoplastyは，術後死亡率が10％前後の依然としてリスクの高い手術である^1）。死亡例の多くに併存する心血管病変が関与するが，気管吻合そのものの合併症も多い。

先天性心疾患に合併する気管狭窄に対する治療アルゴリズム下島　直樹 , 下高原　昭廣 , 富田　紘史 , 廣部　誠一 55巻10号 , 2023年10月 , pp.1114-1116

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はじめに

　先天性心疾患に合併する気管狭窄には大きく分けて先天性気管狭窄症（congenital tracheal stenosis：CTS）と，心疾患により拡大した心臓や血管の走行異常などの影響で気管が壁外性に圧排を受けて狭窄する場合があり，それぞれで治療方針が異なる。

先天性気管狭窄に対するslide tracheoplasty長期予後中谷　太一 , 森田　圭一 , 横井　暁子 , 畠山　理 55巻10号 , 2023年10月 , pp.1118-1123

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はじめに

　先天性気管狭窄症（congenital tracheal stenosis：CTS）はまれであり，致死的な状況に陥る疾患である。しかし，近年slide tracheoplastyが行われるようになり治療成績が改善してきている^1）。ただし，術後長期フォローアップの報告は限られている。

気管無形成　最近の治療と予後奧山　宏臣 55巻10号 , 2023年10月 , pp.1124-1127

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Ⅰ．気管無形成（tracheal agenesis）

　1．発生頻度･病因

　気管無形成は，出生直後から重篤な呼吸障害を呈する気管の先天性形成異常である。発生頻度は 1/50,000出生以下とまれな疾患で，性別は2：1と男児に多い。気管の発生は胎生3週から4週にかけて前腸腹側壁が膨らみ，呼吸器憩室が形成される。憩室が拡張するのに伴い気管食道中隔が形成され，前腸から分離され気管が形成される。この際，気管食道中隔が腹側へ偏位するため生じるという説などがあるが，明らかな発生原因は不明である。家族内発生や特定の染色体，遺伝子異常は報告されていない。

再生医療による気道再建の展望古村　眞 55巻10号 , 2023年10月 , pp.1128-1132

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はじめに

　小児外科医であるVacantiら^1）が，1988年にマサチューセッツ工科大学（MIT）のLangerと，細胞に生活環境である足場を与えることで異所性に組織・臓器が再生できるという概念を “chimeric neomorphogenesis” としてJournal of Pediatric Surgery誌に発表した。1991年，CimaとVacantiら^2）が，初めて “tissue engineering”（組織工学）という言葉を使って，細胞と足場によって組織・臓器を再生させる技術として報告した。1993年にLangerとVacanti ^3）が，tissue engineeringの3要素とされる細胞と足場，栄養について初めて言及した。当時，この技術が近い将来に肝移植のドナー不足を解消できる新たな技術に発展すると大きな期待が寄せられた。

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目次 55巻10号 , 2023年10月 , pp.1014-1015

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学会・研究会 55巻10号 , 2023年10月 , pp.1059-1059

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バックナンバー 55巻10号 , 2023年10月 , pp.1133-1133

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投稿規定 55巻10号 , 2023年10月 , pp.1134-1135

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あとがき・次号予告 55巻10号 , 2023年10月 , pp.1136-1136

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小児外科
55巻10号
(2023年10月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0385-6313 東京医学社

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特集 喉頭・気管病変 治療の工夫と予後

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