臨床泌尿器科 73巻4号 (2019年4月)

増刊号特集 泌尿器科周術期パーフェクト管理

総論

周術期の輸液管理 田中 智章
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Point

◆術直前の脱水状態は避けるべきである.単純に腹腔鏡下手術の容易さを目的とした腸管洗浄は勧められない.

◆術中はゼロバランスを意識して適切な循環動態モニタリングのもとに,必要に応じて迅速な膠質液によるchallengeや血管作動薬使用を行う.

◆術後は早期の経口摂取再開と点滴中止を目指す.

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Point

◆周術期の循環管理のモニターとして,心電図・血圧測定・経皮的酸素飽和度測定・尿量・中心静脈圧測定・肺動脈圧測定などがある.

◆モニタリング機器には侵襲的なものもあり,患者それぞれに対して適応を考えて使用するべきである.

◆モニターから得られた情報のみで判断することなく,患者本人を診察することを疎かにしてはならない.

周術期の呼吸管理 平手 博之
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Point

◆術前は4週間以上の禁煙期間をとる.急遽手術が決まった場合,たとえ短期間であっても術前に禁煙して手術にのぞむ.

◆術後呼吸管理において,酸素化と換気は分けて考える.パルスオキシメーターは酸素化の必須モニターであるが,低換気や呼吸停止のモニターとしては不十分である.

◆何らかの原因で呼吸仕事量が増大している場合,その原因を改善させる.酸素の増量だけでは症状が緩和しないこともある.

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◆泌尿器科では消化管機能が維持されている症例が多い.

◆術前栄養補助を要する例は,進行した悪性腫瘍や化学療法後がほとんどである.

◆周術期栄養管理は,経口摂取を基本に,PPNを加えた栄養療法で対応可能である.

◆回腸導管など腸管を使用する手術でも同様で,TPNを使用する場面はごく限られている.

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Point

◆SSI予防抗菌薬はβ-lactamase阻害薬配合ペニシリン系または第一・二世代セファロスポリン系抗菌薬を基本とする.

◆抗菌薬は手術開始30分前から手術開始直前までに投与する.

◆尿路が開放される可能性のある手術で尿路感染症がある場合,術前に原因菌に感受性のある抗菌薬による治療を行う.

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◆術後回復能力強化プログラムは泌尿器科領域でも導入され,効果検証が実施されている.

◆周術期管理における患者の安全性向上,合併症の発症率低下,在院日数の短縮(医療費の削減)の3つが達成目標(アウトカム)とされている.

◆周術期を通した真の低侵襲を達成する多職種による集学的な工夫で,さらなる治療成績の向上が期待される.

腫瘍関連の手術

腫瘍関連の手術:副腎

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Point

◆副腎摘除術は通常腹腔鏡下に行われる.開腹での副腎摘除術は腫瘍径の大きな褐色細胞腫や副腎悪性腫瘍が疑われる症例などに行われ,比較的規模の大きな手術である.

◆副腎悪性腫瘍では腫瘍の断端を露出させずに摘出することが重要視される.

◆周囲臓器の合併切除や損傷の可能性が高い手術であり,個別の術中・術後管理が必要である.

腹腔鏡下副腎摘除術 佐々木 裕
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Point

◆副腎腫瘍は,内分泌腫瘍で各ホルモンの過剰分泌によりさまざまな臨床症状を伴う.周術期においてはそれぞれの疾患ごとの対応が必要である.

◆褐色細胞腫・パラガングリオーマについては,2018年にガイドラインが日本内分泌学会より発行されている.全例で少なくても術後10年間,高リスク群では生涯にわたる経過観察を推奨しており,術後管理・フォローについては注意が必要である.

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Point

◆ポート追加の可能性と開腹手術への移行の可能性は必ず説明する.

◆ホルモン産生腫瘍は,産生するホルモンの違いから,術前・術中・術後管理が大きく異なる.

◆マルチチャンネルのシングルポートを臍または臍より患側寄りから挿入する.臍をアプローチとして用いるとより整容性に優れた術式となるが難易度が上がる.

腫瘍関連の手術:腎

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Point

◆アブレーション治療前にはガイドライン上,生検による確定診断が必要とされ,播種性転移のリスクは0.1%以下と低いことを説明する.

◆アブレーション治療までの待機期間を要する場合でも,腎癌の腫瘍径増大速度は平均4〜5mm/年と遅く,ガイドライン上,多少増大しても進行度T1aの早期腎癌であれば,遅延手術治療成績は同じであることを説明する.

◆特に,高齢や重篤な併存疾患をもつハイリスク患者では,無理に1回ですべてを治療せず,複数回に分割してアブレーション治療をより安全に行うことがあると説明する.

根治的腎摘除術(開腹) 岸田 健
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Point

◆腹腔鏡・ロボット支援手術が普及し,開腹腎摘の適応症例は減少しているが,T3,T4などの局所進行例に対する根治的治療として,開腹腎摘除術の重要性が失われることはない.

◆開腹手術の修練を積むチャンスが少ないなかで難しい手術に臨むためには,術前の準備と周術期管理がより重要となる.

◆局所進行例においては,他臓器合併切除,大血管操作など他科との連携が求められる手術も多く,それらに対応できる周術期管理が求められる.

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Point

◆スタンダードな手術で周術期管理は比較的容易であり,十分な術前検査とシミュレーションを行い,万全の準備で手術に臨むことが肝要である.

◆手術体位による神経筋損傷や褥瘡の予防にも留意する.

◆ポートサイトヘルニアやポート部再発などの術後一定期間経過してからの合併症にも留意する.

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Point

◆高難度の症例では,開腹手術の利点を活かして皮膚切開を大きくとるなど,行いやすい手術環境を整える.

◆用手的な腎実質圧迫による出血制御や,腫瘍切離・断端縫合操作を迅速に行い,阻血時間短縮に努める.

◆切離断端の縫合操作はV-locTMなどのBarbed suturesの連続縫合が有用な場合がある.

腹腔鏡下腎部分切除術 伊藤 敬一
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Point

◆腹腔鏡下腎部分切除は高度な技術を要するため,画像評価を含め術前の準備を慎重に行う.

◆術中は腫瘍切除と縫合が行いやすい環境(ポート位置,腎臓の向きと腫瘍の位置など)を整える.血流遮断前に必要物品がすべてそろっていることを確認する.

◆仮性動脈瘤の形成,尿漏などが注意すべき合併症である.後出血を疑った場合は,早急にダイナミックCTを行う.

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Point

◆術前には,開腹や全摘除術への移行および術後の病理検査で良性の可能性を十分に説明し手術の同意を得る.

◆体位固定では,患側の上肢や下腿がロボットアームと干渉しないよう,またアームによる圧迫にも対応すべく緩衝剤などにより保護する.

◆腫瘍切離時,腫瘍底における血管(特に動脈)は確実に縫合またはクリップ処理する.

腫瘍関連の手術:腎盂・尿管

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Point

◆腎尿管全摘除術後には,膀胱内再発のリスクが高いことをあらかじめ説明しておく.

◆皮膚切開が長いため,硬膜外麻酔や鎮痛剤による疼痛管理が重要である.

◆高齢者が多いため,術後の早期離床に努め合併症を防ぐことが重要である.

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Point

◆腎および上中部尿管の遊離を後腹膜鏡下に行い,仰臥位に体位変換後に傍腹直筋切開で尿管下端の処理を行う.

◆高度な水腎・水尿管の場合,尿路損傷の可能性が高くなるので注意を要する.

◆腎周囲の剝離の際に,腹膜近傍でのエネルギーデバイスの使用は熱損傷による腸管穿孔を来すことがある.特に癒着症例で腹膜が認識しにくいときは危険である.

腫瘍関連の手術:後腹膜

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Point

◆精巣癌や上部尿路癌で適応される術式で,初回治療として施行されることもあるが,化学療法後に行われることも多く,治療前後の状況により手術の難易度はまちまちである.

◆術前カンファレンスにより郭清範囲を検討し,他臓器の合併切除が必要な場合には他科との連携をとっておく.手術創が上腹部から下腹部に及ぶため術後の疼痛対策も重要で,麻酔科医との連携も重要である.

◆術後の乳び腹水は注意すべき合併症の1つであり,術中のリンパ管の確実な結紮を心がける.

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Point

◆Lap-RPLNDは,保険収載されている術式ではない.限られた施設のみで行われる先進医療Aの区分の術式である.

◆セミノーマの化学療法後や,化学療法後にBulkyな腫瘍を伴う症例に対しては開腹手術を選択している.すべての症例が,Lap-RPLNDの適応ではない.

◆Lap-RPLNDは,従来の開腹手術に比べて低侵襲性では勝る.

腫瘍関連の手術:膀胱

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Point

◆機材は術前に十分な準備することが大事である.

◆止血は術中に確実に.術後出血が保存的に軽快しない場合は,すみやかに手術室での止血をする.

◆術後のカテーテル関連疼痛はいきみによる出血を促すため,管理を予防的に十分に行うこと.

◆安全第一であるが,術式としての質の担保も忘れないことが肝要である

腹腔鏡下尿膜管摘除術 井上 省吾
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Point

◆術前に,抗菌薬投与やドレナージによる感染のコントロールを十分に行うことで,尿膜管が明瞭になり切除範囲が最小限になる.

◆アプローチには多くのバリエーションがあり,症例に応じてアプローチを決定する.

◆切除範囲に関して一定の見解はない.臍を切除した場合は,創部の感染やヘルニアに注意する.

膀胱全摘除術(開腹) 小林 恭
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Point

◆グレード3以上の合併症率が約50%と報告されるなど,泌尿器科手術のなかでも最も高侵襲・高リスクな術式の1つである.

◆術前・術後の管理はERAS®の概念が浸透しつつあるが,施設ごとに実情に即したプロトコルを設定する必要がある.

◆術中は褥瘡・神経麻痺の防止に配慮し,術後は早期離床に努めて麻痺性イレウス発症を予防する.

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◆開腹手術やロボット支援手術も保険適用となっており,それぞれの利点・欠点などについてきちんと説明したうえで,治療法を選定する.

◆長時間の頭低位・気腹を要するため,支障となる既往歴・合併症などがないか入念に確認する.

◆術中は褥瘡・神経麻痺の防止に配慮し,術後は早期離床に努めて麻痺性イレウス発症を予防する.

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Point

◆ロボット支援膀胱全摘除術は頭低位で行う手術であり,しかも長時間に及ぶため,視力障害など,手術に起因しない合併症発症のリスクがある.

◆ロボット支援膀胱全摘除術は,開腹手術に比べ出血量は少なく,より低侵襲な手術であるといえる.

◆尿路変向を併せて行う必要があり,どこまでロボットを使用して手術を行うのか,チームの習熟度に合わせて事前に方針を決めておく必要がある.

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Point

◆ERAS®プロトコルに従い術前の絶飲食期間を短縮し,過剰な下剤使用を避ける.

◆術中,術後の過剰な補液を避ける.

◆術後疼痛コントロールを強化する.

◆術後感染症予防抗菌薬投与法についてはガイドラインに準じる.

◆早期離床,早期リハビリ開始を行い,術後3日目程度のなるべく早い段階で経口摂取を開始する.

腫瘍関連の手術:前立腺

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Point

◆ロボット支援前立腺全摘除術(RARP)が急速に普及する現在,開腹手術は侵襲が大きいと考えられがちだが,解剖学的な理解のもと,繊細な操作を行うことで十分な低侵襲手術が可能である.

◆特に,より根治性が求められる高リスク症例においては,最適な術式と考えられる.

◆術前のステージングより各治療法についての説明を行うが,手術療法,さらに開腹手術におけるメリット・デメリットについて十分な説明を行うことが大切である.

腹腔鏡下前立腺全摘除術 小林 博仁
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◆頭低位による体のずれや不適切な砕石位により,下肢のコンパートメント症候群を起こすため,注意する.

◆経腹アプローチでは腹部手術の既往がある場合,また,ポート留置の際などに腸管損傷のリスクがあるため注意する.

◆リンパ節郭清によるリンパ瘻・リンパ囊胞を来すことがあるため,Hem-o-lok®を使用する.

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Point

◆生検から手術までの待機期間を必要とする場合でも,病状進行の可能性は低いことを説明する.

◆長時間の頭低位に伴う視力障害の報告があり,緑内障の既往がある場合は,眼科にコンサルトしておく.

◆不適切な術中体位は,下肢コンパートメント症候群の発症リスクとなる.発症した場合は,重篤な後遺症害を残す場合もあり注意を要する.

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Point

◆前立腺癌に対する高密度焦点式超音波療法によるフォーカルセラピー前には,グリセリン浣腸などにより直腸内を洗浄する必要がある.

◆自転車やバイクへの乗車は,治療した前立腺に対して機械的刺激を与えるため,治療後1か月以内は禁止する.

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Point

◆ヨウ素125シード線源を用いた小線源療法は限局性前立腺癌治療においてその有効性,安全性の高さが立証されている.

◆外照射と短期間のホルモン療法を併用することで高リスク癌に対しても高い有効性が示されている.

◆確立した技術に基づいて治療を行えば大きな有害事象を生じることもなく,治療後のQOLも維持されやすい.

腫瘍関連の手術:陰囊内容・陰茎

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Point

◆早期の治療が必要であるため,患者とその家族へ配慮したインフォームド・コンセント,迅速で過不足ない検査,確実な手術が必要である.

◆ガイドラインに沿った治療方針,経過観察を行う.

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Point

◆創部感染を合併していることが多く,リンパ節転移の評価は難しく触知可能なリンパ節腫大があれば手術時に郭清または生検を検討する.

◆陰茎温存を検討すべきだが,ある程度の陰茎長が確保できない場合は排尿時に尿線が割れコントロールが難しいことも多く,陰茎全摘も考慮する.

◆鼠径リンパ節郭清では皮膚壊死,リンパ漏などの手術合併症を来すため術前に十分なインフォームド・コンセントを行うべきである.

下部尿路機能障害関連の手術

膀胱水圧拡張術 野宮 明
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Point

◆特に初回例においては診断のための検査の意味合いが強い.

◆Hunner型ICでは,Hunner病変の焼灼・切除により症状の大幅な改善が期待できる.

◆根治療法ではなく,Hunner型ICではHunner病変が再発する.

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Point

◆前立腺肥大症は良性疾患であるので,経尿道的前立腺切除術のメリットとデメリットを十分にインフォームド・コンセントすることが必須である.

◆手術中は,被膜穿孔や静脈洞開口などの合併症時にただちに手術を終了できるように意識すること.

◆術後1か月程度は後出血のリスクがあるため,腹圧をかける行為に注意することを患者に指導する.

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Point

◆前立腺尖部での粘膜切開,剝離面の確保,レーザー(場合によっては電気メス)による確実な止血,モーセレーション時のルールなど,手技が確立されて手術が完遂されれば,術中および術後の合併症の多くは予防できる.

◆高齢者にも施行されることが多い手術であり,基礎疾患などへの注意を要する.

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Point

◆術後早期は,特に蓄尿症状についてはやや自覚症状の改善が遅れることがあることと,夜間頻尿についても完全には消失しないことがあることを説明する.

◆術後4週程度までは後出血による血尿の悪化が起こりえることと,その予防について説明する.

◆被膜損傷は,腺腫剝離中以外にも残存腺腫のトリミング時に起こりやすい.

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◆外科的治療のスタンダードであるTURPは現在もなお広く行われているが,PVPの治療効果はTURPと同等で,患者の負担や安全性についてはTURPに勝るとされる.

◆PSAが高値の場合には,あらかじめ前立腺生検による組織診断で前立腺癌の鑑別が必要である.

◆TURPにおいては抗血栓薬を一時休薬する必要があるが,PVPでは継続のままでも治療が可能であり,ガイドライン上も心血管系リスクの高い患者の第一選択となっている.

尿道ステント留置術 木全 亮二
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Point

◆前立腺肥大症に起因する尿閉後の尿道バルーン管理中の患者は,麻酔下の手術が可能な場合はスタンダードなTURisPやHoLEPなどの内視鏡下の手術を行うのが原則である.

◆尿道ステント留置術は,原則尿閉後のバルーン管理中の超高齢かつ合併症が多く麻酔下手術が困難な症例に局所麻酔下で行う下部尿路通過障害に対する手術である(尿道狭窄に対する尿道ステント留置術に関しては,基本周術期管理は同様であるため割愛).

◆手術後,必ず自排尿が確認できてバルーンが抜去可能になるわけではないことを十分に本人および家族に事前に説明する必要がある.

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Point

◆内尿道切開は,尿道狭窄症に伴う下部尿路閉塞に対して広く行われている.

◆術前に尿道の情報を十分に取得し,尿路感染を確実にコントロールする必要がある.

◆内尿道切開の有効性は限定的なため症例を限定して施行し,再狭窄を来す場合には,尿道形成術を検討する.

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◆尿道形成術の成功の鍵は,「狭窄の部位や長さに応じた適切な術式の選択」と「周術期管理」にある.

◆周術期には尿路や創部の感染を防ぐことが成功の鍵である.

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◆人工尿道括約筋の感染,作動不良,尿道萎縮に伴う再発で,抜去・置換が必要になる場合がある.

◆前立腺全摘除の術式,鼠径ヘルニア手術の既往に応じて,バルーンの挿入部位が異なる.

◆手術時間の延長と感染リスクの相関が報告されており,パーツの準備と挿入を手際よく施行することが重要である.チーム内での術前シミュレーションが必須である.

小児泌尿器関連の手術

腎盂形成術(開放下) 佐藤 裕之
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◆腎盂尿管移行部の狭窄状態(位置・長さ)をしっかりと確認したうえで手術に臨む.

◆術前の尿路感染,その他の先天性尿路異常の合併がないか確認する.

◆「体格に合わせた」尿管ステント・腎瘻カテーテルなどを準備する.

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◆手術が成功しても,多くの場合で患側腎機能は正常化せず,また水腎も残存することを説明する.

◆水腎に合併したほかの尿路奇形を積極的に精査する.

◆患者を手術台の術者側に寄せて固定し,体格に合わせた短い手術器具を用いる.

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Point

◆臍と5mm以下の2つの術創で行う腹腔鏡下腎盂形成術であり,美容的に優れている.

◆小児例ややせた女性が最もよい適応である.

◆高度な炎症がある場合,馬蹄鉄腎など複雑な解剖が予想される場合,肥満などの場合は,追加ポートが必要になる.

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Point

◆膀胱尿管逆流に対する内科的治療(予防的抗菌薬,BBDの治療),外科的治療(開腹手術,内視鏡的注入療法,腹腔鏡下手術)について家族に説明して理解してもらう.

◆BBDがあれば術前から積極的に介入し,術後も注意してフォローしていく.

◆術後の尿管閉塞を避けるために,尿管は愛護的に扱い,血流障害を起こさないように注意する.

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Point

◆手術の利点として,傷がなく短時間で,術後の痛みもほとんど伴わない.

◆現在本邦で使用可能な内視鏡注入物質(Deflux)は,開腹VUR手術に比べて逆流消失率が低い.

◆開腹手術にくらべて消失率が低いため,術後にVCUGを行い確認する.

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Point

◆ポートプレースメントが,その後の手術操作の難易を決定する.

◆術者の熟練度により,手術可能な膀胱容量,適応症例の年齢の下限は異る.難易度が高い症例は,膀胱内手術にこだわらずに開腹手術を選択する.

◆整容性を求めて,本術式が選択されることが多い.術中,術後も創部のケアには細心の配慮をする.

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Point

◆膀胱拡大術の意義と手術を行うことのメリット・デメリットを説明し,理解を得る.

◆手術部位感染(surgical site infection)のリスクが高く,尿路感染症を確実にコントロールし,手術に臨む.

◆術後の腸管合併症を回避するため,腸管の術中および周術期管理を慎重に行う.

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Point

◆尿道下裂の治療の基本は病態に応じた適切な手術手技の遂行であるが,手術に臨んでの周辺環境の整備や事前準備の徹底化,手術室内のチームワークが重要である.

◆患児および保護者(両親)とは,術前通院と入院治療のみでなく術後の通院など長い付き合いになるので,インフォームド・コンセントによる信頼関係の構築が重要である.

◆各施設の特徴に合わせた周術期管理マニュアルを作成する.状況に応じて微調整や修正を行う.

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◆診断手技を確実なものとして,見落としや手術遅延が生じないようにする.

◆手術待機時に精巣捻転などが発症する可能性があり注意を要する.

◆術後精巣の再挙上や萎縮のリスクを術前に説明する.

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◆小児の腹腔鏡手術では術野となる腹腔が狭いため,術前準備で浣腸などにより腸管内容を減じることが特に重要である.

◆非触知精巣に対する腹腔鏡下精巣固定術,および精巣摘除術の周術期管理について概説する.

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Point

◆手術までに要する時間を最短にするため,受診の連絡が入った時点で絶飲食の指示を確実にしておく.また,診断確定にこだわって,検査で時間を浪費しない.

◆精巣捻転症であった場合,手術で捻転解除・精巣固定を行っても,精巣萎縮や将来的な精液所見の異常がみられる可能性があることを説明する.

◆精巣固定の際,対側の陰囊内も捻転を起こしやすい構造である可能性を考慮し対側固定も行う.

◆捻転解除のみで血流の改善がみられない場合の解決策として,精巣白膜減張切開が提唱されているが,有効性はcontroversialである.

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Point

◆術後は包皮がかなり腫脹するが,通常の経過であり心配はないことを術前より保護者(本人)によく説明する.

◆小児では,術後に創痛や恐怖心から排尿をためらうケースがみられるため,術後の初回排尿を上手く誘導できるように留意する.

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◆陰核形成術および陰唇形成術はその美容的外観が乳児期から重要であり,思春期以降では性的刺激に対する外陰部の感覚を保つことが重要である.

◆腟形成術では性交渉が可能な腟の口径と深さを確保することが重要であり,妊孕性や経腟分娩が可能かどうかなどが問題になってくる.

◆女性化外陰部形成術は長期にわたるフォローアップが必要な術式である.

女性泌尿器関連の手術

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◆挙児希望の患者には勧められない.

◆混合性尿失禁患者においては,術前に尿失禁が残存する可能性を十分に説明することが重要である.

◆スリングテープの調整によって,術後排尿障害や尿失禁の残存の有無を確認する必要がある.

◆術後晩期合併症として,テープが尿道や膀胱内に露出することがある.

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◆TVM手術は,前腟壁下垂に対しては従来の前腟壁形成術よりも高い解剖学的矯正効果が証明されている.

◆本術式では低頻度ではあるが重篤な合併症を来す危険性を秘めているため,実施にあたっては手技についての十分な習熟が必要である.

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◆インフォームド・コンセントにおいて,子宮/付属器の扱いについては女性ホルモンを分泌するのは卵巣であって,子宮亜全摘することでホルモンバランスには変化はないことを説明する.

◆術前の画像検査で,骨盤内の腫瘍性病変,岬角領域の血管構築を把握しておく.

◆術中の頭低位の小まめな変更を心がける.

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◆膀胱腟瘻の原因は,発展途上国においては出産によるものが多いが,先進国においては医原性のものが多く,なかには,医療訴訟問題を抱えている場合もある.患者の苦悩は強く,精神面のケアも重要である.

◆1回の手術で確実に瘻孔を閉鎖させるには,十分習熟した到達方法による修復が要求される.

◆術前の評価で経腟的手術で可能かを十分に評価し,明らかに経腟的手術では修復困難と判断した場合は,根治性も考え開腹手術を勧める.

男性不妊・性機能障害関連の手術

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◆手術を受けても,妊孕性や症状の改善が得られない可能性があることを説明する.

◆顕微鏡下低位結紮術においては,確実な動脈,リンパ管の温存と,すべての静脈の切断が合併症の予防に直結する.したがって,根気よく丁寧な手術を心がける.

◆末梢神経障害やDVTなど,手術操作と直接関係のない合併症の発生にも十分注意を払う.

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◆持続勃起症の対応が適切でないと海綿体の線維化を来し,永続的な勃起不全に至ることから,緊急の治療を要する疾患である.

◆外科的治療の適応がある場合にはためらうべきではない.

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◆非閉塞性無精子症はmicro TESEでも,必ずしも精子が採取できるとは限らず,精子が採取されても挙児が保証されるわけでもない.

◆術後の精巣機能障害を可及的に回避するため,血管損傷に留意し,採取組織量は少量に留める.

◆術後,血中テストステロン値の低下は定期観察し,場合によっては補充療法も考慮する.

結石関連の手術

経皮的腎砕石術(PNL) 松崎 純一
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◆術前では感染管理と術前シミュレーション,栄養管理ではERAS®が重要である.

◆術中では腎内圧を低く保つ水圧管理,灌流の排液をモニターする.

◆術後管理は感染や出血を早期発見して治療を行うこと,そして早期離床,早期経口摂取が目標となる.

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◆術前CT画像で結石嵌頓の有無やTUL成功率を予測して適応を見極める.

◆尿管鏡,砕石機器,周辺機材の十分な準備と適正な機械配置を行う.

◆予防的抗菌薬投与を行うとともに,感染性合併症に対し術前から対策を怠らない.

◆術中放射線照射時間の短縮,照射発生部位からの距離ならびに遮蔽に留意して医療被曝を抑える.

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◆再手術を視野に入れたインフォームド・コンセントを行う必要がある.

◆手術をイメージした術前準備と術中・術後の合併症を防ぐマネジメントが重要である.

腎移植・透析関連の手術

腎移植 佐藤 滋 , 齋藤 満 , 井上 高光
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◆術前検査の主目的は,移植が可能か否かを判断することにあり,外来で行う.

◆移植可能と判断したら,入院・手術・退院までクリニカルパスを利用するのがよい.

◆移植成績向上のためにも,長期経過観察することが望ましい.

シャント造設術 篠田 和伸
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◆術前の患者の全身状態の把握と,いつから作成シャントを使う計画であるのかを事前に腎臓内科医と打ち合わせをする.

◆自己血管を使うのか人工血管を使うのかは,個々の患者に合わせて選択をする.

◆作成後の穿刺のことや開存性を考えて,内シャントに使用する血管を選択する.

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◆生体腎移植ドナーは健常人であるため,ドナー腎採取術において最も優先するべきことはドナーの安全性確保である.

◆術前は腎機能評価と,感染症,悪性腫瘍や併存疾患の検索を注意深く行う.

◆術後はドナーの腎機能や合併症の有無を長期にわたって経過観察していく.

カテーテル・ストーマ管理

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◆泌尿器科手術後の尿道カテーテル留置は,創傷治癒,血尿管理,ドレナージなど,使用目的は多岐にわたる.それぞれの術式の理解と術後合併症を熟知し,適切なカテーテルの選択と管理が必要となる.

◆膀胱瘻および腎瘻造設は,可能な限りmaximum barrier precautionsにて行う.

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◆ストーマ造設によりボディーイメージが大きく変化する.術前から十分な説明を行い,納得を得ることが重要である.

◆ストーマは生涯使用するものであり,再造設は困難である.適切な位置に造設するため,術前にマーキングを行う.

◆術後はストーマ合併症の早期発見に努め,患者がセルフケアできるよう指導する.

注意すべき患者の術前・術後管理

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Point

◆症状,身体活動度,BNP,eGFRは重要である.

◆最近の心筋梗塞既往,不安定狭心症,大動脈弁狭窄,心原性失神,合併症を伴う糖尿病,褐色細胞腫による高血圧はハイリスクとされている.

◆β遮断薬は継続する.

◆薬剤溶出性ステント留置後1年以内,ベアメタルステント留置後30日以内で2剤併用抗血小板薬の中止は原則推奨されない.

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◆COPD患者の多くは見過ごされており,術前に診断し適切な治療・管理を行う.

◆気管支喘息の患者は,術前に重症度およびコントロール状況を把握し,十分にコントロールを行う.

◆間質性肺炎は術前に活動性の評価を行い,術後の急性増悪に注意を払う.

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Point

◆肝機能障害を有する患者に対しては,術前に肝炎の活動性の評価と肝予備能の評価を要する.

◆肝硬変患者は門脈圧亢進症や腹水といった併存症を有することが多く,術前に耐術能の評価を要する.

◆術後管理では高ビリルビン血症やPT%の低下といった肝不全の兆候に注意し,肝不全の早期発見に努めることが重要である.

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Point

◆術前に糖尿病の有無とコントロール状況を把握し,適切に対応することが重要である.

◆未治療の甲状腺機能異常では周術期合併症のリスクが高く,手術延期を考慮する.

◆褐色細胞腫の手術はほかの手術に優先すべきである.

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Point

◆非心臓手術においても,術前腎機能低下は周術期予後に関連する.

◆必要に応じてシスタチンCを用いた術前腎機能評価を施行する.

◆周術期AKIを予防するために,ACE阻害薬,ARB,利尿薬,NSAIDsの中断を考慮する.

精神症状を有する患者 小川 朝生
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Point

◆周術期の精神症状で多いのはせん妄である.夕方から出現する情動の変化や落ち着きのなさをみた場合には,せん妄を必ず鑑別する.

◆不眠や不安の背景に,痛みなどの身体症状のコントロール不良がからんでいることが多い.痛みの評価を併せて行うようにしたい.

◆臨床上,せん妄を不眠と判断してベンゾジアゼピン系薬剤を投与した結果,せん妄を悪化させている場合が多い.寝ない=不眠と決めつけない.

高齢の患者 臼杵 尚志
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Point

◆術後の回復力強化プログラムであるERAS®プログラム(fast track surgery)を念頭に,周術期の管理を行う.

◆術前評価を慎重に行い,栄養管理・リハビリなどの積極的な介入を実施する.

◆個々の患者について認知機能や臓器機能,併存疾患を十分に評価し,本人・家族と相談しつつ,柔軟な治療法選択を心がける.

妊娠中の患者 柿沼 敏行 , 栁田 薫
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Point

◆妊娠中の患者の手術は,可能な限り避けることが望ましいが,緊急手術が必要であれば,妊娠10週以降,可能であれば妊娠中期(妊娠16週以降)の手術を考慮する.

◆麻酔法の第一選択は,脊椎クモ膜下麻酔や硬膜外麻酔などの区域麻酔とするが,術式および母体,胎児のリスクベネフィットを評価して全身麻酔も選択可能である.

◆周術期の要点は,母体安全の確保,子宮胎盤循環の維持,流・早産の予防であり,妊娠22週以降では,周術期の胎児心拍・子宮収縮のモニターおよび,緊急帝王切開術の可能性を考慮する.

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Point

◆抗血小板療法を2剤必要とする時期の手術は,アスピリン継続での対応が求められており,出血リスクも血栓リスクも両方高い.

◆抗凝固薬を必要とする疾患は休薬による脳梗塞をはじめとした血栓イベントの発症が多く,短期間の休薬とすべきである.

◆ハイリスク状態であることは患者の状態からやむを得ないので,休薬に伴うリスクを説明して同意を得ることが重要である.

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基本情報

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臨床泌尿器科
73巻4号 (2019年4月)
電子版ISSN:1882-1332 印刷版ISSN:0385-2393 医学書院

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